5 курс / Онкология / Плоскоклеточный_рак_головы_и_шеи_раздел_2

лучевой нагрузки на опухоль с помощью электронного пучка, генерируемого высокоэнергетическими линейны

ми ускорителями.

При выполнении предоперационного радиационно го воздействия на лимфатические узлы шеи, когда в них имеются лишь субклинические (микроскопические) из

менения, достаточна СОД 50 Гр. Если используется толь

ко лучевое лечение, обе стороны шеи обрабатываются [20] в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю).

Когда первичная опухоль резецируется, обычно осу ществляется шейная лимфодиссекция и радиотерапия дается в СОД не менее 60 Гр, так как она делается в усло виях измененных тканей. Как свидетельствуют результа ты рандомизированных исследований [41], в ряде случа ев (поражение лимфатических узлов с выходом опухо левых масс за капсулу или наличие позитивных хирур гических краев) необходима и более высокая СОД – до

65–75 Гр. При вовлечении в процесс шейных лимфати

ческих узлов выполнение лимфодиссекции обязательно,

за которой через 4–6 нед обычно следует радиационное воздействие в СОД 65–75 Гр. Необходимо помнить и о

том, что у части больных лимфатические узлы, считаю щиеся нерезектабельными, после лучевого лечения мож но удалить [20].

Согласно радиобиологическим данным [45] СОД 50 Гр (РОД 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю) способна обес

печить локальный контроль плоскоклеточного рака го

ловы и шеи в следующем проценте случаев:

–при наличии только микроскопических (субклини ческих) изменений – более чем в 90%;

–Т1 носоглотки – 60%, лимфатических узлов разме ром от 1 до 3 см – 50%:

–СОД 60 Гр: Т1 – глотки и гортани – 90%; Т3–4 мин даликовой ямки – 50%;

–СОД 70 Гр: шейных лимфатических узлов размером 1–3 см – 90%, шейных лимфатических узлов, увеличен

ных в пределах 3–5 см – 70%;

–Т2 – миндаликовой ямки, надсвязочной части гор

тани – 90%; Т3–4 – миндаликовой ямки – 80%.

Как видно из всего вышеизложенного, при радиоте рапии рака головы и шеи используются достаточно вы

сокие лучевые нагрузки и облучаются весьма большие объемы тканей, что обусловливает реальную опасность

возникновения лучевых повреждений.

В связи с этим весьма важно знать значение минималь но и максимально толерантных доз для органов и тка ней, попадающих в зону радиационного воздействия во

время осуществления лучевого лечения. Минимально

толерантная доза (ТД 5/5) – доза, при подведении кото рой будет не более, чем 5% тяжелых осложнений в пре делах 5 лет после лечения. Максимально толерантная доза (ТД 50/5) – доза, при получении которой регистрирует ся 50% тяжелых осложнений в течение 5 лет после лече ния. Величины этих доз даны в таблице [20].

Нетрадиционные режимы фракционирования дозы при злокачественных опухолях головы и шеи

Необходимость применения таких больших радиаци онных нагрузок у больных злокачественными опухоля ми головы и шеи в период лучевого лечения способство вала поиску нетрадиционных режимов фракционирова ния дозы с целью усиления эффективности радиотера пии. Неудивительно поэтому, что именно на больных плоскоклеточным раком головы и шеи сделано наиболь шее количество работ по нестандартным ритмам облу чения.

Режим фракционирования, при котором ежедневно к опухоли подводится одна доза 1,8–2,0 Гр, 5 раз в неделю

до общей дозы 65–70 Гр за 6,5–7 нед [2] называется кон венциональным (стандартным, обычным).

Термин гиперфракционирование [2] относится к схе мам, в которых размер дозы за фракцию уменьшается,

суммарная доза повышается, количество фракций увели чивается, общее время лечения остается относительно неизменным, так как проводится две или более фракции в день. При гиперфракционировании обычно использу ются дозы 1,1–1,2 Гр 2 раза в день. Интервал между фрак циями колеблется от 3 до 8 ч [2]. Cмысл гиперфракцио

нирования [56] состоит в том, чтобы повысить эффек тивность локального контроля опухоли с помощью уве

личения СОД на опухоль, но при этом избежать нараста ния частоты поздних лучевых повреждений благодаря

снижению дозы за фракцию и использованию оптималь

ного интервала между фракциями.

ВУниверситете Флориды [40] было осуществлено ис следование по определению терапевтической эффектив

ности гиперфракционирования (РОД 1,2 Гр х 2 раза в

день, СОД 81 Гр) у больных раком надсвязочной части гортани и гортаноглотки. Показано преимущество этой методики по сравнению с традиционным фракциониро ванием при Т2 опухолях (использован исторический кон троль).

Под эгидой EORTC (European Organization for Research and Treatment Cancer) выполнено рандомизированное исследование [14] по оценке эффективности гиперфрак ционирования у больных (356 человек) раком ротоглот ки (Т2–3N0–1). Сравнивались следующие варианты фрак

ционирования:

– РОД 2 Гр один раз в день, СОД 70 Гр за 7 нед;

– РОД 1,15 Гр с интервалом в 6–8 ч 2 раза в день, СОД 80,5 Гр за 7 нед.

Ранние лучевые повреждения со стороны слизистой оболочки встречались значительно чаще при гиперфрак ционировании. Однако число поздних лучевых повреж

дений было одинаковым в обеих группах. Пятилетняя ча стота локо регионарного контроля при гиперфракцио

нировании возросла с 40% до 59% (p=0,02), но улучше

ние отдаленных результатов лечения имело место лишь

убольных с Т3.

Вцелом, результаты мета анализа [50] по применению

гиперфракционирования при опухолях головы и шеи позволяют думать, что оно может способствовать улуч шению местно регионарного контроля, а также выжива емости больных.

Квазигиперфракционирование – режим, похожий на гиперфракционирование, но в котором суммарная доза

не увеличивается [2]. В работе W.Van den Bogaert и соавт. [52] сравнивались (опухоли головы и шеи III–IV стадии,

большинство больных с опухолями ротоглотки) два ре

жима радиотерапии:

– РОД 1,7–2,0 Гр 1 раз в день, СОД 70–75 Гр, длитель ность лечения 7–8 нед;

– РОД 1,6 Гр (минимальный интервал между фракци ями 3 ч) – 3 фракции в день, перерыв в лечении, общая длительность лечения 7 нед, СОД 67,2–72 Гр.

При квазигиперфракционировании число поздних

лучевых повреждений возрастало с 11% до 20%. Частота

локо регионарного контроля опухоли была одинаковой при обоих режимах.

Врандомизированном исследовании RTOG [30] срав нивались две схемы лучевого лечения (плоскоклеточный рак полости рта, глотки, гортани):

– РОД 1,8–2,0 Гр 1 раз в день, СОД 66–73,8 Гр;

– РОД 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом в 3–6 ч, СОД

60 Гр.

Эффективность локо регионарного контроля и час

тота поздних осложнений оказались одинаковыми.

K.K.Ang [2] определил режим ускоренного фракцио

нирования в «чистом» виде как метод облучения сокра

щения общего времени лечения без уменьшения дозы за фракцию или СОД. Это значит, что должна быть более чем, одна фракция 1,8–2 Гр в день или РОД 1,8–2 Гр 6 или 7 раз в неделю.

S.M.Jackson и соавт. [17] в рандомизированном иссле довании (Vancouver Cancer Center, Canada) сравнили эф фективность конвенционального и ускоренного режи ма фракционирования при плоскоклеточных опухолях головы и шеи (82 больных):

–РОД 2 Гр (1 раз в день) х 5 раз в неделю, 33 фракции,

СОД 66 Гр, длительность лечения 45–48 дней;

–РОД 2 Гр х 2 раза в день с интервалом не менее 6 ч, 5 дней в неделю, 33 фракции, СОД 66 Гр, длительность лечения 22–25 дней.

Тяжелых острых и поздних лучевых повреждений было

больше при ускоренном фракционировании. Не найде но достоверного различия в показателях 3 летней без рецидивной выживаемости (стандартный режим – 56,8%, ускоренный – 59,4%).

J.Overgaard и соавт. [38 ] сравнили эффективность ре жимов стандартного (195 больных) и ускоренного (441 больной) облучения (плоскоклеточные опухоли головы

ишеи):

стандартный режим – DAHANCA 5 (Danish Head and

Neck Cancer Study group):

–РОД 2,0 Гр х 5 раз в неделю, 33 фракции, СОД 66 Гр, средняя длительность лечения – 48 дней (6,5 недель);

–ускоренное фракционирование – DAHANCA 7: РОД

2,0 Гр х 6 раз в неделю, 33 фракции, СОД 66 Гр, средняя

длительность лечения 39 дней (5,5 недель).

В случае ускоренного фракционирования число ост

рых лучевых повреждений повышается, поздних – нет. Использование ускоренного фракционирования ведет к увеличению частоты 3 летнего локального контроля с

61% до 77% (p < 0,0001), 3 летней общей выживаемости с 48% до 77% ( р = 0,03). Причем, при хорошо и умеренно

дифференцированных опухолях частота 3 летнего ло

кального контроля возрастает с 50% до 70% (p < 0,0001),

апри плоходифференцированных – она достоверно не

увеличивается.

A.W.M. Lee и соавт. [23] сравнили (использован исто рический контроль) эффективность двух режимов облу чения при опухолях носоглотки:

–стандартный (167 больных) – РОД 2 Гр х 1 раз в день

х 5 раз в неделю, СОД 66 Гр за 33–37 фракций, средняя длительность лечения – 46 дней;

–ускоренное фракционирование (158 больных) – 2 Гр х 1 раз в день, 6 раз в неделю, СОД 66 Гр, средняя длительность лечения – 39 дней.

В случае использования стандартного режима тяжелых острых лучевых повреждений было меньше, чем при ус

коренном (13% и 72% соответственно), но число поздних лучевых повреждений не различалось. Трехлетняя часто

та локального контроля при Т3–Т4 в случае использова

ния стандартного режима составила – 62%, ускоренного

фракционирования – 87% (р=0,01). Однако частота локаль ного контроля при Т1 – 2 достоверно не различалась.

K. Skladowski и соавт. [49] провели сравнительное ран домизированное исследование (Institute of Oncology in Gliwice, Poland) по оценке эффективности стандартного

режима облучения и ускоренного CAIR (continuous accelerated irradiation) при плоскоклеточных опухолях

головы и шеи (полость рта, ротоглотка, носоглотка, гор

тань);

–стандартный режим (49 больных) – РОД 1,8–2,0 Гр

х1 раз в день, 5 раз в неделю, СОД 66–72 Гр (Т2 – СОД 66±2 Гр, Т3–4 – СОД 70±2 Гр), средняя длительность ле чения – 7 нед;

–CAIR (51 больной) – РОД 1,8 – 2,0 Гр х 1 раз в день, 7 раз в неделю, включая субботу и воскресенье, СОД 66 – 72 Гр (Т2 – СОД 66±2 Гр, Т3–4 – СОД 70±2 Гр), средняя длительность лечения – 5 нед.

Частота тяжелых острых мукозитов была значитель

но больше при ускоренном фракционировании, чем в

случае стандартного (62% и 26% соответственно). Разли чия в частоте поздних лучевых повреждений не было. Трехлетняя частота локального контроля, когда использо вался стандартный режим, соответствует – 37%, ускорен ный – 82% (p < 0,0001). Общая 3 летняя выживаемость 32%

и 78% соответственно (p < 0,0001). Увеличение эффектив

ности локального контроля при применении ускоренно го фракционирования по сравнению со стандартным было

выше для опухолей Т3–4 N0–1М0, чем Т2 N0–1М0.

Во всех исследованиях по ускоренному фракциони рованию сообщается о значительно большей частоте тя

желых острых радиационных повреждений, чем при стандартном режиме. Риск развития поздних лучевых по

вреждений также выше при ускоренном фракциониро

вании, чем при стандартном. Необходимо также иметь в виду, что в случае ускоренного фракционирования часть поздних лучевых повреждений является непосредствен ным продолжением острых.

Ускоренное гиперфракционирование имеет особен ность гиперфракционирования и ускоренного фракцио

нирования. В реальной клинической практике такие ре жимы классифицируются или как преимущественно ги перфракционирование, или как преимущественно уско ренное фракционирование в зависимости от того, какой тип фракционирования наиболее преобладает. В клинике в основном используются различные гибриды гиперфрак

ционирования и ускоренного фракционирования. Услов

но таких гибридных вариантов четыре [2]: А, В, С, D.

Вариант А

Интенсивный короткий курс облучения, при котором

длительность лечения значительно сокращается, но

уменьшается и СОД, как, например, при режиме CHART (continuous, hyperfractionated, accelerated radiotherapy). Этот режим был разработан в Mount Vernon Hospital в

Англии. Доза за фракцию 1,4–1,5 Гр х 3 раза в день (ин

тервал между фракциями – 6 ч) в течение 12 дней, вклю чая субботу и воскресенье, до СОД 54 Гр.

M.J.Saunders и соавт. [46] использовали CHART при опу

холях головы и шеи (полость рта, ротоглотка, гортаног

лотка и гортань). Ранние лучевые повреждения были

очень тяжелыми, среднее время их лечения составило 2,5

месяца, но, примерно, у 20% больных срок лечения ост

рых лучевых повреждений затянулся до 6 мес. Число по здних лучевых повреждений не возрастало, но у 4 паци ентов из 92 развились тяжелые миелиты (СОД 45–48 Гр). Трехлетняя частота локального контроля при CHART со ставила 49%, а в группе «исторического» контроля – 36%.

Под эгидой MRC (Англия) выполнено [7] рандомизи

рованное исследование (918 больных) при плоскоклеточ

ных опухолях головы и шеи, исключая Т1N0М0. Произ ведено сравнение конвенционального фракционирова ния и режима CHART:

–конвенциональное фракционирование: РОД 2 Гр х

5 раз в неделю (44 Гр за 22 фракции + 22 Гр за 11 фрак ций на уменьшенный объем), СОД 66 Гр за 33 фракции;

–CHART: РОД 1,5 Гр х 3 раза в день за 12 дней подряд,

включая субботу и воскресенье. Интервал между фрак циями не менее 6 ч. СОД 54 Гр за 36 фракций (37,5 Гр за 25 фракций + 16,5 Гр на уменьшенный объем за 11 фрак ций).

Острые лучевые повреждения были более тяжелыми

при CHART, частота поздних повреждений и локо регио

нарного контроля были фактически одинаковыми.

Варианты В и С

Режимы, при которых длительность лечения сокраща ется умеренно, РОД – слегка уменьшается, но СОД оста

ется в тех же пределах, что и при стандартном фракцио нировании. Это достигается:

–или путем применения расщепления курса лечения

(вариант В),

–либо одновременным использованием добавочно го облучения ложа опухоли (вариант С).

Типичный пример варианта В – рандомизированное исследование EORTC [15] при плоскоклеточных опухо

лях головы и шеи (за исключением гортаноглотки).

Стандартный режим: РОД 2 Гр х 1 раз в день, 35 фрак ций, СОД 70 Гр, длительность лечения – 7 нед (253 боль

ных).

Ускоренное фракционирование/ гиперфракциониро вание (247 больных): РОД 1,6 Гр х 3 раза в день (мини мальный межфракционный интервал – 4 ч), 18 фракций за 8 дней, СОД 28,8 Гр; перерыв в лечении 12–14 дней;

РОД 1,6 Гр, 27 фракций за 17 дней, СОД 43,2 Гр; СОД 72

Гр, 45 фракций за 5 нед.

При обоих режимах на большой объем – 50 Гр, ос тальная часть дозы – на сокращенный.

Острые лучевые повреждения были более тяжелы

ми при ускоренном фракционировании, при нем же и

больше тяжелых поздних повреждений (14% и 4% со

ответственно). При ускоренном фракционировании

было 7 случаев нейропатии и 2 случая миелита, кото

рые вообще не наблюдались при обычном фракцио

нировании.

Пятилетняя частота локо регионарного контроля при стандартном режиме составляет 46%, ускоренном – 59% (р=0,02). В благоприятной (Т2–3, N0–1М0) этот показа тель был 58% и 63%, с плохим (любое Т, N2–3М0) – 37% и 55% соответственно.

Вариант С

В нерандомизированном исследовании C.Johnson и соавт. [19] при плоскоклеточных опухолях головы и шеи

сравнивали два режима фракционирования (обычный и

ускоренное суперфракционирование) (по терминологии авторов):

–РОД 1,8 Гр х 1 раз в день, СОД 68,4–72,0 Гр, длитель ность лечения – 52–54 дня;

–РОД 1,8–1,6 Гр, 1–2 фракции (вторая фракция – облучение ложа опухоли) в день (интервал 4–6 ч) , СОД 68,4–73,8 Гр, длительность лечения – 42–45 дней (доба вочная доза на опухоль давалась или в первую, или во

вторую треть лечения).

Число острых осложнений было больше в случае ус коренного суперфракционирования. При использовании схемы ускоренного суперфракционирования частота 3 летнего локального контроля составила – 62%, обычно го – 33%.

A.C. Mak и соавт. [28] у больных раком основания язы ка, применяя вариант фракционирования С, также отме чали улучшение локального контроля по сравнению со

стандартным способом подведения дозы.

Один из крупнейших специалистов США в области аль тернативных режимов фракционирования K.K. Ang [2] из

M.D. Andersen Cancer Center делает следующие выводы:

–режимы фракционирования, где ежедневная доза превышает 4,8 Гр, вызывают резкое увеличение как ост

рых, так и поздних лучевых повреждений, которые в не которых случаях являются непосредственной причиной смерти больных:

–для большинства нормальных тканей интервал вре мени между фракциями в 6 ч, вероятно, является доста точным для того, чтобы сохранить полную толерант

ность:

–толерантность спинного мозга при измененных ре жимах фракционирования уменьшается, даже при ис пользовании 6 часового интервала между фракциями:

–учитывая повышенный риск радиационного повреж

дения нормальных тканей, применение режимов нетра

диционного фракционирования в обычной клинической практике должно быть ограничено.

Химиолучевое лечение злокачественных опухолей головы и шеи

В связи с тем, что надежды клиницистов на улучше ние отдаленных результатов лечения злокачественных

опухолей головы и шеи с помощью различных методов

нестандартного подведения дозы облучения оправдались далеко не полностью, в протоколы лечения таких боль

ных начали включать химиотерапию. Согласно рандоми

зированному исследованию, у пациентов с неоперабель ными опухолями головы и шеи добавление к облучению

цисплатина с фторурацилом достоверно увеличивает

3 летнюю выживаемость с 10% до 24% [39]. C. Jaulerry и соавт. [18] обобщили результаты двух рандомизирован ных работ (208 больных), в которых сравнивались эф

фективность одного радиационного воздействия с ис

пользованием двух режимов химиотерапии (цисплатин, виндезин, блеомицин, митомицин С или цисплатин, фторурацил, виндезин), назначаемых до начала облуче

ния неоперабельным пациентам, страдающим злокаче

ственными опухолями головы и шеи. Хотя увеличение показателей выживаемости не наблюдалось, тем не ме нее химиолучевое лечение сокращало число отдаленных метастазов в 2 раза по сравнению с радиотерапией (р<0,03). Аналогичные данные (158 человек) получены Southwest Oncology Group [47] из США, где до начала хи

рургического и лучевого лечения больным с резектабель

ными распространенными опухолями головы и шеи на

значались цисплатин, метотрексат, блеомицин и винк

ристин. Количество лиц с отдаленными метастазами уменьшилось (р=0,07) с 49% до 28% [47]. В исследовании (443 больных) HNCP (Head and Neck Contracts Program) в США [13] у пациентов с распространенными плоскокле

точными карциномами головы и шеи химиотерапия ис

пользовалась в неоадъювантном режиме (цисплатин и блеомицин), т.е. до начала хирургического и лучевого

лечения, и адъювантном (цисплатин) варианте. Приме нение химиотерапии способствовало увеличению 5 лет ней выживаемости с 35% до 45% и сокращению количе

ства больных с отдаленными метастазами.

Как полагает K.K. Fu и соавт. [10] из Калифорнийского

университета, основываясь на анализе достаточно обшир

ных исследований по химиолучевому лечению рака го ловы и шеи, такой подход способен улучшить локо реги онарный контроль. В качестве стандартного метода ве

дения больных с плоскоклеточными опухолями головы

и шеи он, вероятно, может использоваться прежде всего при поражении носоглотки [1].

J. Bourhis и J.P. Pignon [3] провели мета анализ работ, касающихся химиолучевого лечения плоскоклеточного рака головы и шеи. По их данным, увеличение 5 летней выживаемости действительно происходит (на 4%), одна ко, в наибольшей мере (8%, р<0,001) при одновремен ном использовании радиационного воздействия и

химиотерапии.

Принципиально важным является использование хи миотерапии в случаях планирования органосохраняю щей операции. В работе [51] VALCSG (Veterans Affair Laryngeal Cancer Study Group) при распространенном раке гортани сравнивались два варианта ведения пациентов:

органосохраняющая операция + радиотерапия и орга носохраняющая операция + химиотерапия (цисплатин

+ фторурацил) + облучение. Двухлетняя выживаемость оказалась одинаковой, тем не менее частота локальных

рецидивов достоверно снизилась с 12% до 2%, а метаста

зов – с 17% до 11%.

По данным EORTC (194 человека) [24], когда у боль ных опухолями грушевидного синуса органосохранная операция сочеталась с послеоперационной радиотера пией, медиана выживаемости составила 25 мес, но, если до облучения назначалась химиотерапия (цисплатин +

фторурацил), она достигала – 44 мес, при этом уменьша

лось число отдаленных метастазов [49% и 28% (р=0,07)

соответственно].

В исследовании G.Wolf и соавт. [57] оценивалась эф

фективность трех подходов к лечению:

–хирургическое вмешательство + облучение;

–2 цикла химиотерапии (цисплатин + фторурацил), при наличии положительного результата добавлялся еще один цикл + радиационное воздействие в радикальных дозах;

–если два цикла химиотерапии эффекта не давали – хирургическое вмешательство.

При этом 5 лет прожили 66% пациентов с сохранен

ной гортанью, получавших химиолучевое лечение. Про

цент отдаленных метастазов в этой группе оказался дос товерно (р=0,001) меньше, чем среди тех, кто не подвер гался химиотерапии (11% и 17% соответственно).

G.E. Laramore и соавт. [20] на основе анализа рандоми зированных работ считают, что использование химиоте

рапии при планировании органосохранной операции на

гортани у больных с локально распространенными плос коклеточными опухолями является вполне оправданным.

Заканчивая рассмотрение принципиальных подходов

крадиотерапии злокачественных опухолей головы и шеи, необходимо подчеркнуть, что только больные с I–II ста

диями в отличие от III–IV представляют достаточно го могенную группу. Разумеется, категория Т имеет важней

шее значение для предсказания эффективности лечения.

Однако независимыми от Т отрицательными прогности ческими факторами являются характеристики шейных лимфатических узлов [26] – число пораженных узлов (три или более), вовлечение в процесс лимфатических узлов в нижней трети шеи, наличие экстракапсулярного рас пространения опухоли, некроза в лимфатических узлах.

Все это делает когорту пациентов с III или IV стадиями заболевания весьма разнородной. В силу этих обстоя тельств при формировании заключения об эффективно сти того или иного нового метода лечения, предлагаемо го для III или IV стадии, требуется самая скурпулезная оценка представленных данных и осторожность в их

интерпретации.

Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи отдельных локализаций

Для выбора корректной программы лечения рака го ловы и шеи нужно иметь достоверное представление не только об особенностях первичной опухоли, но и ха

рактеристике шейных лимфатических узлов. Так, при

раке мобильной части языка, при клиническом опреде

лении N0 субклинические изменения в лимфатических узлах шеи, по данным Института Кюри (Фрация), име

ют место в 34% случаев [6], основания языка (Mayo Clinic)

– 44% [9], стенок глотки (M.D.Andersen Cancer Center) – 57% [35], надсвязочной части гортани (M.D.Andersen Cancer Center) – 33% [11]. W.M.Mendenhall и соавт. [34], обобщая опубликованные сведения о частоте субклини ческих изменений в лимфатических узлах шеи при зло качественных опухолях головы и шеи, приводят следу ющие цифры: рак мобильной части языка – 25–54%, основания языка – 66%, стенок глотки – 16–26%, над

связочной части гортани – 38%.

По данным R.D.Lindberg [27], более 75 % больных ра ком гортаноглотки имеют поражение лимфатических узлов.

Таким образом, проведение пациентам, страдающим

злокачественными опухолями головы и шеи, тщательно го исследования лимфатических узлов шеи (компьютер ная рентгеновская томография, магнитно резонансная томография, лимфосцинтиграфия с туморотропными препаратами) является совершенно обязательным для решения вопроса об адекватной тактике лечения.

Рак языка

Облучение является весьма эффективным вариантом лечения [20] рака языка – T1N0M0 (СОД 65–70 Гр), T2N0M0 (СОД 65–72 Гр). Когда степень распространения опухоли [20] соответствует T3N0M0, рассматривается хирургичес кое вмешательство + послеоперационное облучение (СОД

50–60 Гр); при любом Т и N1M0 – операция + лучевая те

рапия (70–75 Гр) [20]. По данным D.A. Fein и соавт. [8], 2 летняя частота местного контроля, в случае проведения

только лучевой терапии, составляет для: Т1 – 79%, Т2 – 72%, Т3 – 45%, Т4 – 0%. Когда же осуществляется комбиниро ванное лечение (хирургическое вмешательство + облуче

ние), то 2 летняя частота локального контроля составля ет: Т1 – 76%, Т2 – 76%, Т3 – 82%, Т4 – 67% [8]. Весьма близ

кие цифры приводят R.S.Weber и соавт. [54]. В частности,

по их наблюдениям величина 2 летнего локального конт роля для Т3 – 82%, Т4 – 75%.

M.P. McLaughin и соавт. [33] считают наиболее оправ данной следующую программу терапии для рака подвиж ной части языка: дистанционное радиационное воздей

ствие – СОД 32 Гр (РОД 1,6 Гр), затем внутритканевое

облучение – СОД 35–40 Гр. C.D. Wendt и соавт. [55] также

полагают, что использование наружного и интерстици ального облучения повышает эффективность лечения рака мобильной части языка. J. Mazeron и соавт. [32] при меняли для лечения 179 больных раком (Т1–2) мобиль ной части языка только брахитерапию (импланты ири

дия 192). Если облучение осуществлялось с интенсивно

стью ≥ 0,5 Гр/ч и СОД ≥ 62,5 Гр, частота локального кон троля составила 93%, но при мощности < 0,5 Гр/ч и СОД < 62,5 Гр – только 52%.

Основываясь на собственных наблюдениях и анализе

литературы, W.H. Mornson и соавт. [36] пришли к выводу, что использование только дистанционного облучения

при раке основания языка обеспечивает частоту локаль

ного контроля при Т1 – 90%, Т2 – 70–90%, Т3 – 28–81%,

Т4 – 17–52%. L.B. Harrison и соавт. [12] предпочитают сле дующий вариант: дистанционно – СОД 54 Гр на первич ную опухоль основания языка и верхнюю часть шеи, за тем добавочно на ложе опухоли с помощью имплантов иридия 192 20–30 Гр. В этой ситуации 5 летний локаль

ный контроль равняется: Т1 – 87%, Т2 – 93%, Т3 – 82%.

Весьма близкие данные получены A.Puthawala и соавт. [43],

применявших сочетание наружного и внутритканевого

облучения, при этом 5 летний локальный контроль со

ставил для Т2 – 88%, Т3 – 75%, Т4 – 67%. C.A. Requeiro и

соавт. [44] сравнили эффективность дистанционного ра диационного воздействия и его комбинации с брахите рапией у больных раком основания языка (Т1–3). Трех летняя безрецидивная выживаемость составила 42% и 67% (р<0,05) соответственно. M. Housset и соавт. [16] из Necker Hospital (Париж) изучили эффективность трех подходов к лечению рака основания языка (Т1–2): 5 летняя выжи ваемость при одном дистанционном облучении (Т1–

2N0–1M0) составила 30,5%, дистанционное облучение +

брахитерапия – 50%, операция + облучение – 50%. В од ном из европейских рандомизированных исследований [5] удалось показать, что включение в программу веде ния пациентов, страдающих раком основания языка III и IV стадии, химиотерапии способно отчетливо повысить

эффективность лечения. Трехлетняя общая выживаемость

у лиц, подвергавшихся только радиационному воздей ствию (СОД 70 Гр за 35 фракций), равнялась 31%, безре

цидивная – 20%. Если же во время облучения проводи лось 3 цикла химиотерапии (карбоплатин + фторурацил), то 3 летняя общая выживаемость увеличивалась до 51%

(р=0,02), безрецидивная – до 42% (р=0,04). Трехлетняя частота местно регионарного контроля возрастала с 42%

до 66%.

Рак ротоглотки

Дистанционное воздействие в СОД 65–70 Гр доста

точно, чтобы обеспечить локальный контроль рака ро тоглотки Т1–2 в 90% случаев [20]. Для эрадикации опу холей, относимых к категории Т3 и Т4, СОД необходи

мо увеличивать до 75 Гр и выше [20]. Разумеется, часть

этой лучевой нагрузки должна быть дана за счет или ис пользования имплантов иридия 192, либо электронно

го пучка, генерируемого высокоэнергетическими ли

нейными ускорителями электронов. Если поражения шейных лимфатических узлов нет, то достаточно наруж ного облучения в СОД 50 Гр [20], но когда в шейных лим фатических узлах обнаруживаются метастазы, СОД не

обходимо увеличить до 65–75 Гр [20], применяя сочета

ние дистанционного облучения и имплантов иридия 192, или обеспечить подведение части дозы с помощью электронного пучка.

По мнению R.T. Meoz Mendez и соавт. [35], при раке стенок глотки надо использовать стандартное фракци онирование до СОД 70–75 Гр за 7–7,5 недель. Это при

водит к локальному контролю опухолей категории Т1 –

в 91% случаев, Т2 – 73%, Т3 – 61%, Т4 – 37%. Добавление хирургического компонента повышает частоту локаль

ного контроля при Т1 – до 100%, Т2 – 78%, Т3 – 71%, Т4

– 41%.

Как полагают G.E. Laramore и соавт. [20], наиболее при емлем для лечения рака ротоглотки является следующий алгоритм:

–T1N0M0 – хирургическое вмешательство или ради ационное воздействие в СОД 65–70 Гр;

–T2N0M0 – операция или лучевая терапия (СОД 65–

72 Гр);

–T3N0M0 – резекция + послеоперационное облуче ние (СОД 50–60 Гр);

–Т любоеN1M0 – резекция + лучевая терапия (CОД

70–75 Гр).

Рак носоглотки

Алгоритм ведения больных раком носоглотки в США следующий [20]:

–T1N0M0 – облучение в СОД 65–70 Гр;

–T2N0M0 – облучение в СОД 65–70 Гр;

–T1–3N1M0 – радиационное воздействие (СОД 70– 75 Гр) + химиотерапия;

–T3N0M0 – радиационное воздействие (СОД 70– 75 Гр) + химиотерапия;

–T4N0–3M0 – радиационное воздействие + химио

терапия.

Причем, необходимо помнить, что даже в I стадии об

лучение лимфатических узлов шеи является обязатель ным [22].

Весьма интересной представляется возможность со четания дистанционного облучения и брахитерапии.

B.Vikram и B.Hilaris [53] сравнили эффективность наруж ного радиационного воздействия (56 больных раком но соглотки Т1–2) и совместного применения его (92 боль ных раком носоглотки Т1–2) с брахитерапией (7–12 Гр добавочно на опухоль). Частота 5 летнего локального контроля в группе только дистанционного облучения со

ставила 53%, при использовании брахитерапии – 82% (р=0,0001).

Разумеется, в III–IV стадиях заболевания используется

только химиолучевая терапия. Преимущества такого под хода отчетливо доказаны в рандомизированном исследо

вании (150 человек) Intergroup Study 0099 [1]. Часть паци

ентов подвергались дистанционному радиационному воз действию в СОД 70 Гр (РОД 1,8–2,0 Гр); другая – такое же облучение, но в 1, 22 е и 43 е дни его осуществления вво дился цисплатин (100 мг/м2), а после завершения этого

этапа – 3 цикла цисплатина с фторурацилом (цисплатин

80 мг/м2 в 1 й день и фторурацил – 1000 мг/м2 в сутки с 1 го по 4 й день каждые 3 нед). Общая и безрецидивная 3 летняя выживаемости в группе радиотерапии состави ли 47% и 24% соответственно. Применение же химиолу

чевого лечения увеличило общую 3 летнюю выживаемость до 78% (р<0,005), а безрецидивную – до 69% (р<0,001).

Опухоли гортани

G.E. Laramore и соавт. [20] рекомендуют такой алгоритм

лечения больных раком гортани.