5 курс / Онкология / Немелкоклеточный_рак_легкого_раздел_3

© C. В. Орлов, 2000 г. УДК 616.24 006.6 07 036.6

НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад.

И. П. Павлова

Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого

вает ателектаз или пневмонит всего легкого Т3 Опухоль любого размера, которая проникает непос

редственно в какой либо из органов: грудную стен ку (включая надключичные опухоли), диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Опухоль в главном бронхе на расстоянии менее 2 см от киля трахеи, но не распространяющаяся на трахею

Т4 Опухоль любого размера, которая проникает непос редственно в какой либо из органов средостения: сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело по звонка, киль трахеи; или опухоль со злокачествен ным плевральным выпотом** или выпотом в пери кард. Сателлитный узел (узлы) в доле, содержащей первичную опухоль

Лимфатический узел (N):

NХ Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 Нет метастазов в локальных лимфатических узлах

N1 Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных лимфатических узлах кор ня легкого, включая непосредственное распростра нение опухоли на эти узлы

N2 Метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/ или бифуркационных лимфатических узлах

N3 Метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых, ипсилатеральных или контралатераль ных лестнично мышечных или надключичных лим фатических узлах

Отдаленные метастазы (М):

МХ Присутствие отдаленного метастаза не может быть установлено

М0 Отдаленные метастазы отсутствуют М1 Отдаленный метастаз***

* Редко встречающаяся поверхностная опухоль любого размера с инвазивным компонентом, ограниченным бронхи альной стенкой, которая может распространяться прокси мальнее главных бронхов также классифицируется как Т1.

**Большая часть плевральных выпотов обусловлена кан цероматозом плевры. Однако существуют больные, у кото рых многочисленные цитологические исследования плевраль ной жидкости не выявляют опухолевых клеток. Плевральная жидкость в этом случае не кровянистая и не является экс судатом. Когда эти признаки и клиническая картина указы вают, что выпот не связан с опухолью, таковой должен быть исключен как элемент стадирования и пациент должен быть отнесен к Т1, Т2 или Т3. По этому же правилу класси фицируется выпот в перикард.

***Опухолевые узлы в ипсилатеральном легком, но не доле

спервичной опухолью, классифицируются как М1.

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ РАКА ЛЕГКОГО (1997 Г.)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ● №3 (сентябрь)2000

* В связи с возможной различной хирургической тактикой выделяют 4 подгруппы стадии IIIB:

1)стадия IIIB, N3;

2)стадия IIIB, T4 :

Т41 прорастание трахеи, карины, верхней полой вены, ле вого предсердия (потенциально резектабельные поражения); Т42 прорастание позвонка, пищевода, злокачественный

плевральный выпот (хирургия не показана);

3)стадия IIIB, T4+N3;

4)стадия IIIB, T4 плевральный выпот.

Основными гистологическими типами рака легких являются аденокарцинома, плоскоклеточный, крупно клеточный и мелкоклеточный рак легкого [27]. После дний выделяется в отдельную группу вследствие ряда биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике [3]. Остальные типы рака объединя ются в группу с общим названием «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ).

Диагностика рака легкого, как и большинства онко логических заболеваний, состоит из двух последующих этапов :

1.Первичная диагностика с установлением клини ко анатомической формы, гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки опухолевых кле ток.

2.Уточняющая диагностика, направленная на:

а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),

б) оценка общего состояния пациента ( функция внешнего дыхания и сердечно сосудистой системы, уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).

Методы первичной и уточняющей диагностики представлены ниже:

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО

Методы первичной диагностики

( рекомендованные для всех пациентов)

1.Полное клиническое обследование :

•физикальный осмотр, анализ крови (включая электролиты, кальций, альбумин, щелочную фос фатазу, AСT, AЛT, билирубин, креатинин).

2.Рентгенологическое исследование органов груд ной клетки.

3.Бронхологическое исследование.

4.Трансторакальная пункция опухоли ( в случае пе риферического рака).

5.Патоморфологическое подтверждение злокаче ственности.

Уточняющие методы диагностики ( рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое или лучевое лечение)

1.Компьютерная томография грудной клетки и над почечников.

2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки.

3.Сканирование костей скелета.

4.Рентгенография костей скелета.

5.КТ или МРТ головного мозга.

6.Функциональное исследование легких и сердца.

7.Медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоско пия, торакотомия.

9

Обследование больного с подозрением на рак лег кого необходимо начинать с выяснения жалоб, анамне стических данных, общего осмотра пациента, пальпа ции и перкуссии.

СИМПТОМЫ

Своевременная диагностика рака легкого на стадии, когда возможно радикальное излечение, представляет определенные трудности в связи со скудностью клини ческих проявлений и объективных данных. Многочис ленные симптомы, обусловленные прогрессированием опухоли, как правило, свидетельствуют о наличии рас пространенного процесса. Клинические проявления при раке легкого зависят от трех основных факторов :

1)клинико анатомической формы заболевания (рас пространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);

2)наличия и локализации отдаленных метастазов;

3)системных нарушений, вызванных паранеоплас тическими синдромами.

Симптомы, вызванные внутриторакальным рас пространением опухоли

Центральный рак легкого:

• кашель,

• кровохарканье,

• повышение температуры тела и одышка (гиповен тиляция или ателектаз),

• лихорадка и продуктивный кашель ( параканкроз ный пневмонит).

Периферический рак легкого:

• боль в груди,

• кашель,

• одышка,

• клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли).

Наиболее частым симптомом при раке легких явля ется кашель. Обструкция опухолью дыхательных путей может приводить к параканкрозной пневмонии. Крово харканье редко бывает обильным, чаще всего в мокро те наблюдаются только прожилки крови в течение не скольких дней подряд. Одышка появляется на ранних стадиях и обычно обусловлена увеличением количе ства мокроты и кашля. Если опухоль обтурирует глав ный бронх, то она может вызвать одышку и стридор. Боль, типичная для плеврита, возникает в результате попадания инфекции или прямого распространения опухоли на поверхность плевры. Вовлечение в процесс ребер и позвоночника может вызвать непрерывные ло кализованные боли. Охриплость голоса появляется при ущемлении левого возвратного нерва. Синдром верхней полой вены развивается из за прорастания опухолью стенки сосуда и тромбоза или сдавления извне увели ченными паратрахеальными лимфатическими узлами. Дисфагия чаще вызывается компрессией пищевода при метастатическом увеличении медиастинальных лимфа тических узлов и реже при непосредственном прора стании опухоли. Метастазы в область сердца редки и встречаются на поздних стадиях, поскольку перикард является эффективным естественным барьером. Одна ко канцероматозный перикардит нередок, и в некото рых случаях выпот может вызвать классические симп томы тампонады. Боль в плече, часто отдающая вниз по

10

руке, может быть вызвана опухолью в верхушке легкого или верхней легочной борозде (опухоль Pancoast’а). Вовлечение последнего шейного и I грудного сегмен тов симпатического ствола проявляется синдромом

Horner’а.

Симптомы, обусловленные внеторакальным распро странением опухоли

Около трети пациентов НМРЛ уже во время клини ческого выявления опухоли имеют симптомы отдален ных метастазов. Поражение печени наблюдается неред ко, но функциональные нарушения появляются лишь при развитии крупных и многочисленных метастазов. Метастазы в надпочечники и парааортальные лимфа тические узлы часто бывают бессимптомными. Надклю чичные и передние шейные лимфатические узлы пора жаются у 15 – 30 % , костные поражения регистрируются у 20 % больных. Внутричерепные метастазы развивают ся у 10 % пациентов [22].

Паранеопластические синдромы

Различные паранеопластические синдромы имеют место у 10 – 20 % больных НМРЛ. Их появление связано с тем, что опухолевые клетки способны вырабатывать различные биологически активные вещества гормо ны, антигены, способные вызвать соответствующие гор мональные или аутоиммунные реакции в различных органах и тканях.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С РАКОМ ЛЕГКИХ

Системные

Анорексия, кахексия, потеря массы тела Лихорадка Ортостатическая гипотония

Небактериальный эндокардит Дерматомиозит/полимиозит Системная красная волчанка

Кожные

Гипертрихоз

Акрокератоз

Дерматомиозит

Акантоз Гипертрофическая легочная остеоартропатия Герпетиформный кератит Васкулит

Гематологические

Анемия/полицитемия

Гиперкоагуляция Тромбоцитопеническая пурпура Диспротеинемия (включая амилоидоз) Лейкоцитоз/лейкемоидная реакция Эозинофилез

Неврологические

Периферическая нейропатия Миастенический синдром Ламперта–Итона Некротическая миелопатия Церебральная энцефалопатия Потеря зрения Висцеральная нейропатия

Эндокринные или метаболические

Синдром Кушинга Гиперкальциемия Гипонатриемия

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ● №3 (сентябрь) 2000

Гиперглицемия

Гипертензия

Акромегалия

Гипертиреоидизм

Гиперкальцитонинемия

Гинекомастия

Галакторея Карциноидный синдром Гипоглицемия Гипофосфатемия Молочно кислый ацидоз Гипоурикемия Гиперамлаземия

Почечные

Гломерулопатии Тубулоинтерстициальные нарушения

У некоторых больных подобная симптоматика мо жет появляться даже на ранних стадиях опухолевого процесса, до появления локальных признаков легочно го поражения. Это необходимо учитывать при обследо вании больных [18].

АНАМНЕЗ

Группу риска заболевания раком легкого составляют:

•заядлые курильщики старше 40 лет,

•имеющие хронические обструктивные заболева ния легких,

•имевшие предшествующие онкологические забо левания верхних дыхательных путей и легких,

•имеющие в семейном анамнезе онкологическую патологию,

•лица, подвергавшиеся канцерогенным воздействи ям на респираторные органы, в особенности асбестом

ирадоном.

Следует учитывать, что у больных, находящихся в группе риска, изменение характера кашля, появление других симптомов, выявление «затяжного бронхита», «пневмонии» должно служить поводом для безотлага тельного рентгенологического и бронхологического обследования.

МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО

Осмотр и клиническое обследование

Перкуссия и аускультация грудной клетки даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом сегмента, а зачастую и доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие ателектаза всего легкого, появление плеврального вы пота или увеличенных надключичных лимфатических узлов позволяют на основании осмотра больного уста новить диагноз. К сожалению, это свидетельствует уже о распространенном процессе и помогает лишь избе жать других более сложных методов обследования.

Рентгенологическое обследование

Большинство первичных диагнозов рака легкого ус танавливается при рентгенографических обследовани ях грудной клетки (рис. 1). Однако, существует немно го клинических ситуаций, при которых только рентгенологического исследования достаточно для окончательного установления распространения опухо ли, например, когда обнаруживается очевидное мета статическое поражение костей или когда присутству

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ● №3 (сентябрь)2000

ют крупные контралатеральные корневые или медиас тинальные лимфатические узлы. Как правило, одного этого метода бывает недостаточно. Многочисленные исследования [9,15,26] показали, что рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления метастазов в медиастинальных лимфатических уз лах, определения прорастания опухоли в грудную стен ку или органы средостения.

Бронхологическое обследование

Проведение бронхофиброскопии (БФС) рекомендова но всем больным как для выявления центральных, так

ипериферических поражений легких.

Сточки зрения принципов диагностики, БФС игра ет двойную роль в обследовании больных с подозрени ем на рак легкого: морфологическая верификация ди агноза и определение местного распространения опухоли.

При центральном раке легкого диагностическая эф фективность БФС в результате бронхиальных щип

цовых и щеточных биопсий составляет около 70%, причем она увеличивается, если поражение определя ется визуально [5]. Сочетание бронхиальной биопсии и браш биопсии является взаимодополняющим, добав ление бронхиального смыва не приводит к улучшению диагностики. Три или четыре биопсии обычно позво ляют получить морфологическую верификацию диаг ноза. Вероятность ложноположительных результатов по данным бронхиальных биопсий и браш биопсий крайне низка [7].

Важным элементом бронхологического обследова ния является применение трансбронхиальной пункци онной биопсии (ТБПБ) медиастинальных лимфатичес ких узлов. Эта методика позволяет оценить распространенность заболевания и в ряде случаев из бежать ненужного хирургического вмешательства. Об щая чувствительность определения поражения медиа стинальных лимфатических узлов с помощью ТБПБ составляет 50% при специфичности 96% [12]. Посколь ку чем больше лимфатический узел, тем больше веро ятность положительного результата, с целью обеспече ния оптимального выбора точки пункции предварительно должна проводиться компьютерная томография грудной клетки (КТ). ТБПБ следует выпол нять до забора других проб, и пункционная игла не дол жна проходить через область с явной эндобронхиаль ной опухолью. Основными осложнениями, связанными с ТБПБ, являются пневмоторакс и кровотечение, кото рое бывает крайне редко даже в тех случаях, когда слу чайно происходит пункция и аспирация из легочных или системных сосудов.

При периферическом раке легкого диагностическая эффективность применения смывов, трансбронхиаль ных биопсий, с двухпроекционной рентгеноскопией ниже, колеблется в пределах 40–80 %. Колебания обус ловлены размерами опухоли. При поражениях диамет ром менее 2 см диагноз подтверждается в 30 % случаев, тогда как при опухолях более 2 см – в 60–70 %, а более 4 см – приблизительно в 80 % случаев [5].

Процент осложнений в результате применения БФС для диагностики рака легкого крайне низок (менее 2 %) и включает пневмоторакс и значительные кровоиз лияния (более 50 мл). Слабые кровотечения встречают

11

ся часто и обычно не дают последствий.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Трансторакальная пункция, выполняемая под кон тролем КТ или рентгеноскопии, является методом выбора для диагностики периферического рака легко го, особенно размером менее 3 см. Диагностическая эф фективность ее составляет 80–95 % [1,20]. Вместе с тем,

отрицательный ответ ТТП не исключает диагноза рака, так как у 20 – 30% таких пациентов впослед ствии устанавливается злокачественный характер поражения. Только гистологическое доказательство доброкачественного диагноза может исключить зло качественный характер заболевания, однако, это бы вает редко. Именно поэтому многие пациенты подвер гаются хирургическому лечению, минуя ТТП или бронхоскопию.

Пациенты с отрицательным ответом ТТП, не под вергавшиеся хирургическому удалению подозритель ного образования вследствие серьезных противопока заний, должны наблюдаться, по крайней мере, в течение 2 лет. Косвенными признаками доброкаче ственной природы поражения является определение на КТ или МРТ кальцинации или жирового включения внутри узла, неизменность размеров (что обычно про является отсутствием роста за более чем 2 летний пе риод) и/или очень низкая вероятность злокачествен ного заболевания из за возраста пациента (как правило, менее 35 лет) и неподверженности табачно му дыму и иным легочным канцерогенам.

Другими показаниями для проведения ТТП являют ся диагностика опухолей средостения, определение ста дии заболевания у пациентов с подозрением на локаль ное распространение рака в корень легкого, средостение, грудную стенку или плевру.

Наиболее часто встречающимся осложнением пос ле ТТП является пневмоторакс, который возникает у 25– 30 % пациентов, при этом в 5–10 % случаев требуется дренирование плевральной полости. Другими осложне ниями могут быть внутрилегочные гематомы и реже – тяжелые кровоизлияния, воздушная эмболия и диссеми нация опухоли по пути иглы. Описаны редкие случаи летальных осложнений.

Оценка плеврального выпота

при немелкоклеточном раке легких

Около 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, имеет в момент диагностики плевральный выпот. Наличие плеврального выпота у больного раком легких чаще всего свидетельствует о плевральных метастазах, одна ко, в 30–40% случаев экссудат может быть также вслед ствие парапневмонического процесса и других заболе ваний. Поэтому доказательство злокачественности необходимо, так как от этого может зависеть тактика лечения [19].

Первичным методом оценки плеврального содержи мого является торакоцентез с цитологическим иссле дованием 50–100 мл жидкости, что позволяет поставить диагноз приблизительно у 65% пациентов с выпотом злокачественной природы. Закрытая пункционная био псия плевры имеет более низкую диагностическую цен ность. Поскольку повторное цитологическое исследо вание плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, целесообразно в случае

12

первичного негативного заключения повторить проце дуру. Если после торакоцентеза не получено подтверж дения злокачественной природы поражения, но клини ческие подозрения сохраняются, то на следующем этапе целесообразной представляется торакоскопия. Диафрагмальная, висцеральная и медиастинальная плевра легко доступна для осмотра и прицельной био псии. Дополнительным преимуществом торакоскопии является возможность определить степень поражения внутригрудных лимфатических узлов или прорастание других медиастинальных органов и структур, которые могли бы помешать успешной резекции и излечению. Если других препятствий для хирургической резекции не имеется, то торакоскопия должна проводиться пер вым этапом запланированной хирургической опера ции. Выявление метастатического поражения плевры позволит избежать ненужного оперативного вмеша тельства [14].

Лабораторные методы диагностики

Всем пациентам следует выполнять полный клини ческий и биохимический анализы крови, которые включают в себя определение электролитов, щелочной фосфатазы, альбумина, трансаминаз, общего билируби на и креатинина.

К сожалению, ни один из исследовавшихся опухоле вых маркеров не показал достаточной чувствительнос ти и специфичности для того, чтобы дать возможность надежного выявления скрытого заболевания или конт роля эффективности лечения. По этой причине рутин ные измерения онкомаркеров при скрининге, определе нии стадии или оценке развития заболевания в настоящее время не рекомендованы [11].

Морфологический диагноз

Одним из наиболее важных моментов при установ лении диагноза рака легкого является тесный контакт между патологом и клиницистом, особенно если случай неординарен или если морфологический диагноз не соответствует клинической картине [25]. Достоверность диагноза может зависеть от количества и качества жиз неспособных клеток в пробе. Некоторые бронхоскопи ческие биопсии повреждаются артефактами, что значи тельно затрудняет морфологический диагноз. Последний может быть поставлен на основании цито логических проб либо хирургических биопсий. Суще ствует шесть типов цитологических проб, которые мо гут быть использованы для установления диагноза:

•мокрота,

•бронхиальные смывы,

•бронхиальные браш биопсии,

•трансбронхиальные пункционные аспирационные биопсии,

•бронхоальвеолярный лаваж,

•трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия.

Цитологическое исследование мокроты является одной из самых доступных процедур. Возможность точ ного установления диагноза повышается при исполь зовании произвольно откашлянных образцов и иссле довании многих (по крайней мере, трех), а не единичных проб.

Гистологические биопсийные пробы могут быть по лучены с помощью эндобронхиальной, трансброн

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ● №3 (сентябрь) 2000

хиальной, трансторакальной биопсии или открытых процедур, таких как инцизионная клиновидная био псия, торакоскопическая биопсия, лобэктомия или пневмонэктомия.

Установление подтипа НМРЛ по данным бронхоско пических биопсийных проб может быть очень трудной задачей. Примерно 40 % полученных хирургически проб отличаются по клеточному типу от соответствую щих бронхоскопических. Если морфологические кри терии не позволяют классифицировать клетки как плос коклеточные либо как аденокарциному, следует ставить общий диагноз как «рак легкого, немелкоклеточный тип» [25].

СКРЫТЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найде ны раковые клетки при цитологическом анализе мок роты, показан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается пря мая щипцовая биопсия и браш биопсия. При отсут ствии патологических изменений в результате эндос копического исследования и КТ грудной клетки проводится БФС под общим наркозом с одновременным отбором щеточных проб всех субсегментов. При полу чении положительного результата цитологического анализа процедура должна быть повторена в вовлечен ном сегменте или доле. Если результаты положительны при двух последующих процедурах, то рекомендуется хирургическое вмешательство.

МЕТОДЫ УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО

Внутриторакальное определение стадии

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки яв ляется общепринятым стандартом для определения ста дии рака легкого. При выполнении исследования реко мендуется соблюдать следующие условия:

1)использование оборудования для КТ третьего или четвертого поколений с временем сканирования слоя 2 с или меньше;

2)максимальная толщина слоя и межслойный интер вал должны быть 10 мм;

3)область сканирования должна быть от верхушек легких до надпочечников;

4)поле зрения должно включать грудную стенку;

5)отпечатанные на бумаге копии должны иметь со ответствующие окна легких и средостения.

Введение внутривенного контраста не обязательно

ирекомендуется лишь при центральной опухоли с воз можным распространением на органы средостения и в случаях, когда трудно отличить медиастинальные сосу ды от увеличенных лимфатических узлов.

Оценка первичной опухоли (Т фактора). Диагности ческая ценность КТ при выявлении поражения опухо лью париетальной плевры и грудной стенки (Т3) не высока и ограничена 62 % [26]. Только выявление опу холевой массы или отчетливая реберная деструкция свидетельствуют о поражении грудной стенки. Чувстви тельность КТ к повреждению жизненно важных медиа стинальных структур также низка; по опубликованным данным, она составляет 60–75 %. Адекватная оценка

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ● №3 (сентябрь)2000

медиастинального проникновения требует контраст но усиленного изображения, которое предпочтитель но проводить тонкими срезами (5 мм и меньше). В свя зи с этим операбельность центральных опухолей, которые прорастают в органы средостения, часто может быть определена лишь в процессе хирургичес кого вмешательства.

Магнитно резонансная томография (МРТ) рекомен дована для оценки степени распространения опухолей верхней легочной борозды. Возможность многоплос костного изображения позволяет точно оценить вовле чение в подобные опухоли плечевого сплетения, спин номозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии [26].

Определение метастазов в лимфатических узлах средостения (N фактор). КТ наиболее информатив ный метод определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (чувствительность – 79 % и спе цифичность – 78%) [21]. Применение КТ для оценки ме диастинальной лимфаденопатии рекомендуется всем пациентам НМРЛ. Это связано с тем, что у оперирован ных пациентов со стадией сТ1 2N0 в 10,5 – 16,3% слу чаев выявлено поражение медиастинальных лимфати ческих узлов (N2). При этом у 6,2–25% из них были так называемые «прыгающие» (skipping) метастазы – в ме диастинальных лимфатических узлах при интактных корневых и внутрилегочных [21]. От КТ грудной клетки можно отказаться только в том случае, если у пациента при объективном исследовании и рентгенографии грудной клетки выявлены отдаленные метастазы (М1) и не предполагается дальнейшего хирургического или лучевого лечения. Следует подчеркнуть, что вследствие низкой специфичности КТ увеличенные лимфатичес кие узлы должны подвергаться биопсии с целью точно го определения стадии заболевания. В 37% случаев в уве личенных удаленных во время операции узлах (размером до 4 см) обнаруживается доброкачественная гиперплазия, особенно часто в случаях, когда имеется параканкрозный пневмонит [15]. КТ может служить в качестве «проводника» для выбора узлов для трансброн хиальной или трансторакальной пункционной аспира ции лимфатических узлов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ

Поиск отдаленных метастазов требует тщательного клинического обследования для оценки состояния па циента с вновь диагностированным НМРЛ. Такие неспе цифические симптомы, как потеря массы тела, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном со стоянии, обмороки, головные боли, анемия, должны вызывать подозрения на наличие отдаленных метаста зов. Доказано, что тщательное обследование позволяет обнаружить отдаленные метастазы у 50 % таких боль ных [22]. Вместе с тем, любая патология, обнаруженная при КТ или радионуклидных процедурах, должна быть тщательно рассмотрена, поскольку встречаются ложно положительные заключения. В случае каких бы то ни было сомнений следует получить гистологическое под тверждение, чтобы стадия заболевания была точно ус тановлена, а больной получил адекватное лечение.

Метастазы в надпочечники. Надпочечники являют ся распространенной точкой локализации метастазов

13