4 курс / Оториноларингология / Журнал_Опухоли_головы_и_шеи_2012_№01

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

тонченным (толщина < 0,8 см), что делало укрытие

а

б

только этим лоскутом угла и горизонтальной части

реконструктивной пластины крайне опасным в плане

прорезывания. В связи с дефицитом объема мягких тка-

ней при достаточной площади эпителиального покрова

(кожи и слизистой оболочки полости рта) было решено

использовать лоскут большой грудной мышцы для фор-

мирования первого слоя мягкотканной муфты над

горизонтальной частью и углом реконструктивной

пластины (рис. 5). Лоскут сформирован шириной,

соответствующей укрываемой части реконструктив-

ной пластины. Следует учитывать весьма значимое

сокращение мышечного лоскута, которое нивелируется

при фиксации лоскута к окружающим тканям во время

Рис. 6. Внешний вид пациентки через 2,5 года после выполнения опе-

формирования муфты.

Послеоперационный период без осложнений, после-

рации. Сохранены контуры лица, в том числе и нижней зоны лица.

Контурируется ножка пекторального лоскута. Сохраняется след от

операционные раны зажили первично, в полости рта —

наложенной трахеостомы в яремной вырезке

несколько замедленно в связи с предшествовавшей ЛТ.

Восстановлено самостоятельное глотание, дыхание через

Движения в плечевом суставе ограничены не в полном

естественные дыхательные пути; после рентгенологиче-

объеме, так как при мобилизации лоскута сохранена

ского контроля, который подтвердил восстановление

ключичная порция мышцы, обеспечивающая возможность

адекватного глотания, удалены трахеостомическая

движений. После операции происходит некоторая атро-

трубка и зонд, установленный для энтерального питания

фия мышечной ножки лоскута, связанная с денервацией

в послеоперационном периоде.

лоскута при мобилизации. Но, несмотря на атрофию,

Трахеостома полностью зажила. Сохраняется не-

ножка лоскута продолжает контурироваться под кожей

значительный тризм, обусловленный рубцеванием вокруг

шеи (рис. 6). Данных за прогрессию заболевания нет.

реконструированного височно-нижнечелюстного суста-

Речь понимаемая. При сохраненном зубном ряде па-

ва. Сохраняется стойкая ксеростомия как следствие ЛТ.

циентка при ограничении приема твердой пищи прини-

а

в

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

мает жидкую и мягкую пищу с возможностью жевания,

В послеоперационном периоде отмечен 1 (12,5 %)

так как восстановлена непрерывность дуги нижней че-

случай пролежня вокруг реконструктивной пластины

люсти после ее сегментарной резекции. Таким образом,

и 1 (12,5%) случай остеорадионекроза в зоне фиксации

с помощью предлагаемого метода достигнут максималь-

пластины.

но возможный уровень функциональной реабилитации

При общем числе в 25% эти осложнения определили

у пациента сложной клинической группы (рис. 7).

показания к удалению реконструктивной пластины.

Следует отметить, что в обоих случаях осложнений с про-

По данной методике оперировано 8 больных, кото-

резыванием реконструктивной пластины через кожу

рым в плане комбинированного и комплексного лечения

с первичным полным заживлением в полости рта полу-

выполнена операция с сегментарной резекцией нижней

ченная СОД составляла 40 Гр у астенизированных боль-

челюсти и ее реконструкцией титановой пластиной

ных с локализацией опухоли в задней трети языка с рас-

Conmet. Из них 6 больных оперированы по поводу

пространением на ткани дна полости рта и надкостницу

местно-распространенного и рецидивного орофаринге-

угла нижней челюсти. Причиной данных осложнений,

ального плоскоклеточного рака (задняя треть языка —

по нашему мнению, было не вполне адекватное опреде-

3 больных, ретромолярная область — 2, дно полости

ление показаний к реконструкции нижней челюсти

рта — 1) и 2 больных — по поводу мукоэпидермоидного

у ослабленных больных.

рака околоушной слюнной железы. Большинство

По результатам работы подана заявка на изобрете-

из них — 6 больных — оперированы после проведенной

ние № 2011152433 от 21.12.2011.

ранее ЛТ и химиолучевой (цисплатин + 5-фторурацил)

Таким образом, предложенный способ может быть

терапии: СОД 40–50 Гр — 4 пациента, СОД 60–70 Гр — 2.

рекомендован для укрытия реконструктивной пластины

Без предшествующей ЛТ оперированы 2 больных в свя-

при восстановлении дуги нижней челюсти после ее сег-

зи с массивной костной деструкцией (более 2/3 высоты

ментарной резекции в случаях, достаточных по площади

тела нижней челюсти) из-за угрозы патологического

покровных тканей (кожа, слизистая оболочка), и при

перелома.

дефиците мягких тканей.

1. Матякин Е.Г., Алиев М.Д., Уваров А.А.

4. Кропотов М.А. Органосохраняющие

plate reconstructive system and

и др. Виды резекций нижней челюсти

и реконструктивные операции на ниж-

musculocutaneous pectoralis mayor flap.

и методы пластики при раке полости рта.

ней челюсти в комбинированном лече-

J Craniomaxillofac Surg 2000;28:284–5.

Тезисы докладов I Международного сим-

нии рака слизистой оболочки полости

8. Ariyan S. The pectoralis major

позиума по пластической и реконструк-

рта. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003.

myocutaneous flap. A versatile flap for

тивной хирургии в онкологии. М., 1997.

5. Доброхотова В.З. Анализ осложнений

reconstruction in the head and neck. Plast

2. Maisel R.H., Adams G.L. Osteomio-

реконструктивных операций при зло-

Reconstr Surg 1979 Jan;63(1):73–81.

cutaneous reconstruction of the oral cavity.

качественных опухолях полости рта.

9. Mc Gregor I.A. A «defensive» approach to

Arch Otolaryngol 1983 Nov;109:731–4.

Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.

the island pectoralis major myocutaneous

3. Davidson J., Boyd В., Gullane P. et al.

6. Hoyo J.A., Sanroman J.F., Bueno P.R.

flap. Br J Plast Surg 1981 Oct;34(4):435–7.

A comparison of the results following

et al. Primary mandibular reconstruction

10. Shah J.P., Haribhakti V., Loree T.R.

oromandibular reconstruction using a radial

with bridging plates. J Craniomaxillofac Surg

et al. Complications of the pectoralis

forearm flap with either radial bone or

1994 Feb;22(1):43–8.

major myocutaneous flap in head and

a reconstruction plate. Plast Reconstr Surg

7. Guerrissi J.O., Taborda G.A. Immediate

neck reconstruction. Am J Surg 1990 Oct;

1991 Aug;88(2):201–8.

mandibular reconstruction use of titanium

160(4):352.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Введение

единственный метод [3]. При проведении ЛТ больным

Ежегодно во всем мире регистрируется 275 тыс.

со злокачественными опухолями могут возникнуть

новых случаев плоскоклеточного рака слизистой обо-

2 проблемы: неполная регрессия опухоли и поврежде-

лочки полости рта (РСОПР) [1]. Эпидемиологические

ние окружающих здоровых тканей. Лучевые повреж-

исследования в России показали, что за последние

дения слизистой оболочки нередко нивелируют до-

десятилетия заболеваемость и смертность от рака ор-

стигнутые результаты лечения основного заболевания,

ганов полости рта имеют тенденцию к неуклонному

отдаляют возможность проведения дальнейшего этапа

росту [2].

хирургического лечения, создают риск развития после-

Лечение больных раком органов полости рта до сих

операционных осложнений, усугубляют психическое

пор остается сложной, не решенной проблемой. Ана-

состояние пациентов и снижают качество их жизни

лиз результатов лечения этой категории больных за 2

в этот период [4–6]. Значительные сложности возни-

последних десятилетия свидетельствует об отсутствии

кают при выявлении остаточной или рецидивной

заметной динамики в увеличении сроков продолжи-

опухоли после радикального курса ЛТ. Возможности

тельности жизни. По статистическим данным, в наши

ЛТ, как правило, исчерпаны, а химиотерапия в услови-

дни лучевая терапия (ЛТ) применяется у 86,3 % боль-

ях нарушенного местного кровотока малоэффективна.

ных РСОПР и раком ротоглотки, причем у 36,9 % как

Хирурги весьма неохотно оперируют этих пациентов,

23

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

так как вследствие нарушения репаративной способ-

(19,3%), дно полости рта — 8 (14%) и реже ткани щеки —

ности тканей после облучения возрастает риск тяже-

4 (7%) и слизистую оболочку альвеолярной части ниж-

лых местных осложнений.

ней челюсти — 1 (1,8%). У половины больных (50,9%)

Возможности современной онкологии расшири-

диагностированы рецидивные опухоли. Размеры реци-

лись при появлении фотодинамической терапии

дивных и остаточных новообразований варьировали от 1

(ФДТ). Метод ФДТ основан на способности ряда ве-

до 5 см в диаметре. Среди больных с рецидивными

ществ, так называемых фотосенсибилизаторов (ФС),

и остаточными опухолями у 9 размеры новообразований

селективно накапливаться в ткани опухолей и при

были до 2 см, у 16 — от 2 до 4 см и в 4 наблюдениях раз-

локальном воздействии лазерного облучения опреде-

меры опухоли соответствовали > 4 см в наибольшем

ленной длины волны генерировать образование син-

измерении. Семи пациентам на предыдущих этапах была

глетного кислорода и свободных радикалов, оказывая

проведена только дистанционная гамма-терапия с под-

цитотоксический эффект [7]. Достоинством метода

ведением суммарной очаговой дозы от 30 до 66 Гр. Кроме

является возможность сочетания в одной процедуре

того, у 11 больных проводилась химиолучевая терапия,

лечения и флюоресцентной диагностики (ФД). Изуче-

у 6 — близкофокусная рентгенотерапия, у 2 — внутри-

ние спектров флюоресценции, а также получение двух-

тканевая нейтронная терапия и у 5 — выполнялись раз-

мерных изображений опухоли в видимом диапазоне

личные по объему хирургические вмешательства. Со-

спектра позволяют определить границы и распростра-

гласно Международной классификации по системе

ненность опухолевого процесса. Высокая избиратель-

TNМ (2009 г.) первичные опухоли, соответствующие

ность поражения опухоли при ФДТ позволяет мини-

символу T1, диагностированы у 13 (22,8%) больных,

мально травмировать окружающие здоровые ткани,

Т2 — у 13 (22,8%), Т3 — у 2 (3,5%). У 3 пациентов

что обусловливает высокий функциональный и косме-

до лечения диагностирован синхронный первично-мно-

тический результаты лечения, приводящие к быстрой

жественный РСОПР. По морфологической структуре

реабилитации больных [8].

у 48 (84,2%) больных диагностирован плоскоклеточный

Цель нашей работы — оценка эффективности ме-

ороговевающий рак и у 9 (15,8%) — плоскоклеточный

тодики ФДТ с использованием ФС Фотолон в про-

неороговевающий рак.

граммах органосохраняющего лечения плоскоклеточ-

Метастазы рака в регионарных лимфатических

ного РСОПР.

узлах (ЛУ) шеи до лечения были выявлены и подтверж-

дены морфологическим исследованием у 6 (10,5 %)

Материалы и методы

пациентов, причем у всех больных метастатическое

В основу работы положено наблюдение за 57 боль-

поражение ЛУ шеи сочеталось с рецидивом или оста-

ными РСОПР, находившимися на лечении в МРНЦ

точной опухолью. У больных с первичными опухолями

в период с июля 2001 г. по май 2011 г. Среди больных

этой группы метастазы рака в ЛУ шеи до лечения вы-

было 17 (29,8%) женщин в возрасте от 27 до 80 лет и 40

явлены не были.

(70,2%) мужчин в возрасте от 28 до 85 лет. Распределение

В качестве ФС был использован Фотолон, разра-

больных в соответствии с локализацией и распростра-

ботанный ОАО «Белмедпрепараты» (Минск, Беларусь)

ненностью первичной опухоли представлено в табл. 1.

совместно с НПО «Биотехновация» (Москва). Фотолон

Как видно из таблицы, наиболее часто опухоль по-

представляет собой комплекс натриевой соли хлорина

ражала нижнюю губу — 33 (57,9%) пациента, язык — 11

Е6 и его производных. В качестве вспомогательного

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с локализацией и степенью распространения первичной опухоли

Локализация

Число

Распространенность опухоли

Рецидивные

опухоли

больных

T1

T2

T3

опухоли

Язык

11 (19,3 %)

2

–

1

8

Дно полости рта

8 (14 %)

–

1

–

7

Слизистая щеки

4 (7 %)

–

–

–

4

Нижняя губа

33 (57,9 %)

11

12

1

9

Слизистая альвеолярного

1 (1,8 %)

–

–

–

1

отростка н/челюсти

Всего

57 (100 %)

13 (22,8 %)

13 (22,8 %)

2 (3,5 %)

29 (50,9 %)

24

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

вещества в состав лекарственной формы входит по-

ких полей, расположенных по контуру опухоли, с обя-

ливинилпирролидон низкомолекулярный медицин-

зательным их взаимным перекрытием на 0,3–0,4 см.

ский, взятый в соотношении 1:1 с хлорином Е6. Обла-

При проведении ФДТ использовали плотность мощ-

дает полосой поглощения в красной области

ности светового излучения 0,2–0,68 Вт/см2. В большин-

спектра — 660–670 нм. После внутривенного введения

стве случаев плотность мощности была равна 0,39–

Фотолона максимальное количество препарата в опу-

0,47 Вт/см2. К опухолям подводили лазерное излучение

холи регистрируется через 3 ч с момента введения,

с плотностью энергии 100–400 Дж/см2 — в зависимости

затем концентрация активного вещества медленно

от формы, распространенности опухоли и переносимо-

снижается.

сти больным ФДТ. В большинстве случаев применяли

Раствор Фотолона готовят ex tempore. Препарат

световые дозы с плотностью энергии 200–300 Дж/см2.

применяли в дозе 0,8–2,5 мг/кг массы тела больного

Время облучения Т (с) определяли путем деления задан-

в зависимости от объема опухоли. Рассчитанную дозу

ной величины плотности энергии Е (Дж/см2), которую

Фотолона растворяли в 200 мл 0,9 % раствора натрия

необходимо подвести к опухоли на рассчитанную плот-

хлорида и вводили внутривенно капельно в течение

ность мощности. Количество сеансов ФДТ у 1 пациента

30–40 мин за 3 ч до начала очаговой ФДТ. Введение

варьировало от 1 до 4 в зависимости от клинической

препаратов осуществляли в затемненном процедурном

ситуации. Всего проведен 71 сеанс.

кабинете с допустимым искусственным освещением

50–100 люкс. Сразу после введения ФС больному ре-

Результаты исследования

комендовали соблюдать «темновой» режим.

При спектроскопии у больных было отмечено тера-

Через 3 ч после введения препарата проводили

певтическое накопление препарата, превышающее его

стандартную процедуру флюоресцентного и спектраль-

содержание в коже и здоровой слизистой в 1,8–3,0 раза

ного компьютерного анализа. Степень накопления ФС

при наличии злокачественной опухоли. Достоверных

оценивали методом флуометрической спектрофотоме-

отличий интенсивности флюоресценции на границе

трии на оптоволоконном спектроанализаторе «Lesa-6»

«опухоль/норма» в зависимости от дозы вводимого

(ЗАО «Биоспек», Москва).

Фотолона не выявлено. При наличии новообразова-

В качестве источника света использованы полу-

ний > 1 см в диаметре отмечалась неоднородность рас-

проводниковые лазерные аппараты: ЛД 680-2000,

пределения препарата в опухоли.

Аткус-2, Латус-2.

В результате применения ФДТ в самостоятельном

За 20 мин до начала сеанса ФДТ проводилась пре-

варианте полной регрессии (ПР) опухоли удалось до-

медикация по схеме: раствор промедола 2 % — 1,0 мл

биться у 50 (87,7 %) и частичной (ЧР) — у 4 (7%) из 57

в/м + раствор реланиума 0,5 % — 2 мл в/м + раствор

больных. У 3 (5,3 %) пациентов получен эффект в виде

атропина 0,1 % — 1 мл п/к. Для купирования болевого

стабилизации (СТ) опухоли. Таким образом, общий

синдрома использовали проводниковую и/или ин-

ответ на лечение в этой группе больных составил 94,7%

фильтрационную анестезию раствором артикаина 4 %

(табл. 2).

или лидокаина 2 %.

Как видно из табл. 2, большее количество полных

С учетом данных, полученных при спектрофлюо-

ответов наблюдалось при поражении нижней губы

ресцентном обследовании больных, а также на осно-

(93,9 %) и языка (90,9 %). При раке дна полости рта

вании распространенности опухолевого процесса и со-

и слизистой оболочки щеки эти показатели были не-

матического состояния больного планировался сеанс

сколько ниже — 75 %. При раке слизистой оболочки

ФДТ.

альвеолярного отростка нижней челюсти ПР не отме-

Границы поля облучения формировали с захватом

чена. В зависимости от распространенности первич-

здоровой ткани не менее 0,5 см от видимой или паль-

ного очага ПР опухоли после ФДТ при ограниченно-

пируемой границы опухоли, а при наличии инфиль-

распространенных новообразованиях (Т1, Т2)

трации не менее 1,0 см. Воздействие световым излуче-

отмечена у 100 % больных. У 2 больных с местно-рас-

нием производили методом кругового поля или

пространенными (Т3) формами роста, у которых до

с использованием фигурных масок из светонепрони-

лечения диагностирован синхронный первично-мно-

цаемого материала. Обязательно проводили защиту

жественный РСОПР, отмечены ЧР и СТ опухолевого

окружающих здоровых тканей с использованием экра-

процесса соответственно.

нов из светонепроницаемых материалов.

При анализе непосредственных результатов в за-

Облучение проводили перпендикулярно к поверх-

висимости от формы роста опухоли было выявлено,

ности опухоли с помощью кварцевых моноволоконных

что у всех 3 (100 %) больных со СТ опухолевого про-

торцевых световодов. Количество (от 1 до 10) и размер

цесса новообразования имели язвенно-инфильтратив-

(от 0,5 до 3,0 см) полей определяли в зависимости от

ную форму роста. Из 4 пациентов с частичной регрес-

локализации и размера опухоли. При опухолях свыше

сией опухоли у 2 (50 %) новообразования также имели

1,0 см в диаметре облучение осуществляли с несколь-

язвенно-инфильтративную форму роста. Эти данные

25

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Распространенность

Локализация опухоли

Число

Эффект

первичного опухолевого процесса

Рецидивные

Всего

больных

опухоли

Т1

Т2

Т3

ПР

2

–

–

8

10

Язык

11

СТ

–

–

1

–

1

ПР

11

12

–

8

31

Нижняя губа

33

ЧР

–

–

1

–

1

СТ

–

–

–

1

1

ПР

–

1

–

5

6

Дно полости рта

8

ЧР

–

–

–

2

2

ПР

–

–

–

3

3

Щека

4

ЧР

–

–

–

1

1

Слизистая альвеолярного

1

СТ

–

–

–

1

1

отростка н/челюсти

ПР

13

13

–

24

50

Всего

57

ЧР

–

–

1

3

4

СТ

–

–

1

2

3

показывают, что с увеличением глубины инфильтрации

ных опухолях 3-летняя общая выживаемость составила

подлежащих тканей эффективность ФДТ уменьшается.

100%. Показатель выживаемости был значимо снижен

Особый интерес изучения непосредственных резуль-

только в случае рецидивных новообразований и со-

татов лечения представляют 29 больных с рецидивными

ставил 70,7 ± 3,4 % (p < 0,001).

и остаточными опухолями полости рта и нижней губы,

Трехлетняя безрецидивная выживаемость независи-

у которых ФДТ была использована как единственный

мо от локализации и степени распространения опухоле-

метод радикального воздействия. Полная регрессия

вого процесса составила 70,5 ± 7,1% (37 из 50 пациен-

новообразований отмечена у 24 (82,8%) из 29 больных,

тов). В различные сроки наблюдения рецидив первичной

из них при опухолях языка — у 8 (100%) из 8, нижней

опухоли отмечен у 10 (20%) из 50 больных, у которых

губы — у 8 (88,9%) из 9, слизистой оболочки щеки — у 3

после окончания лечения отмечалась ПР новообразова-

(75%) из 4 и дна полости рта — у 5 (71,4%) из 7 больных.

ний. Причем в одном наблюдении рецидив в области

Таким образом, общий ответ на лечение, т. е. сумма пол-

первичной опухоли сопровождался рецидивом в зоне

ных и частичных регрессий, составил 93,1%.

регионарного метастазирования.

При рецидивных новообразованиях размером

Частота рецидивов первичного очага при лечении

до 2 см в наибольшем измерении полная регрессия

рецидивных и остаточных опухолей составила 37,5 %

опухоли отмечена у 8 (88,9 %) из 9, при опухолях раз-

(9 из 24 пациентов), тогда как при лечении первичных

мером от 2 до 4 см — у 15 (93,8 %) из 16, а при опухо-

новообразований — 3,8 % (1 из 26). Принимая во вни-

лях > 4 см — у 1 (25 %) из 4 больных.

мание, что на предыдущих этапах лечения радикаль-

Средняя продолжительность динамического на-

ные методы воздействия у этой группы больных ока-

блюдения за больными в изучаемых группах составила

зались неэффективными, то полученные результаты

39 мес в диапазоне от 5 до 127 мес.

можно признать удовлетворительными.

Трехлетняя общая выживаемость независимо от

Оценка частоты возникновения рецидивов опухо-

локализации, степени распространения опухолевого

ли в зависимости от дозы ФС Фотолон представлена

процесса составила 86,7 ± 5,2 %. В процессе динами-

в табл. 3.

ческого наблюдения от прогрессирования основного

Данные табл. 3 свидетельствуют, что наименьшее

заболевания умерло 6 (10,5 %) больных. При первич-

количество рецидивов (15,4%) при первичном и реци-

26

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1. Warnakulasuriya S. Global epidemiology

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

7. Цыб А.Ф., Каплан М.А.,

of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol

2009;20(3) (прил. 1):1–158.

Романко Ю.С., Попучиев В.В.

2009;45(4–5):309–16.

4. Голдобенко Г.В., Канаев С.В. Совре-

Клинические аспекты фото-

2. Чиссов В.И., Старинский В.В.,

менные проблемы радиационной онко-

динамической терапии. Калуга:

Петрова Г.В. Злокачественные ново-

логии. Вопр онкол 1997;43(5):481–7.

Издательство научной литературы

образования в России в 2009 году

5. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество

Н.Ф. Бочкаревой, 2009. 204 с.

(заболеваемость и смертность).

жизни онкологических больных. Материа-

8. Вакуловская Е.Г., Стратонников А.А.,

М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена

лы IV Росс. онкол. конф. М., 2000. С. 125–7.

Таболиновская Т.Д., Кондратьева Т.Т.

МЗ и СР РФ, 2011. 260 с.

6. Ионова Т.Н., Новик А.А., Сухонос Ю.А.

Фотодинамическая терапия у больных

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статис-

Понятие качества жизни больных онко-

раком слизистой оболочки полости рта,

тика злокачественных новообразований

логического профиля. Онкология 2000;

ротоглотки и нижней губы. Сибирск

в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник

2(1–2):25–7.

онкол журн 2005;2(14):13–7.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1’2012

Оригинальные исследования