4 курс / Оториноларингология / Микотическая_инфекция_и_антифунгальный_иммунитет_при_оториноларингологической

113

прогноза микоза, так как выявляет у пациентов формирование гиперчувствительности замедленного типа (Г3Т).

Лечение микозов. Подходы к лечению микотических инфекций различаются в зависимости от вида гриба-возбудителя, от состояния иммунной системы больного и др.

Хирургические методы лечения являются основными при риноспоридиозе. Возбудитель отличается малой инвазивностью, но высокой резистентностью к химиотерапии. Иссекаются все полипозные очаги с последующей электрокоагуляцией ткани. При локализованных инфекциях слизистых оболочек и кожи, вызванных дрожжеподобными и мицелиальными грибами (синусит), только хирургическим методом без проведения медикаментозной этиотропной терапии, полностью излечить больных, как правило, не удается.

При отомикозах антифунгальные препараты применяются местно, в то время как при микозах слизистых оболочек носа и глотки применение только местной антифунгальной терапии практикуется очень редко. Важным моментом патогенетического лечения является применение иммунотерапии.

Основными средствами этиотропной терапии микозов являются антифунгальные антибиотики и обладающие антифунгальными свойствами препараты из группы азолов. Наиболее часто применяемые приведены в таблице. Они используются для системной и местной терапии микозов, часто – сочетанно. В таблицу не включен препарат нового поколения – флуконазол (микосист). Это препарат для системной терапии микозов, в т.ч. отомикоза, фарингомикоза, кандидомикозов любой локализации. Преимущества микосиста состоят в том, что он распределяется во многие органы и ткани (воздействие на возбудителя любой локализации), а также в сравнении с местными формами антимикотических препаратов удобен в применении. Продолжительность терапии при острых формах кандидомикозов минимальна (однократный прием 150 мг препарата или 50 мг в течение 5 дней). Лечение можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако дозировка препарата и схема терапии должны быть при необходимости скорректированы после получения результатов этих исследований. Схема лечения при орофарингеальном кандидозе, отомикозе – суточная доза препарата 50-100 мг, курс лечения 7-14 дней и более. Форма выпуска: таблетки 150 мг №1, 150 мг №2, 100 мг №28, 50 мг №5.

В случае аспергиллеза накоплен опыт лечения хирургическими методами и амфотерицином В. При выполнении эндоскопической техники этмоидотомии вылущивание всех пораженных тканей выполняется в направлении спереди назад. Расширенное хирургическое вмешательство показано при вовлечении в процесс околоносовых пазух (верхнечелюстных), орбиты и при внутричерепном поражении. В послеоперационном периоде

113

114

проводится дренирование и лаваж околоносовых пазух амфотерицином В. Возможно его местное применение в виде растворов – орошение, на тампонах и турундах, с помощью ингаляции.

Проявление аспергиллеза околоносовых пазух в виде шаровидного грибкового образования или мицетомы, которые не проявляют признаков инвазии, лечение ограничиваться хирургическим удалением образования. Роль системной противогрибковой терапии

вэтом случае не определена.

Вочень редких случаях грибы ряда Aspergillus могут стать причиной аллергического синусита. Лечение таких пациентов состоит из местного применения кортикостероидов. При безуспешном хирургическом лечении и обострении заболевания могут назначаться кортикостероиды системно.

При аспергиллезе уха для местного лечения включают амфотерицин В 3% раствор, борная кислота, генциан виолет, йодхлор гидроксидин, клотримазол (канестен) в виде крема, раствор во флаконах по 20 мл (применяются местно 2-3 раза в день, длительно 3-4 недели), кетоконазол (низорал) крем по 30 г для наружного применения (продолжительность лечения 2-8 недель).

Практические рекомендации по лечению кандидоза заключаются в выделении главной роли азольным соединениями. Эти препараты эффективны, низкотоксичны, могут применяться местно и системно. Значительную проблему составляют рецидивы кандидоза слизистых оболочек у многих пациентов. Это связано с развитием резистентности Сandida,Albicans к азольным соединениям. Поэтому определение чувствительности к азолам крайне важно при выборе препарата.

При кандидозе ротоглотки эффективны местные (клотримазол) и пероральные азолы (флюконазол, кетоконизол, итраконазол), пероральные полиены (суспензии нистатина и амфотерицин В). Примерно у 64% больных инфекция, рефракторная к флюконазолу (дифлюкан: капсулы по 50, 100, 150, 200 мг, готовая суспензия 50 мг, 200 мг в 5 мл, суточная доза в день – 0,4 г, последующие дни – 0,2 г, 7-14 дней), отвечает на терапию итраконазола (орунгал: капсулы по 100 мг внутрь 1-2 капсулы 1 раз в сутки, длительность лечения 15 дней).

Рекомендуется при впервые возникшем кандидозе ротоглотки, использовать пастилки клотримазола (канестен по 10 мг 5 раз в сутки) или нистатин (суспензия 100 000 г/мл по 4-6 мл 4 раза в сутки или 1-2 пастилки по 200 Ед 4-5 раз в сутки 7-14 дней).

Пероральный флюконазол (дифлюкан 100 мг/сут. в течение 7-14 дней) в равной мере эффективен, а по некоторым данным превосходит местную терапию.

114

115

Амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки) иногда эффективен при устойчивости к итраконазолу. Внутривенный амфотерицин В обычно оказывается эффективным при рефракторном течении, где он используется как препарат последней линии.

Использование в лечении микозов иммунологических методов заслуживает особого внимания. Применение иммунотерапии приводит к нормализации механизмов антифунгальной защиты пораженного организма и может выступать ведущим лечебным фактором, позволяя ограничить этиотропную терапию ее местным вариантом или вовсе избежать ее.

Медикаментозный иммуномодулятор – левамизол (декарис) таблетки 0,05 и 0,15г назначается по таблетке утром после завтрака через день № 8. Нормализует функции фагоцитов и Т-лимфоцитов. Иммуномодулирующее свойство препарата обусловлено его сходством с тимопоэтином (гормон тимуса) по взаимодействию с рецепторными местами нf эффекторных частях лимфоцитов, нейтральных лейкоцитов и макрофагов. Установлено также, что иммуностимулирующий эффект опосредуется неким сывороточным фактором.

Препараты тимического происхождения, продуцируемые вилочковой железой - гормонs, осуществляют внутритимусную и дистантную регуляцию деятельности иммунной системы. Препараты из экстрактов ткани тимуса крупного рогатого скота: Тактивин 0,01% 1 мл под кожу, тималин 10 мг внутримышечно ежедневно, на курс №4 – 8. Синтетические аналоги тимических полипептидов – тимостимулин, имунофан и тимоген. Считается, что тимолин предпочтительнее как средство восстановления сниженного содержания Т-лимфоцитов, особенно CD4+; Т-активин – восстановление содержания и активности фенотипа CD8.

При развитии инвазивных вариантов инфекции с поражением висцеральных органов или системным течением заболевания приоритетна этиотропная терапия, а дополнение ее иммунотерапевтическими средствами ограничено. Для таких ситуаций перспективны препараты, полученные из донорского материала (интерфероны, «Лейкинферон», «Лейкомакс»), перспективны рекомбинантные иммуномедиаторы (интерлейкин 1).

Патогенетическая терапия больных микозами с проявлением микогенной аллергии включает в себя весь арсенал десенсибилизирующей терапии, иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидными и другими иммуносупрессантами. Однако применение всех этих средств проводится на фоне или вслед за интенсивной терапией этиотропными антифунгальными препаратами.

115

116

Таким образом, микозные инфекции являются индикаторами состояния иммунной недостаточности, нуждаются в своевременной диагностике, верификации грибавозбудителя, выбора адекватной этиотропной терапии и иммунной коррекции.

116