4 курс / Оториноларингология / Воспалительные_заболевания_околоносовых_пазух_Семенов_Ф_В_

Воспалительные заболевания околоносовых пазух.

(Методические рекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей)

Составитель: профессор Ф.В. Семенов Краснодар 1998

Воспалительные заболевания околоносовых пазуходна из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии. О частоте данного вида патологии говорит тот факт, что среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуитом.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная(гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-92%). От 3 до 7 лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух.

Увзрослых также нередко встречается комбинированное заболевание верхнечелюстной

ирешетчатых пазух, лобной и решетчатых. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинуите, и даже на обеих, в этом случае используется термин пансинуит.

Этиология и патогенез. Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общим относится состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды. Среди местных факторов наиболее часто воспалению в пазухах способствуют ,тепри которых нарушается дренажная функция выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоциллиарной транспортной системы.

естественных соустий, но при длительном существовании особенно в детском возрасте способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух(форма, размеры, диаметр соустий и их ход).

К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах можно отнести: расстройства функции желез слизистой оболочки носа, приводящие к избыточному скоплению или недостатку секрета; изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости, приводящееноса к нарушению газообмена в околоносовых пазухах; угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Чтобы понять роль неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов в патогенезе синуитов необходимо вспомнить некоторые сведения о нормальной физиологии носа и околоносовых пазух. Во время вдоха в норме в полости носа создается отрицательное давление, поэтому воздух, находящихся в околоносовых пазухах, выходит через естественные соустья, что приводит к согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха. При выдохе отрицательное давление в полости носа меняется на положительное и воздух поступает в пазухи, выравнивая в них давление.

Затрудненное или, наоборот, более свободное, чем в норме, прохождения воздуха по носовой полости приводит к изменению вентиляции в пазухах. В свою очередь нарушение

Существенную роль в возникновении хронических синуитов играет аллергия.

Что касается патологоанатомических изменений, то при остром синуите преобладают экссудативные явления При хроническом синуите патоморфологические изменения в пазухах носят преимущество пролиферативный характер.

Классификация. В настоящее время предложено много классификаций синуитов, построенных с учетом этиологии и патогенеза заболевания, морфологических изменений в слизистой оболочке, особенностей клинического течения и т. д. Большинство классификаций не отличаются друг от друга принципиально. Нам представляется рациональным использовать в практической деятельности классификацию Б.С.Преображенского, в основе которой лежат клинические и патологоанатомические признаки.

В зависимости от клинического течения и длительности заболевания синуитможет быть

проявления воспаления.

Наиболее частыми жалобами при воспалении околоносовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройства обоняния.

Головные боли являются одним из ведущих симптомов острых и обостр хронических синуитов. Их появление объясняется воздействием воспалительного процесса на оболочки мозга вследствие анатомической близости околоносовых пазух с полостью черепа, наличия широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек. Однако, несмотря на гнойное воспаление одной или нескольких пазух, жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется

головная боль может быть локальной, характерной для поражения именно этой пазухи. Нарушение носового дыхания при синуитах может носить как периодический, так и

синуитах нередко отмечается попеременное закладывание то одной, то другой половины носа. Расстройство обоняния при синуитах чаще выражается в респираторной гипосмии и

обонятельную зону. Нарушение обоняния может явиться результатом поражен обонятельного эпителия, которое чаще наблюдается при воспалительном процессе в задних клетках решетчатого лабиринта, а также при гриппозной этиологии заболевания. В этом случае развивается эсенциальная аносмия.

Патологические выделения из носа, как и затруднение носового дыхания, могут быть временными и постоянными, односторонними и двусторонними. Обычно увеличение количества выделений совпадает с обострением воспалительного процесса в пазухах, однако при нарушении оттока из полости такого соответствия может и не быть. Нередко больные

указывают на затекание отделяемого в носоглотку, что обычно бывает при заболеваниях клиновидной пазухи, задних клеток решетчатого лабиринта.

Объективные симптомы. При наружном осмотре можно отметить отечность мягких тканей лица в проекции той или иной пазухи, что бывает при тяжело протекающих острых синуитах или обострении хронических в результате вовлечения в процесс периоста. В ряде случаев признаки периостита определяются лишь болью при пальпации передних стенок околоносовых пазух.

Важное значение в выявлении синуитов имеют последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуитов относятся отделяемое в носовых ходах, полипы, гиперемия, отечность и гиперплазия слизистой оболочки.

Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе(передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе(задняя риноскопия) - о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

оболочки среднего и верхнего носовых ходов, изменение положения головы и отсасывания отделяемого с помощью баллона Политцера или специального вакуумного аппарата.

Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: рентгенография, зондирование, пункция и эндоскопия пазух.

Рентгенологические методы исследования околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных методов в диагностике синуитов, которые позволяют судить о наличии или отсутствии пазух, их форме, размерах, а также о характере и локализации патологического процесса. Рентгенологическим признаком синуитов является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень экссудата.

Для уточнения степени и характера поражения околоносовых пазух целесообразно проводить исследования в нескольких проекциях. Наиболее распространены прямые проекции (лобно-носовая, носо-подбородочная) и боковая.

При оценке степени пневматизации околоносовых пазух принято сравнивать больную и здоровую стороны. Однако при полисинуитах этим приемом пользоваться невозможно. Поэтому мы при чтении рентгенограмм проводим сравнение пневматизации пазух с довольно устойчивой прозрачностью орбиты.

Обзорная R-графия, позволяющая в большинстве случаев выявить наличие изменений в околоносовых пазухах, не всегда раскрывает характер, локализацию и степень распространенности патологического процесса. Поэтому в диагностике синуитов широкое распространение нашла контрастнаяR-графия. Контрастное вещество в пазухи вводят или

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражения околоносовых пазух. Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 3% раствором дикаина или10% раствором лидокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Для контроля положения зонда-канюли можно провести R-логическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях или непосредственно

контролировать процесс зондировании с помощью специальных эндоскопов. После того, как достоверно установлено, что зонд-канюля находится в пазухе, производят отсасывание содержимого и промывание пазухи.

Пункция околоносовых пазух как с диагностической, так и с лечебной целью нашла

радикальной операции с рубцовым заращением соустья в нижнем носовом ходе и облитерации нижних отделов пазухи.

Лобная пазуха обычно пунктируется через наружную стенку(переднюю или нижнюю). Для проникновения через костную стенку пазухи используются долота, боры, троакары, иглы, а также различные инструменты и приборысо сверлильным устройством. В соответствии с различными формами строения пазухи и возрастным ее развитием в качестве оптимального места, обеспечивающего попадание в полость пазухи, избрана точка, находящаяся посередине расстояния между средней линией лба и надгазничной вырезкой и 0,5на см ниже наиболее выступающей части надбровной дуги. Эти ориентиры легко доступны для определения на больном и R-грамме.

Более сложной в техническом отношении является пункция решетчатой и клиновидной пазух из-за ее глубокого анатомического расположения и соседства с жизненно важными

синуитов. Пролиферативные формы диагностируются чаще всего после введения в пазуху контрастных веществ. . Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам.

В настоящее время для диагностики и лечения заболеваний околоносовых пазух все шире используется эндоскопическая техника. Синусоскопия должна проводиться в тех случаях,

тепловидение, компьютерная томография , магнитно-ядерный резонанс.

Обобщая многообразие диагностических способов, следует выделить основные методы, которые обеспечивают правильную и своевременную диагностику синуита. Распознавание заболевания во многом зависит от правильного клинического обследования больного частности необходимы полностью собранные жалобы и анамнез, рациональная оценка данных передней, средней и задней риноскопии, объективная интерпретация данных R-графии, а при необходимости данные зондирования, пункции пазух и контрастнаяR-графия. Клинический анализ результатов такого обследования позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить или отвергнуть диагноз синуита и определить его форму.

Отдельно следует остановиться на аллергологическом обследовании больных синуитом. Течение воспалительных заболеваний околоносовых пазух на фоне аллергической перестройки организма значительно отличается от банального воспалительного процесса и поэтому требует

особого подхода к диагностике и лечению. Кроме того, оториноларингологам приходится встречаться с чисто аллергическими заболеваниями околоносовых пазух.

По современным представлениям, диагностика аллергического заболевания должна быть комплексной, так как ни один из методов сам по себе не является абсолютно достоверным. Существуют клинические, цитологические, иммунологические, биохимические и морфологические методы диагностики. К клиническим методам прежде всего относится аллергологический анамез. В процессе сбора анамнеза предположительно определяются аллергены, которые могли вызвать у больного состояние гиперчувствительности .

К клиническому методу диагностики аллергии относится также осмотр слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Для аллергического ринита и риносинуита характерно наличие бледной, отечной слизистой оболочки носовых раковин, обильного серозно-слизистого отделяемого в носовых ходах, полипов и полипозно-измененной слизистой оболочки средних носовых раковин.

Слизистая оболочка околоносовых пазух претерпевает изменения, аналогичные таковым

в слизистой оболочке полости носа. На R-граммах околоносовых пазух можно видеть неравномерные пристеночные тени разной степени выраженности.

Наиболее доступным цитологическим методом диагностики аллергической перестройки организма является изучение эозинофилии в периферической крови. Большинство авторов считают эозинофилию признаком сенсибилизации, однако он не является абсолютным.

Наиболее распространенным методом диагностики аллергии являются кожные пробы, которые наиболее просты и безопасны. В зависимости от способа введения аллергена существуют аппликационные, скарификационные и внутрикожные пробы.

В тех случаях, когда данные аллергического анамнеза и кожных проб не соответствуют, следует использовать другие тесты. Наиболее безопасным, простым и специфичным в этиологической диагностике аллергических поражений носа и пазух является эндоназальный провокационный тест. Существенное подтверждение аллергического характера процесса можно получить при гистологическом исследовании кусочка удаленной ткани. Одним из основных и

Лечение. Лечение при остром неосложненном синуите, как правило, консервативное. Больной соблюдает домашний режим, ему назначают обезболивающие, жаропонижающее, противомикробное, антигистаминные препараты.

В качестве основных противомикробных препаратов традиционно используются антибиотики пенициллинового ряда. Однако увеличение числа резистентных к пенициллину штаммов микроорганизмов, а также появление значительного числа людей с повыш чувствительностью к этой группе лекарственных препаратов ограничивает возможности их применения и диктует необходимость использования других антибиотиков, частности макролидов. Спектр действия последних сходен с таковым бензилпенициллина. Классическим макролидным антибиотиком является эритромицин, который более 40 лет применяется в клинической практике. Важной особенностью эритромицина является хорошая переносимость.

Его считают одним из самых безопасных препаратов. Особенностью фармакокинетики макролидов является хорошее проникновение в ткани и клетки, где концентрация их во много раз превышает сывороточную. Последнее чрезвычайно важно для лечения воспалительных процессов в области верхних дыхательных путей, где инфекция локализуется в толще слизистой оболочки. В последние годы были разработаны полусинтетические макролиды, в частности спиромицин (комерческое название - ровамицин). Ровамицин имеет более широкий по сравнению с эритромицином спектр действия, и в то же время при его применении реже встречаются осложнения, в частности желудочно-кишечные расстройства. Важным преимуществом ровамицина является более длительный период полувыведения, что позволяет назначать его один или два раза в сутки. Дозировка для взрослых составляет3,0 млн МЕ два раза в день до еды.

Обязательным является применение сосудосуживающих средств: 3% раствор эфендрина, 0,1% раствор санорина, 0,1% раствор нафтизина, 0,1% раствор галазолина 3-4 раза в день по2-3 капли в каждую половину носа. Широко используются физиотерапия: УВЧ, микроволновая терапия, соллюкс, синий свет.

При затянувшемся остром и хроническом гайморите производятся повторные пункции

противоспалительное действие оказывают ферментные препараты, которые вводят в пазуху после ее промывания (5-20 мг химотрипсина в 5-10мл изотонического раствора хлорида натрия, 0,01г трипсина в2,5мл дистиллированной воды). При подозрении на грибковую природу заболевания или присутствие грибковой флоры в экссудате в пазуху вводят натриевую соль леворина или нистатина в количестве10.000 ЕД в 1мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора хинозола в разведении1:1000, 1:2000, 1% раствор клотримазола, амфотерицин В, дефлюкан.

В лечение хронического синуита все шире внедряется метод длительного дренирование

хирургических вмешательств. Цель операции - удалить патологическое содержимое из пазух, и создавать новое сообщение пазух с полостью носа.

При гайморитах наиболее распространена операция Калдвелла-Люка. При ней разрез слизистой оболочки и надкостницы делают в преддверии рта по переходной складке от второго до шестого зуба. Пазуху вскрывают в области передней стенки, в наиболее тонком ее местеFossa canina - бором, стамеской Воячека или с помощью желобоватого долота и молотка. Все

патологическое содержимое из пазухи удаляют. В передних отделах медиальной стенки в проекции нижнего носового хода делают новое сообщение пазухи с полостью носа. Пазуху

верхнечелюстную пазуху (по Винклеру). Через нее можно также вскрыть и клиновидную пазуху.

При фронтите, как и при гайморите, возможен наружный доступ и эндоназальное хирургическое вмешательство. При наружном подходе разрез делают по середине брови. У внутреннего края брови разрез дугообразно поворачивают книзу и продолжают по боковому скату носа до верхнего края грушевидной апертуры. Вскрывают лобную пазуху чаще в области нижней ее стенки. Все патологическое содержимое удаляют из пазухи острой ложкой, после чего создают носолобное соустье, которое нередко зарастает, что может приводить к рецидивам хронического фронтита. Указанный факт заставляет искать новые способы хирургического лечения этого заболевания, в частности, многие клиники успешно применяют облитерацию лобной пазухи жировой тканью, деминерализованной костью и т.п..

Эндоназальный способ вскрытия околоносовых пазух чаще используется при этмоидите и сфеноидите, хотя в последние годы он находит широкое прнименение при некоторых формах

патологии верхнечелюстных и лобных пазу. Эффективность эндоназальных операций по поводу синуита повышается, если используется специальная эндоскопическая техника с соответствующим набором хирургических инструментов, а также операционный микроскоп.

В последние годы появилось большое количество сообщений об эффективности длительного применения низких доз антибиотиков-макролидов при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. У пациентов, лечившихся консервативно по поводу хронического синуита или перенесших хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах, нередко сохраняются симптомы воспалительного процесса в слизистой оболочке носовой полости. Назначение этим больным макролидных антибиотиков, например ровамицина в дозе 1,5 млн. МЕ в сутки в течение1-2-х месяцев, сопровождается улучшением носового дыхания, уменьшением количества выделений из носа, улучшением обоняния, уменьшением

отека носовых раковин. Указанный эффект связан с угнетением макролидами продукции цитокинов (IL-b, IL-6, IL-8) участвующих в возникновении и поддержании воспалительного процесса в слизистых оболочках. Отмечается также отчетливое снижение пролиферации фибробластов носовых полипов, которая играет важную роль в патогенезе полипозного перерождения слизистой оболочки полости носа.

В лечении больного с аллергическим риносинуитом обычно участвуют два специалиста: ЛОРврач и аллерголог. Оно включает создание условий, предупреждающих или уменьшающих

носовое дыхание (крупные полипы, гипертрофия слизистой оболочки носовыхз раковин и т.п), либо присоединении гнойных осложнений. В любом случае операция должна делатьься на фоне активной гипосенсибилизирующей терапии.