- 201 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Профилактика тромбообразования
Проводится у больных с высокой вероятностью тромбоэмболических осложнений (ИВЛ, ожирение 2-3 ст., нарушенный ритм сердца, возраст старше 60 лет, ИБС и т.д.) Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозировках, дают меньше побочных эффектов и более удобны в применении. Продолжительность – в среднем 4-7 суток (до стойкого улучшения состояния и активизации больного).
Антибактериальная терапия
Антибиотики целесообразно назначать при признаках бактериальной инфекции любой локализации (пневмонии, синуситы, гнойная мокрота и т.д), при проведении ИВЛ. Антибиотики пенициллинового ряда чаще вызывают аллергические реакции, поэтому их применение требует особой осторожности.
В качестве стартовой антибактериальной терапии обычно назначают антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, респираторные фторхинолоны, синтетические пенициллины) – см. стр. 205.
Больные, у которых обострение бронхиальной астмы сочетается с ХОБЛ
Проводятся все мероприятия, которые рекомендуются для лечения обострений БА. И учитывают следующие обстоятельства:
Пациенты с ХОБЛ имеют низкую чув-
ствительность к назначению брон-
холитиков. В лечение обязательно должен быть включен ипратропиум или другой М-холинолитик; Характерна гиперпродукция вязкой
мокроты, которая усиливает бронхообструкцию и приходится принимать меры, облегчающие ее эвакуацию.
В зависимости от имеющихся в наличии препаратов и клинической ситуации, назначают:
N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-
лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 раза в день;
Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса) 0,5-1мг/кг. Проводят 2-3 сеанса в день. Препарат практически всегда хорошо переносится больными;
При большом количестве гнойной вязкой мокроты у пациента можно использовать ингаляцию 3-7,5% натрия хлорида. Этот метод не всегда хорошо переносится пациентами. Ингаляции проводить, используя 5-10 мл раствора, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида проведите ингаляцию бета-2-агонистов;
При сильном, мучительном кашле можно назначить ингаляцию 1%-5,0 лидо-
каина;
Ингаляции можно чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (улучшается дренаж мокроты);
У этих больных имеются очаги хронической бактериальной инфекции, требующие проведения антибактериальной терапии. Более подробно – см. стр.
205.
Внимание. Проводимые процедуры на начальном этапе могут привести, за счет увеличения объема мокроты и усиления бронхоспазма, к ухудшению состояния больного. Объясните пациенту необходимость этих мероприятий и предупредите о возможном первоначальном ухудшении состояния.
Методы и препараты, которые не следует назначать во время лечения обострения бронхиальной астмы
Усилить бронхоспазм могут бетаадреноблокаторы и ингибиторы АПФ, нестероидные анальгетики; Регуляция дыхания при тяжелом
обострении астмы и ХОБЛ нарушена, и многие препараты могут эти нарушения усилить. Стараться без крайней необходимости не назначать антидепрессанты, седативные средства (особенно
для заметок
- 202 -
пособие дежуранта (2014 г.)
из группы |
бензодиазепинов), |
нарко- |
with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev |
|||||
тические |
анальгетики, как во |
время |
2000;(4): CD002742 |
|
|
|
|
|
5. Fernandez MM, Villagra A, Blanch L, et al. Nonin- |
||||||||
ИВЛ, а тем более – без ИВЛ; |
|
|||||||
|
vasive mechanical ventilation in status asthmaticus. |
|||||||
Сердечные гликозиды – высок риск их |
||||||||
Intensive Care Med 2001; 27:486–492. |
|
|||||||
аритмогенного действия; |
|
|
|
|
|
|
||
Категорически не рекомендуем при- |
Декомпенсация хрони- |
|||||||
менение любых регионарных методов |
||||||||
|
|
|
|
|
||||
(эпидуральная, паратрахеальная бло- |
ческой обструктивной |
|||||||
када и т.д) для купирования бронхос- |
болезни легких (ХОБЛ) |
|||||||
пазма. К моему большому удивлению, |
||||||||
оказалось, что эти методы продолжают |
Хроническая |
обструктивная болезнь |
||||||
использоваться для этих целей некото- |
легких (ХОБЛ) объединяет группу хрони- |
|||||||
рыми специалистами. Могу подтвер- |
ческих заболеваний органов дыхания: |
|||||||
дить, что после правильно выполнен- |
хронический обструктивный бронхит, |
|||||||
ной процедуры больной часто отмечает |
эмфизему легких, бронхиальную аст- |
|||||||
улучшение состояния. А потом пациент |
му тяжелого течения, облитерирую- |
|||||||
может внезапно умереть. Причины, по- |
щий бронхиолит, бронхоэктатическую |
|||||||
чему состояние больного улучшается, и |
болезнь и муковисцидоз. |
|
||||||
почему некоторые из них потом вне- |
Основным признаком, объединяющим |
|||||||
запно умирают, остаются не вполне по- |
различные заболевания в группу ХОБЛ, |
|||||||
нятными; |
|
|
является прогрессирующая необратимая |
|||||
Гипоксемия, гипокалиемия, применение |
бронхиальная обструкция, с нарастаю- |
|||||||
бета-2-агонистов, метилксантинов, со- |
щими явлениями хронической дыхатель- |
|||||||
здают предпосылки для разнообразных |
ной недостаточности. |
|
|
|||||
нарушений ритма сердца. Постарай- |
Для инструментальной объективиза- |
|||||||
тесь проявить терпение и назначать |
ции тяжести процесса используют изме- |
|||||||
антиритмики только по жизненным |
рение объема |
форсированного выдоха |
||||||
показаниям – слишком часто в этих |
за 1 с (ОФВ1) – NICE Grading of Severity |
|||||||
условиях их введение сопровождается |
of Airflow Obstruction: |
|
|
|||||
серьезными побочными эффектами. В |
|
|
|
|
|
|||
большинстве случаев аритмии |
прохо- |
ТЯЖЕСТЬ |
|
ВЕЛИЧИНА |
|
|||
|
ФОРСИРОВАННОГО |
|||||||
дят сами по мере улучшения состояния |
|
|||||||
ОБСТРУКЦИИ |
|
|||||||
|
ВЫДОХА, % |
|
||||||
больного, нормализации электролитно- |
|
|
||||||
|
|
|
||||||
Умеренная |
|
50-80 |
|
|||||
го состава крови и снижения дозировок |
|
|
||||||
бронхолитиков. |
|
Средняя |
|
30-49 |
|
|||
|
|
|
Тяжелая |
|
<30 |
|
|
|
Литература |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХОБЛ, как правило, развивается у |
||||||
|
|
|
||||||
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения |
лиц старше 40 лет, медленно прогресси- |
|||||||
рует, и тяжелое и крайне тяжелое тече- |
||||||||
и профилактики хронической обструктивной |
||||||||
болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. |
ние болезни обычно приходится на воз- |
|||||||
под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респи- |
раст 55-65 лет. |
|
|
|
|
|||
раторное общество, 2012. - 80 с., ил. |
|
Обычно, пациенты с этим заболева- |
||||||
2. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers |
||||||||
нием долгие годы находятся в поле зре- |
||||||||
(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treat- |
||||||||
ment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev |
ния врачей, что облегчает установление |
|||||||
2006;(2): CD000052. |
|
правильного диагноза. |
Когда |
состояние |
||||
3. Manser R, Reid D, Abramson MJ. Corticosteroids |
больного становится |
крайне |
тяжелым, |
|||||
for acute severe asthma in hospitalised |
patients. |
|||||||
больной впадает в кому, и часто госпи- |
||||||||
Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740. |
||||||||
тализируется в ОРИТ. К сожалению, ра- |
||||||||
4. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of |
intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults
для заметок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- 203 -
пособие дежуранта (2014 г.)
дикально помочь этим больным невозможно.
Внимание. Не всем пациентам можно помочь. И не все больные с тяжелой декомпенсацией ХОБЛ должны поступать в ОРИТ. (Я не буду развивать эту тему).
Если больной поступил в ОРИТ, постарайтесь избежать проведения инвазивной ИВЛ у больных с декомпенсацией ХОБЛ.
Как уже было упомянуто выше, в большинстве случаев больной поступает в ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяжелой дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца.
Сонливость больного может указывать на сопутствующую гиперкапнию. Сатурация крови снижена ниже 90-92%. В этой фазе заболевания, часто (если не в подавляющем большинстве случаев), терапия бронходилататорами и кортикостероидами оказывается малоэффективной. Врачу приходится перевести больного на управляемое дыхание. Состояние пациента при этом обычно улучшается.
И далее перед врачом встает куда более сложная, часто неразрешимая, задача – как отключить пациента от аппарата ИВЛ?
Мониторинг:
Всем больным показана рентгенография легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдоха, гематокрит, электролиты крови, креатинин, глюкоза, сатурация крови.
Лечение
Лечение проводить в указанном порядке: Начать оксигенотерапию при помощи носовых катетеров со скоростью 1-2 литра в минуту. Большая скорость оксигенации, особенно у больных со значительной гиперкапнией (сонливость – клиническое проявление гиперкапнии), может вызвать развитие апноэ. В дальнейшем скорость подачи кислорода регулируют, чтобы обеспечить приемле-
мый уровень оксигенации (сатурации
88-92%);
Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Не укладывайте больного лежа в по-
стель; Обеспечить венозный доступ, исполь-
зуя периферические венозные катетеры; Естественно, если больной поступает в
коме, с признаками тяжелой дыхательной недостаточности, должна сразу произведена интубация трахеи и начата ИВЛ.
Бронходилататоры
Большинство больных умеренно реагируют на бронхолитическую терапию. Если больной до поступления в ОРИТ получал бета-2-агонисты или холинолитики, то целесообразно продолжить ингаляцию того бета-2-агониста или холинолитика, который ранее был наиболее эффективен у данного больного (спросить у больного).
Желательно использовать небулай-
зер, но с питанием от компрессора, а
не от кислорода.
Учитывая низкую чувствительность больных к бронхолитикам, в тяжелых случаях всегда используют комбинацию бета-2-агониста и холинолитика.
Наиболее часто используемые у больных с ХОБЛ препараты для небулайзерной терапии:
Ипратропиума бромид (Атровент) 0,5
мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-
6 ч;
Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20
капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч; Беродуал 2,0 мл (40 капель) с интер-
валами от 2 до 4-6 ч. Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества: фенотерол (бета-2-агонист) и ипратропиум бромид (холинолитик).
для заметок
- 204 -
пособие дежуранта (2014 г.)
При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2- агонисты короткого действия – сальбу-
тамол (Вентолин), тербуталина сульфат (Bricanyl®), фенотерол гидробро-
мид (Беротек), Беродуал (комбинированный препарат), и (или) холинолитики
– ипратропиум (атровент), окситропия бромид (Оксивент). Эффективность возрастает, если дозированный ингалятор снабжен спейсером.
Вначале лечения больной делает сразу ингалирует 3-6 доз. При отсутствии эффекта ингаляция повторяется через 20 минут. В дальнейшем ингаляции проводятся в соответствии с инструкцией на препарат.
При использовании указанных препа-
ратов учитывайте противопоказания:
нарушения ритма, выраженная гипертензия и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме, если пациент получает бета-2-агонисты – возможно быстрое развитие гипокалиемии.
Введение эуфиллина
Его используют:
В случае неэффективности бета-2- агонистов и холинолитиков или невозможности их применения;
Внимание. Откажитесь от введения эуфиллина, если пациент до поступления получал его регулярно.
Методика: Нагрузочная доза – эуфиллин 2-4 мг/кг в течение 20 минут в/в (10 мл 2,4% эуфиллина).
Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг/час. При застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени, пневмониях – 0,25 мг/кг/час.
При использовании аминофиллина указанные дозировки уменьшают на 20%. Введение эуфиллина продолжается до заметного улучшения состояния больного – в среднем сутки, иногда - более длительное время.
Кортикостероиды
Ингаляционные кортикостероиды применяются только у пациентов с дока-
занным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50%
от должной или при повторяющихся обострениях;
Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется [1]; Эффект кортикостероидов развивается обычно через несколько часов от начала приема (в среднем 2-6 часов), эф-
фективность невысока;
При тяжелом обострении, если больной не может самостоятельно принимать препараты, преднизолон (дексаметазон, гидрокортизон в эквивалентных дозировках) в дозе 0,5-1 мг/кг через 6 часов в/в в течение 48 часов. Затем суточную дозу уменьшают до 40-60 мг/сут;
В более легких случаях назначить в преднизолон таблетках по 5-10 мг 4 раза в сутки. Длительность приема системных кортикостероидов – 10-14 суток.
N-ацетилцистеин
N-ацетилцистеин, назначаемый в дозе 1200 мг/сутки во время обостерения, способствует более быстрому улучшению состояния пациента [2]. Считается, что это достигается за счет муколитического и противовоспалительных эффектов препарата.
Выраженные нарушения дренажа мокроты
При наличии вязкой, трудно откашливаемой мокроты, проводятся мероприятия, способствующие ее разжижению и усилению дренажа.
Внимание. Проводимые процедуры на начальном этапе могут привести, за счет увеличения объема мокроты и усиления бронхоспазма, к ухудшению состояния больного.
для заметок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- 205 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Объясните пациенту необходимость этих процедур и предупредите о возможном первоначальном ухудшении состояния.
В зависимости от имеющихся в наличие препаратов и клинической ситуации, назначают:
N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небу-
лайзером – небула 3 мл 10% р-р, 1-2 раза в день;
Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса) 0,5-1 мг/кг. В день проводят 2-3 сеанса. Препарат уменьшает вязкость мокроты, практически всегда хорошо переносится больными;
При большом количестве гнойной вязкой мокроты у пациента, можно использовать ингаляцию 3-7,5% хлорида натрия. Этот метод не всегда хорошо переносится больными. Ингаляции проводить, используя 5-10 мл раствора, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида показана ингаляция бета-2-агонистов;
Ингаляции чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты);
При сильном, мучительном кашле можно назначить ингаляцию лидокаина
1% – 5,0.
Инфузионная терапия
Если больной сохраняет способность к приему жидкости и пищи, вводится обычно принимаемый больным объем. Если сознание больного нарушено, проводится зондовое питание.
Вредких случаях больные нуждаются
вв/в инфузионной терапии.
Критерии эффективности: восстановление диуреза >60мл/час, уменьшение жажды, сухости кожных покровов, гематокрит в пределах 0,35-0,40.
Гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны. При ЦВД >12 см вод. ст. инфузионную терапию прекратить.
Повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного и обычно не требует медикаментозного лечения.
Если САД < 90 мм рт. ст., используются введение вазопрессоров (допамин, эпинефрин).
Профилактика венозных тромбозов и эмболий
Тромбоэмболия легочной артерии является частой причиной декомпенсации при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА обнару-
живают у каждого четвертого пациен-
та, поступившего в больницу с диагнозом: обострение ХОБЛ.
Поэтому профилактику тромбозов глубоких вен и ТЭЛА проводят практически всем больным с обострением ХОБЛ, если нет противопоказаний – см. стр. 302.
Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозировках, дают меньше побочных эффектов и более удобны в применении. Продолжительность терапии – в среднем 7-14 суток (до улучшения состояния и активизации пациента).
Антибиотики
Очень часто декомпенсация ХОБЛ связана с инфекционными процессами – пневмонии, синуситы, бронхит и т.д. По-
этому практически все больные нуж-
даются в назначении антибиотиков
[3,4]. При ХОБЛ наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспаление, являются: гемофильная палочка, пневмококк, различные вируснобактериальные ассоциации.
Соответственно, препаратами выбора являются защищенные аминопеницил-
лины (амоксициллин/клавуланата, пиперациллин/тазобактам), респиратор-
ные фторхинолоны (моксифлоксацин, гемифлоксацин), современные макролиды.
Если больной до поступления в ОРИТ долгое время находился в стационаре, велика вероятность присоединения госпитальной грамм-отрицательной флоры, и, в первую очередь, синегнойной инфекции. Это следует учитывать при назначении антибиотиков (цефтазидим,
цефоперазон).
для заметок
- 206 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), пожалуй, самое главное новшество в консервативном лечении больных с декомпенсацией ХОБЛ за последние годы.
Позволяет уменьшить внутрибольничную летальность и сроки госпитализации больных, уменьшает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НИВЛ позволяет облегчить перевод больного на самостоятельное дыхание после инвазивной ИВЛ. Но требует современной дыхательной аппаратуры и соответствующего мониторинга.
Подробно о НИВЛ – см. стр. 223.
Показания к неинвазивной вентиляции легких
НИВЛ показана при наличии хотя бы одного из следующих состояний [3]:
Респираторный ацидоз (pH ≤7,35 и/или PaCO2 ≥6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.); Тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (участие вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение живота или втяжение межреберных промежутков);
Для данных целей пригодны режимы с поддержкой по давлению, которых всего три:
Pressure support; BiPAP; Proportional Assist.
Применение полной шлем-маски – наиболее комфортный для пациента вариант.
Понятно, что должен быть выполнен определенный отбор пациентов. Больной должен быть в ясном сознании, иметь желание сотрудничать с врачом, иметь стабильные показатели гемодинамики.
При отсутствии улучшения состояния больного (газы и рН крови, сатурация,
клиника) в течение 1-2 ч после начала НИВЛ подумайте о необходимости ИВЛ.
Показания к инвазивной вентиляции легких
Появление любого из приведенных ниже признаков может служить основанием к проведению ИВЛ:
Остановка дыхания или сердечной деятельности;
Неспособность к эвакуации бронхиального секрета, нарастающее утомление и истощение больного;
Непереносимость или неэффективность НИВЛ;
Появление предвестников комы (сонливость, цианоз, спутанность сознания);
Нарастание гиперкапнии > 60 мм рт. ст. на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт.
ст., Sp02 <90%);
Брадикардия или артериальная гипотензия; Дыхательные паузы с потерей созна-
ния или ощущением удушья.
Технология проведения ИВЛ
На начальном этапе ИВЛ используются те же подходы, как и при обострении бронхиальной астмы – см. стр. 199.
Вентиляция с управлением по давлению (PCV) по сравнению с объемной вентиляцией (VCV) обеспечивает более оптимальные условия для равномерного распределения газов в пораженных зонах легких и может быть методом выбора у пациентов с выраженной гипоксемией и гиперкапнией.
Надо стремиться сохранить дыхательную активность пациента, для чего используют вспомогательные режимы вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.).
И стараться как можно раньше перевести пациента на самостоятельное дыхание.
Чем короче длительность инвазивной вентиляции, тем ниже смертность у этих больных.
для заметок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- 207 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Легочное сердце
Диагноз легочного сердца устанавливается на основании признаков: набухание яремных вен, расширение тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки, ЭКГ-признаков, гипертрофии правого желудочка, наличия периферических отеков.
Эхокардиография может подтвердить дисфункцию правого желудочка, так как отеки не всегда связаны с правожелудочковой недостаточностью и легочной гипертензией. При признаках легочной гипертензии – см. стр. 215.
Для уменьшения задержки жидкости назначают фуросемид 1мг/кг в/в.
Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ
Назначение сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ при легочном сердце не рекомендуется; Регуляция дыхания при тяжелом
обострении ХОБЛ нарушена, и многие препараты могут эти нарушения усилить. Стараться без крайней необходимости не назначать антидепрессанты, седативные средства (особенно из группы бензодиазепинов), наркотические анальгетики, как во время ИВЛ, а тем более – без ИВЛ.
Литература
1.В.Е.Ноников Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение.
Consilium-medicum Том 06/N 5/2004
2.Zuin R, Palamidese et al. High-dose N- acetylcysteine in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Drug Investig. 2005;25(6):401-8.PMID: 17532680
3.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил.
4.Л.И.Дворецкий Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких Consilium-medicum
Том 3/N 12/2001
Интенсивная терапия у больных с острым респираторным дистресссиндромом
Определение, эпидемиология
илетальность
Вначале 2012 года опубликованы результаты работы согласительной комиссии по выработке определения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС): The ARDS Definition
Task Force [1].
Всоответствии с результатами работы согласительной комиссии Берлинские критерии постановки диагноза ОРДС следующие:
1.Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.
2.Визуализация органов грудной клетки (ОГК): двусторонние затемнения, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.
3.Механизм отѐка: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.
4.Нарушение оксигенации (гипоксемия):
4.1.Легкая: 200 мм рт. ст. PaO2/FiO2 ≤
300 мм рт. ст;
4.2.Средняя: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2
≤ 200 мм рт. ст;
4.3. Тяжелая: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст.
Термин "острое повреждение легкого" (ОПЛ) (ALI, от англ. acute lung injury) бо-
для заметок
- 208 -
пособие дежуранта (2014 г.)
лее не рекомендован для использования
[2].
Некоторыми, из часто приводящих к развитию ОРДС внелегочных патологических состояний являются шок, сепсис, внелегочная травма, передозировка лекарственных препаратов, панкреатит, эклампсия, заболевания ЦНС, эмболии, ожоги и массивная гемотрансфузия.
К легочным причинам патологии относятся аспирация, ушиб легких, пневмония и прочие инфекционные процессы, воздействие радиации, токсических газов и нефатальное утопление.
Ниже речь пойдет об ОРДС с тяжелой гипоксемией. Учитывая выраженность дыхательной недостаточности, практически все больные с этой патоло-
гией нуждаются в проведении искус-
ственной вентиляции легких.
Согласно эпидемиологическим исследованиям частота развития ОРДС с тяжелой гипоксемией варьирует от 1,5 до 9,3 случаев на 100 000 населения в год. Проводимые в Европе и США мультицентровые исследования и работы отдельных проблемных групп, продолжают констатировать, что смертность при данной патологии превышает 50%. Однако, в последние десятилетия отмечается значительный (на 20-25%) рост выживаемости данной категории пациентов. Во многом это достигается применением хорошо организованной и высокотехнологичной помощи в специализированных центрах. Выяснилось, что на исходы терапии в значительной степени влияет сама методика проведения ИВЛ. Наметилось несколько перспективных направлений респираторной поддержки, эффективность которых была подтверждена в ходе исследований.
Точные данные по летальности при ОРДСТГ по России отсутствуют, но есть все основания считать, что она существенно выше приведенных показателей.
Организационная, структурная и технологическая отсталость отделений интенсивной терапии, плохая их оснащенность современными респираторами, недостаточная подготовка персонала, не позволяет реализовать новые технологии
респираторной терапии ОРДС в широкой медицинской практике.
Однако, ряд современных приемов и методов интенсивной терапии (хотя и в несколько усеченном виде) все же можно попытаться использовать в обыденной практике рядового отделения анестезио- логии-реанимации.
Предварительные замечания
В течение последних 20 лет, на основе клинических и лабораторных исследований, получены доказательства, что ИВЛ с использованием ПДКВ и высокого дыхательного объема (10-15 мл/кг массы тела) при ОРДС может обуславливать прогрессирование заболевания, а в ряде случаев – вызывать острое поражение легких [3,4]. ИВЛ может индуцировать такие биохимические процессы, как активация нейтрофильных гранулоцитов и инфильтрацию ими легочной ткани с высвобождением цитокинов, приводящих к локальным или общим воспалительным реакциям.
Кроме этого, в ряде исследований было показано, что высокие значения FiO2 способны вызвать в легких патологические изменения, которые весьма близки к таковым при ОРДС. Поэтому логично применить низкообъемную ИВЛ с индивидуальным подбором PEEP и невысокими значениями FiO2.
Эта глава подготовлена на основе ре-
комендаций ARDS Network Protocol for Low Tidal Volume Mechanical Ventilation, 2001г [3]. Несмотря на то, что с момента написания протокола прошло более 10 лет, он не устарел и прошел хорошую проверку на эффективность во время относительно недавней эпидемии (2009 г.) гриппа A (H1N1), когда в больнице находилось много пациентов с тяжелым ОРДС.
Конечно, существуют и другие подходы и рекомендации по лечению ОРДС. Широко обсуждается применение "стратегии открытых легких", использование различных инвертированных режимов ИВЛ с контролем по давлению, "допустимой гиперкапнии", ВЧ ИВЛ,
для заметок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
- 209 -
пособие дежуранта (2014 г.)
экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и др.
Но практически все они требуют еще более серьезного аппаратурного оснащения, специально подготовленного персонала, и соответственно – практически для большинства ОРИТ нереализуемы.
Лабораторное и инструментальное обследование
Указаны минимальные требования. Дополнить в зависимости от имеющихся возможностей ЛПУ и особенностей состояния больного.
Общий анализ крови; Гематокрит; Тромбоциты; Общий анализ мочи; Группа крови; Резус-фактор; Альбумин крови;
Калий и натрий крови; Калий и натрий мочи; Газы крови и КОС;
Креатинин, мочевина крови; Клиренс креатинина; Глюкоза крови;
Протромбиновое отношение, фибриноген, АЧТВ, D-димер;
AcAT, АлАТ.
Инструментальные исследования (при необходимости – дополнить)
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции, в течение первых трех суток – ежедневно;
Мониторинг (минимальный)
Непрерывная регистрация АД, ЧД,
SpO2, ЭКГ
Контроль диуреза;
Контроль принятой жидкости.
Нереспираторный компонент лечения
Естественно, проводится лечение заболевания, которое привело к развитию ОРДС;
Особое внимание следует уделить рациональной антибактериальной те-
рапии.
Не респираторное лечение ОРДС
Предпринимаются многочисленные, пока безуспешные, попытки. В настоящее время нет доказательств эффективности при ОРДС ибупрофена, кетоконазола, кортикостероидов, сурфактанта, N- ацетилцистеина, оксида азота, лизофиллина, предсердного натрийуретического пептида, ингибитора эластазы нейтрофилов и др.
Что надо делать
Больные с ОРДС чрезвычайно чувствительны к любому избытку жидкости. Поэтому проведение инфузионной терапии у них представляет значительные трудности. Постарайтесь обойтись минимально приемлемыми объемами инфузионной терапии. В течение первых трех суток попробуйте (если позволит гемодинамика, диурез) добиться небольшого (0,3-0,5 литра) отрицательного или нулевого водного баланса;
ЦВД, по крайней мере, до некоторой стабилизации состояния больного, поддерживать на уровне 4-6 мм рт. ст. (50-80 мм вод. ст.);
Все растворы для инфузионной терапии вводить медленно, распределив суточный объем вливаний равномерно в течение суток;
При нестабильной гемодинамике, низком уровне альбумина (<25 г/л) и общего белка крови, для проведения инфузионной терапии предпочтительнее (по сравнению с солевыми растворами, требуется меньший объем инфузии, отмечается меньшее накопление воды в легких, выше значения оксигенации крови) использовать 5-10% растворы альбумина [3];
В остальных случаях можно использовать солевые растворы (0,9% натрия хлорида и др); В неотложных случаях, для одномо-
ментной коррекции гиповолемии, гипотензии, удобнее использовать 6% р-р гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК с молекулярной массой 130/0,4 – препарат выбора);
для заметок
- 210 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Если гемодинамика больного относительно стабильна (АД сред. >60 мм рт. ст.), введите тест-дозу фуросемида (1мг/кг). Учитывая, что возможность инвазивного контроля ДЗЛК в большинстве ЛПУ отсутствуют, всегда есть
вероятность кардиогенного компо-
нента отека, (т.е. гипердиагностики ОРДС). Заметное улучшение оксигенации через 2-3 часа после введения диуретика, позволит уточнить диагноз; Для поддержания диуреза и отрицательного водного баланса часто требуется введение мочегонных средств (фуросемид) – при ОРДС практически всегда есть признаки почечного поражения (тубулярный некроз); При неэффективности диуретиков тре-
буется срочное проведение гемодиализа с ультрафильтрацией или гемодиафильтрации; Гепарин, если нет противопоказаний,
показан для профилактики тромбоэмболий. Безопаснее и удобнее использовать низкомолекулярные гепарины; Бета-2-агонисты снижают давление в дыхательных путях при ИВЛ, уменьшают альвеолярно-капиллярную проницаемость, и, в конечном счете, способны уменьшить накопление отечной жидкости в легких [4]. Однако не удалось доказать что их назначение может снизить летальность при ОРДС. Обычно для их введения используют встроенный небулайзер с пневмоприводом. Доступны специальные растворы для ингаляций: Сальбутамол – селективный агонист бета-2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, продолжительность действия – 4-5 часов. Способ применения: с помощью небулайзера. Назначаются 1-2 небулы (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. При отсутствии небулайзера используют дозированные аэрозольные бета-2-агонисты короткого
действия – сальбутамол (Вентолин),
тербуталина сульфат (Bricanyl®), фе-
нотерол гидробромид (беротек), по 1-2 дозы на ингаляцию. Ингаляции повторяют 3-5 раза в сутки, длительность – до стабилизации состояния больного (ориентировочно – в течение недели);
Экстракорпоральная мембранная оксигенации (ЭКМО) может быть применена, если традиционная ИВЛ не обеспечивает приемлемый уровень оксигенации.
Поддержание достаточного транспорта кислорода
Гемотрансфузии рекомендованы для поддержания гемоглобина на уровне 70-100 г/л, но, в ряде случаев, могут потребоваться и более высокие значения гемоглобина;
Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2), как правило, поддерживают несколько выше 90%;
Сердечный выброс при ОРДС часто остается высоким. Не используйте в/в введение нитратов (как при отеке кардиогенного генеза), так как они заметно увеличивают легочной шунт, и, следовательно, усиливают гипоксемию;
Если гипотензия не устраняется инфузионной терапией, используйте в/в вазопрессоры (мезатон, допамин, адреналин).
Что не надо делать
Проводить парентеральное и энтеральное питание в первые сутки после перевода на ИВЛ. При отсутствии противопоказаний (стойкая гипоксемия, гипергидратация, гемодинамическая нестабильность) питание больного целесообразно проводить со 2-3 суток.
Вопреки утверждениям фирм, рекламирующих нутриенты, больной точно может прожить без еды указанное время. А вот обеспечить отрицательный водный баланс, скажем, при полном парентеральном питании, в этот период (без инвазивного контроля параметров центральной ге-
для заметок
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/