Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

4 курс / Оториноларингология / Показания к слухопротезированию

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
132.59 Кб
Скачать

ПОКАЗАНИЯ К СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Гуненков А.В., Косяков С.Я., Пискунов Г.З.

В лекции рассматриваются вопросы слухопротезирования. Компенсировать даже существенную потерю слуха в современных условиях вполне возможно, но для этого необходимо знать ряд требований, что обеспечит успех протезирования.

Актуальность проблемы адекватного слухопротезирования обусловлена, во-первых, большой распространенностью тугоухости и, во-вторых, появлением в этой области в последнее десятилетие качественно новых технологий. Мы постараемся сформулировать и ответить на наиболее часто возникающие вопросы при определении показаний к подбору слухового аппарата.

70 млн. европейцев и 30 млн. американцев и канадцев страдают потерей слуха. Распространенность тугоухости у лиц в возрасте от 65 до 74 лет составляет 20% и возрастает до 35% у людей старше 75 лет. Исследования последних лет указывают, что снижением слуха чаще стали страдать люди молодого и среднего возраста, вероятно, вследствие постоянного воздействия шума.

С другой стороны, в последние годы значительно расширились перспективы слухопротезирования, в первую очередь, благодаря распространению цифровых и программируеммых слуховых аппаратов.

Учитывая ограниченные возможности медикаментозного лечения сенсоневральной тугоухости, в настоящее время считается, что у большинства (90%) слабослышащих людей можно улучшить качество жизни лишь адекватным слухопротезированием, при этом только 10% тугоухих людей, перспективных в плане протезирования, пользуются слуховым аппаратом.

Рекомендовать подбор слухового аппарата следует пациенту, если снижение слуха таково, что оно создает трудности в общении или, для ребенка, в его развитии. Таким образом, можно сформулировать 3 условия для кандидатов для подбора слухового аппарата.:

1.Наличие повышенных порогов слышимости.

Какое снижение слуха следует считать критичным при рекомендации подбора слухового

аппарата? Такого критерия в настоящее время нет. Если обратиться к истории вопроса, с начала 50-х годов за рубежом показанием к протезированию являлась потеря слуха с порогами слышимости 30 дБ и выше на лучшеслышащем ухе. В СССР таким критерием считалось повышение тональных порогов на разговорных частотах более 40 дБ. В этом

156

случае пороги слышимости выше, чем интенсивность звуков разговорной речи, следовательно, у пациентов обязательно возникают проблемы в общении. Лица с меньшей потерей слуха, а также страдающие высокочастотной тугоухостью, односторонним снижением слуха не являлись кандидатами для слухопротезирования.

В настоящее время критерия остроты слуха, определяющего показано или не показано слухопротезирование, нет. В первую очередь это связано с высокими возможностями современных слуховых аппаратов компенсировать небольшие потери слуха.

Ключевыми следует признать следующие показания:

2.Наличие проблем общения, в частности, ухудшение разборчивости речи в бытовом шуме, напряженность при разговоре с несколькими собеседниками, на совещании, в машине, необходимость увеличивать громкость телевизора и т.п.

3.Осознание больным (и/или его близкими) этих проблем.

Таким образом, необходимо подбирать слуховой аппарат человеку с любой потерей слуха, если эта тугоухость затрудняет общение, и у самого пациента есть мотивация к улучшению качества жизни.

Иногда преимущества использования слухового аппарата могут быть востребованы лишь в одной или нескольких жизненных ситуациях, но если комфорт в эти часы принципиален для человека, то это является показанием к обращению в слухопротезное учреждение. Причем чем меньше тугоухость, тем большее внимание уделяется рассмотрению условий, в которых возникают проблемы общения. Тот же принцип следует применять и при решении вопроса о протезировании людей с односторонней тугоухостью. Естественно, что подавляющему большинству таких пациентов слухопротезирование не показано, но в крайне редких случаях у людей, для которых в силу характера работы необходима отличная разборчивость речи при любом расположении собеседника, при умеренной односторонней тугоухости целесообразно использование слухового аппарата.

Таким образом, вопрос целесообразости протезирования следует формулировать как "пациенту лучше общаться, он комфортнее себя чувствует в слуховом аппарате или без него".

В каком же возрасте следует подбирать слуховой аппарат?

Минимальный возраст не ограничен – с момента обнаружения значимой тугоухости. Прослеживается четкая закономерность - чем раньше ребенок протезирован и начаты сурдопедагогические занятия, тем быстрее будет формироваться его речь. Вошедшие в практику в последние годы объективные методы исследования слуха позволяют раньше проводить протезирование детей. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии дает возможность в первые дни жизни заподозрить с большой степенью вероятности

157

отиатрическую патологию. В течение первых месяцев жизни регистрация слуховых вызванных потенциалов позволяет определить степень тугоухости, хотя и не конкретизирует рельеф аудиограммы.

Максимальный возраст кандидата для подбора слухового аппарата не ограничен. Для пациентов в пожилом возрасте более характерно значительное снижение разборчивости речи особенно в окружающем шуме, ухудшение локализации источника звука и другие проблемы, связанные со страданием центральных отделов слухового анализатора, что естественно ухудшает прогноз. Но любой, даже самый преклонный возраст, не может быть противопоказанием к подбору слухового аппарата, а является тем фактором, который необходимо учитывать в подборе и настройке аппарата. В частности, к особенностям первичного протезирования пожилых пациентов относятся: предпочтение монаурального протезирования, т.е. одним слуховым аппаратом, учет ограничения подвижности суставов рук пациента и длительность периода привыкания к аппарату.

Проблема выбора срока протезирования больных, перенесших острую сенсоневральную тугоухость, достаточно сложна и требует индивидуального подхода для каждого пациента, однако, срок в 2 месяца следует признать оптимальным для большинства больных.

Наиболее часто задаваемым пациентами является вопрос “Не происходит ли привыкания к слуховому аппарату?” Прекрасный ответ, по нашему мнению, был дан на сайте одной из фирм-производителей слуховых аппаратов –“мы надеемся, что это произойдет”. Действительно, со временем человек привыкает к аппарату как к предмету, повышающему качество его жизни. Может ли навредить ношение слухового аппарата? Такое возможно, если больной заставляет себе носить слуховой аппарат, причиняющий ему значительный дискомфорт. На практике иногда приходиться сталкиваться с использованием чужого аппарата или, к сожалению, плохо подобранного аппарата с избыточным усилением низкочастотных, а также громких звуков. Но возможное негативное воздействие слухового аппарата на слух в этих случаях следует отнести к той категории ошибок, что и неправильно назначенный лекарственный препарат.

Еще один вопрос, который может быть задан ЛОР врачу. Насколько слуховой аппарат сможет помочь, и как пожелания пациента будут учитываться при его подборе. Лет 20 тому назад этот вопрос не считался актуальным, так как тогда не существовало качественных различий между аппаратами. В последнее десятилетие положение кардинально изменилось.

За счет чего реализуются возможности современного слухового аппарата, какими механизмами обеспечивается хорошая разборчивость речи и комфорт пациентов, страдающих разными степенями и формами тугоухости, с различным рельефом аудиограмм

158

и с разной степенью выраженности ФУНГа? Вкратце на этот вопрос можно ответить – избирательностью усиления различных звуков.

Например, при сенсоневральной тугоухости вследствие ФУНГа требуется разное усиление аппарата для тихих и громких звуков. Чем интенсивнее входящий сигнал, тем меньше должно быть усиление. В слуховом аппарате с этой целью применяются системы ограничения усиления звуков средней и высокой интенсивности – пикклиппинг и компрессия.

Пикклипинг позволяет срезать звуки выше определенного заданного значения, при этом надо отметить, что нарастает число искажений. Компрессия как бы уплотняет звуки средней и высокой интенсивности, также не позволяя превысить порог дискомфорта. Применение этих механизмов обеспечивает протезирование больных с ФУНГом.

Избирательность усиления слухового аппарата касается не только входящих сигналов разной интенсивности, но и частоты. Некоторые современные слуховые аппараты является многоканальными, т.е., их частотный диапазон разбит на несколько полос, в каждой из которых реализуется свое значение усиления и компрессии.

Возможности настройки слухового аппарата во многом зависят от того, к какому классу он относится. Различают аналоговые, программируемые и цифровые слуховые аппараты. Аналоговые имеют от одной до четырех регулировок-триммеров, которые с помощью отвертки настраиваются врачом-сурдологом. Подбор и настройка программируемого и цифрового аппарата производится с помощью компьютера, и количество изменяемых параметров колеблется от четырех до нескольких десятков. Слуховой аппарат соединяется шнуром с блоком , состоящим из программатора и персонального компьютера. В отличие от программируемого аппарата усилителем цифрового является микропроцессор, обеспечивающий цифровую обработку сигнала и выделение речевых элементов. За счет этого улучшается разборчивость речи, даже в сложных шумовых обстановках.

Для подбора и настройки программируемого или цифрового аппарата на первом этапе заносятся данные аудиологического обследования – в первую очередь тональной аудиометрии, пороги комфорта и дискомфорта. Далее выбирается производитель и модель слухового аппарата. Затем следует программирование аппарата непосредственно в ухе больного по формулам расчета с учетом многих факторов, в частности, возраста пациента, первичности или повторности протезирования, ощущений самого пациента.

На этом первичная настройка аппарата заканчивается.

159

Проходит период адаптации, который у разных людей может занимать от нескольких дней до нескольких недель. За это время появляются новые ощущения и новые пожелания, и именно на их основании и проводится повторное программирование аппарата.

По мере накопления опыта самим пациентом, как правило, производится несколько таких настроек. Здесь как раз и проявляются достоинства программируемых и особенно цифровых аппаратов, позволяющих избирательно менять многочисленные параметры в достаточно широком диапазоне.

Пожелания пациентов касаются не только качества звучания аппарата, но и его внешнего вида. Различают заушные, внутриушные и карманные аппараты. Последние могут быть рекомендованы для людей, страдающих патологией суставов кистей. Заушные и внутриушные аппараты могут быть аналоговыми, программируемыми и цифровыми. К внутриушным аппаратам относятся собственно внутриушные, занимающие всю ушную раковину, канальные и, так называемые, “глубокий канал” – CIC (completely in the canal). Эти миниатюрные аппараты мало заметны, и ими протезируются люди с высокими требованиями в плане косметики. Аппараты “глубокий канал” могут компенсировать потерю слуха не выше границы II – III степени.

При выборе оптимального слухопротезирования с пациентом обсуждается вопрос о целесообразности ношения 1 или 2 аппаратов. Для большинства больных с симметричной или примерно симметричной тугоухостью, с медицинской точки зрения, показано так называемое, бинауральное протезирование, т.е., пользование двумя слуховыми аппаратами. Его преимущества многочисленны, в частности:

1.Локализация источника звука. У пациентов с высокой степенью тугоухости большим подспорьем является считывание с губ, поэтому для них особенно важно быстрое определение расположения говорящего.

2.Возможность хорошей разборчивости речи при разном положении собеседников – при монауральном протезировании существует эффект тени головы, т.е. пациент хуже слышит при положении говорящего со стороны непротезированного уха.

3.Лучшая разборчивость речи в окружающем, в частности, бытовом, шуме.

4.Необходимость меньшего усиления слуховых аппаратов, чем при монауральном протезировании.

На практике бинауральное протезирование обычно реализуется у детей и реже у взрослых. У последних, как правило, при большой потере слуха или при высоких требованиях к разборчивости речи в любых шумовых обстановках. Большинство взрослых пользуется одним слуховым аппаратом, так как это вполне удовлетворяет запросам пациента, и вопрос о ношении второго аппарата отпадает.

160

Я хотел бы подчеркнуть, что в настоящее время не существует противопоказаний к использованию качественного слухового аппарата. Есть ограничения к применению определенного типа аппарата, например, внутриушного и заушного; существуют значительные, иногда непреодолимые, трудности при подборе аппарата, и в таких случаях приходится прибегать к другим методам реабилитации.

Естественно, невозможно рассмотреть все проблемы слухопротезирования и возможные пути их решения, но на некоторых стоит остановиться.

1.Сложный рельеф аудиограммы. У пациентов с тональной аудиограммой с обрывистым рельефом иногда складывается мнение о неочевидности преимущества слухового аппарата, так как без него они прекрасно слышат звуки низкой частоты и часть звуков речи. Другой пример – извитой рельеф аудиограммы. В таких случаях адекватное протезирование обеспечивают цифровые слуховые аппараты благодаря избирательности усиления в каждой из частотных полос.

2.Большая потеря слуха. Выраженная сенсоневральная тугоухость очень часто сопровождается резким сужением динамического диапазона. Иногда удается протезировать таких больных появившимися буквально несколько лет назад мощными цифровыми слуховыми аппаратами, которые позволяют ограничивать диапазон выходного сигнала в очень узкой зоне комфорта. Определенную помощь могут оказать новые слуховые аппараты с FM-технологиями, у которых микрофон вынесен вперед к источнику полезного сигнала и, следовательно, лучше вычленяется речь из шума. Однако иногда даже современный слуховой аппарат может обеспечить лишь остаточное восприятие речи, и реабилитацию следует основывать на альтернативных методах или их комбинации со слухопротезированием.

3.Позднее протезирование. У пациентов, страдающих многолетней непротезированной тугоухостью складывается стереотип звуковых образов, сильно отличающийся от тех, которые формируются при использовании слухового аппарата. Реабилитация этих людей очень трудоемка, но при достаточной мотивации самого больного может быть успешной. Следует еще раз подчеркнуть, что позднее протезирование в настоящее время не является противопоказанием к подбору слухового аппарата.

4.Негативный опыт ношения слухового аппарата может резко снизить мотивацию пациента, и требуется большое терпение для успешного протезирования таких больных.

5.Персистирующая патология наружного или среднего уха. В некоторых случаях приходится временно отказываться от слухового аппарата воздушного проведения, а в других его использование невозможно. У этих больных может быть рекомендовано протезирование аппаратом костного проведения. Перспективно использование, так

161

называемого, вживленного в кость слухового аппарата - bone anchored hearing aid (BAHA). В сосцевидном отростке фиксируется штифт, к которому прикрепляется съемный слуховой аппарат, обеспечивающий костное проведение звуков.

6.Сочетанная патология периферического и центрального отдела слухового анализатора. Естественно, эффект слухопротезирования у таких больных достаточно скромный в плане разборчивости речи, но если пациент или его родственники чувствуют преимущества слухового аппарата, то протезирование проводится. У этих людей весьма долгое время может занимать период адаптации.

7.Очень частая проблема при протезировании больных с выраженным сужением динамического диапазона, сложной формой рельефа аудиограммы и т.п., – несоответствие цены показанного слухового аппарата и финансовых возможностей пациента.

Каким же образом следует оценивать эффективность протезирования? Существует два подхода:

1.Многочисленные речевые тесты, в частности речевые тесты в шуме, направленные на определение различия разборчивости речи со слуховым аппаратом и без него.

2.Тесты самостоятельной оценки пациентом преимуществ ношения слухового аппарата. В качестве примера можно привести достаточно распространенный за рубежом тест APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit - тест краткой оценки преимуществ использования слухового аппарата). В него включены 24 вопроса, которые описывают различные жизненные ситуации. Например, “громкие звуки кажутся слишком громкими” или “я слышу тихую речь, даже если одновременно говорят несколько человек”. Предлагаются ответы в диапазоне от “всегда” до “никогда”. По этим ответам врач может оценить эффективность протезирования и определить пути его повышения.

Тесты такого рода прекрасно себя зарекомендовали при повторной настройке слухового аппарата. В отличие от речевых тестов, пациент может сам оценить преимущества или недостатки слухового аппарата в тех условиях, в которых он им пользуется.

Внастоящее время в слухопротезировании остается много интересных проблем, и существует множество подходов к их решению. Во всяком случае, неоспоримым является факт, что в последние годы подбор качественного слуховой аппарата с использованием современных технологий становится рутинной процедурой. Сейчас нам удается помогать больным, которых раньше относили к категории неперспективных, и добиваться комфортного ощущения у людей со сниженным слухом в самых разных обстановках.

162