4 курс / Оториноларингология / Педиатрия_Оториноларингология,_пульмонология,_гематология

вдоха. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется такими особенностями строения органов дыхания детей, как:

–значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легкого;

–более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, способствующее примеси ларингеального и трахеального дыхания;

–узкий просвет гортани и бронхов;

–слабое развитие дыхательных мышц и выраженная упругость костного каркаса, что увеличивает способность к вибрации грудной клетки.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу (в возрасте 7–12 лет) оно бывает переходным (выдох составляет ½ от вдоха), занимая промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием.

Жесткое дыхание (синоним: бронховезикулярное дыхание),выслушиваемоеприбронхите,бронхопневмонии,характеризуется увеличением интенсивности и звучности, продолжительность вдоха и выдоха приблизительно равны (1:1). Вдох и выдох шероховатые, неравномерные, грубые, резкие.

Уздоровогочеловекажесткоедыханиеможетвыслушиваться над верхушкой правого легкого. Механизм возникновения жесткого дыхания связан с неравномерным сужением бронхов (воспалительный отек, вязкий экссудат в просвете бронхов), что способствует удлинению выдоха. Также удлинению выдоха может способствовать чередование неизмененных альвеол с участками небольших очагов уплотнения легочной ткани, так как плотные очаги лучше проводят бронхиальное дыхание.

Существуют варианты дыхания, при которых выдох длиннее, чем вдох, напоминая звук, образующийся при прохождении воздуха через полую трубу. В норме такое тубулярное дыхание выслушивается над гортанью (ларингеальное

80

дыхание) и трахеей (трахеальное дыхание) в результате прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела (средний частотный диапазон 710–1400 Гц). Оно может выслушиваться и над крупными бронхами, в межлопаточной областинауровнеIII-IVгрудногопозвонка(физиологическое бронхиальное дыхание). При бронхиальном дыхании (синоним: бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом) между фазой вдоха и выдоха обязательно есть беззвучная пауза.

Патологическое бронхиальное дыхание может опреде-

ляться при бронхиальной обструкции, бронхопневмонии, ателектазе с сохранением проходимости бронха, выше области плевральноговыпота, приклапанномпневмотораксе.Бронхиальное дыхание является патологическим, если оно выслушивается над любым участком грудной клетки, кроме тех, где может определяться в норме ларингеальное, трахеальное или физиологическое бронхиальное дыхание.

Амфорическое дыхание (от лат. amphora – сосуд с двумя ручками) образуется при движении воздуха по полостям икистам,сообщающимсясбронхомузкимотверстием(туберкулезная каверна, опорожнившейся в бронх абсцесс, большие бронхоэктазы), отличается гулкостью и громкостью за счет эхоподобного резонанса, напоминает звук, возникающий, если дуть в горлышко бутылки (амфоры).

Саккадированноедыхание(отфранц.saccade –прерыви-

стый) представляет собой дыхание со вздохом в виде 2–3 толчков, прерывающихся мгновенными паузами. Вдох прерывистый, ступенчатый, иногда отмечается такой же выдох. Саккадированное дыхание может быть тихое и громкое. Оно обусловливается судорожным, прерывистым сокращением дыхательной мускулатуры, что приводит к толчкообразному поступлению воздуха в альвеолы. Причины саккадированного дыхания: нервное возбуждение (дрожь), плач, сильная усталость, озноб, истерия, травма грудной клетки,

81

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поражение дыхательных мышц, неравномерное сужение бронхов и бронхиол (например, при туберкулезе). Таким образом, основные дыхательные шумы можно отличить на основании соотношения продолжительности вдоха и выдоха

(рис. 4.6).

Рис. 4.6. Основные дыхательные шумы у детей (соотношение вдох : выдох)

Дополнительные (побочные) дыхательные шумы

(хрипы,крепитация,шумтренияплевры)внорменадлегкими не выслушиваются. Появляются они при патологических процессах в органах дыхания и, как правило, наслаиваются на измененный основной дыхательный шум. Чтобы различить побочные дыхательные шумы между собой, нужно учитывать следующие обстоятельства:

–фаза дыхания, в которую шум выслушивается (только на вдохе с учетом времени их возникновения во время вдоха или и на вдохе, и на выдохе);

–изменения шума после покашливания (предлагают больному покашлять, при этом мокрота перемещается из одного места в другое);

–наличие болевых ощущений, сопровождающих шум;

–усилениешумапринадавливаниистетоскопомнагрудную клетку в области его локализации.

82

В табл. 4.16 представлена общепринятая в нашей стране классификация дополнительных дыхательных шумов, место, механизмы и причины их возникновения, дифференциальнодиагностические особенности. В 1977 г. была принята международная классификация дополнительных дыхательных шумов на основании акустических характеристик (прежде всего продолжительности), сопоставления цифрового анализа дыхательных звуков и возможностей человеческого слуха (табл.4.17).Основныеотличияданнойклассификацииотпринятой в нашей стране состоят в объединении крупно- и среднепузырчатых хрипов в крупнопузырачатые влажные хрипы (coarse crackle), а также мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации в одну группу.

Вопреки широко распространенному в отечественной литературемнениюовозникновениикрепитацииврезультате разлипания альвеол, частично заполненных жидкостью, механизм ее возникновения состоит в открытии дистальных дыхательных путей, спавшихся под влиянием высокого интерстициального давления. На концах частично спавшейся бронхиолы давление различно (высокое в центральной и низкое в дистальной части), поэтому ее внезапное раскрытие на вдохе вызываетбыстроевыравниваниедавленияипоявлениехлопающего звука. Высокое интерстициальное давление обычно обусловлено заполнением интерстиция жидкостью в результате пневмонии (экссудат), сердечной недостаточности и ателектаза (транссудат) или кровотечения, склерозированием интерстиция при ИЗЛ. Крепитация – маркер сегментарной и долевой пневмонии, в то время как при очаговой пневмонии (бронхопневмонии) выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При ИЗЛ по мере их прогрессирования и увеличения тяжести возможно повторное открытие бронхиол на выдохе, что порождает поздние экспираторные хрипы (крепитацию). Крепитация чаще и лучше определяется в нижнихотделахлегкихвсилу гравитации,возможнаиуздоровых людей(физиологическаякрепитация).Такаякратковременная

83

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

крепитация отражает раскрытие спавшихся отделов легких, которое происходит при глубоком вдохе после эпизодов поверхностного дыхания, особенно у долго лежавших людей, а также у худощавых. При тщательной аускультации крепитацию обнаруживали у 63 % молодых студентов-медиков; при использовании электронного стетоскопа с фильтром высоких частот этот показатель возрастал до 92 %.

Бронхофония представляет собой звуковые колебания, возникающие в гортани и распространяющиеся через бронхи и легочную ткань на поверхность грудной клетки. С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие буквы «Р» или «Ч». Выслушивается бронхофония с помощью фонендоскопа, который прикладывается на симметричные участки грудной клетки (как и голосовое дрожание). У здорового человека в таких случаях выслушиваются непонятные звуки или шелест, одинаково определяющиеся на симметричных участках грудной клетки. В патологических случаях бронхофония может усиливаться, что приводит к тому, что слова становятся ясными и хорошо различимыми, либо ослабевать и даже не выслушиваться (см. табл. 4.24).

Лабораторно-инструментальные методы исследования органов дыхания

Правильно выполненный анализ газов артериальной крови дает информацию об эффективности как оксигенации, так и вентиляции. Поскольку образец артериальной крови получить трудно, чаще используют капиллярную или венозную кровь, при этом образцы капиллярной или венозной крови не должны использоваться для оценки оксигенации. Парциальное давление углекислого газа (PaCO2) в капиллярном образце подобно давлению в артериальной крови, в то время как PaCO2 в венозном образце примерно на 6 мм рт. ст. выше, чем артериальное PaCO2.

88

Необходимо помнить, что измерение уровня кислорода в крови является суррогатным маркером для измерения уровня кислорода в тканях. Уровень тканевого кислорода намного ниже уровня кислорода крови. Кислород в артериальной крови присутствует в виде PaO2 (растворенный кислород) и SaO2 (кислород, связанный с гемоглобином). До того момента пока уровень PaO2 составляет 60 мм рт. ст., SaO2 остается выше 90 %. Если PaO2 составляет менее 60 мм рт. ст., это может привести к значительному снижению SaO2 и ухудшению доставки кислорода в ткани. Оценить оксигенацию у постели ребенка сложно, поскольку на степень видимого цианоза влияют многие факторы, в том числе концентрация гемоглобина у пациента и сохранность периферического кровообращения. Клиническиопределяемыйцианозотражаетабсолютнуюконцентрацию дезоксигемоглобина, а не отношение гемоглобина к оксигемоглобину (HbО2). Так, наличие анемии делает клиническое обнаружение низкого PaО2 более трудным, в то время как цианоз может присутствовать у пациентов с полицитемией, даже если PaО2 только минимально снижается. Уровень HbО2 можно оценить с помощью пульсоксиметрии. Пульсоксиметр чаще всего используется для неинвазивной оценки оксигенации крови пациента.

Работа данных приборов основывается на способности гемоглобина,связанногоскислородом(HbО2)инесвязанного с кислородом (Hb), абсорбировать свет различной длины волны – 660 и 940 нм соответственно. Светодиоды излучают потоки света, которые, проходя через ткани, достигают фотодетектора.Пульсоксиметропределяетвеличинуартериальной пульсации и по специальному алгоритму оценивает степень насыщения гемоглобина кислородом. Соотношение между количеством кислорода, связанного с гемоглобином, и кислородной емкостью крови, выраженное в процентах, называется сатурацией (насыщение артериальной крови кислородом):

SaO2=(O2,связанныйсHbO2 –кислороднаяемкостькрови) 100%.

89

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/