4 курс / Оториноларингология / Pogosov_V_S_Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

222.Вид костной раны сосцевидного отростка с обнаженным сигмовидным си нусом.

223.Диагностическая пункция сигмовидного синуса.

стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода.

Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шприцем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущается рукой, поршнем отсасывают из него содержимое(рис. 223). При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о возможности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования мозговой ткани.

Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного секрета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплавлении тромба. Получение крови при пункции является доказательством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуемом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других егоот делах или венозных пазухах.

Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее места прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в соответствующих местах синуса путем поперечного наружного прижатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц

о»

I'

224 Иссечение наружной стенки сигмовидного синуса ножницами. 22б! Извлечение из сигмовидного синуса тромботических масс костной ложеч-кой.

226.Введение марлевой «куколки» в нишу между костью и наружной стенкой верхнего колена сигмовидного синуса.

227.Тампонада верхнего и нижнего колена сигмовидного синуса марлевыми турундами.

при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наоборот.

Более подробные сведения о характере, локализации и распространенности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях.

Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогепным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия синуса и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимости от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наружной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей.

При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наружную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда выстоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно предварительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через него виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют ножницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлениях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224).

В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднемна правлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твердой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дистальном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный

навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки.

Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глубину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша предназначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровотечения из синуса или профилактической его тампонады.

При всем многообразии клинических проявлений отогенного сепсиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфицированный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно проста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоящую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извлекают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой(рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак-

тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний.

Извлечение тромба из просвета всегда следует производить нето ропясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просвете синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой травму внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого распространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус.

Достоверным признаком полного удаления тромба является наступающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто значительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампона в нишу между костью и стенкой синуса(рис. 226). Для быстрого

и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внутренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нарушение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса.

У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не удается. Как показывает клиническая практика, прилагать особые усилия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не следует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромбэктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного.

Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится достаточно ясным уже через1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных синусах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу.

Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и -при менением тех же технических приемов, как и при извлечении тромба из сигмовидного синуса.

Обнажение луковицы яремной вены

Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по -об щим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице. Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны

228.

Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами.

229.

Обнажение нижнего колена сигмовидного синуса по Иванову.

230.

Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.

228

путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного -си нуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней границы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следует удалить радикально(рис. 228), что значительно облегчает дальнейший ход операции.

Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены является наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-

231.Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней яремной вены по Грунерту.

232.Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже ния по Грунерту.

живаться, продвигаясь в дистальном направлении(рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозримым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230).

Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь-

202 Глава IV

нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой.

Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно является одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к

луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки.

Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществляют тампонадой луковицы.

Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично.

Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего одновременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и яремную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и -пре

вращению их после тромбэктомии и рассечения или иссеченияна ружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены(рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда других сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмешательствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют.

При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по ВойноЯсенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскрывают. При невозможности удаления тромба из луковицы через ниж-

нюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в сочетании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сепсисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на луковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирургическом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмешательство применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей луковицу.

Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия способствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В настоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического

утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана еголе чения.

Большинство авторов считают целесообразным устанавливать - по казания к перевязке яремной вены не столько на стадии первоначального обследования больного, сколько в процессе лечения и -ди намического наблюдения. Вероятность правильного обоснования пока заний к оп ерации п ри та кой тактике зна чительн о возра ста ет, а число необоснованно произведенных операций соответственно - со

кращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или самой яремной вены.

Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный -си нус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной вене в данном случае производят одновременно с основным хирургическим вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него.

Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника и объем операции на внутренней яремной вене при -ото генном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха.

Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи длиной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верхнем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пересекают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нерв- ного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синеватая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца.

Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа- точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фасциальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаруживается блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на

всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии.

Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену изсо судистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и -верх нещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают.

В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распространенность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с флебитом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки вены становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тканями плотными рубцевыми тяжами, меют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помогает пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.

Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в -за висимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте перевязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ,ееприподнять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одн овременно не перевязать и не перес ечь его вместе с веной.

При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную вену перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами прокси-

мальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, промывания и дренирования ее.

Вслучае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены

еепо возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы.

Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лигированию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тромба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Тактика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку следует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лигатурами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного

распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее центральный и периферический концы.

По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю яремную вену между лигатурами и иссекают пораженный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют не-

большую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Культю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует проследить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свободным или тромбированным, на него необходимо наложить две лигатуры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены поступают, как и в предыдущем варианте.

Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необходимо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма характерная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. Дополнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами.

Операционная рана после хирургических действий на яремной вене заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, возможного нагноения, распространения инфекции на окружающие органы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за

раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в благополучном заживлении.

Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения признаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гнойного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих больных.

Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, которые необходимо использовать для устранения патологических процессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепсисе. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с- ис пользованием широкого арсенала современных средств антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирующей, стимулирующей и симптоматической терапии.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка

Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознавания и удаления па стадиях, предшествующих терминальной.

Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка складывается обычно из двух операций. Первая из них предназначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вторая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

207

Операции при заболеваниях уха

вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят -ра дикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмешательство заканчивают широким обнажением твердой мозговой -обо лочки в области средней или задней черепной ямки либо обеиход новременно в зависимости от распространенности местного гнойнокариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непораженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции обнажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необходимо, ибо в

некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного.

Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболочка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизмененной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстраили субдурального абсцесса, не совсем убедительных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургическое вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем более нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат основанием для продолжения операции.

Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой оболочке выявлены изменения(грануляции, свищи, выбухание, напряжение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локализацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, если твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания.

Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозговой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих придаточных пазух носа и рану максимально освободить от инфицированных тканей и гноя.

233.Направление игл при пункции мозжечка.

234.Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция мозжечка.

Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и -ан трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кза-

ди). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от

235.Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку).

236.Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.

237.Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.

238.Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234).

Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всегогнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный участок твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235).

Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.

Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более4 см нежелательно. Вместе с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пункций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения.

При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-

Глава IV

210

•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфицирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую -обо лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором.

Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными -спо

•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в

полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абсцесса с последующим его дренированием; одномоментным радикальаым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый метод подкупает своей относительной простотой и атравматичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н

•облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую

.аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы(В. Ф. Ундриц, Б. В.

Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны стерильный изотонический раствор хлорида натрия и различные стерильные антисептические растворы в соответствующих концентрациях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.).

После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пункдий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенностей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после

•обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить ежедневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При благоприятном течении болезни клинические признаки абсцесса исчезают через2—3 нед. Если после трех— четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов.

Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абсцесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в

«го полость. Вначале делают небольшой(1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скальпелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-

•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно -сде лать и более атравматичным способом— киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишечным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избежание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунктировать и по возможности опорожнить.

Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желательно подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести контрастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целенаправленно проводить лечение больного.

Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного родадренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, перчаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективными являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции -про изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном -пе риоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репаративных процессов.

При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы - ис чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую полоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тканями наружу.

Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимосо хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, - сутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекратить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недопустимо.

Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периодически увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*