5 курс / Онкология / Перспективные_методы_лечения_раздел_6

Санкт-Петербургская

СОВРЕМЕННАЯ

медицинская академия

последипломного образования,

им. проф. Н.Н.Петрова

ХИМИОТЕРАПИЯ

НИИ онкологии

Минздрава РФ,

РАКА ЯИЧНИКА

Санкт-Петербург

А.Ф. Урманчеева

За последние десятилетия в

Рак яичника остается ведущей причиной смерти среди злокачествен-

мире накоплен

ных гинекологических опухолей. По данным Международного агент-

значительный опыт лечения

ства по изучению рака (IARC)), ежегодно в мире регистрируется более

рака яичника, базирующийся

200 000 новых случаев рака яичников, и более 100 тыс. женщин погиба-

на результатах

ют от злокачественных новообразований яичника. В странах Европы и

многоцентровых

Северной Америки по показателям заболеваемости рак яичника зани-

рандомизированных

мает 2-е место среди опухолей женских гениталий, уступая 1-е – злока-

исследований и мета-

чественным новообразованиям тела матки. В России ежегодно рак яич-

анализе достаточно

ника выявляется более чем у 11 000 женщин (10,2 на 100 000 женского

репрезентативных групп

населения), занимая 7-е место в структуре общей онкологической забо-

больных, что заставляет в

леваемости и 3-е – среди гинекологических опухолей, после рака тела и

настоящее время

пересмотреть

шейки матки [1]. За последние 10 лет в стране произошел прирост за-

установившиеся в практике

болевания на 8,5%, тогда как в большинстве европейских стран уровни

стандарты лечения рака

заболеваемости раком яичника остаются стабильными и даже несколь-

яичника.

ко снижаются на протяжении последних 20 лет. Однако по показателям

смертности рак яичника опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

295

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

(САР) составил 76% c медианой выживаемости 20

комбинации СР (цисплатин 100 мг/м2 +циклофос-

мес, тогда как при схеме AC – 48% и 16 мес.

фамид 600 мг/м2) и ССb (карбоплатин 300 мг/м2 +

В последующие 6 лет исследования были направ-

циклофосфамид 600 мг/м2) у больных с распрост-

лены на уточнение преимуществ 2-, 3-, 4-компо-

раненным раком яичника, но с лучшим терапев-

нентной платиновой химиотерапии (СР, САР,

тическим индексом (табл. 2). В дальнейшем

НСАР). По результатам американского рандоми-

расчет дозы карбоплатина стал проводиться

зированного исследования (GOG 52), а также не-

в миллиграммах по формуле Кальверта с опреде-

скольких европейских исследований, не было вы-

лением значения AUC.

явлено существенных преимуществ в общей или

Следующим этапом в оптимизации платиновой

безрецидивной выживаемости при добавлении к

химиотерапии в 90-е годы было изучение экскала-

комбинации циклофосфан + цисплатина (СР) док-

ции дозы цисплатина. В исследовании GOG 97 были

сорубицина (САР), при этом снижался терапевти-

рандомизированы 458 пациенток диссеминирован-

ческий индекс за счет увеличения побочных про-

ным раком яичника, получавших низкую дозу цисп-

явлений при 3-компонентной химиотерапии (табл.

латина 50 мг/м2 + циклофосфамида 500 мг/м2 êàæ-

1), [3,5,10,12,19]. Такого же рода заключения были

дые 3 нед в течение 8 циклов или высокую дозу цис-

сделаны при сравнении схемы СР с НСАР (гекса-

платина 100 мг/м2 + циклофосфамида 1000 мг/м2

метилмеламин + циклофосфан + доксорубицин +

каждые 3 нед в течение 4 циклов. Суммарная доза

цисплатин) [7,18].

препаратов в обоих режимах была одинаковая, но

Таким образом, с середины 80-х годов в боль-

при высокодозном режиме – за более короткий про-

шинстве стран мира оптимальной химиотерапи-

межуток времени. Результаты данного исследова-

ей рака яичника была признана комбинация цик-

ния не подтвердили концепцию того, что интенси-

лофосфан 750 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 (ÑÐ),

фикация дозы цисплатина увеличивает лечебный

где основным цитостатиком является препарат

эффект при диссеминированном раке яичника. При

платины.

низкой дозе комбинации цисплатин + циклофосан

С целью снижения токсических проявлений

общий ответ составил 53%, среднее время до про-

платиновой химиотерапии несколько исследова-

грессии 12,2 месяца, медиана выживаемости 23,9

ний были адресованы на замену цисплатина пре-

месяца, тогда как при высокодозном режиме – 45%,

паратом платины второго поколения – карбопла-

13,3 месяца, 20,7 месяца соответственно (табл. 3),

тином, менее токсичным, за исключением миело-

[13]. Изучение еженедельного введения цисплати-

супрессии. В одном из наиболее многочисленных

íà â äîçå 50 ìã/ì2 в течение 9 нед по сравнению со

исследований, проводившемся Юго-Западной Ев-

стандартным введением цисплатина в дозе 75 мг/

ропейской онкологической группой (SWOG), была

ì2 каждые 3 нед также не выявило преимущества

продемонстрирована одинаковая эффективность

по тем же параметрам [4]. Из 11 рандомизирован-

Таблица 1

Результаты 2- и 3-компонентной платиновой химиотерапии при раке яичнике III стадии (рандомизированное

исследование GOG 52)

Параметры

ÑÀÐ1

ÑÐ2

Число больных

173

176

Полный патоморфологический ответ

45(26%)

42 (24%)

Параметры (342 больных)

ÑÐ1

ÑCb2

Полные клинические ремиссии

27%

34%

Частичные клинические ремиссии

7%

12%

Медиана выживаемости

17 ìåñ

20 ìåñ

296

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

ных исследований только в двух был отмечен до-

Учитывая возникающую резистентность к тра-

полнительный положительный эффект от интенси-

диционной платиновой терапии, продолжается

фикации дозы, но при этом во всех регистировалась

изучение других платиновых аналогов, при скри-

значительная токсичность (нейротоксичности и ми-

нинге которых наиболее интенсивно исследуют-

елосупрессии), что на сегодня не оправдывает уве-

ся оксалиплатин, недаплатин, сатраплатин,

личение дозы как цисплатина, так и карбоплатина.

BBR3464, ZD0473.

Другой формой экскалации дозы препарата мож-

Из перечисленных дериватов платины оксали-

но рассматривать интраперитонеальное введение

платин (Элоксатин ÒÌ)-транс-l – диаминоциклогек-

согласно концепции о повышении концентрации

сан оксалатоплатин II, l-OHP) получает уже широ-

лекарства в брюшной полости и, следовательно,

кое применение не только при лечении рака тол-

большее его проникновение в опухолевую ткань.

стой кишки, но и рака яичника в химиотерапии вто-

К сожалению, эффект локальной интраперитоне-

рой линии (общий ответ 17–20%). Препарат обла-

альной химиотерапии реализуется только в повер-

дает синергизмом с другими цитостатиками, а так-

хностном слое опухоли и не исключает как систем-

же, что не маловажно, характеризуется отсутстви-

ных, так и местных побочных проявлений. Поэто-

ем полной перекрестной резистентности с циспла-

му для больных с остаточными опухолевыми мас-

тином и карбоплатином. Основной режим введе-

сами более 2 см после циторедуктивных операций

íèÿ 135 ìã/ì2 1 ðàç â 3 íåä èëè 85 ìã/ì2 1 ðàç â

интраперитонеальная химиотерапия малоэффек-

2 нед. Побочные эффекты отмечаются значитель-

тивна. После оптимальных циторедуктивных опе-

но реже, чем при использовании цисплатина, за ис-

раций у пациенток с минимальными опухолевыми

ключением периферической сенсорной нейропа-

очагами (менее 2 см) в одном рандомизированном

тии. Сравнительный анализ оксалиплатина по 130

исследовании был зафиксирован дополнительный

ìã/ì2 + циклофосфаном по 1000 мг/м2 ñ öèñ-

положительный эффект от интраперитонеального

платином 100 мг/м2 + циклофосфаном по 1000

введения цисплатина в дозе 100 мг/м2 в сочетании

ìã/ì2 после 6 кусов в химиотерапии первой линии

с внутривенным введением циклофосфана в дозе

рака яичника установил сходный лечебный эффект

600 ìã/ì2 каждые 3 нед в течение 6 циклов в срав-

(общий ответ 51,5% и 65%, медиана без прогрес-

нении с системным введением цисплатина и цик-

сирования 11 мес и 13,2 месяца, медиана выживае-

лофосфана в тех же дозах (медиана выживаемости

мости 20,9 и 26,2 месяца). Переносимость комби-

соответственно 49 и 41 мес) (табл. 4) [2].

нации с оксалиплатином оказалась значительно

Параметры

ÑÐ

ÑÐ

(458 больных)

Низкие дозы1

Высокие дозы2

Полные клинические ремиссии

32%

26%

Общий ответ ( полные и частичные клинические ремиссии)

53%

43%

Время до прогрессии

12,2 ìåñ

13,3 ìåñ

Медиана выживаемости

23,9 ìåñ

20,7 ìåñ

Параметры

ÑÐ â/â1

СР интраперитонеальное

введение2

Число больных

279

267

Медиана выживаемости

41 ìåñ

49 ìåñ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

297

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

лучше (рвота у 8% против 31%, нейтропения III–

платин 75 мг/м2 +циклофосфамид 750 мг/м2 èëè

IV степени у 18% против 37%), но в 2% отмечалась

паклитаксел 135 мг/м2 – 24 ч + цисплатин 75 мг/м2.

периферическая сенсорная нейропатия [15]. Неда-

В группе с паклитакселом был значительно выше

платин, используемый в Японии с 1995 г., также

общий ответ (73% против 60%) и частота полных

демонстрирует эффективность при опухолях, ре-

клинических ремиссий (51% против 20%). Хотя

зистентных к цисплатину и карбоплатину. Дозоли-

частота патоморфологических полных ремиссий

митирующей токсичностью недаплатина является

была одинаковой по данным операций «second-

миелосупрессия, особенно тромбоцитопения. Не-

look» (26% против 20%). Значительно длиннее

гематологическая токсичность включает умерен-

были медианы без прогрессирования опухоли (18

ную тошноту, нефротоксичность и периферичес-

против 13 мес) и общей выживаемости (38 про-

кую нейропатию. Сатраплатин является первым

тив 24 мес), а 5-летняя выживаемость составила

оральным платиновым агентом и проходит III фазу

27% против 16%. Побочные проявления при двух

клинических испытаний. По результатам I фазы

режимах химиотерапии были примерно одинако-

гематологический профиль токсичности аналоги-

вы, но несколько выше была частота нейтропений

чен карбоплатину, из негематологических проявле-

при использовании паклитаксела. Рассчитанный

ний характерны стоматиты и диарея, но не зафик-

относительный риск прогрессии и смерти в груп-

сировано случаев нейро-, нефро- и ототоксичнос-

пе паклитаксел + цисплатин составил 0,6 в срав-

ти. Препараты BBR3464, ZD0473 находятся в ста-

нении с цисплатин + циклофосфан, принятым за

дии II фазы клинических испытаний.

1,0. Европейско – Канадское исследование OV-10,

Другим предметом широких клинических ис-

включавшее 680 пациенток, подтвердило резуль-

следований в проблеме рака яичника в 90-х годах

таты GOG 111 по показателям общего ответа, без-

было изучение роли таксанов. Первоначально так-

рецидивной и общей выживаемости (5-летняя вы-

саны (паклитаксел, доцетаксел) рассматривались

живаемость составила 34% против 23%). Некото-

как препараты второй линии монохимиотерапии

рое отличие второго исследования было в его ди-

с высокой частотой объективного эффекта (до 20–

зайне. Доза паклитаксела составляла 175 мг/м2 â

30%), с продолжительностью от 3 до 6 мес у боль-

– 3 ч, число циклов – 9 и в исследование были

ных с прогрессированием опухолевого процесса

включены больные IIb стадии после оптимальных

на фоне препаратов платины. Следующим этапом

циторедуктивных операций. Третье рандомизиро-

было изучение таксанов в комбинированной хи-

ванное исследование (GOG 132 ) было направле-

миотерапии первой линии больным диссеминиро-

но на оценку роли каждого агента в комбиниро-

ванным раком яичника. К настоящему времени

ванной химиотерапии паклитаксел + цисплатин.

опубликованы результаты четырех рандомизиро-

Из 614 пациенток часть получала 6 циклов моно-

ванных исследований по применению паклитак-

терапии цисплатином 100 мг/м2, другая – 6 цик-

ñåëà (GOG 111, OV-10, GOG 132, ICON 3)

лов монотерапии паклитакселом 200 мг/м2 – 24 ÷,

[11,13,16,21,22]. Дизайн и результаты этих иссле-

третья – 6 циклов паклитаксел 135 мг/м2 – 24 ÷ ñ

дований представлены в табл. 5. В Американском

последующим введением цисплатина 75 мг/м2. Ïî

исследовании GOG 111 388 больных раком яич-

показателям общей выживаемости не было полу-

ника III, IV стадий после субоптимальных цито-

чено существенных различий (соответственно 30,

редуктивных операций получали 6 циклов цис-

26 и 26 мес), хотя в группе с паклитакселом отме-

Число

Режим химиотерапии

Общий ответ

Время до

Медиана

Исследование

Стадия

прогрессии

выживаемости

больных

(ìã/ì2)

(%)

(ìåñ)

(ìåñ)

GOG 111

420

III–IV

CP (750/75)

60

13,0

24,0

TP(135–24÷/75)

73

18,0

38,0

OV–10

680

IIB–IV

CP (750/75)

67

11,5

25,8

TP(175–200–3÷/75)

78

15,5

35,6

P(100)

67

16,4

30,2

GOG 132

614

III–IV

T(200–24÷)

46

11,4

26,0

TP(135–24÷/75)

67

14,1

26,6

ICON 3

2074

I–IV

ÑAP èëè Cb

–

16,2

36,0

TCb(175–3÷/AUC 6)

–

16,7

38,7

298

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

чен более низкий общий ответ и более короткая

предпочтение может быть отдано при равной эф-

медиана без прогрессирования опухолевого про-

фективности режиму паклитаксел + карбоплатин

цесса. В 1999 г. были представлены результаты

ввиду его меньшей токсичности (табл. 6) [6,20].В

международного исследования ICON 3 , включав-

настоящее время в США и странах Европы комби-

шего более 2000 пациенток. Сравнивалось три ре-

нированная химиотерапия паклитаксел 175 мг/м2

жима химиотерапии: паклитаксел 175 мг/м2 – 3 ÷

+ карбоплатин AUC 5–7 признана стандартом в

+ карбоплатин AUC 6 с монохимиотерапией кар-

терапии первой линии больных раком яичника,

боплатином AUC 6 и 3-компонентной химиотера-

несмотря на высокую стоимость лечения и оста-

пией цисплатин 50 мг/м2 + доксорубицин 50 мг/м2

ющиеся спорные вопросы. Необходимо отметить,

+ циклофосфамид 500 мг/м2. Предварительные

что все представленные результаты рандомизиро-

результаты данного многоцентрового исследова-

ванных исследований по паклитакселу проводи-

ния не показали существенных преимуществ так-

лись с препаратом таксолÒÌ фирмы Бристол-Май-

санов в комбинированной химиотерапии по срав-

ерс Сквибб – первым его производителем из коры

нению с двумя другими режимами. Медианы без

тихоокеанского тиса. В настоящее время зарегис-

прогрессии опухоли и общей выживаемости были

трировано несколько дженериков данного препа-

примерно одинаковые в трех исследуемых груп-

рата, например митотаксÒÌ.

пах (соответственно 16,2–16,7 мес и 36–38 мес).

Доцетаксел (таксотерÒÌ) является вторым пре-

Данное исследование продемонстрировало еще

паратом из группы таксанов, представляющий

раз высокую эффективность препаратов платины

собой полусинтетический агент на основе бакка-

как в комбинированном введении цисплатина с

тина, получаемого из биомассы игл европейского

циклофосфаном и доксорубицином, так и в моно-

тиса. Эффективность доцетаксела во второй ли-

режиме препаратом второго поколения платины

нии химиотерапии платинорезистентных форм

карбоплатином. Хотя необходимо упомянуть о

рака яичника (в 32%) послужила основанием для

критических замечаниях в адрес данного иссле-

проведения многоцентрового рандомизированно-

дования в отношении объективности рандомиза-

го исследования (SCOTROC) по изучению доце-

ции и наличия того факта, что более 30% больных

таксела 75 мг/м2 в сопоставлении с паклитаксе-

с прогрессированием заболевания на фоне хими-

ëîì 175 ìã/ì2 в комбинациях с карбоплатином

отерапии карбоплатином или САР в дальнейшем

AUC 5 в химиотерапии первой линии у 1077 боль-

получали таксаны.

ных раком яичника. Предварительные данные про-

Активное внедрение таксанов в комбинирован-

демонстрировали сходные результаты по лечебно-

ную химиотерапию по результатам протоколов

му эффекту (общий ответ 62% и 66%). Различия

GOG 111 и OV-10 послужило основанием для про-

отмечены по побочным проявлениям. Комбинация

ведения исследований по замещению цисплатина

доцетаксел+карбоплатин обладала большей мие-

менее токсичным карбоплатином. По результатом

лотоксичностью (нейротоксичность IV степени –

трех рандомизированных исследований (GOG 158,

80% против 55%), но значительно меньшей ней-

AGO), в которых сопоставлялись режимы пакли-

ротоксичностью (10% против 28%) [24]. Получен-

таксел + цисплатин и паклитаксел + карбоплатин,

ные первые предварительные результаты

Параметры

ÀGO

GOG 158

TP1

TCb2

TP3

TCb4

Число больных

798

798

Полные клинические ремиссии

36%

30%

–

–

Общий ответ (полные и частичные

80%

70%

–

–

клинические ремиссии)

Полные патоморфологические ремиссии

–

–

45%

52%

Время до прогрессии (мес)

18,3 ìåñ

17,3 ìåñ

21,7 ìåñ

22 ìåñ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

299

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

SCOTROC показали, что доцетаксел в дальней-

только биопсию подозрительных на опухолевое

шем может стать альтернативой паклитакселу в

поражение участков брюшины, но и биопсию па-

химиотерапии первой линии рака яичника.

рааортальных лимфатических узлов, что, к сожа-

Большой интерес вызывают препараты, которые

лению, не имеет широкого распространения в

в настоящее время пока отнесены ко второй ли-

практике. Только у 20% больных раком яичника

нии химиотерапии рака яичника: топотекан (Ги-

заболевание диагностируется на ранних стадиях.

камтинÒÌ), гемцитабин (ГемзарÒÌ), этопозид (Ве-

При анализе прогностических факторов пациент-

пезидÒÌ), винорельбин, иринотекан (КамптоÒÌ),

ки, имеющие ранние стадии заболевания, могут

эпирубицин (ФарморубицинÒÌ), гексаметилмела-

быть разделены на две группы: а) с низким рис-

мин (ГексаленÒÌ), а также ранее упомянутые до-

ком рецидива заболевания и б) с высоким риском.

цетаксел (ТаксотерÒÌ), оксалиплатин (Элокса-

В группу низкого риска включены: IA и IB ста-

òèíÒÌ). В настоящее время запланированы и осу-

дии, высокая и умеренная дифференцировка опу-

ществляются рандомизированные исследования

холи (G1 и G2), несветлоклеточный гистотип опу-

по включению данных препаратов в комбиниро-

холи. К группе высокого риска отнесены: IIA ста-

ванную терапию диссеминированного рака яич-

дия, IС и опухоли низкой дифференцировки (G3),

ника. Уже опубликованы обнадеживающие резуль-

светлоклеточного гистотипа IA и IB стадии

таты II фазы некоторых клинических испытаний,

(табл. 8). Несколько последних, большей частью

но которые, как правило, бывают лучше более ре-

не рандомизированных исследований по изучению

алистичных результатов дальнейших многоцент-

ранних стадий рака яичника с низким риском сви-

ровых испытаний, проводимых в рамках III фазы.

детельствуют о том, что при точном хирургичес-

Эффективность препаратов химиотерапии второй

ком стадировании в дальнейшем после операции

линии, по сводным данным клинических испыта-

больные не нуждаются в дополнительном лечении.

ний II и III фазы, представлена в табл. 7 [9].

У молодых пациенток не исключается возмож-

Помимо расширения арсенала достаточно эф-

ность выполнения консервативных операций для

фективных цитостатических препаратов в лечении

сохранения фертильности. 5-летняя выживаемость

рака яичника, за последние годы изменилась стра-

в этой группе пациенток превышает 90% [25].

тегия в назначении химиотерапии при различной

В отношении больных раком яичника ранних

степени распространения опухолевого процесса.

стадий с неблагоприятными прогностическими

факторами, когда риск рецидива 30–40% и риск

Лечение ранних стадий рака яичника

смерти в течение первых 5 лет составляет 25–30%,

Под ранними стадиями рака яичника (FIGO I–

вопрос решается в пользу назначения адъювантной

IIA) подразумевается распространение опухоли в

химиотерапии. По рекомендациям Европейского

пределах яичников, фаллопиевых труб, полости

медицинского онкологичсекого общества (ESMO,

матки, а также возможно наличие асцита, но ис-

2001), адъювантной химиотерапией выбора явля-

ключаются опухолевые сращения с другими

ются 6 циклов монохимиотерапии карбоплатином

структурами малого таза. Очень важным в уточ-

AUC 5–6 или в комбинации с паклитакселом [8].

нении стадии заболевания является адекватное

В настоящее время проводится рандомизированное

хирургическое стадирование, которое включает не

исследование по определению оптимального чис-

Таблица 7

Эффективность препаратов химиотерапии второй линии по сводным данным клинических испытаний II и III фаз [9]

Препараты

Число исследований

Число больных

Общий ответ (%)

Паклитаксел

12

1580

22

Топотекан

10

882

17

Доксил

4

428

18

Альтретамин

6

235

18

Этопозид

7

234

22

Гемцитабин

6

181

18

Доцетаксел

4

166

31

Эпирубицин

6

132

14

Оксалиплатин

3

118

23

Винорельбин

2

71

23

300

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

Таблица 8

Прогностические факторы для ранних стадий рака яичников (I-IIA)

Низкий риск развития рецидива

Высокий риск развития рецидива

G I и II, несветлоклеточный гистотип, стадия IA и IB

Стадия IIA

Стадия IС (асцит, экстракапсулярный рост, разрыв

капсулы до или во время операции, сращения с

соседними тканями и органами)

GIII , светлоклеточный

гистотип, стадия IА и IВ

Таблица 9

Лечение рецидивов рака яичника в зависимости от интервала развития после химиотерапии первой линии

Рецидив

Временной

Лечение

интервал (мес)

Чувствительный

Более 12 мес

Возобновление химиотерапии

первой линии

к химиотерапии

(платина+ паклитаксел)

Монохимиотерапия карбоплатином или паклитакселом

Химиотерапия

второй линии

Повторные циторедуктивные операции

при локальном рецидиве

Промежуточный

6–12 ìåñ

Возобновление химиотерапии

первой линии

(платина+ паклитаксел)

Монохимиотерапия карбоплатином или паклитакселом

Химиотерапия

второй линии

Рефрактерный

Менее 6 мес

Химиотерапия

второй линии

Участие в клинических испытаниях

Тамоксифен

ла циклов (3 или 6) , а также завершаются два евро-

с частичной ремиссией или с сохраняющимися

пейских исследования, целью которых является

высокими уровнями СА-125 химиотерапия может

вопрос об эффективности адъювантной химиоте-

быть продлена до 9 циклов (ESMO, 2001) [8]. По

рапии у больных с высоким риском рецидива при

завершении лечения больные подлежат клиничес-

ранних стадиях рака яичника, т.е. больные рандо-

кому, ультразвуковому обследованию и определе-

мизированы на получающих и не получающих хи-

нию СА-125 каждые 3 мес в течение первых 2 лет,

миотерапию после хирургического лечения.

каждые 4 мес на третьем году, далее каждые 6 мес

или до прогрессирования заболевания. Повыше-

Лечение распространенных форм рака

ние СА-125 является доклиническим признаком

яичника

рецидива, что может потребовать дополнительно-

Стремление к выполнению оптимальных цито-

го обследования – компьютерной томографии.

редуктивных операций (остаточная опухоль < 1

см) – залог успеха дальнейшей химиотерапии.

Лечение рецидивов рака яичника

Однако в связи с тем, что не всегда возможно вы-

Несмотря на то, что более 50% больных с рас-

полнение такого рода операций, по результатам

пространенным раком яичника достигают полной

европейского рандомизированного исследования

клинической ремиссии после современного комби-

[23] обсуждается вопрос об осуществлении про-

нированного лечения, у большинства из них в те-

межуточных операций после первичных субопти-

чение первых трех лет развивается рецидив. По

мальных циторедуктивных операций и 3 курсов

времени развития рецидивов можно предположить

химиотерапии. В группе пациенток, подвергав-

будет ли опухоль чувствительна к проводимой те-

шихся промежуточным операциям, медиана вы-

рапии. Рецидивы, развившиеся с интервалом бо-

живаемости была на 6 мес больше, а общая вы-

лее 6–12 мес после окончания химиотерапии пер-

живаемость на 10 % выше (56%). Оптимальной

вой линии, рассматриваются как чувствительные к

химиотерапией является комбинированная плати-

платиновой химиотерапии. В этих случаях рекомен-

новая химиотерапия (цисплатин или карбоплатин)

дуется возобновление предыдущей комбинирован-

в сочетании с паклитакселом. Рандомизированные

ной платиновой химиотерапии или монотерапии

исследования не показали преимуществ в увели-

паклитакселом или карбоплатином, а далее назна-

чении числа циклов более 6. Однако у пациенток

чение препаратов второй линии (паклитаксел, до-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

301

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

Таблица 10

Химиотерапия первой линии рака яичника

Схема

Разовая доза, в/в

Дни введения

Cb

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Карбоплатин

AUC 5–7

CP

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Цисплатин

75 ìã/ì2

Циклофосфан

750 ìã/ì2

CCb

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Карбоплатин

AUC 5

Циклофосфан

750 ìã/ì2

CAP

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Цисплатин

50 ìã/ì2

Доксорубицин

50 ìã/ì2

Циклофосфан

750 ìã/ì2

TP

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Цисплатин

75 ìã/ì2

Паклитаксел

175 ìã/ì2

Tcb

1 ðàç â 3 íåä. N¹6–8

Карбоплатин

AUC 5

Паклитаксел

175 ìã/ì2

Таблица 11

Препараты химиотерапии второй линии рака яичника

Препарат

Разовая доза, в/в

Режим введения

Паклитаксел (таксолòì)

50 ìã/ì2

1 раз в неделю

Доцетаксел (таксотерòì)

75 ìã/ì2

1 ðàç â 3 íåä

Топотекан (гикамтинòì)

1,5 ìã/ì2

1–5-й дни, интервал 3 нед

2,3 ìã/ ì2 òàáë.

1–5-й дни, интервал 3 нед

Гемцитабин (гемзарòì) èëè

800–1250 ìã/ ì2

В течение 3 нед, интервал 4 нед

Гемцитабин

600–1000 ìã/ì2

1, 8, 15-й дни, интервал 4 нед

+ цисплатин

30 ìã/ ì2

Оксалиплатин (элоксатинòì) èëè

130 ìã/ì2

1 ðàç â 3 íåä

Оксалиплатин

130 ìã/ì2

1 ðàç â 3 íåä

+ цисплатин

100 ìã/ì2

Гексаметилмеламин (гексаленòì

260 ìã/ì2 êàïñ.

1–14-й дни, интервал 4 нед

алтретамин) или

Гексаметилмеламин +

150 ìã/ì2 êàïñ.

2–15-é äíè

карбоплатин +

AUC 5

1

паклитаксел

150 ìã/ì2

1

Этопозид (вепезидòì)

50 ìã/ì2 òàáë.

1–21-é äíè

èëè

Этопозид +

50 ìã/ì2 òàáë.

1–21-é äíè

карбоплатин

AUC 5

1

Иринотекан (камптоòì) èëè

100–150–200 ìã/ì2

1 ðàç â 3 íåä

Иринотекан + митомицин С

120 ìã/ì2

1, 15-é äíè

èëè

75 ìã/ì2

1, 15-é äíè

Иринотекан +

200 ìã/ì2

1 ðàç â 3 íåä

доцетаксел

60 ìã/ì2

Тамоксифен

40–60 ìã òàáë.

Ежедневно

302

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

Practical oncology

А.Ф. Урманчеева

цетаксел, оксалиплатин, гемцитабин, этопозид,

Таким образом, несмотря на сохраняющуюся

винорельбин, топотекан, иринотекан, эпирубицин,

неблагоприятную ситуацию в диагностике рака

гексаметилмеламин). Не исключается возможность

яичника, за последние годы достигнуты значитель-

повторных циторедуктивных операций при поздних

ные успехи в лечении рака яичника, благодаря

(после 12 мес) локальных рецидивах. При ранних

активной хирургической тактике и развитию бо-

рецидивах (до 6 мес) или прогрессировании про-

лее эффективной химиотерапии (современные

цесса на фоне первичного лечения терапией выбо-

схемы химиотерапии первой и второй линии рака

ра являются цитостатики второй линии, эффект

яичника представлены в табл. 10, 11). Об этом сви-

которых оценивается после двух циклов (табл. 9).

детельствует повышение популяционных показа-

Больные, рефрактерные к химиотерапии второй

телей 5-летней выживаемости больных раком яич-

линии, могут быть включены в клинические испы-

ника с 30–35% до 40–45% во многих странах мира

тания (например, иммунотерапии).

за последние 20 лет.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

303

А.Ф. Урманчеева

Practical oncology

304

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002