5 курс / Онкология / Перспективные_методы_лечения_раздел_5

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

305

Ф. Гуттиеррос Дельгадо

Practical oncology

моноклональное антитело (bevacizumab) и олиго-

прогрессирующей агрессивной лимфомой, а так-

нуклеотиды (G3139), которые находятся на стадии

же в случаях безуспешности индукционной хи-

клинической оценки НХЛ [2]. Тем не менее, до на-

миотерапии [17]. Возможность достижения 3- и

стоящего времени не существует точных данных,

5-летней безрецидивной выживаемости находит-

подтверждающих безопасность и эффективность

ся в пределах от 32% до 57% [6, 7, 10, 16–19, 21],

этих соединений. Бендамустин – препарат, облада-

вне зависимости от использования лучевой или хи-

ющий свойствами как алкилирующего агента, так

миотерапии [7, 10, 17, 19]. Потенциальная эффек-

и антиметаболита из группы бензимидазола, пока-

тивность ВДХТ с ТАСК у больных агрессивной

зал клиническую эффективность в монорежиме у

лимфомой с высоким риском рецидива (Между-

пациентов с рецидивирующей/рефрактерной индо-

народный прогностический индекс 3–4), находя-

лентной и агрессивной лимфомами [8, 23]. По дан-

щихся в первой ремиссии, все еще требует дока-

ным этих авторов, общий объективный ответ со-

зательств. Поскольку дальнейшее прогрессирова-

ставил 73% и 44% соответственно, однако у боль-

ние и развитие поздних осложнений миелоабла-

шинства больных была достигнута лишь частич-

тивной терапии, включающих миелодисплазию и

ная ремиссия. Полная ремиссия была зарегистри-

лейкемию, ставят под сомнение безопасность и эф-

рована у 11% пациентов с индолентной лимфомой

фективность ВДХТ, в настоящее время оценива-

и у 16% – с агрессивной. Эффективность бендаму-

ются возможности иммунотерапии с целью пре-

стина оценивается в комбинации со стандартными

дупреждения и лечения рецидивов после стандар-

цитотоксическими агентами, использующимися в

тной аутологичной трансплантации. Общеприня-

терапии лимфом.

тая аллогенная трансплантация, минитрансплан-

тация, терапия с использованием антител и идио-

Высокодозная химиотерапия с ТАСК

типичных вакцин изучаются с целью улучшения

Индолентные лимфомы

показателей выживаемости у пациентов с реци-

Роль ВДХТ с ТАСК в лечении индолентных

дивами после аутологичной ТАСК.

лимфом остается спорной. Выживаемость паци-

ентов может быть достаточно длительной, но, в

Иммунотерапевтические подходы

то же время, часто сопровождается развитием ре-

Индуцирование реакции «трансплантат про-

цидивов в течение нескольких лет после выпол-

тив опухоли»

нения трансплантации. В исследованиях

Клинические и экспериментальные исследова-

A. Freedman [4] и S. Horning [9] безрецидивная 4-

ния дают основания предполагать, что реакция

летняя выживаемость больных в первой ремиссии

«трансплантат против опухоли» может быть рав-

составила 63% и 67% соответственно. У 153 ус-

ным или даже более эффективным методом лече-

пешно пролеченных пациентов, прослеженных в

ния при некоторых формах рака, чем ВДХТ [22].

течение 5 лет, безрецидивная выживаемость со-

Общепринятая методика аллогенной транспланта-

ставила 42% [9]. Fred Hutchinson Cancer Research

ции периферических стволовых клеток вызывает

Center (FHCRC) приводит результаты лечения 106

развитие эффекта «трансплантат против лимфомы»

пациентов индолентной лимфомой с использова-

и может иметь потенциальное значение в терапии

нием ВДХТ с ТАСК. Общая безрецидивная вы-

больных, имеющих прогрессирование после ауто-

живаемость составила 36% с медианой наблюде-

логичной трансплантации. Дополнительное ис-

ния в 5 лет [7]. Ни в одном из вышеприведенных

пользование донорских лимфоцитов, клонирован-

исследований не было отмечено достижения пла-

ных Т-клеток позволяет получать противоопухоле-

то в показателях безрецидивной выживаемости.

вый эффект без развития реакции «трансплантат

Обнадеживающие результаты были отмечены

против хозяина». Тем не менее, из-за большой час-

только у пациентов с первой ремиссией, получав-

тоты летальных осложнений, вызванных транс-

ших ВДХТ с ТАСК, однако, остается неясным, в

плантацией, подобная терапия должна проводить-

каких случаях следует использовать подобный

ся только специально отобранным пациентам.

вариант терапии. Для окончательного определе-

Немиелоаблативная аллогенная трансплантация

ния роли ВДХТ с ТАСК в лечении больных с ин-

(минитрансплантация) снижает смертность и луч-

долентными лимфомами требуется более длитель-

ше переносится, чем стандартная аллогенная или

ное наблюдение и дальнейшие клинические ис-

аутологичная трансплантация [14, 15]. Предвари-

следования. Современная стратегия применения

тельные результаты лечения больных лимфомой

ВДХТ с ТАСК предполагает удаление так называ-

и множественной миеломой показали низкую ча-

емой «минимальной резидуальной болезни».

стоту ранней реакции «трансплантат против хо-

Агрессивные лимфомы

зяина» при последующей инфузии донорских лим-

ВДХТ с аутологичной ТАСК в настоящее вре-

фоцитов, используемых для улучшения клиничес-

мя является методом выбора в лечении больных с

кой эффективности [1].

306

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

Practical oncology

Ф. Гуттиеррос Дельгадо

Терапия с использованием

является повышение эффективности монокло-

моноклональных антител

нальных антител, поскольку терапия ритуксима-

Неконъюгированные моноклональные анти-

бом обеспечивает только частичную ремиссию.

òåëà

Наиболее часто используемыми изотопами явля-

Клетки лимфомы экспрессируют антигены, ко-

ются иттрий-90 (ибритумомаб тиуксетан, Zevalin)

торые являются идеальной мишенью для терапии

и йод-131 (тозитумомаб, Bexxar). Иттрий-90 ис-

с использованием антител. CD20-антиген экспрес-

пускает β -излучение и используется в сочетании

сируется В-клетками лимфоидного ряда. Ритукси-

с ритуксимабом в пересчете дозы на килограмм

маб представляет собой химерное анти-CD20-

массы тела. Тозитумомаб представляет собой мы-

антитело. Разрушение В-клеток, экспрессирую-

шиное моноклональное антитело, конъюгирован-

щих этот антиген, происходит с помощью различ-

ное с β - и γ -излучателями.

ных механизмов, включающих ингибирование

Терапия ибритумомабом показала высокую эф-

пролиферации, индукцию апоптоза и повышение

фективность, при этом частота объективных эф-

чувствительности к химиотерапевтическим аген-

фектов достигла 80%, включая полные ремиссии

там [13]. Ритуксимаб активен у пациентов с реци-

у 30% больных [24]. Основным проявлением ток-

дивирующей или рефрактерной CD20+ В-клеточ-

сичности была обратимая миелосупрессия.

ной лимфомой низкой степени злокачественнос-

Эффективность терапии тозитумомабом соста-

ти. Объективный эффект достигается у 48–73%

вила 68% с частотой полных ремиссий, достига-

больных. Тем не менее, большинство эффектов

ющей 20%. При этом у 8% пациентов отмечалось

представлены лишь частичными ремиссиями.

образование нейтрализующих антител [12].

У части пациентов с диффузной крупноклеточ-

ной лимфомой был достигнут лечебный эффект в

Вакцинотерапия

результате применения комбинации ритуксимаба

Поскольку В-клеточные лимфомы развиваются

со стандартной химиотерапией CHOP (R-CHOP).

из одного В-лимфоцита, следует ожидать, что вся

Использование комбинации R-CHOP позволило

лимфомная опухолевая популяция имеет один и тот

повысить частоту полных ремиссий с 63% до 76%

же (иммуноглобулин) идиотип, который может

[3]. Эффективность ритуксимаба также оценива-

служить мишенью для иммунотерапии. Вакцины,

ется в терапии других В-клеточных злокачествен-

направленные на опухолеспецифичный иммуногло-

ных новообразований как в монорежиме, так и в

булин, могут использоваться для отторжения опу-

комбинациях. Другие анти-CD20-антитела, такие

холи хозяином. Идиотипичные вакцины оценива-

как ибритумомаб, гемтузумаб, алемтузумаб, про-

ются у пациентов с фолликулярными лимфомами

ходят в настоящее время клиническую оценку.

в течение нескольких лет. Стэнфордский универ-

Конъюгированные с изотопами моноклональ-

ситет сообщил о достижении иммунного ответа у

ные антитела

14 (44%) из 32 и 23 (66%) из 35 больных, получав-

Радиоиммунотерапия использует моноклональ-

ших анти-ID-KLH [11] и идиотипичную пульсовую

ные антитела, имеющие конъюгированные радио-

вакцинацию дендритными клетками [20] соответ-

изотопные компоненты. Антитело подводит ради-

ственно. Продолжающиеся рандомизированные

ацию только к CD20+ клеткам, оберегая нормаль-

клинические исследования III фазы позволят опре-

ные клетки от излучения. Целью радиотерапии

делить роль вакцинотерапии у больных с НХЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002

307

Ф. Гуттиеррос Дельгадо

Practical oncology

308

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 4 – 2002