5 курс / Онкология / Рак шейки матки - раздел 4

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

211

Н.А.Ермакова

Practical oncology

Таблица1

Активность цитостатиков в отношении опухоли РШМ

Препарат

Число больных

Эффективность

Алкилаты

Циклофосфан [18]

251

38 (15%)

Дибромодульцитол [25]

102

23 (23%)

Ифосфамид [27]

157

35 (22%)

Соли тяжелых металлов

Цисплатин [1, 4, 29]

815

190 (23%)

Карбоплатин [14]

175

27 (15%)

Антибиотики

Доксорубицин [5, 9, 32]

266

45 (17%)

Блеомицетин [32]

172

17 (10%)

Митомицин С [32]

70

10 (14%)

Антиметаболиты

5-фторурацил [32]

142

29 (20%)

Метотрексат [7, 32]

96

17 (18%)

Другие агенты

Винорельбин [12]

42

6 (15%)

Таксол [13]

52

9 (17%)

Иринотекан [28]

55

13 (24%)

Гемицитабин [10]

45

10 (11%)

2) адъювантная (послеоперационная) химио-

больных 195 пациенток получали ХЛЛ, которым

терапия.

одновременно проводилась ХТ цисплатином в

III. Химиотерапия при метастатическом и/или

äîçå 75 ìã/ì2 в 1-й день и 5-фторурацилом 4 г/м2

рецидивирующем РШМ.

внутривенно (в/в) 5-суточной непрерывной инфу-

зии. Такой же цикл ХТ повторялся на 22-й день и

Химиолучевое лечение

затем одновременно с проведением брахитерапии.

Безрецидивная 5-летняя выживаемость состави-

В последнее десятилетие при лечении РШМ на-

ла 40% и 67% в группе ЛТ и ХЛЛ соответственно,

чато внедрение в практику цитостатиков с целью

5-летняя общая выживаемость 58% и 73%

радиосенсибилизации опухоли на основании резуль-

(р=0,004). Частота развития отдаленных метаста-

татов 5 рандомизированных исследований, которые

зов в группе с ХЛЛ была значительно меньше –

отчетливо демонстрируют увеличение 3-летней вы-

13% по сравнению с 33% в группе с ЛТ, что при-

живаемости на 10% в группах больных после химио-

вело к снижению риска смерти больных РШМ на

лучевого лечения (ХЛЛ) по сравнению с режимами

48% по сравнению с ЛТ. Существенного разли-

монорадиотерапии. Исследования С. Whitney и со-

чия в проявлении умеренной токсичности по обе-

авт., GOG-85; R. Rose и соавт., GOG-120; M. Morris

им группам не отмечалось.

и соавт., RTOG-9001; H. Keys и соавт., GOG-123;

Примечательно исследование R. Rose и соавт.

W. Peters и соавт., SWOG-8797 проводились, начи-

(1999), в котором ХЛЛ проводилось 526 больным

ная с середины 80-х годов на протяжении более

РШМ IIB, III и IVA стадий по 3 группам. В 1-й груп-

10 лет. Эти данные представлены в табл. 2.

пе больные получали ЛТ с одновременным назна-

В исследование M. Morris и соавт. (1999) были

чением гидроксимочевины (гидрея) 3 г/м2 2 ðàçà â

включены 388 больных РШМ в стадии IB–IV. Всем

нед в течение 6 нед. Во 2-й группе вводился циспла-

больным проводилась дистанционная ЛТ на об-

òèí ïî 40 ìã/ì2 еженедельно в течение 6 нед. В 3-й

ласть малого таза до суммарной

очаговой дозы

группе использовалась схема из 3 цитостатиков: цис-

45 Гр, спустя 2 нед начата брахитерапия. Суммар-

платин 50 мг/м2 в/в в 1-й и 29-й дни, 5-фторурацил 4

ная доза на точку А составляла 85 Гр [7]. Из 388

ã/ì2 4-суточная непрерывная инфузия в 1-й и 29-й

212

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Н.А.Ермакова

Таблица 2

Авторы

Стадия FIGO

Лечение в основной

Лечение в

Риск рецидива

p

группе

контрольной группе

C.Whitney et al.

IIB–IVA,

Цисплатин, 50 мг/м2

Гидреа, 80 г/кг

0,79

0,03

(1986–1990),

региональные

(â 1-é è 29-é äíè)

(дважды в неделю в

(0,62–0,99)

GOG–85

лимфатические

Фторурацил, 4 г/м2

течение курса ЛТ)

узлы отрицательные

(96-часовая инфузия

â 1-é è 29-é äíè)

M. Morris et al.

IB–IIA (>=5 ñì),

Цисплатин, 75 мг/м2

Íåò*

0,48 (0,35–0,66)

<0,001

(1990–1997),

IIB–IVA, èëè

(â 1-é è 22-é äíè)

RTOG–9001

положительные

Фторурацил, 4 г/м2

тазовые

(96-часовая инфузия в

лимфатические

1-é è 22-é äíè), â

узлы, региональные

43-é äåíü ñ

лимфатические

брахитерапией

узлы отрицательные

R.Rose et al.

IIB–IVA,

Цисплатин 40 мг/м2

Гидреа, 3 г/м2

0,57 (0,42–0,78)

<0,001

(1992–1997),

региональные

(в 1-6-я недели)

(дважды в неделю,

GOG–120

лимфатические

Цисплатин, 50 мг/м2

1–6-я недели)

узлы отрицательные

(â 1-é è 29-é äíè)

Гидреа, 3 г/м2

0,55 (0,40–0,75)

<0,001

Фторурацил, 4 г/м2

(дважды в неделю,

(96-часовая инфузия

1–6-я недели)

â 1-é è 29-é äíè)

Гидреа, 2 г/м2, (дважды

в неделю, 1-6 недели)

W. Peters et al.

I–IIA после

Цисплатин, 70 мг/м2

Íåò

0,50 (0,29–0,84)

0,01

(1992–1996),

радикальной

(â 1-é è 29-é äíè)

SWOG–8797

операции:

Фторурацил, 4 г/м2

1. метастаз

(96-часовая инфузия в

в тазовые

1-é è 29-é äíè)

лимфатические

óçëû

2. Инвазия

параметральная

H.Keys et al.

IB (>=4 ñì)

Цисплатин, 40 мг/м2

Íåò

0,51 (0,34–0,75)

0,001

(1992–1997),

(1–6 недели) **

GOG–123

* Пациенты в контрольной группе получали профилактическое парааортальное облучение.

** У всех пациентов гистерэктомия проводились после радиотерапии.

дни и гидроксимочевина 2 г/м2 внутрь 2 раза в неде-

ким образом был уменьшен на 39% и 42%. Кроме

лю в течение 6 нед [6]. Дистанционнная ЛТ прово-

того, ввиду меньшей степени токсичности цис-

дилась до суммарной дозы 40,8 Гр или 51 Гр с пос-

платина в монорежиме по сравнению с комбина-

ледующей через 3 нед брахитерапией в дозе 40 Гр

öèåé

из 3 цитостатиков или гидроксимочевиной,

при IIB стадии или 30 Гр при III–IVA стадиях.

сочетание цисплатина и лучевой терапией при-

Суммарная очаговая доза на точку А составила

знано в этом исследовании более целесообразным.

81 Гр, на точку В – 55–60 Гр. В группах, где боль-

Особый интерес представляет исследование

ные получали препараты платины, двухлетняя без-

H. Keys и соавт. (1999), в котором пациенты РШМ

рецидивная выживаемоть была 65,5% по сравне-

IB в одной группе (186 больных) получали только

нию с 47% у больных, получавших гидроксимо-

ЛТ, в другой (183 больных) – ХЛЛ с введением

чевину. Относительный риск смерти больных, по-

цисплатина. Суммарная доза облучения на первич-

лучавших только цисплатин или его комбинации

ную опухоль составляла 75 Гр, а на зоны регио-

с другими препаратами, составил 0,61 и 0,58 со-

нарного метастазирования – 55 Гр. Цисплатин вво-

ответственно ( риск смерти в группе больных, по-

дился в дозе 40 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед

лучавших гидроксимочевину, принят за 1) и та-

на протяжении курса ЛТ. Совместное назначение

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

213

Н.А.Ермакова

Practical oncology

ЛТ и цитостатика удовлетворительно переноси-

ния. Подобные результаты в 1995 г. были получе-

лось больными и, что особенно важно, значитель-

ны в исследовании J.D. Bloss [3]. Вызывает обна-

но уменьшило частоту местного рецидивирования

деживающий интерес и привлекает к себе внима-

(16% по отношению к 39% в группе с ЛТ), кото-

ние испытание применения комбинации циспла-

рое привело к значительному увеличению продол-

тина и иринотекана перед лучевой терапией у

жительности жизни. Показатели 3-летней выжи-

больных РШМ [26]. Однако данные о патоморфо-

ваемости в группе ХЛЛ и ЛТ составили 84% и 68%

зе опухоли, длительности безрецидивного перио-

(р = 0,008), отмечено также снижение риска смер-

да и общей выживаемости еще не опубликованы.

òè îò ÐØÌ ïðè ÕËË íà 46%.

Полученные результаты диктуют необходимость

Таким образом, представленные данные свиде-

прекращения на современном этапе применения

тельствуют о несомненной целесообразности на-

цитостатиков перед ЛТ при местнораспространен-

значения ХЛЛ, которая на сегодняшний день яв-

ном РШМ. Только проспективный анализ отдален-

ляется общепризнанным стандартом в комбини-

ных результатов новых рандомизированных иссле-

рованном лечении больных с местнораспростра-

дований позволит уточнить показания к назначе-

ненным РШМ. В настоящее время нет единого

нию предлучевой ХТ. Представленные заключе-

мнения какой из режимов ХТ является стандар-

ния, возможно, сумеют убедить клиницистов в це-

том в сочетании с ЛТ. Однако, учитывая умерен-

лесообразности применения каких-либо режимов

но выраженную токсичность и значительное

химиотерапии перед стандартной лучевой тера-

уменьшение риска смерти больных при примене-

пией местнораспространенного РШМ.

нии платиносодержащих схем, при проведении

ХЛЛ предпочтительнее терапия

с включением

Неоадъювантная (предоперационная)

препаратов платины (табл. 3).

химиотерапия

В конце 80-х годов несколько исследовательских

Химиотерапия перед лучевой терапией

групп из разных стран мира представили предва-

(предлучевая)

рительные результаты применения платиносодер-

В последнее десятилетие значительное внима-

жащих схем в качестве предоперационной химио-

ние уделяется изучению возможности применения

терапии у пациенток с местнораспространенными

химиотерапии с использованием препаратов пла-

формами РШМ IB–IIIB стадий. Наблюдаемый и

тины, блеомицина, винкристина, ифосфамида,

оцениваемый ответ опухоли на лечение, коррели-

иринотекана перед лучевой терапией. Полученные

рующий с клиническими данными, отмечен у 67–

результаты достаточно противоречивы. В иссле-

89% больных. Несмотря на небольшой уровень

довании J. Nevin (1995) 26 больным РШМ III ста-

морфологических полных регрессов (от 0 до 13%),

дии проведена химиотерапия (цисплатин + блео-

частота обнаружения лимфогенных метастазов пос-

мицин + циклофосфан) с последующей ЛТ. Дос-

ле операции в данной группе пациенток была зна-

тигнутый высокий процент объективных ответов

чительно ниже (8–33%) по сравнению с конт-

на лечение (45%) сочетался с высоким уровнем

рольной группой (40–80%). Данные исследователь-

токсичности вплоть до летального исхода у одной

ские находки позволяют сделать вывод о возмож-

пациентки. При этом не было отмечено разницы в

ном влиянии химиотерапии как на первичную опу-

3-летней выживаемости, что послужило основной

холь, так и на лимфогенные метастазы. Таким об-

причиной прекращения продолжения исследова-

разом, можно улучшить безрецидивную выживае-

Таблица 3

Рекомендуемые режимы химиотерапии при проведении химиолучевого лечения у больных РШМ

Препараты

Схемы химиотерапии

Цисплатин

40 ìã/ì2 еженедельно х 6 недель

Цисплатин

50 ìã/ì2 â 1-é è 29-é äíè

5-Фторурацил

1 ã/ì2 4-суточная инфузия в 1-й и 29-й дни

Цисплатин

75 ìã/ì2 â 1, 22-é è 43-é äíè

5-Фторурацил

1 ã/ì2 4-суточная инфузия в 1, 29-й и 43-й дни

Брахитерапия во время 3-го цикла

Цисплатин

70 ìã/ì2 1,22,43-é è 64-é äíè

5-Фторурацил

1 ã/ì2 4-суточная инфузия в 1,22,43-й и 64-й дни

Перед 3-м и 4-м циклами ХТ курс ЛТ

214

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Н.А.Ермакова

мость, удаляя во время операции потенциально

В исследовании Serum и соавт. (1997) больным

резистентные очаги в параметральной клетчатке.

IB2 стадией РШМ (диаметр опухоли более 4 см)

В табл. 4 приведены результаты НАХТ при лече-

было проведено по 3 цикла НАХТ по схеме с пос-

нии РШМ IB–IVA стадий, которые включают в себя

ледующей радикальной гистерэктомией (n=20), в

данные как о клиническом, так и о морфологичес-

контрольной группе представлены 32 больные,

ком ответах на лекарственное лечение.

подвергшиеся только операции. В послеопераци-

Примечательно, что достижение клинически

онном периоде распределение больных после лу-

полной регрессии первичной опухоли РШМ яв-

чевой или химиотерапии было одинаковым (соот-

ляется важным фактором в прогнозировании ме-

ветственно 65% и 63%). При морфологическом ис-

тастатического поражения лимфатических узлов.

следовании выявлено, что меньшее количество ме-

Метастазы в лимфатические узлы были выявле-

тастазов в лимфатических узлах отмечено в груп-

ны только у больных, не имеющих полного рег-

пе больных, подвергшихся НАХТ (10% против

ресса первичной опухоли после неоадъювантной

37,5%). В этой же группе реже зарегистрированы

химиотерапии. Это подтверждает многофактор-

опухолевые эмболы в сосудах, не диагностирован-

ный анализ, проведенный P. Benedetti-Panici и со-

ные параметральные инфильтраты и глубина ин-

авт. [2], которые показали, что ответ на НАХТ мо-

вазии опухоли более 75%. В группе больных, по-

жет служить дополнительным прогностическим

лучавших НАХТ, несмотря на наличие более мас-

фактором выживаемости, следующим за клини-

сивных размеров опухоли, 5-летняя выживаемость

ческой стадией, размером опухоли и вовлеченим

составила 80% по отношению к 68,7% в конт-

параметриев. В 1995 г. были опубликованы резуль-

рольной (р = 0,162).

таты рандомизированного исследования, прове-

Представленные данные свидетельствуют о не-

денного группой Namcoong и соавт. В течение

сомненной целесообразности назначения неоадъ-

4 лет наблюдения за 92 пациентками с местнорас-

ювантной химиотерапии с обязательным приме-

пространенным РШМ IB, IIA, IIB стадий, полу-

нением платиносодержащих режимов при плани-

чившими от 2 до 5 циклов НАХТ с последующей

рованнии тактики лечения больных с местнорас-

радикальной операцией, частота метастазов в ре-

пространенными формами РШМ. Проведение кур-

гионарные лимфатические узлы

была выявлена

са НАХТ позволяет в последующем выполнять ра-

только в 17%

против 34% (р = 0,005) среди 138

дикальные хирургические вмешательства с удале-

пациенток контрольной группы. Частота рециди-

нием потенциально резистентных метастатичес-

вов заболевания в группе больных с предшеству-

ких очагов, что, в конечном итоге, значительно

ющей НАХТ оказалась равной 18,5% против

улучшает безрецидивную выживаемость.

35,5% (р = 0,004), безрецидивный период был бо-

Особый интерес вызывают публикации о при-

лее длительным (р = 0,0067).

менении внутриартериальной химиотерапии при

Таблица 4

Результаты неоадъювантной предоперационной химиотерапии рака шейки матки

Авторы (год)

Число

Стадия

Схема ХТ

Частота

Оперативная

Морфологический

Частота

больных

(FIGO)

и число

полных

активность (%)

полный эффект

лимфогенных

циклов

эффектов

метастазов (%)

(%)

Benedetty-

26

IB–III

PB x 1

88 (19)

81

5 (19)

2 (9,5)

Paniñi (1991)

Benedetty-

75

IB–III

PBM x 3

83 (15)

83

10 (13)

5 (24)

Paniñi (1994)

Dottino (1994)

28

IB–IVA

BOMP x 1

100 (35)

100

4 (14)

9 (32)

Fontanelli

27

IB–IIB

PB x 1

78 (11)

96

1 (7)

4 (15)

(1992)

Chang (1992)

33

IB–IIA

VBP x 2–3

85 (24)

100

2 (6)

6 (18)

Eddy (1995)

34

IB

VP x 3

82 (6)

94

0 (0)

8 (25)

Всего

223

IB–IVA

80 (17)

91

22 (10)

44 (22)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

215

Н.А.Ермакова

Practical oncology

местнораспространенных формах РШМ. Несмот-

раженный фиброз мягких тканей и облитерация

ря на немногочисленные по составу группы боль-

сосудов малого таза, что нарушает транспорт ци-

ных и применение разнородных комбинаций ци-

тостатиков к опухоли и снижает их эффективность.

тостатиков, проведенные исследования демонст-

Предшествующее облучение малого таза значи-

рируют, что эффективность метода и выражен-

тельно уменьшает резервы костномозгового кро-

ность общетоксических реакций сопоставимы с

ветворения, часто вызывает нарушение функции

таковыми при системном использовании цитоста-

почек, что в свою очередь повышает токсичность

тиков [19]. Эта ситуация диктует необходимость

химиотерапии и требует редуцирования доз цито-

проведения дальнейших исследований для уточ-

статиков или использования дорогостоящих про-

нения показаний к назначению внутриартериаль-

текторов (этиол). Из новых цитостатиков заслу-

ной химиотерапии.

живают внимания иринотекан (кампто), капеци-

табин (кселода), таксаны (таксол, таксотер), гем-

Адъювантная (послеоперационная)

цитабин, навельбин. Их эффективность по резуль-

химиотерапия

татам исследований I и II фазы представлена в

Немногочисленные публикации, обобщающие

òàáë. 5.

результаты использования адъювантных режимов

В настоящее время монохимиотерапия при рас-

химиотерапии, не позволяют в настоящее время

пространенном РШМ практически не применяет-

окончательно определить их место в стандартной

ся. Обычно используют лекарственные комбина-

комбинированной терапии РМШ. Целесообраз-

ции из двух и более цитостатиков. В 1997 г. опуб-

ность назначения химиотерапии в послеопераци-

ликованы результаты большого рандомизирован-

онном периоде оправдана лишь в случае выявле-

ного исследования GOG (протокол 110). При срав-

ния метастазов в регионарных лимфатических

нительном анализе результатов лечения в трех

узлах с обязательным включением препаратов

группах больных: цисплатин (n = 137); цисплатин

платины. Однако требуют уточнения вопросы о

и ифосфамид (n = 140); цисплатин и дибромодуль-

выборе дозы цитостатика, оптимальном числе

цитол (n = 141) отмечено, что наиболее эффектив-

проводимых циклов.

ной оказалась комбинация цисплатина с ифосфа-

мидом – 33%, в остальных группах эффективность

Химиотерапия при метастатическом

не превышала 22% [23]. В последнее время пре-

и/или рецидивирующем РШМ

параты платины чаще комбинируются с новыми

Данный контингент больных составляют паци-

цитостатиками, результаты некоторых исследова-

ентки с IV стадией, имеющие отдаленные мета-

ний представлены в табл. 6.

стазы или рецидивы заболевания после ранее про-

Исследования комбинации иринотекана с цис-

веденного радикального лечения. Прогноз – не-

платином выявили синергизм в эксперименте за

благоприятный, и поэтому для данной категории

счет различных механизмов их действия на ДНК.

больных основным видом лечения является сис-

Кроме того, их спектр действия частично перекры-

темная паллиативная химиотерапия. Методы ле-

вается, в то время как токсические проявления

карственной терапии у данной группы больных

практически не перекрываются. Фармакологичес-

по-прежнему находятся в фазе клинического изу-

кого взаимодействия между этими препаратами не

чения. На современном этапе условным стандар-

отмечено [8]. Результаты клинических исследова-

том при проведении химиотерапевтического ле-

ний II фазы в США и Японии в 1998–1999 гг. вы-

чения остаются схемы с препаратами платины.

явили эффективность применения иринотекана в

Производные платины (цисплатин, карбоплатин)

монотерапии метастатического РШМ (табл. 7).

наиболее полно оценены в исследованиях Гине-

Вышеперечисленные данные послужили осно-

кологических онкологических групп (GOG), про-

ванием для проведения международного много-

веденных в 80-е годы [1,4,29]. Основные трудно-

центрового исследования III фазы по сравнению

сти химиотерапии метастатического РШМ могут

эффективности комбинации иринотекан + цис-

быть связаны как с генетической, так и с цитоки-

платин с монохимиотерапией этими цитостатика-

нетической резистентностью опухолевых клеток.

ми [16]. Участие в данном исследовании клиники

Среди других причин резистентности необходи-

НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова позволи-

мо выделить повышенную активность Р-гликоп-

ло нам приобрести собственный опыт в планиро-

ротеинового «насоса», выбрасывающего цитоста-

вании тактики ведения данной группы больных и

тик из опухолевых клеток в связи с экспрессией

их лечения с использованием новых режимов хи-

гена множественной лекарственной устойчивос-

миотерапии. Результаты этого исследования были

ти, а также детоксикацию лекарств благодаря гену

представлены на ASCO в 2001 г. (табл. 8).

глутатион-5-трансферазы. Кроме того, вследствие

Как видно из таблицы, медиана выживаемости и

ранее проведенной лучевой терапии возникает вы-

медиана времени до прогрессирования достоверно

216

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Н.А.Ермакова

Препарат

Автор

Режим введения

Число больных (оценено)

Эффект, % (ПР)

Навельбин

Morris

30 ìã/ì2 20-минутная инфузия

35 (33)

18 (1 ÏÐ)

1 раз в неделю длительно

Навельбин

Lhomme

30 ìã/ì2 20-минутная инфузия

46 (41)

17 (4 ÏÐ)

1 раз в неделю длительно

Kампто

Verschraegen

125 ìã/ì2 90-минутная инфузия

42

21% (1 ÏÐ)

1 раз в неделю х 4

Kампто

Takouchi

100 ìã/ì2 каждые 7 дней или

69 (55)

24% (5 ÏÐ)

150 ìã/ì2 каждые 14 дней

Kампто

Irvin

125 ìã/ì2 90-минутная инфузия

16 (14)

0

1 раз в неделю х 4

Kампто

Look

125 ìã/ì2 90-минутная инфузия

54 (45)

13% (1 ÏÐ)

1 раз в неделю х 4

Kампто

Lhomme

350 ìã/ì2 1 ðàç â 3 íåä

55 (53)

15,7%

À – 34 (33)

23,5 (1 ÏÐ)

 – 17 (16)

0

Таксол

McGuire

175 ìã/ì2 24-часовая инфузия

55 (52)

17% (2 ÏÐ)

1 ðàç â 3 íåä + G-CSF

Таксол

Kudelka

250 ìã/ì2 3-часовая инфузия

32

25% (1 ÏÐ)

1 ðàç â 3 íåä

Гемзар

Goedhals

1250 ìã/ì2 1 раз в неделю х 3;

49 (45)

11,1%

1 неделя перерыв

Kапецитабин

Moiseyenko

2500 ìã/ì2 ñ 1-é ïî 14-é äíè

24 (25)

16,8% (3ÏÐ)

с интервалом 7 дней

Kомбинация

Режим лечения

Число больных

Эффект, %

Автор

Таксол + цисплатин

135 ìã/ì2 24-часовая инфузия

47

46,3% (5 ÏÐ)

Rose, 1999

75 ìã/ì2 после таксола 1 раз в 3 нед

Таксотер +

75 ìã/ì2 1-часовая инфузия в 1-й день

12

67%

Schroeder, 2000

карбоплатин

AUC=5 1 äåíü 1 ðàç â 3 íåä

Kампто + цисплатин

60 ìã/ì2 90-минутная инфузия

25

59% (2 ÏÐ)

Sugiyama, 2000

â 1, 8, 15-é äåíü

60 ìã/ì2 90-минутная инфузия

в 1-й день после иринотекана

Гемзар + цисплатин

1250 ìã/ì2 30-минутная инфузия

25 (20)

75% (5 ÏÐ)

Bouzid, 2000

â 1, 8-é äíè, 70 ìã/ì2 â 1-é äåíü.

После гемзара 1 раз в 3 нед

4–не леченные

100% (3 ÏÐ)

16-леченные

69% (2 ÏÐ)

Гемзар + цисплатин

1250 ìã/ì2 â 1, 8-é äíè

19 (17)

41% (1 ÏÐ)

Burnett, 2000

50 ìã/ì2 â 1-é äåíü 1 ðàç â 3 íåä

7–не леченные

57%

10-леченые

30%

Гемзар + цисплатин

1250 ìã/ì2 30-минутная инфузия в 1,

24 (19)

68,4% (1ÏÐ)

Lorvidhaya,

8-é äíè 70 ìã/ì2 1 äåíü.

2000

После гемзара 1 раз в 3 нед

Доксил + карбоплатин

40 ìã/ì2 1 äåíü AUC=5

34 (18)

38,8% (1ÏÐ)

Kavanagh, 2000

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

217

Н.А.Ермакова

Practical oncology

Таблица7

Применение иринотекана (кампто) в химиотерапии второй линии РШМ в исследованиях II фазы

Исследование

Режим

Число больных

Эффективность

Примечания

Verschraegen C.,

125 ìã/ì2

42

21%

Время до прогрессирования

JCO, 1997

еженедельно x 4 нед

6 íåä

Продолжительность ответа

12 íåä

Выживаемость 6,4 мес

Kavanagh J.J.,

125 ìã/ì2

42

23%

Выживаемость 27 нед

ASCO, 1996

еженедельно x 4 нед

(39 оценены)

Рефрактерный РШМ

Takeuchi S.,

100 ìã/ì2

69

23,6%

Выживаемость 271 день

ASCO, 1992

еженедельно

(с предшествующей ЛТ)

150 ìã/ì2 1ðàç â 2 íåä

Таблица 8

Эффективность комбинации иринотекан + цисплатин в сравнении

с монохимиотерапией данными цитостатиками

Параметры

ÑÐÒ-11 (n =41)

ÑÐÒ-11 + CDDP (n =32)

CDDP (n = 33)

Полный регресс

0

2

1

Частичный регресс

7

15

7

Стабилизация

13

8

16

Общий эффект (ПР+ЧР)

17,7% (7,2–32,1)

53% (34,7–70,9)

21,2% (9,0–13,1)

Медиана времени до

2,7 (1,4–4,4)

6,9 (4,6–8,7)

4,1 (2,8–6,4)

прогрессирования (CI–95%)

Медиана выживаемости (CI–95%)

8,0 (5,9–9,4)

14,3 (9,0–15,9)

9,6 (6,8–13,1)

Нейтропения III–IV степени

13 (32%)

25 (81%)

3 (10%)

выше в группе больных, получавших иринотекан и

ность лечения составила 16,8% объективных отве-

цисплатин. Заслуживает внимания тот факт, что одна

тов (3ПР + 1ЧР), в 41,6% случаев (10 больных) дос-

из пациенток с полным регрессом заболевания на-

тигнута стабилизация процесса. При этом спектр

блюдается в НИИ онкологии в течение 30 мес без

токсических реакций не превышал I–II степеней и

признаков прогрессирования. Известно, что предше-

характеризовался в основном ладонно-подошвен-

ствующее (хирургическое или лучевое) лечение, по

ным синдромом, тошнотой и слабостью. Медиана

данным многих исследований, значительно снижа-

времени до прогрессирования составила 2 мес (от 1

ет эффективность последующей химиотерапии [5,6].

до 15+), медиана выживаемости – 5 мес (от 1 до

Комбинированная химиотерапия дает больший про-

15+).У всех пациенток с объективным ответом на

цент непосредственных объективных эффектов,

лечение выявлена высокая экспрессия фермента ти-

улучшает качество жизни, но в большинстве случа-

мидин фосфорилазы в опухолевой клетке. Опреде-

ев не улучшает безрецидивную и общую выживае-

ление уровня экспреcсии данного фермента до на-

мость у больных с распространенными формами

чала лечения дает возможность прогнозировать эф-

РШМ. Бурное развитие клинической фармакологии

фективность планируемой терапии и выявлять чув-

нескольких последних лет способствует появлению

ствительные формы РШМ к призводным фторпи-

новых цитостатиков с принципиально иными меха-

римидинов.

низмами противоопухолевой активности, что позво-

Представленные обнадеживающие результаты

ляет использовать их в режимах монотерапии. Од-

исследований последних лет о роли химиотера-

ним из таких цитостатиков является капецитабин

пии в лечении прогностически неблагоприятной

(кселода).Сочетаниевысокойконцентрациифермен-

группы больных местнораспространенным и ме-

та тимидин фосфорилазы в опухолевой ткани РШМ

тастатическим РШМ позволяют рассчитывать на

и особенности избирательного механизма действия

значительное улучшение показателей лечения.

вызвали интерес к проведению исследования с це-

Проводимые в дальнейшем исследования по изу-

лью определения эффективности применения ка-

чению фармакологического действия новых форм

пецитабина для лечения метастатического РШМ,

цитостатиков и их комбинаций, возможно, пока-

которое выполнено в клинике НИИ онкологии им.

жут лучшие результаты лечения РШМ, тем самым

проф. Н.Н.Петрова. Среди 24 больных эффектив-

переведя его на качественно новый уровень.

218

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

Н.А.Ермакова

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

219