5 курс / Онкология / Рак шейки матки - раздел 3

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

183

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

не сопровождается столь значительным увеличе-

ке матки у беременных при цитологическом скри-

нием цитологической атипии.

нинге, не менее опасным может быть гиподиаг-

ностика в связи со скептическим отношением кли-

Ранняя диагностика, цитологический

ницистов и морфологов к возможным малигнизи-

скрининг

рованным внутриэпителиальным изменениям у

В дополнение к HPV-инфекции, отсутствие ре-

беременных. Долгое время существовало мнение,

гулярного цитологического скрининга является

что выявленный Ca in situ во время беременности

важным фактором в риске развития инвазивного

не является истинным, так как часто регрессиру-

рака шейки матки. Молодые женщины, как вне

ет после родов и абортов, и, следовательно, про-

беременности, так и во время беременности, дол-

лиферативные изменения во время беременности

жны подвергаться рутинному цитологическому

симулируют малигнизированный процесс. Рабо-

скринингу. По данным J.Lurain, D.Gallup [31], в

ты, выполненные в 50-е годы [20, 32], убедитель-

среднем у 1,3–2,2% акушерских пациенток выяв-

но продемонстрировали, что малигнизированные

ляется цитологическая атипия. Хотя при обследо-

внутриэпителиальные изменения совершенно не

вании беременных, необходимо отметить, увели-

связаны с пролиферативными процессами, возни-

чивается как число ложноположительных, так и

кающими во время беременности. В настоящее

ложноотрицательных цитологических результатов

время факт выявления Ca in situ при беременнос-

[7, 12, 21]. Во время беременности под воздействи-

ти не вызывает сомнений. Частота выявления Сa

ем гормональных факторов на слизистую оболоч-

in situ среди беременных составляет 3:10 000 [27],

ку шейки матки кольпоскопическая, цитологичес-

т.е. такая же, как среди небеременных, по данным

кая и гистологические картины несколько меня-

J.Wanless [49] – 0,025%, в то время как N.Hacker и

ются. Шейка матки у беременных в I триместре

соавт.[23] на основании реанализа 14 исследова-

отличается синюшностью. При кольпоскопии оп-

ний приводит сводную цифру 0,13%.

ределяются белесоватые точечные возвышения в

С целью уточнения диагноза при подозрении

связи с очаговой физиологической гипертрофией

опухолевого процесса во время проведения цито-

эпителия, обширная сеть сосудов. Во II и III три-

логического скрининга необходимо выполнение

местрах наблюдаются отечные гипертрофирован-

гистологического исследования на этапе углублен-

ные сосочки слизистой оболочки цервикального

ной диагностики. До настоящего времени диску-

канала (физиологическая эктопия призматическо-

тируется вопрос о методе получения материала для

го эпителия), при расширенной кольпоскопии оп-

гистологического исследования во время беремен-

ределяются белые пятна метаплазированного эпи-

ности: прицельная биопсия под контролем кольпос-

телия на фоне выраженного сосудистого рисунка,

копии, множественная квадрантная биопсия или

из расширенных протоков функционирующих

конизация шейки матки. Большинство клиницис-

желез выделяется вязкая слизь. При цитологичес-

тов рекомендуют ограничиваться множественной

ком исследовании определяется активный цито-

пункционной биопсией, почти не связанной с воз-

лиз клеток с наличием большого количества «го-

можностью возникновения осложнений. Однако

лых ядер». При гистологическом исследовании,

при такой технике биопсии отмечается значитель-

как правило, наблюдаются повышенная васкуля-

ная частота ошибочных заключений – от 6 до 25%.

ризация, отек, лимфоцитарная инфильтрация, де-

Учитывая столь большое число ошибок при про-

цидуоподобная реакция стромы. Часто определя-

стой биопсии, другая группа исследователей при-

ется смещение сквамозно-призматического сты-

держивается мнения о целесообразности кониза-

ка эпителия в направлении эктоцервикса. Много-

ции, но не в классическом варианте. При беремен-

слойный сквамозный эпителий нередко гиперпла-

ности переходная зона шеечного эпителия обычно

зирован с нарушением дифференциации клеток,

смещается к влагалищной части, поэтому достаточ-

в эпителии могут быть обнаружены дополнитель-

на глубина конуса от 1,5 до 2 см, вместо 3–3,5 см.

ные кровеносные капилляры. Характерны пере-

Но конусовидная биопсия во время беременности,

мещения расширенных желез на влагалищную

особенно на раннем сроке и после

часть шейки матки, процессы метаплазии призма-

34 нед беременности, может сопровождаться тяже-

тического эпителия, усиление процессов секреции

лыми осложнениями: значительным кровотечени-

[2]. Вышеперечисленные физиологические изме-

ем, выкидышами, преждевременными родами (от

нения во время беременности, регрессирующие в

5 до 25%). По материалам НИИ онкологии им.

течение 2–4 мес после родов, могут привести к

проф. Н.Н. Петрова, из 11 беременных, которым на

заблуждениям в постановке диагноза при кольпо-

ранних сроках беременности по поводу Ca in situ

скопическом и цитологическом обследовании бе-

была выполнена конизация шейки матки, у одной

ременной женщины. Помимо возможной гипер-

– произошел выкидыш, у второй – массивное кро-

диагностики злокачественных процессов на шей-

вотечение, потребовавшее экстренных гемостати-

184

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

ческих мероприятий. У 9 больных беременность

ся у 30% пациенток [37]. Однако у остальных 7 из

протекала благополучно: 5 – родоразрешились в

14 женщин после окончания беременности цито-

срок per vias naturales; одной пациентке произво-

логические изменения сохранялись или же призна-

дилось кесарево сечение в связи со слабостью ро-

ки атипии нарастали. При углубленной диагности-

довой деятельности; остальные 4 – решили пре-

ке (кольпоскопии и прицельной биопсии) у 6 был

рвать беременность на раннем сроке. Дилемма, воз-

обнаружен Ca in situ , а у одной – микроинвазив-

никшая в ранней диагностике рака шейки матки во

ный рак. За этот же период времени параллельно

время беременности (биопсия или конизация?),

был проведен цитологический скрининг на профи-

привела к появлению работ, сравнивавших резуль-

лактических осмотрах среди 10 723 небеременных

таты множественной биопсии с последующей ко-

женщин. При сопоставлении двух цитологических

низацией. Проведенные исследования показали, что

скринингов (табл.1) можно отметить, что в обеих

прицельная биопсия под контролем кольпоскопии

обследуемых группах с одинаковой частотой были

является адекватной процедурой для выявления

выявлены злокачественные новообразования шей-

рака шейки матки у беременных [4].

ки матки: среди беременных – в 0,17%, среди небе-

С целью оценки эффективности цитологичес-

ременных – в 0,18% случаев. Вместе с тем, среди

кого скрининга среди беременных в 1980 г. нами

раков, выявленных у беременных женщин, прева-

было проведено исследование среди 4 230 женщин,

лировали преинвазивные формы (0,15%), только в

обращавшихся в женские консультации одного из

одном случае был диагностирован инвазивный рак

районов Ленинграда по поводу беременности для

(0,02%), причем IА1 стадии, что в 5 раз реже, чем

прерывания или ее сохранения. Цитологическое

среди небеременных. При этом средний возраст

исследование экто- и эндоцервикса проводилось

беременных с выявленной онкологической патоло-

независимо от того, имелись визуальные измене-

гией составил 29,3 года, во второй группе обследо-

ния на шейке матки или нет. При выявлении маз-

ванных женщин –50,2 года.

ков III, IV, V классов по Папаниколау осуществля-

Все вместе взятое позволяет считать, что мас-

лось углубленное обследование, включавшее коль-

совые профилактические осмотры беременных

поскопию и прицельную биопсию. В результате об-

женщин с проведением у них цитологического

следования 4 230 беременных у 22 (0,52%) была

скрининга – реальная основа для профилактики и

выявлена атипия. В 8 случаях процесс был расце-

раннего выявления рака шейки матки у женщин

нен как CIN1, и после проведенного противовос-

молодого возраста, что позволит рассчитывать в

палительного лечения данного рода изменения при

дальнейшем на снижение показателей заболевае-

повторном цитологическом исследовании не опре-

мости и смертности среди женщин старших воз-

делялись. Более детальному обследованию были

растных групп. На схеме представлен план, на наш

подвергнуты 14 беременных, у которых цитологи-

взгляд, рационального обследования беременных

чески были диагностированы CIN2, CIN3. У 7 из

женщин с целью ранней диагностики рака шейки

этих 14 женщин в мазках, взятых после прерыва-

матки. При обследовании беременных женщин

ния беременности или родоразрешения и проведе-

сохраняется принцип двухэтапности диагностики

ния противовоспалительного лечения, ранее выяв-

ранних форм рака шейки матки. Основным мето-

ленные изменения отсутствовали. С одной сторо-

дом первичного выявления преклинического рака

ны, предыдущие результаты можно было бы рас-

шейки матки является цитологическое исследова-

ценивать как ложноположительные, с другой сто-

ние (I этап). При сомнительных и позитивных ци-

роны, возможно вследствие травмы после аборта

тологических данных применяется комплекс ди-

или родов произошел регресс умеренной или тя-

агностических методов (кольпоскопия, повторное

желой дисплазии, что не исключается и вне бере-

цитологическое исследование и прицельная био-

менности, когда регресс CIN2, CIN3 регистрирует-

псия) как во время беременности, так и после бе-

Таблица 1

Результаты цитологического скрининга среди беременных женщин одного из районов Ленинграда в 1980 г.

Группы

Число

Мазки III, IV, V

Ðàê

обследованных

классов по

(подтвержденный

Процент

обследованных

женщин

Папаниколау

гистологически)

Беременные (от 17 до

4 230

22

7(1*)

0,17 (0,02*)

45 ëåò)

Небеременные (от 30

10 723

99

19(11*)

0,18 (0,1*)

äî 60 ëåò)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

185

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

I ýòàï

Цитологическое обследование всех беременных на ранних сроках беременности

при первом гинекологическом осмотре

Патология не выявлена

Патология сохраняется

CIN1

CIN2

CIN3

CIN3, инвазия?

Инвазивный рак

Сохранение беременности,

Медицинский аборт, через 4 нед

Атипичная конизация или

через 6–8 нед после срочных

конизация

клиновидная биопсия в I/II

влагалищных родов повторное

триместрах (как исключение –

углубленное обследование

при настойчивом желании

женщины сохранять

беременность)

CIN3

Микроинвазивный рак IA1

Микроинвазивный рак IA2

186

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

проф. Н.Н.Петрова, за период с 1968 по 1980 г.

ядерному резонансу. Цистоскопия и колоноскопия

наиболее частым первым симптомом рака шейки

могут быть исключены из комплекса обследова-

матки у беременных (324 больных: у 65 – диагноз

ния у больных раком шейки матки I, II стадии при

установлен во время беременности, у 100 – после

сочетании с беременностью. В некоторых клини-

родов, у 105 – после аборта) являлось влагалищ-

ках для определения наличия метастазов в регио-

ное кровотечение (в 68,2% случаев), только 14,5%

нарных лимфатических узлах у больных с клини-

пациенток к моменту уточнения диагноза не

чески I и II стадией рака шейки матки с целью

предъявляли жалоб, 10,2% больных беспокоила

выбора лечебной тактики выполняется эндоско-

лейкорея, а 7,1% – боли. Экзофитная форма роста

пическая биопсия подвздошных лимфатических

опухоли была у 53,6%, эндофитная – у 25,7%, сме-

узлов. Частота выявления лимфогенных метаста-

шанная – у 20,7% женщин. В большинстве случа-

зов рака шейки матки Т1–2 в сочетании с бере-

ев рак шейки матки во время беременности выяв-

менностью достаточна велика. По материалам

ляется случайно, несмотря на имеющиеся призна-

НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, из 144

ки заболевания, которые трактуются ошибочно из-

больных раком шейки матки Т1–2 в сочетании с

за отсутствия онкологической настороженности

беременностью, оперированных в объеме ради-

среди акушеров и гинекологов. В I триместре бе-

кальной гистерэктомии с подвздошной лимфаден-

ременности симптомы маточного кровотечения

эктомией, у 23 (15,6%) были выявлены лимфоген-

расцениваются как угрожающий выкидыш, во II

ные метастазы: в I триместре беременности – у 7

и III триместрах – как акушерская патология: пред-

из 21; во II триместре – у 4 из 11; в III – у 3 из 8;

лежание или преждевременная отслойка плацен-

после родов – у 9 из 38, после аборта – у 5 из 66,

ты, после родов – как осложнения послеродового

что было в 3 раза чаще, чем в контрольной группе

периода – с проведением необоснованных меро-

больных раком шейки матки Т1–2 репродуктив-

приятий. В связи с этим время установления ди-

ного возраста без беременностей (5,2%). Учиты-

агноза рака шейки матки колеблется от 1 до 12 мес

вая, что прогноз заболевания у больных раком

и более от первых симптомов заболевания у бере-

шейки матки I стадии у беременных не хуже, чем

менных женщин; у каждой третьей больной дли-

результаты лечения небеременных больных, а так-

тельность симптомов заболевания превышала 4–

же не отмечено ухудшения при пролонгировании

6 мес. Из 324 больных раком шейки матки в соче-

беременности до родоразрешения, по некоторым

тании с беременностью только у 33 (10,9%) зло-

литературным данным [17, 23, 25, 30, 46, 50], воз-

качественная опухоль была заподозрена и установ-

можно у пациентки возникнет желание отсрочить

лена на ранних сроках беременности.

лечение на послеродовый период. Для исключе-

Гистологическое строение злокачественных

ния III стадии (метастатической) заболевания эк-

опухолей шейки матки у беременных преимуще-

склюзивно может быть выполнена лапароскопи-

ственно представлено плоскоклеточным раком

ческая лимфаденэктомия. В 2001 г. Н. Hertel и со-

(72,4%), значительно реже, чем у небеременных,

авт. [24] описали клинический случай, когда боль-

– железистым раком (4,0%), и в 23,6% случаев

ной 39 лет, решившей сохранять беременность при

диагностируются низкодифференцированные

выявленном инвазивном раке шейки матки T1B1,

формы. Анализ литературных данных с 60-х по

при сроке 16 нед была выполнена лапароскопи-

80-е годы [1, 23] не выявил существенных разли-

ческая биопсия лимфатических узлов, определив-

чий в распределении по стадиям заболевания меж-

шая наличие метастаза в одном из внутренних

ду больными раком шейки матки в сочетании с

подвздошных узлов. Это заставило изменить ле-

беременностью и без (IB–42%, II–33%, III,IV–

чебную тактику – была выполнена радикальная

25%). В публикациях 90-х годов [25, 50] отмечено

гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктоми-

увеличение числа случаев IB стадии (около70%),

ей по методу Вертгейма–Мейгса.

что может быть объяснено улучшением пренаталь-

ной помощи.

Лечение

Для уточнения степени распространения опу-

С момента установления диагноза рака шейки

холевого процесса в клинической онкологии ши-

матки выбор метода лечения определяется стади-

роко используются методы лучевой и эндоскопи-

ей заболевания, сроком беременности и решением

ческой диагностики. При обследовании больных,

матери в отношении сохранения беременности. До

решивших сохранять беременность или еще окон-

настоящего времени не существует единого мне-

чательно не принявших решение, должны быть

ния относительно лечения рака шейки матки во

исключены диагностические методы с высокой

время беременности. Это во многом связано с не-

лучевой нагрузкой (пиелография, компьютерная

однозначностью в ответах на следующие вопросы:

томография). Предпочтение отдается ультразвуко-

1. Каков возможный эффект беременности на

вой диагностике, в редких случаях – магнитно-

биологическое поведение рака шейки матки?

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

187

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

2. Возможна ли отсрочка в лечении рака шейки

Обзор литературных данных указывает на от-

матки до момента жизнеспособности плода?

сутствие сведений о метастазировании рака шей-

3. Каков возможный эффект вида родовспомо-

ки матки в плод, только в одном наблюдении был

жения на опухолевый процесс?

выявлен метастаз плоскоклеточного рака шейки

4. Каков возможный эффект рака шейки матки

матки в плаценту [16]. Дети, родившиеся при до-

на развитие беременности и плода?

ношенных сроках беременности у больных раком

Результаты экспериментальных работ 40–70-х

шейки матки ранних стадий, не имели существен-

годов по изучению влияния беременности на опу-

ных отличий, оцениваемых по шкале Апгар. При

холевый рост крайне противоречивы. Клиничес-

распространенном раке шейки матки из-за опухо-

кие исследования до 80-х годов свидетельство-

левой интоксикации нередки спонтанные выкиды-

вали об ухудшении прогноза заболевания в соче-

ши или преждевременные роды.

тании с беременностью [1, 22, 48]. Объяснение

этому факту находили в значительном изменении

Лечение интраэпителиального рака

гормонального статуса во время беременности,

шейки матки (0 стадия)

что отражается на иммунном состоянии материн-

По существующему в настоящее время мнению,

ского организма. Другим объяснением может

выявление СIN3 в период беременности не требу-

быть длительность симптомов заболевания и его

ет немедленного активного вмешательства.

поздняя диагностика, нередко на стадиях мета-

L.Johnson и соавт. [26] проследили судьбу 20 жен-

статического поражения (см. раздел «Диагности-

щин с диагнозом Ca in situ, обнаруженным во вре-

ки»). В работах 1990–2000 гг. при сопоставлении

мя беременности, которым лечение было отсро-

пятилетней выживаемости больных раком шей-

чено на послеродовый период. Ни в одном случае

ки матки ранних стадий в сочетании с беремен-

не отмечено прогрессии в инвазивный рак, все ма-

ностью не было выявлено различий с неберемен-

тери живы. Из 12 больных, прослеженных в НИИ

ными пациентками [25, 34, 45, 47, 50]. Рак шей-

онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, у которых так-

ки матки, выявленный в III триместре беремен-

же лечение Са in situ было отложено после родов,

ности или после родов, чаще всего имеет боль-

через 2–6 мес, у 8 из них в удаленном конусе шей-

шее распространение процесса вследствие по-

ки матки был выявлен Ca in situ, у остальных 4 –

здней диагностики. Число больных с распрост-

эндоцервикоз. Следовательно, конизация шейки

раненным опухолевым процессом в сочетании с

матки может быть выполнена через 6–8 нед после

беременности невелико, и выводы имеющихся

завершения беременности, а именно, срочных вла-

исследований разноречивы, но в большинстве из

галищных родов.

них зарегистрированы низкие результаты лече-

Однако одной из проблем при выявлении СIN3

íèÿ [1, 5, 35, 47].

во время беременности, как уже отмечалось в раз-

В 1965 г. было опубликовано первое сообще-

деле «диагностика», является дифференциация с

ние о значительной отсрочке в лечении до родо-

инвазивным раком, что возможно только при гис-

разрешения (на 11–17 нед) у 5 больных инвазив-

тологическом исследовании серийно-ступенчатых

ным раком шейки матки со сроками беременнос-

срезов удаленного конуса шейки матки. Однако в

ти более 20 нед. Все 5 больных были здоровы на

связи с возможными осложнениями конизация во

протяжении прослеживания более 3–5 лет. С тех

время беременности нежелательна, о чем больная

пор несколько исследований были сфокусирова-

должна быть поставлена в известность. Поэтому

ны на возможности отсрочки в лечении рака шей-

в некоторых случаях, когда по данным прицель-

ки матки в случаях сочетания с беременностью [17,

ной биопсии нельзя полностью исключить инва-

23, 25, 30, 46, 50]. В этих работах сообщается о 82

зивный рост, больной лучше рекомендовать пре-

пациентках, преимущественно I стадии заболева-

рвать беременность на ранних сроках с дальней-

ния, которые приняли решение отложить лечение

шим выполнением конизации шейки матки через

на 1–32 нед до момента жизнеспособности плода.

4–8 нед. В табл. 2 представлена, по нашему мне-

Хотя длительность отсрочки в лечении была раз-

нию, рациональная лечебная тактика при Ca in situ

личной, только у 3 пациенток было зарегистриро-

во время беременности.

вано прогрессирование опухолевого процесса. Не-

смотря на то, что не было отмечено различий в

Лечение микроинвазивного рака шейки

выживаемости больных от вида родоразрешения

матки (IA1 и IA2)

[23, 28], из-за возможного кровотечения и диссе-

Как уже упоминалось ранее, диагноз микроин-

минации опухоли предпочтение отдавалось абдо-

вазивного рака шейки матки может быть установ-

минальным родам. У нескольких больных зареги-

лен только при тщательном гистологическом ис-

стрированы после влагалищных родов рецидивы

следовании биопсийного материала, полученно-

в области эпизиотомии [9, 44].

го при конизации или широком иссечении, что

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

Таблица 2

Лечение рака шейки матки во время беременности

Внутриэпителиальный рак (CIN3)

I триместр

1. При нежелании сохранить беременность: медицинский аборт, через 4–8 нед, конизация

шейки матки

2. При желании сохранить беременность: сохранение беременности, через 4–8 нед после

влагалищных родов конизация шейки матки

3. При подозрении на инвазивный рост: медицинский аборт, через 4–8 нед конизация

шейки матки; при настойчивом желании сохранить беременность – атипичная конизация

иди клиновидная биопсия, через 6–8 нед после влагалищных родов конизация шейки матки

II, III триместры

Сохранение беременности, после влагалищных родов через 6-8 нед конизация шейки матки

Микроинвазивный рак IA1

I триместр

1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность:

медицинский аборт, через 4–8 нед конизация шейки матки

2. При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение:

простая гистерэктомия

3. При желании сохранить беременность и фертильность: сохранение беременности, через

6–8 нед после срочных родов (абдоминальных или влагалищных ) конизация шейки матки

4. При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения: кесарево

сечение в срок с одномоментной простой гистерэктомией

II, III триместры

ïï.2, 3, 4

Микроинвазивный рак IA2

I триместр

1. Модифицированная радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией

II, III триместры

1. При сроке до 20 нед: модифицированная радикальная гистерэктомия с подвздошной

лимфаденэктомией

2. При сроке более 20 нед: возможно пролонгирование беременности не более 4–8 нед

при мониторинге каждые 2 нед, после достижения жизнеспособности плода ( в 28–32 нед)

выполнение кесарева сечения с одномоментной модифицированной радикальной

гистерэктомией с подвздошной лимфаденэктомией

Рак шейки матки IB, II

I триместр

1. Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией + через 2–3 нед

адъювантная лучевая терапия

II, III триместры

1. При сроке до 20 нед: pадикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией +

через 2–3 нед адъювантная лучевая терапия

2. При сроке более 20 нед: возможно пролонгирование беременности не более 4–8 нед

при мониторинге каждые 2 нед, после достижения жизнеспособности плода (в 28–32 нед)

выполнение кесарева сечения с одномоментной радикальной гистерэктомией с

подвздошной лимфаденэктомией + через 2–3 нед адъювантная лучевая терапия

Рак шейки матки III, IV

I триместр

Наружное облучение, после спонтанного аборта (при 4000 cГр) продолжение сочетанной

лучевой терапии в комбинации с химиотерапией

II, III триместры

1. До 20 нед: наружное облучение, после спонтанного выкидыша (при 4000 сГр)

химиолучевая терапия

2. Более 20 нед: кесарево сечение с субтотальной гистерэктомией + химиолучевая терапия

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

189

190

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

191

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

192

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002