5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий
.pdfклинического благополучия. Чем короче этот период по времени - гем тяжелее прогноз ОЛБ у пациента. В течение данного перио да по ряду клинических и лабораторных признаков можно про должить диагностику (прогнозирование) степени тяжести ОЛБ. Оценка дозы облучения и прогноз степени тяжести ОЛБ в тече ние первых 3-7 сут после облучения является основой для выбо ра адекватных методов лечения (табл. 10.4) [2, 5].
|
|
|
Т а б л и ц а 1 0 .4 |
||
Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде [2, 5] |
|||||
П оказател ь |
|
С тепень тяж ести О ЛБ |
|
||
1 |
II |
III |
IV |
||
|
|||||
Д о за внешнего облучения, Гр |
1,0-1,9 |
2,0-3,9 |
4,0-5,9 |
6 ,0 |
|
Лимфоциты на З-и-6-е сутки |
1,0-0,5 |
0,5-0,3 |
0,3-0.1 |
0.1 |
|
м о 7 л ) |
|
|
|
|
|
Лейкоциты на 8-9-е сутки |
4,0-3,0 |
2,9-2,0 |
1,9-0,5 |
<0,5 |
|
( 1(>7л) |
|
|
|
|
|
Понос с 7-9-х суток |
Нет |
Нет |
Нет |
Выражен |
|
Выпадение волос (начало) |
Нет |
Может |
10-20-е |
7-10-с |
|
|
|
быть после |
сутки |
сутки |
|
Длительность латентного |
30 сут |
20-х суток |
|
|
|
15-25 сут |
8-15 сут |
Менее |
|||
периода |
и более |
|
|
8 сут |
Период разгара ОЛБ. К о с т н о - м о з г о в о й с и н д р о м .
Стандартная клиническая картина периода разгара ОЛБ определя ется степенью депрессии костно-мозгового кроветворения и про является развитием нейтропенических инфекционных осложнений (нередко сепсиса), геморрагического и, реже, анемического синд ромов. Вероятность возникновения и тяжесть осложнений зависят от продолжительности и глубины цитопении. Для КМС средней или тяжелой степени тяжести характерно критическое снижение ко личества нейтрофилов и тромбоцитов периферической крови5. Кар гина периферической крови на практике является как основным критерием степени тяжести ОЛБ пациента, так и основой ретро спективной экспертизы. Выраженность КМС, как правило, опреде ляет тяжесть течения костно-мозговой формы ОЛБ (табл. 10.5) [4].
При тяжелом течении ОЛБ с тяжелыми некостно-мозговыми синдромами цитопения может быть не выражена. Количественно временные и качественные характеристики КМС могут быть моди фицированы: при раннем патогенетическом лечении, при развитии инфекционных осложнений, при комбинированных и сочетанных поражениях (характерно для лучевых и термических ожогов).
291
Таблица 10.5
Характеристика цитопении при костно-мозговом синдроме ОЛБ различной степени тяжести [4]
Показатель |
|
Степень тяжести ОЛБ |
|
||
I |
II |
III |
IV |
||
|
|||||
Доза, Гр |
1,0-1,9 |
2,0-3,9 |
4,0-5,9 |
6,0 |
|
Сроки начала агрануло |
Как пра |
На 20-30-е |
На 10-20-е |
До 10 сут |
|
цитоза |
вило. не |
сутки |
сутки |
|
|
|
возникает |
|
|
|
|
Минимальное количество |
3,0-1,5 |
1,5-0,5 |
0,5-0,1 |
Единичные |
|
лейкоцитов (10ч/л), абс. |
|
|
|
в препарате |
|
Минимальное количество |
100-60 |
50-30 |
<30 |
<20 |
|
тромбоцитов (-1()ч/л), абс. |
|
|
|
|
При КМС легкой степени тяжести (ОЛБ I) клинических проявле ний цитопении не наблюдается, в большинстве случаев выявляют ся только лабораторные признаки временного подавления кроветво рения. Фаза основного снижения лейкоцитов - с 30-х по 40-е сутки. Минимальное содержание тромбоцитов в крови отмечается с 26-х по 34-е сутки болезни. При сверхнормативном облучении6 в кли нически не значимом диапазоне доз существенного снижения лей коцитов не наблюдается; возможно кратковременное преходящее снижение уровня тромбоцитов до нижней границы нормы или чуть ниже в более поздние сроки (60-100-е сутки), клеточности эяку лята и других лабораторных признаков облучения. При этом ка кая-либо клиническая симптоматика отсутствует и, соответст венно, диагноз ОЛБ легкой степени тяжести не устанавливается.
При KMC II степени тяжести (ОЛБ II) начало периода аграну лоцитоза ожидается с 20-х до 30-х суток после облучения, но уже через 4-5 сут возможен прирост количества нейтрофилов. В ряде случаев (например, до 25% случаев ОЛБ II степени тяжести у по раженных при аварии на ЧАЭС) стойкого снижения количества лейкоцитов ниже 109/л не происходит. Тромбоцитопения возни кает на 18-25-е сутки, но критического уровня снижения тром боцитов и тромбоцитопенической кровоточивости, как правило, не наблюдается. Таким образом, при KMC II степени тяжести су ществует относительно небольшой риск развития цитопенических осложнений (нейтропеническая инфекция и тромбоцитопеническая кровоточивость), при этом реальная частота осложнений не высока и наблюдаемые осложнения не фатальны при условии своевременной диагностики, адекватного, в том числе профилак тического, лечения и других мер медицинского вмешательства.
292
При KMC III степени тяжести агранулоцитоз возникает в пе риод с 10-х до 20-х суток после облучения, критическая тромбоиптопения - с 12-17-х суток. Восстановление уровней нейтрофи лов и тромбоцитов отмечается после 22-24-х суток. Большинство пострадавших имеет цитопенические осложнения различной сте пени тяжести, успешно поддающиеся современному лечению.
При KMC IV степени тяжести у всех пациентов наблюдаются ранние тяжелые повторные инфекционные осложнения и выра женный геморрагический синдром. Ожидаемые сроки развития кри тических цитопений - более ранние, чем при KMC III степени тя жести. Инфекционные и гемморагические осложнения являются причиной смерти пациента при длительном цитопеническом ста тусе и постлучевой миелоаблации. При тяжелых некостно-мозго- ных синдромах, комбинированных и сочетанных поражениях - прогноз абсолютно неблагоприятный.
О р о ф а р и н г е а л ь н ы й с и н д р о м (ОФС). При об лучении в дозе более 1 Гр в течение первых суток слизистая по лости рта и зева краснеет, отекает, опалесцирует «жемчужным» 11истом, на щеках появляются «отпечатки зубов». Далее интенсив ность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели исчезает. 11ри ОФС I степени ожидается повторное появление на слизистых рта зон гиперемии и десквамации эпителия. К проявлениям ОФС 11степени относится появление множественных эрозий на слизи стой щек, мягкого неба, подъязычной области через 1-2 нед после облучения, что почти всегда осложняется вторичной инфекцией. Длительность проявлений составляет около 3 нед с последующим полным восстановлением слизистых. У ряда больных эрозии воз никают повторно, также с последующей полной репарацией.
При ОФС III степени поражение начинается через 1 нед после облучения. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные (в диаметре до 5 мм) множественные язвы п эрозии, покрытые некротическим налетом. Выражен болевой синд ром. По мере заживления одних язв и эрозий появляются другие. ’ )розивно-язвенный процесс всегда осложняется смешанной бак териально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжа ется до 1 мес и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых на местах бывших глубоких язв остают ся рубчики.
При ОФС IV степени после стихания интенсивности первичной ги перемии уже на 4-6-е сутки она рецидивирует. Слизистая стано вится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются обширные язвенно-некротические поражения слизистых. Некрозы распространяются и на подслизистый слой, язвы инфицируются.
293
Отмечаются сильные боли, снижено слюноотделение. Некротиче ские массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром. Течение синдрома длительное, до 1,5 мес, повторно рецидивирующее, с неполной и ча сто дефектной репарацией: слизистая истончена, суха, имеет мно
жественные, легкоранимые рубцы |
[4, 6]. |
Под КС понимают со |
К и ш е ч н ы й с и н д р о м |
( К С ). |
вокупность клинических признаков поражения функции кишеч ника. Термином «лучевой эзофагит» обозначают постлучевые поражения слизистой оболочки пищевода, выявляемые методом эндоскопии. Кишечный синдром имеет клиническое значение при гамма-облучении области живота в интервале доз 5-10 Гр, при этом первые клинические симптомы КС появляются на 6-12-е сутки. При пальпации живота в илеоцекальной области сначала определяется шум плеска, урчание, сама пальпация бывает не сколько болезненной. Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания (по данным лабораторных исследований). Затем - в зависимости от дозы облучения - стул становится полужидким или водянистым, зеленовато-черного цвета с возможной примесью крови, частым, большого объема за сутки. При ОЛБ IV степени данную клиническую картину можно наблюдать уже с начала 2-й недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере веса, значимым рас стройствам электролитного баланса. Морфологическая картина со ответствует денудации слизистых кишки, возможны перфорации, которые могут явиться причиной смерти пациента, особенно при локальном облучении области живота [2, 4].
С и н д р о м п о р а ж е н и я к о ж и и п о д л е ж а щ и х т к а н е й . При дозе облучения менее 10 Гр латентный период про должается более 3 нед, поражение обычно бывает неглубоким, ограничивается лишь кожей. В фазу разгара клинических прояв лений может развиться вторичная эритема —кожа приобретает цвет загара. В дальнейшем наблюдается шелушение без форми рования каких-либо дефектов.
На участках, подвергшихся облучению в дозе 6—10 Гр, первич ная эритема кожи появляется в течение первых суток и обычно исчезает через 1-2 сут. При продолжительности первичной эри темы до 5 сут можно прогнозировать последующие тяжелые яз венно-некротические изменения кожи.
Выпадение волос на голове начинается на 14—17-е сутки (поро говая доза 3 Гр, см. табл. 10.4). Выпадение волос бровей, рес ниц, усов и бороды, туловища возникает позже, чаще при облу чении в дозе около 5 Гр. При воздействии в дозе до 12-15 Гр,
294
выпадение волос бывает преходящим, рост волос возобновляется через 1,5-2 мес [2, 4]
Л у ч е в о й п н е в м о н и т ( Л П ) возникает при облучении легких в интервале доз 8-16 Гр в зависимости от мощ ности дозы однократного облучения. При этом развиваются кли нические проявления трахеооронхита, признаки поражения ле гочных ацинусов и межальвеолярных пространств (собственно интерстициальный пневмонит). Синдром длится с 10-х по 22-е сутки с гипоксемией, одышкой, к которым может присоединять ся кашель, сухой или со скудным отделяемым.
Через 80-100 сут может развиться типичный ЛП - деструкция эпителия альвеол, отек межальвеолярных пространств, после дующий фиброз. В результате альвеолярно-капиллярного блока и возникновения шунтирующего кровотока через вентилируе мые участки легочной ткани у пациента развивается дыхатель ная недостаточность. Нарастает инспираторная одышка, дыха ние становится жестким, в крови отмечается снижение р 0 2 при сниженном, нормальном, а затем повышенном рС 02. Рентгено логически выявляются диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, признаки интерстициального отека. При благоприятном течении ЛП может разрешиться раз витием пневмосклероза в пораженных сегментах с умеренной хронической дыхательной недостаточностью. При прогрессиро вании симптоматики нарастает дыхательная недостаточность, течение неблагоприятное, как правило, с присоединением ин фекции (ЦМВ, грибы). Развитие респираторного дистресс-син дрома взрослых (РДСВ) и неконтролируемой гипоксемии явля ется фатальным [7].
Период восстановления начинается с нормализации кроветво рения, признаками чего являются повышение уровня лейкоцитов (гранулоцитов), тромбоцитов и появление ретикулоцитов в пери ферической крови, что постепенно приводит к нормализации всех функций организма. Продолжительность периода восстанов ления 2-2,5 мес.
Вслучае сочетанного облучения с аппликацией РВ на коже
иформированием поражения кожи (пострадавшие при аварии на ЧАЭС, перенесшие атомную бомбардировку в Хиросиме и Нага саки и др.) существенную роль в периоде восстановления имеет факт наличия МЛП кожи. Лучевые ожоги кожи относятся к наи более часто встречающимся МЛП, часто сочетаются с ОЛБ и во многом определяют течение периода восстановления у больных, перенесших ОЛБ, из-за потребности в длительном, в том числе реконструктивном, хирургическом лечении.
2 9 5
Местные лучевые поражения. Термином местное лучевое поражение обозначают острое радиационное поражение, возни кающее при локальном облучении от точечного источника или в связи с контаминацией кожных покровов радиоактивными ве ществами без манифестации или в сочетании с ОЛБ, при этом доза на кожу значительно превышает дозу облучения костного мозга [2, 7, 8]. Факт возникновения лучевого ожога и прогноз тяжести поражения устанавливается по данным анамнеза, профмаршрута, радиометрии и по характерной закономерности разви тия признаков поражения кожи. Для лучевых ожогов и первичной реакции при ОЛБ общей является закономерность - чем выше доза облучения, тем короче латентный период, быстрее развива ются реакции тканей на воздействие радиации, выше тяжесть поражения. При локальном облучении кожи в дозе более 10 Гр возникает сухой радиодерматит: к концу 3-й недели появляется застойная эритема, кожа становится сухой, болезненной. При воз действии в дозе более 15 Гр застойная синюшно-багровая эритема выявляется через 2 нед. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (мокнущий) радиодерматит, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования дефектов в последующем. Облучение в дозе более 20 Гр приводит к появлению через 1-1,5 нед вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникает один или не сколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии - буллезный радиодерматит. При этом по крышка пузыря - толстая, п узы р ь не напряжен, содержит скудное
количество мутного и г у с т о го э к с с у д а т а . После разрыва стенок |
|||||||
пузыря и отторжения п ок ры ш к и |
о б н а ж а ю т ся |
б о л ь ш и е и глубокие |
|||||
участки поражения с втор и ч н ы м |
и н ф и ц и р о в а н и ем . П р и д о з е свы |
||||||
ше 30 Гр к концу 1 -й н е д е л и р а зв и в а е т с я я зв е н н о -н ек р о т и ч е ск и й |
|||||||
радиодерматит (п о р а ж е н и е дер м ы с ф о р м и р о в а н и ем |
п о сл е |
е е от |
|||||
торжения некрозов и гл у б о к и х |
я зв ). |
П о с л е |
в о зд е й ст в и я |
в дозе |
|||
больше 100 Гр с конца п ер в ы х с у т о к |
м о ж е т |
в о зн и к н у ть |
парадок |
||||
сальная ишемия: к о ж а , п о д к о ж н а я к л етч а т к а , |
м ы ш цы |
образуют |
|||||
плотный единый к о н гл о м ер а т , |
о б ес к р о в л ен н а я |
к о ж а |
становится |
||||
белой. Очаг окружен вал и к ом о т ек а . |
Ч е р е з |
3 - 4 |
су т |
кожа стано |
|||
вится у г о л ь н о -ч е р н о й (с у х о й к о а гу л я ц и о н н ы й н ек р о з) с развити |
|||||||
ем по п ер и ф ер и и к р а й н е т я ж ел о го р а д и о д е р м а т и т а [6—8]. |
|
||||||
Комбинированные радиационные поражения. П р и |
р а д и а ц и о н |
н ой а в а р и и , п ом и м о с о б с т в е н н о л у ч е в о го п о р а ж ен и я у л и ц , в о в л е ч ен н ы х в ав ари ю , м огут в озн и к н уть соч етан н ы е и к ом бинированны е
п о р а ж ен и я . |
Т р ав м ы , |
о ж о ги , х и м и ч еск и е о т р а в л ен и я , н а р у ш ен и я |
ц ел о ст н о ст и |
к о ж н ы х |
п о к р о в о в , т р а в м а т и ч еск и й , т о к си ч еск и й и ли |
296
ожоговый шок существенно затрудняют определение последова тельности и объема оказания медицинской помощи и проведения специальных радиационно-гигиенических мероприятий, особенно
ипервые сутки после аварии.
Помимо сочетания внешнего (локального и общего) и внутрен
него облучения в аварийной ситуации возможно одновременное воздействие радиационных и механических, химических, терми ческих и других факторов, что приводит к изменению клиничес ких симптомов и динамики проявлений радиационных пораже ний, возникновению сложностей при диагностике, применению иных критериев при медицинской сортировке, проведению неот ложного лечения.
При сочетанных радиационных и комбинированных пораже ниях следует учитывать возможность возникновения взаимного отягощения и опасных для жизни проявлений поражений не ра диационной природы. В таких ситуациях необходимо быстро выделить ведущий поражающий фактор, представляющий глав ную опасность для жизни пострадавшего. При комбинирован ных поражениях проявления симптомокомплекса первичной ре акции на облучение могут быть существенно снижены, также снижается информативность исследования крови (часто разви вается лейкоцитоз). При костно-мозговой форме ОЛБ, при ком бинированных поражениях, особенно при развитии ожоговой болезни, могут наблюдаться такие симптомы, как кровоточи вость, желудочно-кишечные расстройства, признаки интоксика ция и другие симптомы, затрудняющие диагностику и лечение лучевых поражений.
В динамике развития комбинированных радиационных пора жений выделяют:
•острый период или период первичной реакции на облучение и травму;
•период преобладания проявлений механических травм, ожогов и отравлений;
•период развития синдромов лучевого поражения (костно-моз говой и другие);
•период восстановления.
Для каждого периода выделяется главный (ведущий) фактор, определяющий тяжесть состояния пациента, в соответствии с ко торой и проводится лечение. Оперативные вмешательства реко мендуется выполнять до начала развития костно-мозгового синд рома ОЛБ или после стойкого восстановления показателей нейтрофилов (не менее 1 тыс. в 1 мкл) и тромбоцитов (не менее 60 тыс. в 1 мкл) в периферической крови.
297
10.2. Этапы оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях
Возникновение крупномасштабной радиационной аварии тре бует комплексного решения вопросов медицинского и радиацион но-гигиенического обеспечения. Принимаемые решения в зна чительной мере основываются на заблаговременном планировании и определяют ответственность, оперативность, объем и приоритет ность мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи пораженным [9].
Организация лечебно-профилактических (лечебно-эвакуаци онных) мероприятий осуществляется на основе системы этапно го лечения (табл. 10.6).
Объем оказываемой медицинской помощи, сроки проведения медицинских мероприятий и количество этапов могут меняться в за висимости от условий конкретной аварийной ситуации, числа по страдавших и структуры радиационных поражений. Окончательная диагностика, специализированная медицинская помощь в полном объеме и последующая реабилитация пораженных с острой луче вой болезнью, местными лучевыми, сочетанными и комбиниро ванными поражениями, возможны только в условиях специали зированного стационара. Особое значение имеет своевременное проведение неотложных медицинских мероприятий первой меди цинской, доврачебной и первой врачебной помощи, включающих:
•устранение явлений и воздействий, угрожающих жизни пора женного в данный момент;
•проведение мероприятий, устраняющих или снижающих воз можность возникновения тяжелых осложнений или развития бо лезни;
•выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пора женных и больных без существенного ухудшения их состояния [10].
При крайне маловероятных запроектных авариях на предприя тиях Росатома указанные задачи решаются путем:
•удаления людей из зоны потенциально опасного воздействия радиационных факторов, санитарной обработки, другими метода ми защиты персонала и населения от облучения;
•применения средств фармакологической защиты, раннего эти отропного лечения пострадавших от облучения, стандартных ме тодов лечения травматических и других повреждений при комби нированных лучевых поражениях;
•обеспечения пострадавших всеми видами медицинской помощи
вполном объеме;
•обеспечения эвакуационного направления7.
298
Таблица 10.6
Этапы и оптимальные сроки оказания медицинской помощи пораженным при радиационной аварии
Этап медицинской
№эвакуации
1 Место аварии
2Санпост, санпропу скник
3Здравпункт пред приятия
4Сортировочная пло щадка, автомобиль скорой помощи
5Специализирован ное приемное отде ление МСЧ, прием ное отделение ЛПУ
6Развернутые пункты медицинской помощи
7Амбулаторно-поли клинические под разделения
8Профильное отделе ние МСЧ (ЛПУ)
9Специализирован ный стационар
Медицинские
формирования и учреждения
Персонал предприя тия
Санпост, сандружи на, санинструктор
Фельдшер здрав пункта, радиологи ческая бригада МСЧ
Бригада скорой помощи
Радиологическая бригада МСЧ
Врачебно-сестрин ская бригада
Врачебно-сестрин ская бригада
Стационар МСЧ (ЛПУ):
*отделение профпатологии;
*отделение трав матологии;
*отделение интен сивной терапии
и реанимационное
Профильное отде ление специализи рованного стацио нара
Вид медицинской помощи
Первая меди цинская в виде само- и взаимо помощи
Первая медицин ская, санитар ная обработка
Доврачебная, первая врачеб ная
Медицинская сортировка, пер вая врачебная■
Первая врачеб ная помощь, са нитарная обра ботка
Первая врачеб ная
Первая врачеб ная
Квалифициро ванная, квали фицированная с элементами специализиро ванной
Специализиро
ванная
Оптимальное вре мя оказания меди цинской помощи
Сразу после поражения
Первые 10-20 мин
Первые 20-30 мин
Первые 60 мин
Первые 1-3 ч
Первые 24 ч
Первые 24 ч
Первые 24-72 ч
Не позже 2—4 Сут
При радиационных поражениях среди лиц из населения или пер сонала, не работающего на предприятиях Росатома, две первые меры не всегда могут быть реализованы в полном объеме из-за задержек, связанных со сложностью идентификации факта ради ационного воздействия в условиях отсутствия тщательного мони торинга радиационных факторов, многоуровневого ведомственного
299
контроля и эффективной системы аварийного, в том числе меди цинского реагирования, характерных для предприятий Росатома
ислужбы экстренной медицинской помощи ФМБА России [11]. Тем не менее, в территориальных медицинских учреждениях ре ализуются те же стандартные решения по организации этапного лечения пострадавших с использованием соответствующей амбу латорно-поликлинической и клинической базы территориальных
ифедеральных учреждений здравоохранения, поддерживаемых ра диологическими бригадами быстрого реагирования центров меди цины катастроф [8].
Догоспитальные этапы оказания медицинской помощи постра давшим. Мероприятия по оказанию медицинской помощи на тер ритории предприятия и эвакуация пострадавших с его террито рии (догоспитальные этапы, см. табл. 10.6, пп. 1-7) должны быть согласованы с объектовым планом мероприятий по защите персо нала в случае радиационной аварии на предприятии.
Администрация предприятия должна определить места (поме щения) для сбора пораженных, оказания им первой медицинской помощи и места формирования эвакуационных потоков. Требова ниями к таким эвакуационным пунктам: расположение на неко тором удалении от основных зданий; возможность оказания первой медицинской помощи; свободный подход и подъезд автотранспор та (с учетом вероятной радиационной обстановки).
Необходимо создать усл ов и я для своевременного оповещения пер со н ал а объ ек та и , п ри необходимости, людей на прилегающей тер р и т о р и и о б и зм е н е н и и мест сбора и направления движения лиц, н у ж д а ю щ и х ся в оказании медицинской помощи. Администрация п редп ри яти я (авари й н ы й штаб) должна информировать об этом ру к о в о д ст в о М С Ч (Л П У ). Незнание направления движения и мест сбор а у д л и н я ет время нахождения людей на загрязненных участках и может привести к дополнительному облучению. В случае возник новения радиационной аварии вне территории предприятия все решения об аварийном медицинском реагировании принимает ад министрация территориального образования на местном уровне.
Основные требования, к навыкам и знаниям персонала предпри ятия по оказанию первой медицинской помощи основываются на определении последовательности мероприятий и рекомендациях относительно объема оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях. Знания и навыки персонала отраба тываются при проведении занятий по ГО, технике безопасности. Для персонала санитарных постов, сандружин и ведомственных аварийно-спасательных формирований проводится курс дополни тельного обучения, специальные учения и тренировочные сборы,
зоо