5 курс / Онкология / Рак шейки матки - раздел 7

194

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Л.И. Крикунова

– 44,5%; при IIIb – 31,5%. По мере увеличения

работкой методов последовательного введения

объема опухоли повышается и частота регионар-

аппликаторов (afterloading) и источников ионизи-

ных метастазов [1]. Так, у больных раком шейки

рующего излучения. Методика simple afterloading

матки II стадии метастазирование отмечено в 23,3–

основана на ручном последовательном введении

45,0% случаев, а при III стадии – в 32,5–60,0% [3,

эндостатов и источников низкой активности; ме-

6, 14].

тодика автоматизированного введения осуществ-

При многофакторном анализе, в общей слож-

ляется с использованием источников высокой ак-

ности, выделены 43 фактора, которые обладают

тивности (remote afterloading). К числу основных

заметным влиянием на прогноз течения рака шей-

преимуществ метода afterloading относятся:

ки матки; 23 из них ассоциируются с неблагопри-

- обеспечение дифференцированного подхода к

ятным исходом, в их числе – отягощенный наслед-

выбору способа внутриполостного облучения;

ственный анамнез, форма роста и локализация

- более высокая степень комфортности и вос-

опухоли, вариант распространения, глубина инва-

производимости лечения за счет сокращения дли-

зии в строму, морфологическая структура, мето-

тельности сеанса облучения до нескольких минут;

ды лечения и т.д. [19]. Оценка совокупности раз-

- обеспечение возможности формирования ин-

личных факторов определяет прогноз заболевания

дивидуальных дозовых распределений принципи-

и служит основой рационального планирования

ально любой формы и протяженности;

лучевой терапии.

- возможность разработки новых подходов к

Со времени первого применения радия для об-

проблеме фракционирования дозы излучения.

лучения рака матки в 1908 г. к началу 50-х годов

В настоящее время существует большое коли-

ХХ столетия сформировалось несколько класси-

чество шланговых аппаратов для контактной те-

ческих систем, представляющих свои методики

рапии на основе источников 60Ñî, 137Cs, 252Cf, 192Ir,

лучевой терапии: это парижская, стокгольмская и

имеющих различные физико-технические харак-

манчестерская.

теристики и мощности дозы излучения.

Наибольшего развития и распространения в

В России наибольшее распространение полу-

клинической практике получила манчестерская

чили отечественные шланговые аппараты типа

методика, которая послужила основой для усо-

«АГАТ», оснащенные источниками высокой актив-

вершенствования и развития используемых в на-

ности 60Ñî [3, 4, 7, 14, 17].

стоящее время различных типов аппликаторов для

Использование различных аппаратов и источ-

контактной терапии рака матки. Особенностями

ников излучения для внутриполостного облучения

этой методики является новый подход к разработ-

рака шейки матки обусловили необходимость оп-

ке дозиметрического обоснования лучевого лече-

тимального дозиметрического планирования и

ния с расчетом дозы в критических точках А (зона

расчета поглощенных доз в мишени. Поскольку

парацервикального треугольника) и В (стенка

ни одна система не разработана настолько, чтобы

òàçà).

удовлетворить всем критериям задания дозы, наи-

Проведение внутриполостной гамма-терапии по

более часто используются три системы в различ-

классическому методу предполагало использова-

ных формах и комбинациях.

ние источников излучения стандартной низкой

Одна из старейших систем задания дозы для

активности (226Ra, а в последующем 60Ñî è 137Cs) ñ

внутриполостного облучения шейки матки – это

применением практически только одного протя-

миллиграмм-часы, т.е. произведение количества

женного способа облучения и различающихся по

радионуклида в мг-экв на продолжительность

длительности сеансов облучения (22–120 ч), их

имплантации. Однако эта система не учитывает

числу (1–5) и уровню поглощенных доз (50–100

информацию об устройстве источника, положении

Ãð) [25, 29].

метростата относительно овоидов, фиксации ап-

При использовании различных модификаций

пликаторов, размере опухоли и анатомии больно-

классических систем внутриполостной лучевой

ãî [26].

терапии рака шейки матки показана возможность

Наиболее широко используется манчестерская

радикального излечения больных как начальных

система, характеризующаяся определением доз в

стадий, так и запущенных форм [30].

четырех точках: в точке А, точке В, в точках на мо-

Вместе с тем, внутриполостная лучевая тера-

чевом пузыре и прямой кишке. Длительность об-

пия в традиционных вариантах имела ряд суще-

лучения рассчитывается по мощности дозы в точ-

ственных недостатков, ограничивающих возмож-

ке А, хотя при планировании облучения принима-

ность индивидуального подхода к лечению боль-

ются во внимание дозы и в других точках. При ком-

íûõ.

пьютерном планировании облучения большинство

Существенные изменения в принципах и спо-

пользователей манчестерской системы, помимо

собах внутриполостного облучения связаны с раз-

получения дозы в четырех обозначенных точках,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

195

Л.И. Крикунова

Practical oncology

исследуют изодозные распределения во фронталь-

Важнейшей задачей клинического использова-

ной и сагиттальной плоскостях. Точка А по-пре-

ния метода последовательного введения эндоста-

жнему остается точкой дозирования, и первоначаль-

тов и источников излучения является применение

но она была определена как точка, лежащая на 2 см

оптимальных режимов фракционирования изоэф-

выше бокового свода влагалища и на 2 см в сторо-

фективных классическим режимам облучения.

ну от цервикального канала. Позднее она была пе-

Проблема дозно-временного распределения при

реопределена как точка, которая должна лежать на

использовании источников высокой активности

2 см выше наружного конца цервикального маточ-

была решена на основании расчета эквивалентных

ного эндостата и на 2 см в сторону от цервикально-

доз с учетом концепции номинальной стандарт-

го канала. Точка В находится сбоку от точки А на

ной дозы (НСД), кумулятивного радиационного

расстоянии 3 см [30, 34].

эффекта (КРЭ) и фактора «время–доза–фракцио-

Идеально точка А находится на месте пересе-

нирование» (ВДФ) [5, 14, 16, 20, 23, 25, 31, 35, 36].

чения маточных сосудов с мочеточником. Пред-

При сочетанной лучевой терапии рака шейки мат-

полагается, что возможная степень облучения этих

ки указанная концепция стала применяться в сле-

структур является главным ограничивающим фак-

дующих направлениях:

тором при облучении шейки матки. Однако в за-

1) для перехода от режима низкой мощности

висимости от размеров шейки матки точка А мо-

дозы к высокой мощности дозы;

жет лежать внутри или вне опухоли, что может

2) для сравнения различных схем фракциони-

привести к риску занижения дозы в случае боль-

рования;

ших очагов и к передозировке в случае малых опу-

3) для оценки результатов лучевого лечения и

холей [25, 34, 37, 38].

определения связи между радикальной дозой и

Международная комиссия по pадиационным

лучевыми осложнениями.

eдиницам и измерениям (МКРЕ) рекомендует си-

Результатом многочисленных исследований

стему задания дозы, связанную с распределением

явилось определение средних значений факторов

дозы в объеме мишени, вместо дозы в определен-

ВДФ, обеспечивающих эффективность лучевого

ной точке [34]. Предписанная доза задается на

лечения рака шейки матки: в области первичного

изодозную поверхность, совпадающую с поверх-

очага (точка А) – 141–143, в зоне параметрально-

ностью объема мишени (рисунок).

го и лимфогенного метастазирования (точка В) –

Объем мишени при

внутриполостном

Облучаемый объем при

облучении

внутриполостном

Объем мишени

Объем облучения

(шейка и тело матки)

облучении

Объем мишени при

Облучаемый объем при

дистанционном облучении

дистанционном облучении

A. Внутриполостное облучение

Б. Комбинация внутриполостного и дистанционного

обучения

196

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Л.И. Крикунова

85–88. Оценка толерантности критических орга-

пределах от 2–5 Гр до 16–30 Гр с числом фракций

нов показала, что для прямой кишки ВДФ состав-

соответственно от 7–10 до 2–3 [27, 33, 38].

ляет 70, для мочевого пузыря – 68 [14, 21].

В настоящее время в России накоплен большой

Исследования последних десятилетий отража-

опыт по использованию 252Cf для контактной лу-

ют широкое применение источников высокой ак-

чевой терапии опухолей различной локализации,

тивности 60Со в лечении рака шейки матки с ис-

в том числе и рака шейки матки. Разовая очаговая

пользованием следующих режимов фракциониро-

доза в точке А 10,0 Гр (ОБЭ – 3) при ритме облу-

вания, основанных на расчетах изоэффективных

чения 1 раз в неделю, количество фракций – 4–5

äîç [2–5, 7, 14, 28]:

[8, 9].

1) фракционирование в разовой дозе 10 Гр, ритм

В таблице представлены сравнительные дан-

облучения 1 раз в неделю, число фракций 4–5;

ные МРНЦ РАМН и РОНЦ РАМН о 5-летней вы-

2) фракционирование в разовой дозе 7 Гр, ритм

живаемости больных с учетом стадии заболева-

облучения 1–2 раза в неделю, число фракций 6–7;

ния и использованных источников излучения

3) фракционирование в разовой дозе 5 Гр, ритм

при внутриполостном облучении. Наиболее вы-

облучения 2 раза в неделю, число фракций 8–10.

сокие 5-летние результаты лечения больных ра-

Наиболее благоприятные результаты лечения и

ком шейки матки I стадии получены при исполь-

низкий процент лучевых осложнений при всех

зовании источников 60Ñî – 92,6±4,2%. Ïðè ìåñ-

стадиях рака шейки матки обеспечивает облуче-

тнораспространенных формах заболевания

ние в разовой дозе 5 Гр 2 раза в неделю с числом

большая эффективность наблюдается при ис-

фракций, равным 8–10. Укрупнения разовых доз

пользовании источников 137Cs MDR è 252Cf,

в диапазоне 7–10 Гр целесообразно при II–III ста-

5-летняя выживаемость при II стадии состави-

диях заболевания, аденогенной структуре опухо-

ла соответственно 77,7±5,0% и 76,8±3,2%, при

ли при отсутствии сопутствующей патологии со

III стадии – 67,2±5,5% и 70,9±5,4%. Пятилетняя

стороны смежных органов. Суммарные очаговые

безрецидивная выживаемость больных раком

дозы в зависимости от стадии заболевания состав-

шейки матки независимо от стадии заболевания

ляют в точке А – 70–75 Гр, в точке В – 40–55 Гр [2,

составляет при использовании источников

4, 6, 14, 28].

60Ñî 69,2±3,34%; 137Cs – 70,6±1,93% è 252Cf –

Наряду с широким применением источников

67,8±3,54% (таблица).

высокой активности при внутриполостной луче-

Современные принципы лучевой терапии пре-

вой терапии рака шейки матки, пользуются успе-

дусматривают необходимость сочетанного воз-

хом и источники более низких удельных активно-

действия внутриполостного и дистанционного

стей таких, как 137Cs.

компонентов. Методики дистанционной терапии

Анализ результатов лечения рака шейки матки

рака шейки матки предполагают на I этапе облу-

на аппарате «Selectron-MDR» позволяет считать,

чение первичного очага и зон регионарного ме-

что внутриполостное облучение источниками 137Cs

тастазирования, а на II этапе – латеральных от-

по эффективности не уступает облучению источ-

делов параметральной клетчатки и лимфатичес-

никами 60Ñî [6, 8, 10–13, 27, 33].

ких узлов.

Однако схемы фракционирования, используе-

Целесообразность проведения дистанционного

мые при лечении рака шейки матки на аппарате

облучения малого таза в дозе 16,0–20,0 Гр до кон-

«Selectron-MDR», отличаются большим разнооб-

тактной терапии поддерживают как отечествен-

разием. В отечественной практике используются

ные, так и зарубежные радиологи.

разовые очаговые дозы от 5 до 10–12 Гр 1 раз в

Клинический опыт дистанционной лучевой те-

неделю с подведением суммарных очаговых доз

рапии опухолей шейки матки показывает, что

40–58 Ãð [6, 8, 10–13].

наиболее распространенным методом является

По данным зарубежной литературы, разовая

статический с 2 и с 4 противолежащих полей раз-

очаговая доза при внутриполостном облучении на

мерами 16х15–18 см и 6х15–18 см. Однако в пос-

аппарате «Selectron-MDR» широко варьирует в

ледние десятилетия получило распространение

Группы больных

I стадия

II стадия

III стадия

P

1. 60Ñî (n=133)

92,6±4,2%

69,3±2,1%

52,8±1,7%

<0,05

2. 137Cs (n=124)

82,6±5,1%

77,7±5,0%

67,2±5,5%

<0,05

3. 252Cf (n=115)

87,8±1,2%

76,8±3,2%

70,9±5,4%

<0,05

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

197

Л.И. Крикунова

Practical oncology

ротационное 2-осевое и 4-секторное облучение

ствует уменьшению частоты лучевых осложне-

с расстоянием между центрами вращения 6–10

íèé [3, 18].

см и углами вращения 60–80 или 120–200 граду-

Таким образом, с позиции индивидуализации

сов [5, 8, 23]. Наряду с традиционными вариан-

клинических показаний имеются реальные воз-

тами статической и ротационной гамма-терапии,

можности повышения эффективности сочетанной

широко применяется тормозное излучение высо-

лучевой терапии рака шейки матки за счет исполь-

ких энергий (25 МэВ), позволяющее концентри-

зования различных по физико-техническим пара-

ровать максимум дозы на заданной глубине с рез-

метрам источников излучения при контактном об-

ким снижением вне очага поражения, что способ-

лучении.

198

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Л.И. Крикунова

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

199