5 курс / Онкология / Рак шейки матки - раздел 9

200

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

необходимость разработки новых и совершенство-

ров (FIGO)[46] приведены данные о 32052 боль-

вания уже существующих методов комбинирован-

ных инвазивным РШМ, проходивших лечение в

ного и комплексного лечения.

125 ведущих мировых гинекологических и онко-

По принятой Международной классификации

логических клиниках. При этом на I клиническую

ВОЗ, стадия злокачественного поражения шейки

стадию приходилось 37,9% больных, на II – 32,1%,

матки клинически определяется, в основном, по

III стадия составила 25,6% и IV стадия – 4,3% от

степени вовлечения в процесс вагинальной и па-

общего числа больных РШМ.

раметральной клетчатки, предполагающей пора-

Использовались три основных метода лечения:

жение регионарного лимфатического бассейна.

хирургический, комбинированный и сочетанная лу-

Регионарными для шейки матки являются лим-

чевая терапия. При I стадии 39,4% больных лечи-

фатические узлы, расположенные около шейки и

лись только хирургически; 37,7% – получали ком-

тела матки, подчревные (обтураторные, внутрен-

бинированное лечение и 22,9% – сочетанное луче-

ние подвздошные), наружные и общие подвздош-

вое. При II стадии РШМ 69,5% приходилось на

ные, прекрестцовые и боковые крестцовые. Лим-

долю сочетанной лучевой терапии, 4,8% больных

фатические цепочки имеют сходящееся к центру

получали только хирургическое лечение и 25,7% –

таза направление. Метастатическое поражение

комбинированное. При III стадии 96,2% больных

лимфатических узлов установлено при I стадии

получили сочетанную лучевую терапию и лишь

рака шейки матки в 6–17% случаях, при II – в 18–

0,6% подвергались хирургическому, 3,2% – комби-

34%, а при III стадии метастазы выявляются у 50

нированному лечению. При IV стадии преоблада-

– 58% больных [2].

ющим также было сочетанное лучевое лечение.

Частота регионарного метастазирования корре-

Показания к хирургическому лечению РШМ

лирует с прорастанием кровеносных и/или лим-

претерпели значительную эволюцию. Если в на-

фатических сосудов, объемом первичной опухо-

чале столетия это был единственный шанс на из-

ли и степенью е¸ злокачественности [17].

лечение, то в 30–60-е годы этот метод, в значи-

P. Fioretti, A.Gadducci, S.Moda и соавт. [32] по-

тельной мере, уступил свое место лучевой тера-

казали, что при размере опухоли до 4 см («малая

пии. В последние десятилетия показания к опера-

опухоль») метастазы оказались у 6% больных, со-

ции вновь стали ставиться намного чаще. Это

ответственно, при размере более 4 см («большая

объясняется улучшением раннего выявления

опухоль») в 35,1% случаев. Несмотря на отсут-

РШМ, что создало реальные возможности приме-

ствие клинических симптомов, тело матки вовле-

нения органосохраняющих и щадящих операций.

кается в процесс примерно в 48% случаев. При-

С другой стороны, у больных с регионарными

мерно у 4,4% больных распространенным раком

метастазами возможности излечения лучевыми

шейки матки определяются метастазы в кости,

методами иллюзорны, в то время как применение

скрыто текущие солитарные метастазы в легких,

различных вариантов комбинированного лечения

селезенке, мозге [25].

значительно улучшает прогноз.

Уже при I стадии рака шейки матки J.Trelford и

При распространенных инвазивных формах

соавт. [50] у 7 из 157 больных при цитологичес-

применяется расширенная гистерэктомия по ме-

ком исследовании смывов с брюшины выявили ме-

тоду Вертгейма–Мейгса, критериями радикально-

тастатические клетки при отсутствии клиничес-

сти которой являются: одноблочное иссечение та-

кой симптоматики. При урологическом обследо-

зовой клетчатки с заключенными в ней регионар-

вании у 42% больных III стадией процесса была

ными лимфатическими узлами, пересечение кре-

выявлена инфильтрация и буллезный отек стенки

стцово-маточных и кардинальных связок непос-

мочевого пузыря, развитие гидронефроза за счет

редственно у стенок таза и удаление матки с при-

обструкции и стеноза мочеточников [24].

датками с не менее 1/3 влагалищной трубки [2].

Вопрос о лечении рака шейки матки в зависи-

В настоящее время в некоторых зарубежных

мости от стадии в настоящее время не вызывает

клиниках накоплен опыт такого обширного опе-

существенных разногласий среди исследователей

ративного вмешательства, как экзентерация таза

и клиницистов в различных клиниках. В связи с

(задняя, передняя, тотальная). Однако в настоящее

более молодым возрастом этих больных по срав-

время имеет место тенденция отказа от ультрара-

нению с другими локализациями гинекологичес-

дикальных операций в связи с их малой эффек-

кого рака, остро стоит вопрос об органосохраня-

тивностью, неизменно большой послеоперацион-

ющем лечении. С другой стороны, учитывая бо-

ной летальностью и высокой частотой тяжелых

лее автономное и агрессивное течение по сравне-

осложнений [36,44]. Лучевая терапия является

нию с гормонозависимыми опухолями, необходи-

ведущим методом лечения рака шейки матки и

мо максимально радикальное лечение. В отчете

практически единственно возможным при III ста-

Международной федерации гинекологов и акуше-

дии этого заболевания [7,37].

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

201

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

Practical oncology

Определ¸нные успехи достигнуты и в оптими-

Несостоятельность сочетанного лучевого лече-

зации лучевого лечения рака шейки матки. С уче-

ния рака шейки матки проявляется в виде локаль-

том анатомо-топографических особенностей рас-

но-регионарного рецидива в параметральной клет-

пространенных опухолей шейки матки традицион-

чатке, тазовых лимфатических узлах и/или как ме-

ной считается методика дистанционной гамма-те-

стный рецидив, с наибольшей вероятностью кли-

рапии с двух противолежащих полей, имеющих

нической манифестации в первые 2 года после

усеченные верхние и нижние углы, с использова-

лечения.

нием расщепляющих центральных блоков. Наряду

На основании ретроспективного анализа осо-

с дистанционной гамма-терапией в статических

бенностей локализации рецидивов у 240 из 915

режимах, используются и подвижные способы на-

больных раком шейки матки Т.Ф. Девятченко и

ружного облучения: двух- и четырехсекторное ма-

соавт. [9] показали, что рецидивы заболевания в

ятниковое качание, одноосевое двухсекторное об-

36,2% случаев локализовались в параметральной

лучение боковых поверхностей таза с осью кача-

клетчатке; у 23% больных – в области первичной

ния, проходящей горизонтально через область внут-

опухоли; переход на тело матки – 11%, отдален-

реннего зева шейки матки и другие варианты.

ное органное метастазирование наблюдалось в

Классический (конвенциальный) вариант фрак-

21,4% случаях и в регионарные лимфатические

ционирования дозы предполагает подведение ра-

óçëû – â 8,7%.

зовой очаговой дозы в 2 Гр.

Значительная частота возникновения рецидивов

Совершенствование внутриполостного облуче-

именно в регионарных лимфатических узлах яв-

ния произошло за счет разработки специального

ляется следствием относительной радиорезистен-

методического приема (afterloading). Эта методи-

тности метастатических клеток рака, имеющих

ка способствует безопасности способов подведе-

меньшую митотическую активность при меньшем

ния радиоактивных источников высокой активно-

количестве ДНК. При неудачной лучевой терапии

сти, применению изоэффективных режимов фрак-

возобновление роста первичной опухоли обеспе-

ционирования в условиях широкого диапазона

чивается усилением митотической активности в

мощности дозы излучения, сокращению времени

оставшихся клоногенных популяциях клеток.

внутриполостного облучения в 10–15 раз.

Последние годы все чаще появляются работы,

Анализируя историю развития физико-техни-

в которых результаты лечения больных раком шей-

ческого обеспечения лучевой терапии, М.Ш.Вайн-

ки матки связывают с объемом первичной опухо-

берг (1994) замечает, что «роста эффективности

ëè [13,21].

лучевой терапии пропорционально совершенство-

Установлено, что по мере увеличения к момен-

ванию ее физико-технической базы не наблюда-

ту начала лечения объема первичного опухолево-

ется. В последнее время отмечено, что темпы его

го очага, неуклонно уменьшается показатель эф-

роста снижаются, все более отставая от прогноза,

фективности лучевого лечения: при объеме пора-

связанного с использованием в лучевой терапии

жения более 15 см3 результаты 5-летней выживае-

новых многообещающих методик, технических и

мости менее 50%, при объеме в пределах 1 см3 –

технологических средств (индивидуализация, оп-

свыше 80% [8]. При размере аденокарциномы

тимизация, автоматизация, компьютеризация)» [3].

шейки матки менее 3 см, пятилетняя выживае-

Подтверждением этой мысли служит представ-

мость больных II–III стадии составила 69,6%, при

ленный В.И. Чиссовым, В.В. Старинским и др.

равном или более 3 см – только 38,4%.

(1995) анализ: «за период с 1989 по 1993 г. выяв-

Рассматривая результаты лучевого лечения в

лено снижение показателей смертности от рака

зависимости от ряда других факторов, следует от-

шейки матки на 2%, но это, скорее всего, связано

метить неблагоприятное влияние аденокарцино-

со снижением общей заболеваемости этой пато-

мы, по сравнению с плоскоклеточным раком, сни-

логией. Если рассматривать стандартизованные

женной дифференцировки, эндофитного характе-

показатели с 1989 по 1993 г., очевидна их стабиль-

ра роста опухоли [6,33].

ность: 5,1; 5,0; 4,9; 5,0; 5,0 соответственно по го-

Стремление к улучшению отдаленных резуль-

дам, что говорит о том, что ничего революцион-

татов радикальной гистерэктомии привело к идее

ного в плане лечения рака шейки матки не про-

после- и предоперационного облучения. И, наобо-

изошло». В 1999 г. стандартизованный показатель

рот, неудовлетвор¸нность результатами сочетан-

смертности от рака шейки матки на 100 000 жен-

ного лучевого лечения обусловила попытки его

щин России составил 5,2 [26].

дополнения хирургическим вмешательством.

Наряду с этим, имеются сведения о крайне низ-

Предоперационная лучевая терапия проводит-

ких цифрах отдаленной выживаемости больных

ся путем сочетания внутриполостного и дистан-

раком шейки матки III стадии на уровне 18–27%

ционного облучения или одним из этих компонен-

[36], или, напротив, более высоких – 71,4% [12].

тов. Биологический эффект облучения определя-

202

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

ется величиной дозы за одну фракцию, интерва-

тике со стороны хирургов за неоправданно широ-

лами между ними, числом фракций, суммарной

кое применение лучевого лечения после радикаль-

дозой и временем лечения.

ных операций, приведшее, по их мнению, к боль-

В клинической практике применяется 2 основ-

шому числу осложнений.

ных метода предоперационного облучения:

В 2001 г. опубликованы первые результаты GOG

1) большими суммарными поглощенными до-

71, сравнивающие сочетанное лучевое лечение

зами за период 1–1,5 мес, после чего через 2–4

рака шейки матки с последующей гистерэктоми-

нед проводится операция;

ей и без не¸. В отч¸те продемонстрировано дос-

2) средними суммарными дозами в условиях

товерное повышение безрецидивной выживаемо-

крупного фракционирования, причем операция

сти в группе больных, подвергшихся после луче-

производится через несколько дней после окон-

вого лечения экстирпации матки с придатками.

чания облучения.

Однако окончательные результаты пока не полу-

Предоперационное облучение позволяет сни-

÷åíû.

зить диссеминацию опухолевых клеток (ввиду их

Нет единого мнения и о целесообразности вы-

большей радиочувствительности), а также умень-

полнения диагностических лапаротомий, целью

шить частоту местных рецидивов заболевания.

которых является уточнение стадии заболевания.

При IIа стадии создается возможность переводить

Одной из основных задач подобных операций яв-

опухоли в разряд удалимых, уменьшать частоту

ляется биопсия парааортальных лимфатических

имплантационных метастазов.

узлов. Обнаружение в них микрометастазов, не

Основная цель послеоперационного облучения

выявленных при ультразвуковом исследовании и

– девитализация опухолевых клеток в зоне опера-

компьютерной томографии, является поводом для

тивного удаления первичной опухоли и регионар-

расширения зоны облучения, а в последующем

ных лимфатических узлов. Выбор источников, по-

назначения адъювантной химиотерапии. Против-

строение полей облучения и фракционирование

ники выполнения подобных операций утвержда-

дозы во времени существенно не отличаются от

ют, что лишь у незначительного числа больных

особенностей дистанционного лучевого лечения

хирургическое стадирование может внести суще-

при сочетанной лучевой терапии.

ственные коррективы в план лечения, а сама по

Послеоперационное облучение назначается при

себе операция лишь откладывает начало специ-

глубокой инвазии опухоли и подтверждении ме-

ального лечения.

тастазов в регионарные лимфатические узлы [2].

При анализе литературы обращает на себя вни-

Дискутабельным остается вопрос о необходи-

мание тот факт, что несмотря на достаточно высо-

мости хирургического вмешательства у больных

кую частоту применения комбинированных мето-

после проведения курса сочетанной лучевой те-

дов лечения распростран¸нных форм рака шейки

рапии.

матки, она значительно варьирует в различных

Единичные работы посвящены безуспешным

странах и клиниках. Так, в cкандинавских стра-

попыткам помочь больным с распространенным

нах, в радиологических центрах России и Север-

раком шейки матки III стадии, используя хирур-

ной Америки лучевая терапия в качестве самосто-

гические пособия после сочетанного лучевого

ятельного метода назначается практически всем

лечения, вплоть до экзентерации органов малого

поступающим на лечение больным. Напротив, в

òàçà [36,44].

европейских странах многие онкогинекологичес-

M. Ilijas, I. Dujmovic и соавт. [36] проводили опе-

кие больные оперируются в общих гинекологичес-

рацию Вертгейма через 4–6 нед после окончания

ких отделениях, где просто отсутствуют возмож-

сочетанного лучевого лечения у 199 больных I–

ности для проведения лучевого лечения. При этом,

III стадии. Получив 5-летнюю выживаемость боль-

если в Европе больные при показаниях к комби-

ных с распространенным раком шейки матки в

нированному лечению затем направляются в спе-

24% случаев, авторы пришли к выводу, что после

циализированные онкологические центры, то в

адекватно проведенного лучевого лечения опери-

России, в том числе и в Санкт-Петербурге, этого,

ровать больных нецелесообразно. Аналогичные

как правило, не происходит. Как следствие, резуль-

результаты получены F.Landoni и соавт. [39]. При

таты лечения онкогинекологических больных в

сравнении двух вариантов лечения больных раком

стационарах общей гинекологии оказываются на

шейки матки IIB стадии – сочетанной лучевой те-

20–30% ниже, чем в специализированных клини-

рапии и комбинированного лечения ( операция +

ках. В то же время, при индивидуализированном

послеоперационная лучевая терапия) не отмече-

подходе хирургическое и лучевое лечение не кон-

но существенных различий в выживаемости, при

курируют, а дополняют друг друга.

достоверно большем числе осложнений во второй

Ещ¸ одним аргументом в пользу проведения

группе. Однако это исследование подверглось кри-

комбинированного лечения является и высокий

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

203

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

Practical oncology

риск развития радиоиндуцированных опухолей

и шеи, мочевого пузыря и шейки матки при обще-

матки, влагалища и прямой кишки, развивающих-

принятых способах введения метронидазола в

ся в разные сроки после сочетанной лучевой те-

организм [18,29]. Авторы указывают на высокую

рапии рака шейки матки. На 6-м году наблюдения

частоту токсических реакций при использовании

риск развития радиоиндуцированных полинео-

метронидазола, начиная с концентрации препара-

плазий равен 49, а к 30-му году достигает 450!

та в крови, равной 120 мкг/мл, в то время как наи-

Необходимо отметить, что радиоиндуцированные

больший радиосенсибилизирующий эффект пре-

опухоли отличаются снижением дифференциров-

парата достигается при концентрации его в крови

ки, большей автономностью и потенциями к рас-

в количестве 170–220 мкг/мл. Для снижения ток-

пространению за пределы органа и метастазиро-

сичности препарата, еще более усиливающейся в

ванию. Прогноз при радиоиндуцированных поли-

комбинации с облучением, разработан метод инт-

неоплазиях оказывается в среднем на 20–25%

ратуморального и интрапараметрального введения

хуже, чем соответствующих солитарных опухолей.

метронидазола при традиционном сочетанном

Неудовлетворенность результатами лечения

лучевом лечении рака шейки матки. Эффектив-

больных со злокачественными опухолями повлек-

ность лучевой терапии с внутриопухолевым вве-

ла за собой разработки различных вариантов и

дением метронидазола выражалась в ускоренной

способов, дополняющих лучевую терапию.

(при суммарной дозе 36–56 Гр) и полной регрес-

Разработаны способы радиомодификации в

сии опухоли у 54,3% больных, в контроле – луче-

виде нестандартного фракционирования дозы об-

вое лечение без метронидазола соответственно в

лучения, основанные на представлениях о кис-

42%. При этом 3-летняя выживаемость больных

лородной гетерогенности опухолевой ткани. На-

раком шейки матки III стадии составила

ряду с этим, на сегодняшний день предложен

79,7±4,1%. Подобные результаты 2–3-летней вы-

целый ряд физических и химических радиомо-

живаемости были получены И.В. Столяровой, В.Л.

дификаторов, обладающих радиопротекторными

Винокуровым и др. [22].

и радиосенсибилизирующими свойствами. В ка-

Рак шейки матки относится к числу тех опухо-

честве полирадиомодификации радиочувстви-

лей, у которых возможности дополнительного ис-

тельности опухоли и нормальных тканей приме-

пользования химиотерапевтических препаратов

няются: гипербарическая оксигенация, турникет-

весьма ограничены, в силу известной незначитель-

ная и общая газовая гипоксия вдыханием газо-

ной их эффективности при этой патологии [19].

вой смеси с пониженным до 8–10% содержани-

Определенные достижения лекарственной те-

ем кислорода во время сеанса дистанционной

рапии по созданию новых цитостатиков, разработ-

гамма-терапии, использование лазерных устано-

ка принципов комбинированной химиотерапии с

вок и другие варианты. Благодаря этим нетради-

цикловым последовательным введением противо-

ционным подходам удалось повысить результа-

опухолевых препаратов привели к новой волне

ты лучевого лечения в основном при раке лег-

использования лекарственных средств, в том чис-

ких, прямой кишки, пищевода, опухолей орофа-

ле и при лечении рака шейки матки.

рингеальной зоны. Для преодоления радиорези-

Однако общетоксические эффекты максималь-

стентности ряда опухолей и усиления эффекта

ных доз современных цитостатиков, вводимых па-

ионизирующего воздействия облучение прово-

рентерально (внутрь, подкожно, внутримышечно,

дится в сочетании с электромагнитной, индуктив-

внутривенно, ректально), достаточно выражены.

ной УВЧ локальной гипертермией и общей уп-

Это является лимитирующим моментом как при

равляемой гипертермией.

их самостоятельном использовании, так и серьез-

Изучались возможности усиления радиацион-

ным препятствием на пути совместного примене-

ного поражения опухоли путем создания кратко-

ния с ионизирующим излучением, повышающим

временной гипергликемии с понижением pН опу-

опасность осложнений при химиотерапии.

õîëè ñ 6,7 äî 5,4 [23].

При химиолучевом лечении больных раком

Наиболее распространенным классом химичес-

шейки матки с включением в схему лечения

ких радиомодификаторов являются электронак-

5-фторурацила и митомицина С наблюдались тя-

цепторные соединения, среди которых высокую

желые гематологические осложнения III степени

активность в качестве радиосенсибилизаторов ги-

у 5% больных, диспепсии – в 4% случаев [30].

поксических клеток в опытах in vitro и на биоло-

Предложены также комплексные программы

гических моделях проявили соединения метро-

химиолучевого лечения распространенного рака

мезонидазола.

шейки матки с вариантами полирадиомодифика-

Клинические испытания показали определен-

ции. До проведения и/или в процессе сочетанной

ную тенденцию к улучшению результатов лече-

лучевой терапии, осуществляемой в режиме не-

ния при раке легкого, пищевода, опухолей головы

традиционного фракционирования дозы, исполь-

204

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

зуется введение 5-фторурацила, дополненное вве-

В свою очередь, M. Morris и соавт. [41], P.G. Rose

дением цисплатины

или метотрексата в сочета-

и соавт. [48], H.M. Keys и соавт. [38] отмечают зна-

нии с УВЧ-гипертермией [15,30,40].

чимое увеличение безрецидивной выживаемости

А.А. Забунов и соавт. [14] у 40 больных раком

пациентов, получавших радиохимиотерапию с

шейки матки II–IV стадии использовали схему:

цисплатином, гидроксимочевиной и 5-фторура-

винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день, платидиам

цилом при приемлемых токсических явлениях.

120 ìã/ì2 во 2-й день, блеомицин 15 мг/м2 через

Изучение неоадъювантной радиохимиотерапии

день 7 раз и 5-фторурацил 500 мг/м2 â 7-é è 15-é

продемонстрировало ее эффективность в плане

дни. Количество курсов от 1 до 5. Результаты оце-

улучшения операбельности [31].

нены у 35 больных. Полная регрессия опухоли

В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова пре-

установлена у 1 (2,9%) больной; частичная – у

доперационная химиолучевая терапия применяет-

16 (45,7%); стабилизация процесса – у 16 (45,7%);

ñÿ ñ 1997 ã. Èç 104

больных раком шейки матки

прогрессия – у 6 (17,1%). Длительность безре-

IIB–III стадии, получивших комбинированное ле-

цидивного периода в среднем составила 3,3 мес

чение по схеме: химиолучевая терапия – опера-

при средней продолжительности жизни от нача-

ция – лучевая терапия, в состоянии ремиссии в те-

ла химиотерапии для всей группы – 7,3±1,1 мес.

чение 2 лет и более находится 87% пациенток.

Отмечены осложнения в виде тошноты, рвоты у

В настоящее время в США проводится 4 кли-

всех больных, алопеции – у 96,7%, угнетения кро-

нических исследования эффективности химиолу-

ветворения – в 60% случаев, нефротоксичность

чевого лечения (табл.1).

– â 40%.

J.Sardi и соавт. [49] получили достоверно более

J. Nevin и соавт. [43] провели 3 курса комби-

высокие результаты неоадъювантной химиотера-

нированной химиотерапии (циклофосфан, блео-

пии с последующей операцией по сравнению с

мицин, цисплатин) у 26 больных раком шейки

традиционным лучевым лечением 151 больной

матки III стадии с последующей лучевой тера-

раком шейки матки IIb–IIIb стадий. Примечатель-

пией. Частичная регрессия опухоли отмечена в

но проведенное ими исследование, касающееся

44,5% случаев. 7 пациенток не закончили курс

лечения 309 больных раком шейки матки. При

химиотерапии из-за выраженной токсичности с

анализе четыр¸х применявшихся методик получе-

одним смертельным исходом. Вывод авторов:

ны следующие 4-летние результаты лечения: лу-

курсовая химиотерапия при раке шейки матки не

чевая терапия – 48%, хирургическое лечение –

эффективна, токсична и не имеет преимуществ в

41%, неоадъювантная химиотерапия + лучевое

выживаемости.

лечение – 54%, неоадъювантная химиотерапия +

Используя комбинацию цитостатиков (циспла-

операция – 65%.

тин, блеомицин, винкристин) перед проведением

Возможности и пределы системной неоадъю-

сочетанной лучевой терапии, 5-летней выживае-

вантной химиотерапии с последующим хирурги-

мости больных с распространенными процесса-

ческим лечением продолжают исследоваться Ги-

ми рака шейки матки удалось достичь у 68% боль-

некологической Онкологической Группой (GOG

íûõ [52].

– 141).

W. Peters и соавт., применив сочетанное облу-

Сообщения последних лет по применению

чение и параллельное внутрисистемное введение

внутриартериальной химиотерапии при распрос-

цисплатины и 5-фторурацила, достигли 3-летней

траненных процессах рака шейки матки в комби-

выживаемости у 87% женщин с распространен-

нации с сочетанной лучевой терапией малочис-

ным раком шейки матки [45].

ленны. Клинический материал исследований не-

Таблица 1

Клинические исследования эффективности химиолучевого лечения (США)

Исследование

Стадия

Контроль

Исследуемая группа

H. Keys и соавт.

IB

Радиотерапия

Радиотерапия +

еженедельно цисплатин

P. Roze и соавт.

IIB–IVA

Радиотерапия +

Радиотерапия + цисплатин

гидроксимочевина

+ флуорацил

M. Morris и соавт.

IB–IVA

Радиотерапия

Радиотерапия + цисплатин

+ флуорацил

W. Peters и соавт.

IB–IIA

Радиотерапия

Радиотерапия + цисплатин

+ флуорацил

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

205

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

Practical oncology

большой по объему (группы больных раком шей-

Кроме того, определенное место в терапии

ки матки III стадии по 10–14 больных), разноро-

опухолей различной природы заняли интерфе-

ден состав использованных цитостатиков. Тем не

рон, интерлейкины, бактериальные липополи-

менее, исследователи положительно оценивают

сахариды и пептидогликаны, ретиноиды. Было

возможности регионарной внутриартериальной

отмечено их стимулирующее влияние на проли-

полихимиотерапии при раке шейки матки, прини-

ферацию тимоцитов, дифференцировку Т-лим-

мая во внимание непосредственную эффектив-

фоцитов, усиление функциональной активнос-

ность метода и число общетоксических реакций,

ти В-лимфоцитов, а также Т-клеток на митоге-

не превышающее таковых при системном исполь-

íû ÔÃÀ è Êîí À.

зовании цитостатиков [5,42].

Из всего широкого спектра предложенных пре-

Еще в начале прошлого века И.И. Мечников пи-

паратов пока реальный терапевтический эффект

сал о значении иммунных реакций в развитии раз-

удалось зарегистрировать лишь при применении

личных патологических состояний и их лечении.

таких неспецифических иммунотерапевтических

На сегодняшний день считаются доказанными

средств, как БЦЖ и интерферона-альфа 2-а.

позиции, что исходная иммунологическая компе-

Клинически была показана способность интер-

тентность организма больных, от которой во мно-

ферона при внутримышечном введении оказывать

гом зависит исход лечения, значительно угнетена

определенное противоопухолевое действие как

у больных с запущенными стадиями рака. Функ-

самостоятельного агента у больных микроинва-

циональная способность и количественный состав

зивным раком шейки матки [4].

клеток, ответственных за иммунный ответ орга-

Суммируя изложенные выше и, зачастую, про-

низма, существенно модифицируются наличием

тиворечивые данные о планировании и результа-

злокачественной опухоли. Опухолеассоциирован-

тах комбинированного лечения рака шейки мат-

ный иммунодефицит достоверно коррелирует со

ки, а также основываясь на опыте НИИ онколо-

степенью распространенности процесса и пора-

гии, касающемся лечения более 5000 больных,

жением регионарных лимфатических узлов при

можно прийти к следующим обобщениям:

различных локализациях рака, в том числе и при

- комбинированное лечение показано больным

раке шейки матки.

раком шейки матки, начиная с IB стадии;

Л.И. Декстер, Я.В. Бохман и соавт. [10] иссле-

- предоперационная лучевая терапия показана

довали большое число параметров иммунного ста-

при больших размерах (>4 см) опухоли, инфильт-

туса у 100 больных раком шейки матки I–III ста-

рации параметриев (IB–IIB стадии). При III ста-

дии. Анализ зависимости иммунной компетент-

дии лучевая терапия в дозе 20–30 гр в ряде случа-

ности от стадии опухолевого процесса показал ее

ев созда¸т условия для выполнения радикальной

угнетение, начиная с Iб стадии, нарастающее по

операции;

мере распространения опухоли. Так, по данным

- вопрос о назначении послеоперационного лу-

авторов, нормальная иммунограмма наблюдалась

чевого лечения должен решаться в зависимости

у 90% больных преинвазивным раком шейки мат-

от результатов гистологического исследования

ки; в стадии Iб – только у 40%; во II стадии – у

препарата. Оно не показано при неглубокой инва-

10%, а в III стадии – ни у одной больной.

зии и отсутствии метастазов в удал¸нных лимфа-

Единодушно мнение о том, что использование

тических узлах;

ионизирующего излучения, цитостатических пре-

- комбинированное лечение показано во всех

паратов, т.е. основных методов специального ле-

случаях выявления метастазов в регионарных лим-

чения распространенных опухолевых процессов

фатических узлах;

шейки матки, в свою очередь, угнетающим обра-

- вопрос о хирургическом лечении ( экстрапе-

зом действует на иммунологическую реактивность

ритонеальная лимфаденэктомия) после полного

организма, ослабляя и без того слабую иммунную

курса сочетанной лучевой терапии должен решать-

систему больных. В свете этого, одним из направ-

ся индивидуально. Комбинация полного курса со-

лений современных иммунологических исследо-

четанной лучевой терапии с радикальной опера-

ваний является разработка способов корригирую-

цией нецелесообразна: частота осложнений зна-

щего воздействия на иммунную систему организ-

чительно выше, результаты лечения нисколько не

ма онкологических больных.

лучше, чем при умелом применении одного из этих

Повышение иммунной резистентности организ-

методов;

ма против злокачественных опухолей было уста-

- доказано неоспоримое преимущество комби-

новлено в экспериментальных и клинических ра-

нации лучевого лечения с химиотерапией. Стан-

ботах по использованию неспецифической актив-

дартом на сегодняшний день можно считать еже-

ной иммунотерапии различными иммуномодуля-

недельное введение препаратов платины в процес-

торами.

се лучевого лечения;

206

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

Заключение

- при наличии неблагоприятных прогностичес-

ких признаков, таких как метастазы в лимфати-

Оценивая методы лечения распространенных

ческих узлах таза, распространение опухоли за

процессов рака шейки матки, можно прийти к

пределы органа, после окончания комбинирован-

выводу, что основным способом воздействия яв-

ного лечения показано проведение адъювантной

ляется лучевая терапия, как самостоятельный ме-

химиотерапии.

тод, так и как компонент комбинированного лече-

В табл. 2 приведены общие принципы планиро-

ния. Однако, несмотря на совершенствование

вания лечения в зависимости от стадии заболевания.

лучевой техники, дозиметрического обеспечения,

Эти рекомендации следует рассматривать как ори-

внедрение различных вариантов динамического

ентировочные, так как клинические ситуации не все-

фракционирования и других методических при-

гда укладываются в рамки определ¸нной схемы. Мы

емов, среднестатистические цифры выживаемос-

вс¸ ещ¸ далеки от унификации методов лечения рака

ти больных раком шейки матки III стадии не пре-

шейки матки. Они нередко определяются профилем

вышают 55%.

учреждения, в котором лечится больная, а также

Парентеральное использование современных

уровнем профессиональной подготовки врачей. Так,

цитостатиков при несомненном ингибирующем

например, при I стадии важнее не то, какой из мето-

действии на рост опухолевых клеток, несколько

дов лечения выбран, а как он осуществляется с точ-

улучшают результаты лечения. Мнение о том, что

ки зрения врачебного искусства.

рак шейки матки относится к группе нечувстви-

Таблица 2

Планирование лечения больных раком шейки матки

Стадия TNM

Предоперационная

Операция

Послеоперационное

Сочетанное лучевое

химиолучевая

облучение

лечение и

терапия

химиотерапия

IA

–

Экстирпация матки с

–

Ïðè

TIaN0M0

верхней третью

противопоказаниях

влагалища

к операции –

химиолучевая

терапия

IB

Дистанционная или

Операция Вертгейма

Дистанционное

Ïðè

TIbN0M0

сочетанная лучевая

облучение показано

противопоказаниях

IIA

терапия с

при глубине инвазии

к операции –

T2aN0M0

еженедельным

>1cì,

внутриполостное +

введением платины

аденокарциноме,

дистанционное

(кроме IB1)

низкодифференциро-

облучение с

ванном раке и во

еженедельным

всех случаях IIA

введением платины

стадии

IIB

То же с оценкой

При возможности –

Дистанционная

Òî æå

T2bN0M0

эффекта и решением

операция Вертгейма

лучевая терапия

При метастазах

IIIA

вопроса о

Экстрафасциальная

в лимфатических

T3àN0M0

возможности

лимфаденэктомия

узлах – адъювантная

IIIB

операции

после сочетанной

химиотерапия

T1–3aN1M0

лучевой терапии при

определяемых

метастазах в

лимфатических узлах

IIIB

–

–

–

Òî æå

T3bN0M0

IVA

–

–

–

Сочетанная лучевая

T4N0–1M0

терапия +

IVB

химиотерапия по

Ò1–4N0–1Ì1

индивидуальному

плану

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

207

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

Practical oncology

тельных к химиотерапии опухолей, по-видимому,

тивными, но недостаточно изученными представ-

нуждается в пересмотре, так как в целой серии ра-

ляются методы иммунокорригирующей терапии,

бот последних лет показана неоспоримая эффект-

дополняющие основные способы лечения.

ивность данного вида терапии как в неоадъюван-

В то же время, рак шейки матки – первая злока-

тном, так и в комбинированном с лучевым лече-

чественная опухоль, возникновение инвазивных

нием режимах.

форм которой может быть предупреждено. Для

Таким образом, достигнутые на сегодняшний

этого не требуется новых открытий, так как ис-

день достаточно высокие показатели выживаемос-

пытанные методы морфологической и эндоско-

ти больных распростран¸нным раком шейки мат-

пической диагностики, применяемые на этапах

ки вс¸ же нельзя признать удовлетворительными.

скрининга, решают основные диагностические

Это диктует необходимость проведения разнопла-

проблемы.

новых исследований, имеющих цель увеличить

В 1964 г. Ч.Камерон писал, что «... если жен-

продолжительность жизни возможно большего

щина умирает от рака шейки матки, то кто-то ещ¸,

числа больных с распространенными стадиями рака

кроме рака, повинен в е¸ смерти». Автор подч¸р-

шейки матки. Заслуживающим пристального вни-

кивал, что применение современных методов ди-

мания являются методы радиомодифицирующего

агностики должно свести на нет смертность от

воздействия лекарственных препаратов. Перспек-

рака шейки матки.

208

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

209