5 курс / Онкология / Рак прямой кишки - раздел 8

СОВРЕМЕННЫЕ

научный центр

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

И СКРИНИНГА РАКА

Российский онкологический

ПРЯМОЙ КИШКИ

Москва

им. Н.Н. Блохина РАМН,

В.В. Пророков, проф., д-р мед. наук, А.Г. Малихов, В.И. Кныш, проф.

Создание национальной

Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных

комплексной программы

случаев рака толстой кишки; накопленный контингент составляет бо-

по диагностике

лее 3,5 млн. человек. В США смертность от рака толстой кишки в

и специализированному

3,9 раз выше, чем от рака желудка (данные за 1995 г.). В то же время в

лечению колоректального

США рак ободочной кишки встречается в 2 раза чаще, чем рак прямой

рака позволит добиться

кишки, при этом количество случаев ежегодно увеличивается. С 1998 г.

больших успехов в борьбе

в США рак толстой кишки вышел на 1-е место и на 2-е место в Европе

с этим недугом. В этом

после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин.

направлении мы видим пути

В России в настоящее время рак толстой кишки занимает 3-е место

улучшения ранней

[2]. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11,6 у мужчин

диагностики рака прямой

кишки и уменьшения числа

и 9,2 у женщин на 100 тыс. взрослого населения. Заболеваемость раком

больных с запущенными

прямой кишки соответственно составила среди мужчин 11,0 и среди

стадиями заболевания.

женщин 7,1 на 100 тыс. взрослого населения. В Москве за последние

15 лет рак толстой кишки возрос с 10,2 до 17,2 на 100 тыс. взрослого

населения (1992).

Наиболее часто рак прямой кишки выявляется у лиц старше 50 лет с

постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения

в возрасте после 75 лет. За последние 3 года в РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РАМН больные раком прямой кишки преимущественно выявлялись в

III – IV стадии заболевания. Эти данные представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, имеется тенденция к увеличению числа боль-

ных с III – IV стадиями заболевания. Прогноз при лечении больных с

этими стадиями остается неутешительным. По большим статистичес-

ким данным, 5-летняя выживаемость на всю группу первично зарегис-

трированных больных раком толстой кишки остается на уровне 30%.

Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зави-

симости от локализации первичной опухоли и, как правило, проявляет-

ся теми осложнениями, которые возникают при опухолевом процессе.

Одним из основных и ведущих симптомов рака прямой кишки являют-

ся кровянистые выделения, которые наблюдаются у 70 – 90% всех боль-

ных. Причем, в отличие от рака ободочной кишки, кровь бывает как

старая – темная, так и свежая – алая, характерная для геморроя. Однако

геморроем, по данным Государственного научного центра колопрокто-

логии Минздрава РФ, страдает около 15% всего взрослого населения.

По нашим данным, более чем у 85% впервые обратившихся больных с

симптомами кровянистых выделений из прямой кишки, первоначально

был поставлено диагноз геморроя. Такие симптомы рака прямой киш-

ки, как ложные позывы на низ (тенезмы), боль в заднем проходе или в

малом тазу, анемия – являются проявлениями заболевания в более по-

здних стадиях ее развития. Анемия в начальных стадиях рака прямой

кишки, как правило, не развивается. С наличием кровянистых выделе-

ний, как правило, редко обращаются к врачу. Да и при обращении к вра-

чу снижение концентрации гемоглобина в крови зачастую врачами рас-

ценивается как проявление геморроя. Это обстоятельство привело к мысли

об исследовании так называемой «скрытой крови» в кале пациента.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

77

В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш

Practical oncology

Все вышесказанное свидетельствует о необхо-

лишь у 18% пациентов. Полипы и рак диагности-

димости изыскания путей и способов раннего

рованы у 68,9% обследованных пациентов при

выявления рака и предраковых заболеваний тол-

положительном результате. У 3 больных, у кото-

стой кишки. Целесообразность проведения про-

рых был выявлен рак, опухоли локализовались на

филактических осмотров на предмет выявления

8, 12 и 36 см от ануса.

заболеваний толстой кишки не вызывает сомне-

Анализируя итоги работы с гемоккульт-тестом,

ния. Однако при их проведении врач сталкивает-

следует сказать, что чтение результатов определе-

ся с рядом трудностей и, в первую очередь, с не-

ния скрытой крови в кале требует определенного

желанием практически здорового человека под-

навыка. Именно в этом мы видим причину того,

вергаться таким процедурам, как ректоскопия,

что у 94,9% обследуемых при сомнительном ре-

колоноскопия и т.д. Именно поэтому необходима

зультате патологии в толстой кишке выявлено не

разработка организационно легко выполнимого

было. Вероятнее всего, большая часть этих ана-

исследования. Таким является в настоящее время

лизов была просто отрицательная.

тест кала на скрытую кровь.

По данным литературы, за последние 10 лет

В начале 60-х годов был разработан, а с 1977 г.

большинство исследователей считают, что на се-

введен в широкую клиническую практику метод

годняшний день гемоккульт-тест является, по

выявления скрытой крови в кале пациента. Дан-

сути, не только единственным скрининговым те-

ный метод основан на известной гваяколовой ре-

стом для колоректального рака, но и способом

акции, модернизирован Грегором и назван «гемок-

снижения показателей смертности от этого забо-

культ-тест».

левания [4, 8, 12].

В 1980 г. мы провели исследование с целью изу-

На 3-й международной конференции в Дубли-

чения эффективности этого теста при профилак-

не (Ирландия, 2001) программные доклады были

тическом обследовании производственных кон-

посвящены скринингу колоректального рака – ге-

тингентов. Исследование проведено среди 3104

моккульт-тесту II. Этот тест широко используется

лиц, было возвращено 2167 конвертов (70%). Пре-

в Европе и США, а также странах Юго-Восточ-

имущественно обследованию были подвергнуты

ной Азии и Японии. В странах Западной Европы

лица старше 45 лет (более 90%). Результаты об-

была создана программа скрининговых исследо-

следования населения с положительным или со-

ваний колоректального рака. На конференции

мнительным гемоккульт-тестом представлены в

были приведены итоги этой программы. При срав-

òàáë. 2.

нении показатели смертности от колоректального

Анализируя эти данные, можно отметить, что

рака между исследуемой и контрольной группа-

при положительной реакции гемоккульт-теста

ми выявлено, что в тестируемой группе она на

источник скрытого кровотечения не был выявлен

14 – 18% ниже, чем в контрольной. Проведение

Таблица 1

Распределение больных по стадиям

Ãîä

Стадии заболевания, в %

I

II

III

IV

1999

2,0

11,2

51,0

35,8

2000

2,1

11,8

52,8

33,3

2001

3,9

7,8

60,6

27,7

Таблица 2

Результаты обследования населения с положительным или сомнительным гемоккульт-тестом

Характер

Реакция положительная

Реакция сомнительная

патологического

Абс. число

%

Абс. число

%

процесса

Ðàê

3

4,9

—

—

Полипы

39

64,0

8

3,4

Колит

8

13,1

4

1,7

Патологии

11

18,0

225

94,9

не обнаружено

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

Practical oncology

В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш

скрининга колоректального рака должно осуще-

одного выявления рака молочной железы, где так-

ствляться не менее одного раза в 2 года с исполь-

же широко используется скрининг (периодичес-

зованием нерегидратированного гемоккульт-тес-

кий осмотр, маммография и т.д.).

та, который в литературе обозначается как гемок-

Таким образом, и в проведенных нами иссле-

культ-тест II. Авторы считают, что в настоящее

дованиях, и по данным литературы показано, что

время это единственный тест, который может быть

гемоккульт-тест является эффективным способом

распространен на популяционном уровне среди

выявления опухолей толстой кишки при профи-

взрослых лиц в возрасте от 50 до 74 лет при от-

лактических осмотрах населения. P. Deyhle [7]

сутствии симптомов, указывающих на патологию

полагает, что поскольку рак толстой кишки раз-

со стороны толстой кишки. Эти положения были

вивается преимущественно из полипов, которые

одобрены Европейским комитетом по борьбе со

также можно выявлять с помощью гемоккульт-

злокачественными опухолями. Согласие пациен-

теста, то этот метод можно рассматривать не толь-

тов на это исследование должно быть не менее чем

ко как способ раннего выявления рака, но и как

50%; при этом колоноскопию необходимо прове-

способ профилактики. Выявление и лечение по-

сти у каждого пациента с положительным гемок-

липов толстой кишки является важным профилак-

культ-тестом.

тическим мероприятием в снижении рака прямой

При первичном скрининге колоректального

и ободочной кишки.

рака число положительных ответов с гемоккульт-

Другим направлением скрининга и ранней ди-

тестом II без соблюдения диеты составляет 2%,

агностики злокачественных неоплазий прямой

при последующем скрининге – 1–1,5%. Специфич-

кишки является исследование опухолевых марке-

ность теста составляет 98%, чувствительность –

ров. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) начал

50–60%. Европейский комитет по борьбе со зло-

применяться с 1965 г. (Mould и Freadman). Перво-

качественными опухолями считает, что позитив-

начально считали, что РЭА секретируется эмбрио-

ная прогноcтическая ценность скрининга колорек-

нальными клетками только желудочно-кишечно-

тального рака с использованием гемоккульт-тес-

го тракта. В дальнейшем было установлено, что

та II составляет 10% для рака и 30–40% для аде-

его повышение (более 6 мкг/л) наблюдается так-

ном толстой кишки.

же при злокачественных опухолях молочной же-

В настоящее время продолжается разработка

лезы, матки, легкого и др. Нами было проведено

новых более чувствительных тестов для опреде-

изучение эффективности этого теста у здоровых

ления скрытой крови в кале с целью своевремен-

лиц и у больных раком толстой кишки с различ-

ной диагностики рака прямой кишки.

ными стадиями заболевания. Эти данные пред-

При анализе данных литературы, касающихся

ставлены в табл. 3.

стоимости скрининга колоректального рака с ис-

Как видно из табл. 3, уровень РЭА был повы-

пользованием гемоккульт-теста с последующей

шен у 38,4% больных с полипами (тубуловиллез-

сигмоили колоноскопией, одни авторы считают,

ные аденомы с разной степенью дифференциров-

что скрининг нужно проводить только среди групп

ки). По мере нарастания анаплазии клеток и уве-

высокого риска, чтобы уменьшить стоимость ис-

личения размеров опухоли наблюдается повыше-

следования [5]. Другие авторы [4] полагают, что

ние уровня антигена в плазме крови. Наиболее

выявление одного пациента, заболевшего раком

высокий уровень РЭА оказался у всех больных с

толстой кишки, обходится бюджету не дороже

метастазами в печень – 193,4±30,42. Различия

Группы

Число

Концентрация

Количество больных

с повышенным

обследованных

обследованных

ÐÝÀ, ìêã/ë

уровнем РЭА, в %

Здоровые

106

6,4±0,7

–

Полипы толстой кишки

22

13,9±2,8

38,4

I–II стадия Т1–2N0M0

39

27,1±9,02

52,4

III стадия T3–4N0–1M0

212

32,1±6,24

68,5

IVA стадия T4N0–1M0

23

52,8±17,5

88,9

IVB стадия T3–4N0–1M1

49

193,4±30,42

100,0

Рецидив рака прямой

174

99,9±9,29

92,5

кишки

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

79

В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш

Practical oncology

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

Practical oncology

В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

81