5 курс / Онкология / Рак прямой кишки - раздел 1

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ

КИШКИ ПРИ НАЛИЧИИ

ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ.

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ,

ПАЛЛИАТИВНЫЕ,

НИИ онкологии

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

им. проф. Н.Н. Петрова

Минздрава РФ,

ОПЕРАЦИИ

Санкт-Петербург

Н.Н. Симонов, д-р мед. наук, проф.

Совершенствование форм

В последние годы в связи с повышением качества анестезиологичес-

и вариантов лекарственного

кого пособия и интенсивной терапии практически сведены к миниму-

и лучевого воздействия на

му противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных

опухолевый процесс сделало

операций при раке прямой кишки. Совершенствование форм и вариан-

возможным выполнение

тов лекарственного и лучевого воздействия на опухолевый процесс сде-

больших по объ¸му операций

лало возможным выполнение больших по объему операций и при на-

и при наличии отдал¸нных

личии отдаленных метастазов. В то же время к хирургическому вмеша-

метастазов.

тельству предъявляются более строгие требования. Необходимо уста-

навливать соответствие срока и объема операции общему лечебному

плану (адъювантная или неадъювантная химио- и лучевая терапия); од-

новременно увеличивается тенденция к предпочтению функционально

выгодных, сфинктеросберегательных операций; определяется необхо-

димость тщательного выполнения адекватных и расширенных лимфа-

денэктомий не только с позиции радикализма, но и точности стадиро-

вания опухолевого процесса; и, наконец, главное – значительно расши-

ряются показания к паллиативному удалению, по возможности, всех

опухолевых очагов, в том числе отдаленных метастазов, с целью опти-

мальной циторедукции и создания благоприятного фона для последую-

щей дополнительной терапии [2, 4, 5, 18, 20, 22].

Понятие «циторедуктивная операция» используется очень давно, в

основном в онкогинекологии применительно к хирургическому лече-

нию рака яичников. На примере этой локализации злокачественной

опухоли продемонстрирована достаточно высокая эффективность та-

ких хирургических вмешательств, когда, даже в условиях асцита и кан-

цероматоза брюшины, удаление первичного опухолевого очага, резек-

ция метастатически измененного большого сальника и удаление дру-

гих метастатических узлов приводит к вполне удовлетворительному

отдаленному результату на фоне проводимого в последующем лекар-

ственного лечения [4, 19, 21]. Это во многом объясняется высокой чув-

ствительностью злокачественных опухолей яичников к химиотерапии.

В последующем, особенно в последнее десятилетие, циторедуктив-

ные операции стали находить применение и при других локализациях

злокачественных опухолей, в частности при колоректальном раке. Свя-

зано это с тем, что число осложнений и летальность после обширных

операций удалось свести к минимуму, а также созданием новых, более

эффективных схем лекарственного лечения. В этой связи представля-

ется важным коснуться вопроса терминологии в отношении понятий

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

Practical oncology

Н.Н. Симонов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

131

Н.Н. Симонов

Practical oncology

дается корректно. Зачастую неоправданно смеши-

циторедукцией, позволяют обеспечить более чем

ваются группы больных или представляются одно

50% 5-летней выживаемости, частичной циторе-

или несколько эффектных наблюдений [6, 11, 12].

дукцией – чуть менее 30%, а тогда как симптома-

Однако онкологам хорошо известны отдельные

тические операции около 13%.

случаи, когда после выполнения лишь симптома-

При колоректальном раке, по нашему опыту,

тической операции – колостомии – отдельные па-

циторедуктивные операции – не столь эффектив-

циенты живут 2, 3 и 4 года и иногда даже без про-

ны. На рис. 2 представлено сравнение различных

ведения какой-либо специальной терапии. Поэто-

видов хирургических вмешательств как при мест-

му объективная картина может быть получена

но- и регионарно распространенном раке прямой

лишь при анализе результатов лечения достаточ-

кишки, так и при наличии отдаленных метаста-

ного числа больных в зависимости от степени рас-

зов. При значительном местном распространении,

пространения опухолевого процесса, локализации

но отсутствии отдаленных метастазов [T4N0–

отдаленных метастазов и вида циторедуктивной

2M0] радикальные комбинированные операции

операции. Необходимо, чтобы больной не только

(с удалением или резекцией матки с придатками,

«выжил» после операции, но и прожил достаточ-

влагалищем, мочевого пузыря, мочеточников, рас-

но долго при вполне приемлемом качестве жиз-

ширенными лимфаденэктомиями), позволяют до-

ни. Иными словами, нужно обеспечить низкую

биться 5-летней выживаемости на уровне чуть

летальность и удовлетворяющий отдаленный ре-

менее 50%. Циторедуктивные операции, как пра-

зультат и доказать это на определенных группах

вило, подразумевали удаление метастазов в пече-

больных достаточно убедительно.

ни одновременно с первичной опухолью. Таких

До настоящего времени наиболее эффективны-

операций выполнено 44 (клиновидная резекция

ми циторедуктивные операции остаются при зло-

печени – 30, левосторонняя гемигепатэктомия –

качественных опухолях женских гениталий, осо-

11, правосторонняя гемигепатэктомия – 3), реже

бенно при раке яичников, что объясняется доста-

(12 наблюдений) удалялись метастазы в яичники

точно высокой чувствительностью этих опухолей

или одиночные имплантационные метастазы на

к современным схемам лекарственного лечения.

брюшине; 62 больным производилось удаление

На рис.1 представлен наш опыт циторедуктивных

первичного опухолевого очага, но отдаленные ме-

операций различного объема у 113 больных ра-

тастазы не удалялись. Из рисунка можно видеть,

ком женских гениталий (опухоли яичников – 72,

что при циторедуктивной операции с удалением

тела матки – 22, шейки матки – 19). Все операции

всех визуально определяемых отдаленных мета-

выполнялись по поводу первичных опухолей или

стазов 3- и 5-летняя выживаемость выше, чем при

рецидивов с наличием отдаленных метастазов, т.е.

радикальных операций по современной термино-

логии не было. Из рисунка видно, что операции,

сопровождавшиеся 100% визуальной опухолевой

Рис. 2. Отдал¸нные результаты комбинированных

резекций и экзентераций таза и циторедуктивных

операций при распростран¸нном раке прямой кишки.

1 – радикальные операции (опухолевая циторедукция 100%,

удал¸н первичный опухолевый очаг, отдал¸нные метастазы

Рис. 1. Отдаленные результаты циторедуктивных, в том

отсутствуют);

числе комбинированных резекций и экзентераций таза

2 – циторедуктивные операции (опухолевая циторедукция

при распространенных опухолях женских гениталий.

100%, удал¸н первичный опухолевый очаг, удалены

1 – паллиативные циторедуктивные операции (опухолевая

отдал¸нные метастазы);

циторедукция 100%);

3 – циторедуктивные операции (опухолевая циторедукция

2 – паллиативные циторедуктивные операции (опухолевая

меньше 100%, удал¸н первичный опухолевый очаг,

циторедукция от > 100% до 50%);

оставлены отдал¸нные метастазы);

3 – симптоматические операции (удаления опухоли не

4 – симптоматические операции (удаления опухоли не

производилось).

производилось).

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

Practical oncology

Н.Н. Симонов

удалении только первичного опухолевого очага и

ного лечения заключается в максимально возмож-

составляет соответственно 26% и 15%. При сим-

ном удалении всех опухолевых очагов, включая

птоматических операциях (120 больных) резуль-

первичную опухоль и отдаленные метастазы с

таты значительно хуже. Все же в целом эффектив-

целью создания оптимальных условий для лекар-

ность циторедуктивной хирургии при раке прямой

ственной и лучевой терапии. Даже если для дос-

кишки намного меньше, чем при раке женских ге-

тижения максимальной опухолевой циторедукции

ниталий, несмотря на то, что большинство боль-

с паллиативной целью необходима комбинирован-

ных получали дополнительное лекарственное, а

ная операция большого объема, она, безусловно,

во многих случаях – лучевое лечение. Удаление

может быть выполнена, так как при надлежащем

одиночных метастазов в печени и легких, возник-

обеспечении непосредственный риск ее для боль-

ших в различные сроки после радикальной опе-

ного не так высок, а улучшение прогноза очевид-

рации, также может быть эффективным и продлить

но. Представленные в табл. 1–5 данные крупных

жизнь больному.

хирургических клиник разных стран свидетель-

Таким образом, при распространенных формах

ствуют об эффективности активной хирургичес-

рака прямой кишки преимущества активной хи-

кой тактики при метастазах колоректального рака

рургической тактики очевидны. Основная роль хи-

в печень и легкие. Одновременное удаление пер-

рургического метода в программах комбинирован-

вичного опухолевого очага и метастазов в печени

Автор

Число

Леталь-

Выживаемость (%)

больных

ность (%)

1 ãîä

2 ãîäà

3 ãîäà

4 ãîäà

5 ëåò

Александров В.Б.

35

–

–

–

60

45,7

14,3

и соавт. (2001)

Зигманович Ю.М.

7

–

–

–

–

43,01

–

и соавт. (1998)

Симонов Н.Н.

44

3,4

–

42

26,0

–

14,8

и соавт. (2001)

Zisborg P. et al. (1995)

43

3,9

–

–

–

–

27,3

Bradley A.Z. et al.

32

–

58,5

–

27

–

16

(1999)

Таблица 2

Результаты хирургического лечения метастазов колоректа льного рака в печень

Автор

Число

Леталь-

Выживаемость (%)

больных

ность (%)

1 ãîä

2 ãîäà

3 ãîäà

4 ãîäà

5 ëåò

Ю.И.Патютко и соавт.

25

–

–

–

–

–

27,3%

(1999)

Nakamura S. et al. (1999)

79

–

–

–

–

–

49

Seifert J.K. et al. (2000)

120

5,8

–

–

–

–

31

Bolton J.S. et al. (2000)

166

9,1

–

–

_

–

37

Yamada H. et al. (2001)

94

0

–

–

–

–

45,5

Scheele J. et al. (2001)

516

8,3

–

–

–

–

38

Таблица 3

Результаты резекций печени при метастазах колоректальн ого рака

в зависимости от их локализации ( Yamagushi J. et al., 2000)

Метастазы

Число больных

Летальность

5-летняя

выживаемость (%)

В одной доле печени

19

–

43

В обеих долях печени

11

–

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

133

Н.Н. Симонов

Practical oncology

Таблица 5

Результаты резекций л¸гких по поводу отдал¸нных метаста зов рака прямой кишки

Автор

Число больных

Летальность(%)

Выживаемость (%)

1 ãîä

5 ëåò

Baron O. et al. (1999)

38

2,6

89

35,2

Hoyuela C. et al. (1999)

15

–

–

48

Таблица 4

Результаты резекций печени при метастазах колоректальн ого рака

в зависимости от их локализации и размеров (Tanaka K. et al., 2001)

Метастазы

Число больных

2-летняя выживаемость (%)

Одиночные или множественные метастазы в одной доле

16

33,3

<2см в диаметре

Одиночные или множественные метастазы в обеих долях,

12

36,4

но >2 см в одной доле

Множественные метастазы в обеих долях, но <2 см

10

11,7

Множественные метастазы в обеих долях, но >2 см

34

3,2

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

Practical oncology

Н.Н. Симонов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 2 – 2002

135