4 курс / Оториноларингология / Клиническая_оториноларингология_Бороноев_С_А_

ВВЕДЕНИЕ Настоящее учебно-методическое пособие предназначены для врачей-

отоларингологов, интернов, клинических ординаторов, студентов медицинских ВУЗов для практического освоения ими диагностики, врачебной тактики, лечения травм, заболеваний уха, горла, носа и их осложнений, представляющих опасность для жизни и трудоспособности больных. В пособии изложены анатомия, физиология ЛОР органов.

Данное пособие написано в соответствии с интегрированной программой по оториноларингологии (Москва, 1997 г.), регламентирующей круг вопросов по специальности, подлежащих изучению студентами. Кроме того, изучение некоторых вопросов теоретической и практической оториноларингологии предусмотрено программами преподавания других медицинских дисциплин (нормальная анатомия, нормальная и патологическая физиология, топографическая анатомия и оперативная хирургия, стоматология и др.). Все это позволяет обеспечить достижение важнейшей цели преподавания – овладение студентами тем объемом теоретических и практических знаний, который необходим в повседневной работе врачу любой специальности. Пособие охватывает широкий круг вопросов: анатомия, физиология, методы исследования ЛОР органов (Тема 1-4), достаточно подробно освещены клиника диагностика и современное лечение патологии ЛОР органов (Тема 5-10). В Теме 11 рассмотрены неотложные состояния в отоларингологии. Пособие завершается контролем обучения, предлагаются ситуационные и диагностические задачи по оториноларингологии. Учебно-методическое пособие может быть полезно не только студентам и интернам, но и врачам клиницистам отоларингологам.

3

Тема I.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ЛОР-КЛИНИКЕ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Цель занятия. Овладеть практическими навыками: провести переднюю риноскопию, заднюю риноскопию, отоскопию, мезофарингоскопию, непрямую ларингоскопию; приготовить ушной, носовой ватник; провести и оценить пробу анемизации; исследовать дыхательную функцию носа (проба с ватой, дыхательные пятна).

Задачи занятия:

1.Научиться организовывать рабочее место оториноларинголога.

2.Ознакомиться с основными инструментами для осмотра ЛОР-органов.

3.Ознакомиться с инструментальными и неинструментальными методами исследования ЛОР-органов, научиться схематично изображать увиденную эндоскопическую картину.

4.Ознакомиться с организацией работы ЛОР-отделения больницы.

Оснащение. Осветительные приборы: источник света, лобный рефлектор, отоскоп, ларингоскоп, волоконная оптика.

Набор инструментов. Носовые зеркала, шпатели, ушные воронки, гортанные и носоглоточные зеркала, зонды навивные, пинцеты ушные, пинцеты носовые.

Рабочее место. Инструментальный столик, настольная лампа, спиртовка, два стула. Место проведения занятия. Учебная комната, отделение оториноларингологии.

Рекомендуемая литература:

1.Пальчун В.Т., .Лучихин Л.А., .Магомедов М.М. Оториноларингология. —

МИА, 2007.

2.Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1990.

3.Овчинников Ю. М. Оториноларингология. — М.: Медицина, 1995.

4.Шантуров А. Г., Шеврыгин Б. В., Мчелидзе Т. П. Биографический словарь деятелей отечественной оториноларингологии. — Иркутск, 1998.

5.Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. — М.: Медицина, 1985.

4

I. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ. ЗНАКОМСТВО С РАБОТОЙ ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ

Обследование больного в клинике ЛОР-болезней следует общепринятым в медицине принципам: 1) целостное восприятие больного; 2) использование субъективных и объективных методов обследования.

Жалобы больного на момент осмотра: со стороны ЛОР-органов, со стороны других органов и систем организма.

Анамнез заболевания:

−Дата появления жалоб.

−Динамика жалоб с момента их появления.

−Применяемые за время болезни методы и средства лечения.

−Эффективность примененного лечения.

При хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов обратить внимание на дату последнего обострения, общую длительность заболевания, на частоту

Анамнез жизни:

−Хронические заболевания, особо уделить внимание заболеваниям, свидетельствующим об иммунодефиците (частые простудные заболевания, гнойные заболевания дыхательных путей, осложненное течение воспалительных заболеваний, гнойничковые заболевания кожи).

−Наследственность (пороки развития и другая патология ЛОР-органов у родственников).

−Врожденные заболевания и патология беременности, приводящие к заболеваниям ЛОР-органов (сифилис, туберкулез, внутриматочная инфекция, применение в период беременности препаратов, обладающих тератогенным действием).

−Перенесенные инфекционные заболевания, протекавшие с осложнениями со стороны ЛОР-органов.

−Профессия.

−Вредные привычки.

−Пищевая и лекарственная аллергия.

5

Общее состояние больного. Оценить степень тяжести состояния больного, выяснить, чем обусловлена тяжесть состояния:

Сознание (ясное, степень утраты сознания). Положение больного (вынужденное, активное). Температура тела. Частота сердечных сокращений в минуту, артериальное давление. Дыхание (свободное, инспираторная одышка, экспираторная одышка), частота дыхательных движений в минуту, аускультация. Кожный покров и слизистые (цвет, влажность, наличие высыпаний). Язык (чистый, географический, налет). Живот (мягкий, наличие патологических симптомов), границы печени, селезенки. Физиологические отправления за последние две недели.

Локальный статус:

Осмотр области «голова — шея»: В челюстно-лицевой, эстетической хирургии правильность строения лица принято определять в соответствии со стандартами Леонардо да Винчи. В соответствии с ними правильно сформированное лицо человека делится на 3 равные в вертикальном направлении части: 1) верхняя треть — от линии волос до переносицы, 2) средняя— от переносицы до вершины носогубного угла, 3) нижняя — от вершины носогубного угла до линии подбородка. Отклонения от указанных стандартов далеко не всегда относятся к болезни или уродствам, но подразумевают отклонения от «классической картины» во внутреннем строении полостей ЛОР-органов. Необходимо учитывать и расовые особенности строения лица. Например, с учетом национальности и этнических особенностей выделяют четыре типа наружного носа: 1) восточный тип, характерный для народов Азии; 2) кавказский тип — лепторинический; 3) негроидный тип — платиринический; 4) европейский тип, в котором различают три основные формы: прямая, выпукло-сводчатая (высокая и узкая спинка носа), вогнуто-углубленная (широкая и низкая спинка носа). О возможных анатомических отклонениях внутреннего строения ЛОР-органов говорят стигмы дизэмбриогенеза — признаки внутриутробного нарушения развития соединительной ткани. К таким признакам относятся низкая граница роста волос, приросшая мочка уха, гипертеллоризм глаз, готическое небо, гипертеллоризм молочных желез и т. д. Эти признаки достаточно широко встречаются и не настолько грубы, чтобы считаться пороками развития, но если при осмотре их насчитывается больше пяти, то имеется очень большая вероятность значительных индивидуальных особенностей во внутреннем строении организма. Со стороны ЛОР-органов наиболее часто встречаются отклонения: гипогенезия пазух носа, короткая уздечка языка, верхней и нижней губы, неравномерный объем полости носа справа и слева, узость носовых ходов, дигисценция костных стенок полостей уха.

6

При осмотре необходимо обратить внимание на симметричность лица и шеи в сагиттальной плоскости, поскольку увеличение лимфатических узлов, воспалительный отек нередко меняют наружный контур. Состояние век, подвижность глазных яблок позволит исключить воспалительную внутриглазничную патологию, которая, как правило, носит риногенный характер. При оценке кожного покрова описывают цвет кожи, наличие высыпаний, зон гиперемии, подкожные гематомы, наличие повреждений кожного покрова, характер раны.

При пальпации области «голова — шея» определяют наличие зон болезненности: участков кожной гипертермии, гипотермии; пальпируют точки. При воспалении придаточных пазух носа нередко определяется их болезненность.

Проводится пальпация наружного носа — определение болезненности, патологической подвижности, крепитации.

Обязательно проводится пальпация лимфатических узлов: околоушных, затылочных, подчелюстных, передне- и заднешейных, над- и подключичных, оценивается размер лимфатических узлов, подвижность, болезненность, спаянность с окружающими тканями. Возникающие воспалительные изменения в лимфатических узлах, как правило, носят вторичный характер. Учитывая, что отток лимфы от органа осуществляется в определенных направлениях, к определенным лимфатическим узлам, выделяют регионарные лимфоузлы (1-го, 2-го порядка) для каждого органа.

Организация рабочего места: Инструментальный столик находится справа от больного. Источник освещения также находится справа от больного, на уровне глаз пациента. На верхней полочке столика располагают чистый инструментарий, на нижней полочке — использованный. Во время осмотра врач должен надеть резиновые перчатки, маску, защитные очки.

Исследование ЛОР-органов:

Нос. После осмотра и пальпации наружного носа, области придаточных пазух носа приступают к осмотру преддверия полости носа. Для осмотра кожи преддверия носа большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа больного. В норме преддверие носа свободно от корочек, кожа розовая, волосяные луковицы спокойны. Методика осмотра полости носа спереди называется передней риноскопией. Для ее проведения необходимо носовое зеркало.

Передняя риноскопия — носовое зеркало в левой руке, правая рука находится на теменной области больного. Короткие бранши зеркала вводят в

преддверие полости носа на 0,5 см и разводят в косо-вертикальном направлении:

7

наружная бранша зеркала — в верхнем углу преддверия носа, внутренняя бранша — у основания носовой перегородки. Осмотр полости носа проводят в двух позициях: для осмотра нижних и частично передних отделов полости носа — при прямом положении головы, для осмотра средних и верхних отделов — голова запрокинута назад. Образования полости носа, видимые при передней риноскопии, указаны на рис. 1. В норме слизистая носа розовая, цвет одинаков с цветом красной каймы губ. Просвет общего носового хода на уровне передних концов нижних носовых раковин составляет примерно 0,5 см. Носовые ходы свободны. Перегородка носа рас положена по средней линии или описываются искривления, выросты носовой перегородки. Необходимо учесть, что искривление носовой перегородки, не сопровождающееся нарушением носового дыхания, не является патологией.

Рис. 1. Передняя риноскопия:

1-средняя носовая раковина, 2-средний носовои ход, 3 — нижняя носовая раковина, 4—нижний носовой ход, 5—носовая перегородка, 6 — общий носовой ход

Одним из ведущих симптомов патологии полости носа является затруднение носового дыхания. Оценить степень нарушения носового дыхания (справа, слева) можно по отклонению на вдохе-выдохе поднесенного поочередно к правой и левой ноздре кусочка ваты. Влажность и температура выдыхаемого воздуха превышают соответствующие показатели окружающей среды, на этом основано исследование носового дыхания по запотеванию металлической пластинки Глатцеля — «метод дыхательных пятен». При необходимости более точной оценки носового дыхания проводят ринометрию, при которой графически отображается скорость воздушной струи в полости носа и носовое сопротивление на вдохе и выдохе для каждой половины носа.

Причинами нарушения носового дыхания могут быть гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, аденоиды, полипы полости носа, инородные тела. Если имеется гипертрофия нижних носовых раковин, то при передней риноскопии обзор полости носа затруднен из-за увеличенного переднего конца нижней носовой раковины. Чтобы отдифференцировать истинную гипертрофию носовых раковин от ложной гипертрофии отека, проводят пробу с а-адреномиметиками (проба анемизации слизистой): на слизистую носовых раковин наносят сосудосуживающий препарат (адреналин, нафтизин, санорин, ксимелин и др.). При истинной гипертрофии объем носовых раковин практически не меняется, носовое дыхание улучшается

8

незначительно или не изменяется. При ложной гипертрофии носовое дыхание значительно улучшается, объем носовых раковин уменьшается.

С патологией носового дыхания тесно связано изменение голоса — ринолалия. Выделяют закрытую гнусавость — появление носового оттенка звуков при произношении только согласных. Состояние характерно, когда воздушной струе имеется механическое препятствие — при полипах полости носа, аденоидах, остром рините и другой патологии. Открытая гнусавость — появление носового оттенка при произношении всех звуков — характерна для поражения нервной системы: при детском церебральном параличе, парезах мягкого неба, при некоторых пороках развития челюстно-лицевой области.

В полости носа располагается периферический рецептор обонятельного анализатора. Нарушения обоняния могут возникать при поражении центрального отдела обонятельного анализатора (перцептивная гипоили аносмия) и при нарушении доступа воздуха в обонятельную область — риногенная гипоили аносмия. Для исследования обонятельной функции носа используют четыре стандартных раствора пахучих веществ в порядке увеличения силы запахов соответственно четырем градациям понижения обоняния:

I степень — 0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах), II степень — чистый

этой функции используется сахариновый тест. В небольшом количестве сахарин наносят на слизистую верхне-медиальных поверхностей нижних и средних носовых раковин (0,5 см кзади от переднего конца) и противолежащую часть носовой перегородки. Левую и правую половину носа исследуют отдельно. Обследуемому предлагают сначала задержать дыхание, а затем дышать через нос и рот и не сморкаться. Время появления сладкого вкуса во рту фиксируют секундомером. Среднее время появления сладкого вкуса во рту — 12-15 минут. Транспортную функцию также можно оценить с помощью метиленовой сини, угольной пыли.

Количественно оценить проходимость полости носа позволяет ринометрия. При этом через одну ноздрю измеряют сопротивление воздушного потока, через другую — определяют скорость воздушного потока с помощью пневмотахометра.

9

К дополнительным методам исследования относят рентгенологическую диагностику: обзорные рентгенограммы придаточных пазух носа, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Глотка. Осмотр среднего отдела глотки (или зева) — мезофарингоскопия— проводится с помощью шпателя. Шпатель находится в левой руке, большой палец снизу, остальные — сверху. Зев ограничен снизу корнем языка и расположенной на нем язычной миндалиной, сверху — занавеской мягкого неба

(рис. 2).

Рис. 2. Мезофарингоскопия: 1 — свободный край передней небной дужки, 2 — задняя небная дужка, 3 - Задняя стенка глотки, 4 — небная миндалина

По бокам передние и задние небные дужки ограничивают миндаликовые ниши, в которых располагаются небные миндалины. Сзади зев ограничен задней стенкой глотки. В норме слизистая зева розовая, чистая. Небные миндалины обозримы, но не закрывают задние небные дужки. Задняя стенка глотки розовая чистая. Осмотр верхнего отдела глотки — эпифарингоскопия — проводится с помощью носоглоточного зеркала (№№ 0-3) и шпателя.

С помощью этой методики можно осмотреть и задние отделы полости носа, в связи с чем оправдано второе название — задняя риноскопия. Условия проведения задней риноскопии: язык находится в полости рта, во время исследования больной дышит равномерно носом и ртом, без задержки дыхания. Техника исполнения: подогреть зеркало на спиртовке, отдавить шпателем язык книзу и кпереди, зеркальной поверхностью вверх ввести носоглоточное зеркало за небную занавеску, не касаясь небных дужек, языка, задней стенки глотки. Схематически эндоскопическая картина отражена на рис. 3.

Рис. 3. Задняя риноскопия: 1 — глоточная миндалина, 2 — хоаны, 3 — глоточное отверстие слуховой трубы, 4 — мягкое небо, 5 — задние концы носовых раковин

10