4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология

При разных заболеваниях одышка воспринимается по-раз- ному, отличаясь от обычного учащения дыхания на фоне физической нагрузки у здоровых лиц. Однако реакция человека на одышку определяется не только физиологическими, но и психологическими, культурологическими факторами, порогом чувствительности.

Одышка является результатом несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, легких и других рецепторов. К основным стимулам одышки относят гипоксемию, гиперкапнию, перераздутие (гиперинфляцию) легких, коллапс дыхательных путей, ирританты,отеклегких,растяжениесердцаилегочнойартерии,изменение длины мышц при гиперинфляции легких, изменение силы мышц, метаболическую активность, эмоции (например, гнев или страх), увеличение дыхательного усилия.

Для описания одышки предложен «язык, или словник одышки»,специальныеопросники.Например,респираторные ощущения при приступе бронхиальной астмы включают в себя затрудненный выдох, сдавление, боль в груди, в то время как застойная сердечная недостаточность ощущается в виде чувства удушья и нехватки воздуха. В табл. 4.8 перечислены причины одышки в детском возрасте.

Одышку подразделяют на острую (продолжительность менее 4 недель) и хроническую (продолжительность более 4 недель). Определить причину одышки может помочь ее зависимость от положения тела.

Ортопноэ – усиление одышки при переходе в горизон- тальноеположение;основныепричины–параличдиафрагмы, застойная сердечная недостаточность, нейромышечные заболевания.

Платипноэ – усиление одышки в вертикальном положении; основные причины – внутрисердечный шунт справа налево (например, дефект межжелудочковой перегородки), внутрилегочный шунт (артериовенозная мальформация, гепатопульмональный синдром при циррозе печени).

60

Таблица 4.8

Причины одышки

[по Pediatric Respiratory Medicine, 2013]

Респираторные причины

Обструкция верхних дыхательных путей (вирусный круп, эпиглоттит, ларингоспазм, инородное тело) – инспираторная одышка Обструкция нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, острый бронхиолит, аспирация инородного тела и трахеомаляция) – экспираторная одышка Пневмония, ателектазы, пневмоторакс, плевральный выпот, травма,

тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия – смешанная одышка

Кардиальные причины

Врожденные пороки сердца, миокардит, хроническая сердечная недостаточность, отек легких Аритмии сердца

Метаболические причины

Метаболический ацидоз (сахарный диабет, врожденные нарушения метаболизма)

Метаболический алкалоз (муковисцидоз, гипертрофический стеноз привратника)

Гипертиреоз

Заболевания центральной нервной системы и нервно-мышечные заболевания

Заболевания или дисфункции диафрагмы Миопатии и нейропатии

Отравление, лекарственные препараты, травма и анемия

Психогенные причины

Гипервентиляция Тревожность и травма Дисфункция голосовых связок

Шумноедыхание.Термин«шумноедыхание» используется для описания дыхательных звуков, которые слышны «невооруженным» ухом, без использования фонендоскопа. Хотя оценка шумного дыхания не всегда проста, правильная идентификация этих шумов имеет важное клиническое значение, поскольку она может помочь в локализации места обструкции дыхательных путей и, таким образом, в дифференциальной диагностике и определении причин патологии

61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(табл. 4.9). Выраженность шумного дыхания коррелирует со степенью обструкции. Для того чтобы отличить варианты шумного дыхания друг от друга, как и кашля, для описания которого неслучайно используются музыкальные термины (реприза, стаккато), врачу может помочь музыкальный слух.

62

Свистящее дыхание (англ. wheezing – свистящие звуки) – это непрерывный, обычно пронзительный свистящий звук,которыйможетбытьслышеннапротяжениивсегодыхательного цикла, но лучше во время выдоха, сопровождаясь удлинением фазы выдоха и экспираторной одышкой. Считается, что он возникает в результате колебаний крупных дыхательных путей в ответ на турбулентный поток воздуха в частично заблокированных внутригрудных дыхательных путях. Вибрация стенок крупных бронхов при перепаде давления от отрицательного при вдохе до положительного на выдохе является источником свистящих сухих хрипов. Поскольку шум создается множеством нижних дыхательных путей, хрипы полифоничны. Быстрое исчезновение свистящего дыхания после ингаляции β2-агониста позволяет с высокой степенью уверенности думать о бронхиальной астме. Острое начало монофонического хрипа, возникающего при локальномнарушениибронхиальнойпроходимости,повышаетвероятность аспирации инородного тела. Монофоническое прогрессирующее свистящее дыхание подозрительно в отношении локализованного эндобронхиального поражения (туберкулез, опухоль) либо сдавления центральных дыхательных путей лимфатическим узлом или опухолью и всегда должно побуждать к дальнейшему исследованию.

63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стридор – это музыкальный, монофонический, высокий звук, который можно услышать без фонендоскопа на вдохе, он вызван сужением больших экстраторакальных дыхательных путей и сопровождается инспираторной одышкой; его наличие предполагает значительное затруднение воздушного потока в гортани и проксимальном отделе трахеи. В случаях тяжелой обструкции, сопутствующей бронхиальной обструкции возможно и затруднение выдоха (смешанный стридор).

Храп (стертор) – это звук, который издается во время сна из-за увеличения сопротивления воздушному потоку в верхних дыхательных путях, а именно в области носоглотки и ротоглотки. В фазу быстрого сна с движением глаз (REM-фаза) тонус глоточных мышц снижается, что приводит к увеличению частоты и тяжести обструкции. Храп более выражен на вдохе, но также может быть слышен во время выдоха.

Грубый дыхательный звук, получивший в англоязычной литературеназвание«rattle»(англ.–дребезжание,стук),напо- минает звук, издаваемый детской погремушкой или созревшими семенами, которых гремят внутри стенок сухого плода. Аналогом «rattle» в русскоязычной литературе, очевидно, будет термин «проводные хрипы». Данный звук возникает в результате движения избыточных скоплений мокроты во время нормального воздушного потока во внегрудных и центральных дыхательных путях; он имеет дребезжащий, непрерывный характер, обычно сопровождается вибрациями груднойстенки,которыелегкообнаруживаютсяродителями,иего можно услышать как во время вдоха, так и на выдохе, но довольно часто родители, да и врачи, ошибочно называют его свистящими хрипами. Ассоциация проводных хрипов со свистящими приводит к гипердиагностике и, соответственно, необоснованному лечению астмы у детей. Наиболее распространеннымипричинамипроводныххриповявляютсяназофарингит, ларингит, острый трахеит или трахеобронхит (при данных заболеваниях проводные хрипы можно слышать в течение нескольких дней или недель и затем они исчезают

64

после прекращения кашля и восстановления мукоцилиарного клиренса), затяжной бактериальный бронхит, хроническая аспирация. Проводные хрипы при аускультации имеют сходствоскрупнопузырчатымихрипами,однаконеобходимопомнить, что калибр влажных хрипов определяется диаметром бронхов.Удетейдопубертатноговозрастасубстратадляформирования крупнопузырчатых хрипов просто нет, диаметр их бронховпозволяетвозникатьтолькомелко-илисреднепузыр- чатым хрипам. Проводные хрипы после кашля или форсированного дыхания резко уменьшаются, вплоть до полного исчезновения. Проводные хрипы формируются преимущественно в верхних дыхательных путях, поэтому еще одним способом, позволяющим различать проводные и влажные хрипы, будет сравнительная аускультация над легкими и возле носа ребенка. И если характер выслушиваемых звуков приблизительно одинаковый, то источник хрипов, скорее всего, – верхние дыхательные пути.

Хрюканье(англ.–grunting)–этокороткий,хриплый,сто- нущий или похожий на плач звук выдоха, который возникает, когдачастичнозакрытаяголосоваящельостанавливаетвыдыхаемый поток воздуха. Этот механизм можно рассматривать как способ самостоятельного создания пикового давления в конце выдоха, поскольку замедление потока выдоха увеличивает функциональную остаточную емкость и альвеолярное давление, предотвращая таким образом коллапс альвеол. У новорожденных данный шум обычно ассоциируется с РДС, у старших, ранее здоровых детей это признак пневмонии, в то время как у детей с ХЗЛ хрюканье может быть признаком тяжелого обострения ХЗЛ.

Термин «сопение», или «фырканье» (англ. – snuffles), используется для описания шумного дыхания, исходящего из заблокированных носовых проходов, что бывает при рините. Этот шум слышен на протяжении всего дыхательного цикла и связан с обычно видимыми выделениями из ноздрей. Помимо инфекций верхних дыхательных путей затруднение носового

65

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дыхания может также указывать на аллергический ринит или, в редких случаях, на первичную цилиарную дискинезию, полипы носа.

Шумноедыханиенеобходимоотличатьотохриплостиголоса, или дисфонии, которая является нарушением фонации и используется для описания изменения голоса, обычно это не связано с обструкцией дыхательных путей.

Боль в грудной клетке. Хотя наиболее вероятными причинами боли в грудной клетке у детей является патология опорно-двигательного аппарата, психогенные заболевания и боль в груди у детей носит в большинстве случаев самоограничивающийся характер, серьезные заболевания должны быть исключены, особенно у маленьких детей (табл. 4.10).

Таблица 4.10

Причины боли в грудной клетке

[по Pediatric Respiratory Medicine, 2013]

Нарушения опорно-двигательного аппарата (миозит, миалгия, костохондрит, синдром Титце и деформации позвоночника, травма) Опоясывающий лишай Мастит и гинекомастия Инфаркт легких Серповидно-клеточная анемия

Пневмоторакс, плеврит, ателектаз и аспирация инородного тела Медиастинит Химический пневмонит

Гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и раздражение диафрагмы Перикардит, миокардит, ишемия миокарда, идиопатический гипертро-

фический субаортальный стеноз и сердечная аритмия Панкреатит и холецистит Психогенные причины

Кровохарканье и легочное кровотечение. Кровохарка-

нье может произойти у детей от рождения до подросткового возраста. Проявления его могут быть острыми (легочное кровотечение) или хроническими, клинически очевидными или скрытыми и незаметными в течение определенного периода

66

времени, сопровождать ХЗЛ, осложняться железодефицитной анемией. Этиологию легочного кровотечения у детей удобно подразделять на две возрастные группы: в неонатальном периоде и после него (табл. 4.11). Большое количество крови в дыхательных путях может вызвать асфиксию, гиповолемию и шок.

Таблица 4.11

Причины легочного кровотечения

[по Pediatric Respiratory Medicine, 2013]

У новорожденных

Респираторный дистресс-синдром новорожденных Открытый артериальный проток Перегрузка жидкостью (отеки, водянка)

Сердечная недостаточность, лево-правый шунт Асфиксия новорожденных Введение препаратов экзогенного сурфактанта Геморрагические заболевания Неонатальный сепсис

После неонатального периода

Диффузные легочные кровотечения

Гемосидероз: идиопатический гемосидероз легких, синдром Гудпасчера, аллергия на белок коровьего молока, опосредованная иммунными комплексами (синдром Хейнера)

Системные васкулиты: гранулематоз с полиангиитом, пурпура Шен- лейна–Геноха, синдром Черджа–Стросс, микроскопический полиангиит Поражение сосудов при диффузных болезнях соединительной ткани: системная красная волчанка и др.

Сердечно-сосудистая патология: лево-правый шунт, обструкция выносящего тракта левого желудочка, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии Целиакия Диффузное альвеолярное повреждение

Геморрагические заболевания

Очаговые легочные кровотечения

Вирусная или бактериальная пневмония Туберкулез Атипичная микобактериальная инфекция

67

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.11

Бронхоэктазы: муковисцидоз и бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом (постинфекционные, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицит и др.)

Инородное тело бронхов Сосудистая патология: гемангиомы, артериовенозные мальформации Новообразования Трахеостома

Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», «часовых стекол». «Часовые стекла» –

это булавовидное разрастание соединительной ткани концевых фаланг пальцев, приводящее к изменению нормального угла между ногтем и ногтевым ложем (в норме данный угол меньше180о,приобразовании«часовыхстекол»онлибоутрачивается, либо становится более180о). Припрогрессировании «часовых стекол» происходит утолщение концевых фаланг пальцев, получившее название «барабанных палочек» (англ. –clubbing),которыеунекоторыхпациентовсочетаются с периостозом. В этих случаях говорят о гипертрофической остеоартропатии (синоним: акропахия), она характеризуется морфологически аномальной пролиферацией кожи с чрезмернымотложениемколлагена,активациейэндотелиоцитов и сосудистой гиперплазией с пролиферацией периостальных слоев на дистальных участках конечностей, как верхних, так и нижних. Данные симптомы полиэтиологичны (табл. 4.12), причем коррекция основного заболевания приводит к быстрому регрессу симптома.

В основе развития данного симптома лежит нарушение нереспираторных функций легких, а именно функций эндотелия легочных сосудов. Пациенты с гипертрофической остеоартропатией, симптомами «барабанных палочек» и «часовых стекол» часто имеют циркулирующие мегакариоциты и макротромбоциты, в норме разрушающиеся в легочном сосудистом ложе. У пациентов с право-левыми шунтами, воспалительными и злокачественными процессами в легких,

68

врожденных пороках сердца большие фрагменты тромбоцитов попадают в большой круг кровообращения, достигая дистальных капилляров конечностей, где большие тромбоциты и эндотелиоциты секретируют факторы роста. Одним из них является сосудистый эндотелиальный фактор роста, который является мощным стимулятором ангиогенеза и участвует в дифференцировке остеобластов. Заболевания и состояния, перечисленные в табл. 4.12, сопровождаются по разным причинам повышением содержания в крови данного фактора. Наследственная предрасположенность к симптому «барабанных палочек» имеется чаще у лиц негроидной расы.

Таблица 4.12

Причины изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол»

[по Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9 ed.]

Заболевания легких: бронхоэктазы, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, облитерирующий бронхиолит, злокачественные опухоли, интерстициальные заболевания легких Заболевания сердца: цианотические врожденные пороки сердца,

подострыйинфекционныйэндокардит,хроническаясердечнаянедостаточность, право-левый шунт Заболеванияпечени:циррозпечени,атрезияжелчныхпротоков,гепатопульмональный синдром

Заболевания ЖКТ: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), полипоз кишечника, хроническая амебная или бактериальная дизентерия, тяжелые кровотечения из ЖКТ Опухоли: бронхогенный рак, метастазы рака легкого, лимфогранулема-

тоз, мезотелиома, рак щитовидной железы, рак тимуса, хронический гранулоцитарный лейкоз Другие: тиреотоксикоз, хронический пиелонефрит, болезнь Фабри,

склеродермия, беременность, акромегалия Заболеваниякрови:наследственныйэритроцитоз,талассемия,врожденная метгемоглобинемия

Первичная (генетическая) гипертрофическая остеоартропатия Односторонние изменения: сосудистые нарушения (например, аневризма подключичной артерии, плечевой артериовенозный свищ), подвывих плеча, повреждение срединного нерва, локальная травма

69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/