5 курс / Онкология / Оптимизация_хирургического_метода_лечения_миомы_матки

11

Критерии исключения

1.Наличие оперативных вмешательств в анамнезе по поводу наружного генитального эндометриоза, миомы матки, реконструктивно-пластических операций, абдоминального родоразрешения путём операции кесарева сечения.

2.Аденомиоз.

3.Интрамурально-субмукозный, субмукозный тип миомы матки.

4.Тяжёлая соматическая патология, в том числе сахарный диабет 1 и 2 типа,

нарушение свертываемости крови.

Перед операцией КС всем пациенткам, помимо общеклинического обследования, выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза,

задачей которого было определение количества, размеров и локализации рубцов после миомэктомии.

В контрольную группу вошли 60 женщин с доношенным сроком беременности, с диагнозом миома матки без хирургического и консервативного лечения в анамнезе. Родоразрешение было проведено через естественные родовые пути в родильном отделении ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» с 2017

по 2018 гг. Все женщины были разделены на 3 группы.

Критерии включения

1.Женщины в возрасте (29-46 лет) первородящие.

2.Беременность наступила в естественном цикле или с помощью программ

ВРТ.

3.Доношенный срок беременности (37-41 неделя).

4.Наличие миомы матки (субсерозной или интрамуральной формы,

размерами от 3 см до 10 см включительно).

Критерии исключения

1. Наличие оперативных вмешательств в анамнезе по поводу наружного генитального эндометриоза, миомы матки, реконструктивно-пластических операций, абдоминального родоразрешения путём операции кесарева сечения.

13

гистерографа, было возможно манипулирование маткой в различных

направлениях, что облегчало интраопреационную эргономику. Для выполнения лапароскопической миомэктомии использовали следующие эндоскопические инструменты: лапароскоп (0°), 1 изогнутые ножницы, 1 щипцы 5 мм, 1 щипцы

10 мм, 1 биполярные щипцы типа Robi, 1 гормонический скальпель Ultracision

гидродиссекции (5 мм), 1 гистерограф цервикальный. Для выполнения данного хирургического вмешательства использовалась разработанная стандартизированная хирургическая техника, основной задачей которой была минимизация хирургической травмы интактного миометрия, а, следовательно, формирование в дальнейшем полноценного послеоперационного рубца на матке, что особенно

процесса, анамнезом происходило по стандартной методике. После ревизии органов брюшной полости и малого таза уточнялся объем оперативного вмешательства. И выполнялись следующие основные этапы:

1. Гидропрепаровка миометрия в области разреза. Для гидропрепаровки использовался раствор адреналина и метилэргобревина (400 мл физиологического раствора, 1 мл 0,1% адреналина гидрохлорида, 0,2 мг метилэргобревина).

В зависимости от размеров миоматозного узла, 20-60 мл данного раствора вводилось в миометрий с помощью шприца объемом 20 мл и эндоскопической иглы, введенной в брюшную полость через один из 5 мм троакаров. Основными целями данного этапа операции были уменьшение интраоперационной кровопотери и механическая гидродиссекция интактного миометрия от капсулы миоматозного узла, что в дальнейшем облегчает энуклеацию миомы. При этом следует избегать введения раствора непосредственно внутрь фибромиомы, так как в этом случае эффект гидропрепаровки достигнут не будет, а также имеется риск попадания раствора в сосуды, питающие узел, что в свою очередь может привести

14

к тахикардии, повышению артериального давления, нарушению сердечного ритма.

2. Разрез миометрия. Следует подчеркнуть, что разрез на матке выполнялся таким образом, чтобы в дальнейшем хирургу было удобно его зашивать. Мы старались избегать больших разрезов, однако при интрамуральной локализации миомы, разрез выполнялся таких размеров, чтобы через него не представляло особых сложностей энуклеировать узел. С целью минимизации электрохирургической травмы миометрия, вначале выполнялся разрез, энуклеировался узел, при значительном избытке иссекалась часть серозной оболочки при помощи ножниц,

а затем, перед наложением швов, производился прецизионный биполярный гемостаз. С целью минимизации электрохирургической и термической травм миометрия, для выполнения разреза на матке использовалась ультразвуковая энергия: гармонический скальпель Ultracision (ETHICON), действие которого обусловлено ультразвуковой энергией, которая не приводит к термическому воздействию на интактный миометрий. Преимуществом данного инструмента является возможность егои спользования, как в режиме резки, так и в режиме коагуляции.

и гармонического скальпеля выполнялась его энуклеация. При наличии крупных питающих узел сосудов, выполнялась их биполярная коагуляция и пересечение.

Следует отметить, что при трансмуральном, глубоком расположении узла,

доходящего до полости матки, мы старались избегать ее вскрытия. Во всех случаях миоматозный узел удалялся интракапсулярно, с оставлением псевдокапсулы миомы, что при глубоком расположении трансмуральных миоматозных узлов позволяло избежать вскрытия полости матки. На данном этапе операции вводилось 5 ЕД окситоцина внутривенно капельно, с целью уменьшения кровопотери, а также с целью сокращения матки, что способствовало

«рождению» миомы и облегчало ее вылущивание.

15

4. Ушивание дефекта миометрия – наиболее важный и сложный

с технической точки зрения этап операции. Применялись отдельные мышечно-

мышечные эндошвы с использованием техники экстракорпорального завязывания

интрамуральном расположении миомы, с целью профилактики образования

гематом в области ложа удаленного миоматозного узла, дефект миометрия ушивался послойно с наложением нескольких рядов эндошвов.

Только в отдельных случаях при выраженной кровоточивости применялась

прецизионная точечная биполярная коагуляция.

в центральный 10 мм порт вместо троакара. Использование данного инструмента позволяло быстро, эффективно и безопасно извлечь миоматозный узел из брюшной полости.

6.Хромгидротубация выполнялась по стандартной методике для оценки проходимости маточных труб и исключения трубно-перитонеального бесплодия.

7.Ревизия и санация органов брюшной полости, удаление мелких частей морцеллированного миоматозного узла производились с целью профилактики

спайкообразования и формирования морцеллатом. В большинстве случаев по окончании санации органов брюшной полости и малого таза их дренирование не проводилось, с учетом высокого риска спайкообразования.

8. Применение противоспаечного барьера. Использовались следующие рассасывающиеся противоспаечные барьеры: Interceed* («Интерсид») – оксид регенерированной целлюлозы. Превращается в гель приблизительно через 8 ч.

Материал обычно абсорбируется в пределах 4 дней; в случае размещения его несколькими слоями или пачками абсорбция происходит в пределах 4 недель.

16

Interceed* должен полностью закрыть травмированный участок, при этом

требуются тщательный гемостаз и удаление промывной жидкости, иначе

эффективность его теряется.

3 Метод ультразвукового исследования органов малого тазау женщин

перед операцией кесарева сечения (n=40)

Определение толщины, структуры миометрия, наличие участков деформации, оценка ремоделирования матки после оперативного родоразрешения, своевременное выявление несостоятельности послеоперационного рубца осуществлялось с помощью трансвагинального ультразвукового диагностического прибора Voluson-730 expert через 3-6 месяцев после КС. Областью исследования являлась стенка матки в месте послеоперационного рубца. Определялись следующие параметры: измерения длины, ширины, передне-заднего размера матки, толщину стенки матки в области послеоперационного рубца, наличие ниш, дефектов в данной области.

Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях области перенесенного оперативного вмешательства проводили при помощи ультразвукового диагностического приборе Voluson-730 expert, оснащенного допплеровским блоком. Использовали мультичастотный трансвагинальный датчик RIC 5-9 МГц, работающий в импульсном режиме. Регистрацию кривой скорости кровотока в радиальных артериях миометрия производили в средней трети его толщины.

Оценку кровотока в сосудах проводили при помощи количественного и качественного анализа кривых скоростей кровотока (КСК). При количественном анализе использовали величины максимальной систолической (А), конечно-

диастолической (В) и средней (М) скоростей кровотока.

При качественном анализе использовали величины систоло-

диастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса.

17

Пульсационный индекс (ПИ) рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростями кровотока к средней скорости кровотока (М):

Индекс резистентности (ИР) представляет отношение разности максимальной систолической (А) и конечно-диастолической (В) скоростей к максимальной систолической (А) скорости кровотока:

Систоло-диастолическое отношение (СДО) вычисляли как отношение между величиной максимально-систолической и конечно-диастолической скоростей кровотока:

С помощью анализа величин СДО, ИР и ПИ проводили оценку интенсивности кровоснабжения миометрия в области послеоперационного рубца.

4 Оценка состояния рубца на матке у женщин после консервативной миомэктомии через 6-12 месяцев по данным

магнитно-резонансной томографии малого таза с контрастированием (n=30)

Через 6-12 месяцев после лапароскопической миомэктомии всем пациенткам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием. МРТ выполняли на томографе SignaInfinity

Echo Speed, 1,5 Тл (GeneralElectric).

Методика нативной MP-томографии таза

Методика нативной MP-томографии таза заключалась в следующем:

топограммы получали с использованием быстрой поисковой программы для

18

органов малого таза на основе импульсной последовательности «градиент эхо»

длительностью 14 с без задержки дыхания (TR – 20 мс, ТЕ – 5 мс, FOV –

400×400 мм, матрица – 128×256, толщина среза – 10 мм, число срезов – 3).

Получаемые при этом изображения в сагиттальной, корональной и аксиальной проекциях использовали для последующего позиционирования срезов.

После получения топограмм проводили исследование с использованием

импульсной последовательности FSE с получением Т2-ВИ в сагиттальной плоскости (TR – 7500 мс, ТЕ – 102 мс, FOV – 24 мм, матрица – 256×224, толщина среза – 3 мм, ETL 24, BW 25).

Установку блока срезов осуществляли по костным ориентирам головок бедренных костей и крыльям подвздошных костей. Для минимизации артефактов

от движения, на область брюшной стенки и кишечник устанавливали зону преднасыщения MP-сигнала (сатуратор).

Ориентировку срезов Т1-ВИ производили перпендикулярно телу матки

с наклоном кпереди, либо кзади на основании полученных ранее топограммам.

Т1-ВИ в аксиальной плоскости получали на импульсной последовательности FSE

(TR – 575 мс, ТЕ – 9 мс, FOV – 24 мм, матрица – 2224×256, толщина среза –

5/1 мм, BW 15.56). Уровень сканирования располагался от тела позвонка L4 до

уровня шейки мочевого пузыря.

По изображениям в сагиттальной плоскости позиционировали последующие Т2-ВИ в других плоскостях. Дальнейшее позиционирование осуществлялось соответственно анатомическому положению тела матки.

Изображения в корональной плоскости ориентировались вдоль тела матки,

в аксиальной перпендикулярно телу матки.

Следующим этапом являлось применение импульсной последовательности быстрого спинового эха с получением Т2-ВИ в аксиальной плоскости: (TR –

7500 мс, ТЕ – 102 мс, FOV – 24 мм, матрица – 256×224, толщина среза – 5/1,5 мм,

ETL 24, BW 25).

Позиционирование перпендикулярно телу матки обеспечивало детальный анализ области рубца, толщину стенки выше и ниже рубцовых изменений. Далее

19

применяли аналогичную импульсную последовательность TSE с получением Т2-ВИ в корональной плоскости: (TR – 7500 мс, ТЕ – 102 мс, FOV – 24 мм, матрица –

256×224, толщина среза – 3 мм, ETL 24, BW 25).

Ориентацию срезов устанавливали вдоль тела матки. На таких Т2-ВИ оценивали изменения в параметральной жировой клетчатке, наличие лимфатических узлов вдоль подвздошных сосудов и в области бифуркации аорты. Также отчетливо определяется взаимоотношение матки с объемными образованиями,

яичниками. В плоскость сканирования всегда входил мочевой пузырь, шейка мочевого пузыря, что позволяло определять их строение.

Методика МРТ с динамическим контрастированием

Для получения информации об особенностях кровоснабжения и перфузии ткани миометрия применяли методику МРТ с динамическим контрастным усилением (МРТ с ДКУ). Эта методика основана на использовании быстрых импульсных последовательностей с единичным коротким возбуждающим импульсом и малым углом отклонения (FLASH).

При этом начало сканирования синхронизировали с началом болюсного введения парамагнитного контрастного вещества.

Протокол методики МРТ с ДКУ имел следующие параметры (TR – 175 мс,

ТЕ – 4,2 мс, FOV 24 мм, матрица – 192×256, толщина среза – 5/1 мм, BW 15.63).

Увеличение толщины срезов до 3 мм позволило повысить сигнал/шум отношение и увеличить область обзора. Кроме того, повышение сигнал/шум позволило сократить время сбора информации одной серии с 16 до 6 с, что повышало чувствительность методики в регистрации пика контрастирования в зоне интереса.

В ходе проведения сканирования получали от 30 до 50 серий по 19-24 изображения в каждой. Длительность измерения составила от 180-200 с.

Первая серия (до поступления контрастного препарата в зону сбора информации) использовалась в качестве референтной для сравнения степени васкуляризации зоны интереса.

20

Парамагнитное контрастное вещество вводили в локтевую вену с помощью

автоматического инъектора в концентрации 0,1 ммоль/кг массы пациентки.

Инъектор позволял программировать скорость, объем и очередность введения растворов. Кроме того, в инъекторе предусмотрено автоматическое прекращение введения раствора при резком повышении давления сопротивления (при экстравазации). Для пациенток с повышенной свертываемостью крови или при невозможности использования антикоагулянтов для предотвращения тромбирования внутривенного катетера использовали функцию «открытая вена», при которой физиологический раствор в капельном режиме поступал через катетер.

Сначала вводили болюс контрастного препарата со скоростью 5 мл/с, далее – болюс физиологического (0,9%) раствора натрия хлорида со скоростью 5 мл/с

объемом до 15-20 мл. Равенство скоростей введения контрастного препарата

и физиологического раствора обеспечивало высокую концентрацию контрастного препарата и меньшее разведение его до поступления в камеры сердца. Снижение разведения контрастного препарата также достигалось использованием повышенного объема физиологического раствора более 15 мл). Такое количество физиологического раствора позволило использовать его в качестве своеобразного

«внутривенного поршня», который досылал контрастный препарат до камер сердца с неизмененной скоростью. В качестве парамагнитных контрастных

веществ использовали два разрешенных к клиническому применению в РФ

препарата, содержащие хелатные комплексы гадолиния: гадодиамид 0,5 ммоль и гадопентетат димеглюмина 0,5 моль.

На этом процесс сбора информации завершают и переходят к этапу постпроцессинговой обработки и анализа полученных данных.

Производили визуальную оценку, основанную на цифровой субтракции

(вычитании) и прокрутку необходимых серий изображений в режиме «кинопетли».

При этом из постконтрастных серий вычитали первую серию (преконтрастных)

срезов, в результате чего на полученных субтракционных изображениях гипер-

и аваскулярные участки (рубцы) визуализировались более четко за счет