4 курс / Оториноларингология / Rak_polosti_nosa_i_nosovykh_pazukh

выявления рецидива наиболее эффективен осмотр через 1-1,5 месяца после операции с применением осветительных приборов.

Таким образом, при решении вопроса о хирургическом вмешательстве по поводу злокачественной опухоли носа и околоносовых пазух необходимо обсудить проблему радикального удаления новообразования. Для выполнения радикальной операции должны быть использованы наиболее щадящие разрезы и проведены необходимые мероприятия по сохранению функции совместно с лабораторией сложного протезирования.

В настоящее время в клинической практике все чаще применяется

методика одномоментного пластического, объёмного возмещения удаленной опухолевой ткани. Основное внимание при планировании операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефекта, уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Однако, не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи.

Существует следующая классификация кожно-мышечных лоскутов с сохранением питающей ножки с включением:

1.большой грудной мышцы;

2.трапециевидной мышцы;

3.грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

4.широчайшей мышцы спины;

5.передних мышц шеи;

6.височной мышцы;

7.подкожной мышцы шеи.

В частности, при комбинированных резекциях верхней челюсти,

особенно сочетающихся с экзентерацией орбиты, значительно теряется каркасность лица, что приводит к выраженной деформации лица в области удалённой опухоли. Зачастую такие пациенты требуют дорогостоящего протезирования. С целью одномоментного замещения дефекта верхней челюсти А.И. Неробеев (1997) предлагает использовать мышечный или кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы.

Учитывая массивность и относительную сложность формирования, большой грудной лоскут используют для устранения обширных дефектов тканей.

Особенно важно при перемещении лоскута в эту зону создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы.

По поводу распространенного рака средней зоны лица, также выполняются комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты или краниофациальные резекции, в части случаев с одномоментной реконструкцией дефекта средней зоны лица титановым имплантом (Рис. 8, 9, 10), полимерной пластиной «ЭСБАД»

(Рис. 11).

Рис.10. Титановая пластина установлена на дефект костной части наружного носа

Рис.11. Пластинка «ЭСБАД»

и (или) пекторальным кожно-мышечным лоскутом с осевым

кровообращением на основе поверхностной височой артерии (Рис. 12) или

торакоакромиальной артерии (Рис. 13).

Для ликворостаза и гемостаза интраоперационно используется препарат ТАХОКОМБ (Рис. 14), для иммобилизации биополимеров использовался отечественный клей МК-7М (Рис. 15).

Профилактика

Проблема профилактики раневой инфекции актуальна в любой хирургической специальности, особенно в хирургии опухолей полости носа и околоносовых пазух. Процент первичного заживления ран при онкологических операциях в области головы и шеи очень низок 50-60%. К

факторам, увеличивающим опасность нагноения послеоперационных ран,

можно отнести: предоперационную дистанционную гамматерапию, распад и нагноение опухоли, вскрытие при операции инфицированных полостей

(полость носа, околоносовые пазухи, полость рта), обширность и травматичность оперативного вмешательства, распространение антибиотикоустойчивой микрофлоры, попадание мокроты и слюны в операционную полость, пониженный иммунный статус онкологических пациентов. Традиционные методы лечения ран, включающие наложение марлевой повязки, обладают существенными недостатками: «тепличный» эффект повязки, способствующий бактериальному росту; отсутствие визуального контроля заживления раны; большой расход перевязочного материала и др.

Сцелью улучшения заживления ран при операциях на полости носа

иоколоносовых пазухах используют препарат «Амбипор» (Рис. 16).

Рис.16. Флакон Амбипора

«Амбипор» - порошкообразный антимикробный абсорбент,

разработан в ОАО «Инполимед» (г.Москва) и предназначен для профилактики нагноений операционных ран. Абсорбент «Амбипор» представляет из себя порошок белого или жёлтого цвета с размером частиц от 100-300 мкм, находящийся в стерильной упаковке (стеклянные флаконы) готовый к употреблению в условиях операционной. Для иммобилизации антибиотиков использован биосовместимый сополимер N-

винилпирролидона с алкилметакрилатами. В препарате «Амбипор Д» в

качестве антимикробного вещества использован диоксидин, а в препарате

«Амбипор Кл» – антибиотик клафоран. Абсорбенты «Амбипор» обеспечивают местное антимикробное действие в течение от 4 до 7 суток и рассасываются в организме в течение 14-21 суток после имплантации.

Экспериментальные морфологические и микробиологические исследования показали, что обработка ран амбипором снижает первичную микробную обсеменённость в 100-1000 раз.

Способ применения: после удаления опухоли и тщательного гемостаза, порошок наносился тонким слоем (без горок) путём припудривания всей раневой поверхности через стерильную марлевую салфетку (Рис. 17). Для обработки послеоперационных кожных ран можно использовать полимерную композицию «Йодполиком», разработанную в ОАО «Инполимед» (г. Москва). Препарат представляет собой раствор

сополимера N-винилпирролидона с бутилметакрилатом марки ППБ-1 (6%)

и йода (3%) в этиловом спирте (Рис. 18).

Это жидкость красно-бурого цвета, которая после нанесения на кожу высыхает в течение 2 – 3 минут, образуя на поверхности водонерастворимую пленку с высокой адгезией к коже. Покрытие обладает высокой антимикробной активностью по отношению к грамположительным, грамотрицательным и кислотоустойчивым бакте6риям, а также противогрибковым действием в течение всего срока нахождения пленки на поверхности кожи. Йод в композиции находится в связанном состоянии и не оказывает обжигающего действия на кожу.

Образующаяся пленка постепенно сходит с поверхности кожного покрова в процессе естественного промыва (секрет желез) в течение 1 – 5 суток.

Полимерная композиция наносится на кожные швы с помощью шарика из ваты или марли непосредственно после операции, в последующем производится повторная обработка с периодичностью 1 раз в 2 – 3 дня.

Таким образом, использование «Йодполикома» позволяет исключить использование марлевых повязок.

В качестве замещения дефекта лица после краниоорбитофациальной резекции используется лоскут из височной мышцы. В плане I этапа оперативного лечения больному выполняется - профилактическая

футлярно-фасциальная лимфодиссекция слева. Перевязка наружной сонной артерии слева. Комбинированная резекция верхней челюсти с двусторонней этмоидотомией; фронтотомия слева; резекция носовой перегородки. Экзентерация орбиты слева с трансорбитальной краниотомией. Одномоментная пластика дефекта средней и орбитальной зоны лица. Дефект твердой мозговой оболочки прикрывается фрагментом височной фасции, который фиксируется клеем «МК-7М». Пластика деформации в области верхней челюсти и орбиты выполняется с использованием лоскута из височной мышцы: Т-образный разрез на черепе по проекции поверхностной височной артерии. После отсепаровки кожных лоскутов выделяется височная мышца, мобилизуется ее ножка,

прикрепляющаяся к венечному отростку (Рис. 19).

Рис.19. Этап выделения височной мышцы для закрытия дефекта верхней челюсти и орбиты

Мышца с поверхностной фасцией разверачивается внутрь на 100

градусов, укладывается на дефект орбиты и верхней челюсти (с

предварительным спиливанием латеральной стенки орбиты для ножки лоскута) и послойно подшивается (Рис. 20). Рана ушивается наглухо с предварительным рыхлым тампонированием операционной полости длинным тампоном, пропитанным антибиотиком на биополимерной основе «Амбипор» (Рис. 21).

На кожу накладывается обвивной шов с оставлением резинового

выпускника в области забора аутотрансплантата (Рис.22).

Рис.22. Вид больного после ушивания ран на лице

Рис. 23. Вид больного через месяц после операции

Другим методом закрытия дефекта является перемещение мышечно-

фасциального лоскута с грудной клетки. Проводится: футлярно-

фасциальное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, перевязка наружной сонной артерии, комбинированная электрохирургическая резекция верхней челюсти, решетчатого лабиринта и латеральной стенки полости носа,

экзентерация орбиты. Учитывая большой дефект тканей лица,

производится одномоментная пластика дефекта перемещенным мышечно-

фасциальным лоскутом с осевым кровообращением с грудной клетки.

Операция заключается в следующем: разрез по проекции торакоакромиальной артерии соответствующей стороны. На грудной клетке после отсепаровки кожных лоскутов выделяется фрагмент большой грудной мышцы на длинной питающей ножке с визуальной дифференцировкой сосудистого пучка на нижней ее поверхности (рис. 24).

Рис.24. Этап выделения пекторального лоскута

Донорская рана послойно ушивается. Лоскут развернут на 180

градусов и проведен в подкожном тоннеле на шею. Затем мышечный трансплантат проводится в подкожном тоннеле над нижней челюстью и его дистальный конец укладывается и подшивается в область орбиты и послеоперационной полости. Через месяц отмечается умеренное ограничение движения головы вследствие рубцевания питающей ножки лоскута (рис. 25). Через 3 месяца после операции выполняется повторное

хирургическое вмешательство с целью коррекции косметического дефекта

– рассечение питающей ножки лоскута (Рис. 26).

Таким образом, при реконструкции дефектов средней зоны лица возможно использование титановых имплантов и изделий на биополимерной основе, а также перемещенных лоскутов из большой грудной и височной мышцы на питающей ножке, что обеспечивает хороший функциональный и косметический эффект. При выборе способа аутопластического закрытия дефектов средней зоны лица использование височного лоскута имеет ряд преимуществ перед пекторальным: меньшая травматичность операции;

отпадает необходимость корригирующей операции (отсечение питающей ножки). Проведенное перед операцией лечение в виде курса ДГТ в СОД более 40 Гр, а также выполненная одномоментно операция на лимфопутях шеи отрицательно влияют на заживление послеоперационной раны.

Выполнение радикальной операции в плане комбинированного или комплексного лечения больных с местно-распространенными опухолями средней зоны лица позволяет достичь хороших ближайших онкологических результатов (годичная выживаемость составила 76,5%).