Лечение хронической боли онкологического генеза
анальгетической дозы. Физическая зависимость характери зуется развитием «синдрома отмены» при резкой отмене опиоида. Психологическая зависимость, или пристрастие — это патологическая тяга к приему опиатов для эйфоризации или устранения психического дискомфорта, связанного с прекращением приема наркотического вещества.
6.(б) Развитие абстинентного синдрома при прекращении введе ния наркотических анальгетиков обусловлено физической зависимостью. Клинические проявления («гусиная кожа», озноб, гиперсаливация, тошнота или рвота, мышечные бо ли, спастические боли в животе) обусловлены прекращени ем центральных и периферичеких эффектов опиоида.
7.(д) По мнению экспертов ВОЗ, у больных с запущенными фор мами злокачественных новообразований большую роль в диагностике интенсивности хронической боли и выборе подходов к проведению адекватного лечения играет ком плексная оценка физических, психологических, социаль ных и духовных факторов.
8.(д) Специальными исследованиями показано, что во всех воз растных группах имеется огромная вариабельность доз опио идов, оптимальных для купирования боли, даже среди паци ентов с идентичными повреждениями. Для больных с рас стройствами ЦНС, ослабленных и пожилых пациентов на чальные дозы опиоидов снижаются на 25—50% от обычных.
9.(а) Лечение хронической боли рекомендуется осуществлять по ступенчатому принципу: от ненаркотических анальгетиков к слабым, а затем к сильным опиоидам. Адьювантные и симптоматические средства назначают по показаниям.
10.(д) При лечении хронической боли предпочтительными явля ются неинвазивные способы введения анальгетиков. Перо ральный путь удобен для пациентов и обеспечивает относи тельное постоянство терапевтического уровня содержания препарата в плазме крови. Трансдермальные терапевтиче ские системы позволяют обеспечить непрерывное равно мерное поступление опиоидов в системный кровоток в те
71
Лечение хронической боли онкологического генеза
чение 72 ч при меньшей выраженности побочных эффек тов. Внутримышечное введение болезненно (особенно для детей), действует менее продолжительно в сравнении с пе роральным, может вызвать абсцессы и фиброз мягких тка ней. Внутривенная контролируемая пациентом аналгезия имеет ряд достоинств, но требует соответствуещей аппара туры, что ограничивает ее применение.
11.(д) В процессе терапии хронической боли адъювантные сред ства применяются для усиления действия анальгетиков, а также в целях коррекции неприятных симптомов, сопутст вующих основному заболеванию.
12.(в) В результате повреждения нервных структур возникает де афферентационная боль
13.(г) Соматическая ноцицептивная боль обусловлена раздраже нием ноцицепторов, расположенных в коже, мягких тка нях, костях; висцеральная ноцицептивная боль — повреж дением внутренних органов, серозных оболочек, сосудов. Поражение периферических и центральных нервных струк тур обусловливает нейропатическую боль.
14.(д) Если боль беспокоит пациента большую часть суток, необ ходимо принимать анальгетик регулярно по часам после ус тановления оптимальной дозы. Для этого в течение первых суток проводят титрование: после назначения обычной стартовой дозы анальгетика, ее увеличивают или уменьша ют в зависимости от эффективности обезболивания и пере носимости препарата. Такой метод позволяет определить минимальную эффективную дозу анальгетика и уменьшить выраженность побочных эффектов, что особенно важно при лечении хронической боли.
15.(д) Энкефалины, эндорфины и динорфины являются эдоген ными опиоидами пептидной природы и входят в состав еди ной центральной эндогенной антиноцицептивной системы.
16.(д) Хроническая боль у онкологических больных может быть следствием специального противоопухолевого лечения,
72
Лечение хронической боли онкологического генеза
распространения опухолевого процесса и проявления со путствующей патологии.
17.(в) Аллодинией называется чрезмерно сильное болевое ощу щение, формирующееся на фоне длительного ноцицептив ного раздражителя как патологическое, когда в качестве болевых воспринимаются и неболевые (например, так тильные) сенсорные стимулы. Гипестезия, гипоалгезия, гиперестезия, гипералгезия относятся к количественным сенсорным расстройствам.
18.(д) Тошнота, сухость во рту, запор как побочные эффекты ча ще всего встречаются при назначении опиоидных анальге тиков. Гранулоцитопения является побочным действием нестероидных противовоспалительных средств.
19.(д) Частым побочным действием нестероидных противовоспа лительных средств является раздражение слизистой ЖКТ, склонность к кровоточивости (за счет снижения агрегаци онных свойств тромбоцитов). Запор и тошнота относятся к побочным эффектам морфиноподобных опиоидов.
20.(б) Системная фармакотерапия хронической боли онкологиче ского генеза эффективна у 85—90% пациентов и признана комитетом экспертов ВОЗ в качестве основного метода обезболивания.
21.(а) Локальная фармакотерапия хронической боли это эпиду ральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков. Периневрально анальгетики вводятся при проводниковых блокадах.
22.(в) Неопиоидные анальгетики эффективны при острой и хро нической боли различной этиологии. В отличие от опиоид ных анальгетиков, помимо периферического механизма действия, им свойственны: верхний предел аналгезии, жаропонижающее действие и отсутствие способности вы зывать толерантность, физическую или психологическую зависимость.
73
П р и л о ж е н и е 1
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА
(составлена на основе «Программы послевузовской профес сиональной подготовки специалистов с высшим медицин ским образованием по паллиативной помощи в онкологии» (2000) для онкологов и врачей других лечебных специально стей).
Цель программы — обучение врачей лечебных специальностей знаниям и навыкам, способствующим повышению эффективно сти лечения хронической боли онкологического генеза. Основные положения учебной программы учитывают профессиональную подготовку врачей и применимы на всем протяжении послевузов ской профессиональной подготовки. Положения данной про граммы освещают соматические, психосоциальные, культураль ные, этические и практические аспекты паллиативной помощи, что позволяет развить навыки, широко применимые в других об ластях врачебной работы (совершенствование навыков общения, особенности влияния терминальной фазы болезни на пациента и членов его семьи и т.п.).
Для квалифицированного выполнения профессиональных задач, врач должен иметь нижеследующие умения и навыки.
1. Общеврачебные:
—предварительное врачебное обследование,
—оценка состояния здоровья и постановка предварительно го диагноза,
—достаточное клиническое обследование в условиях ста ционара,
—проведение дифференциальной диагностики,
—выбор тактики лечения,
74
Лечение хронической боли онкологического генеза
—оказание врачебной помощи,
—оценка эффективности лечения и его коррекция при необ ходимости,
—проведение реабилитационных мероприятий,
—ведение медицинской документации,
—осуществление руководства деятельностью медицинского персонала,
—соблюдение принципов профессиональной этики и деон тологии.
2. По паллиативной помощи в онкологии:
—понимание цели и возможностей паллиативной помощи в онкологии;
—знание причин и методов лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных,
—знание этиопатогенеза и возможностей купирования пато логических симптомов у больных распространенным ра ком;
—определение предела возможного купирования симптома тики;
—правила ухода за всеми видами катетеров для регионарной анестезии.
3. По смежным дисциплинам:
—знание классификаций и принципов использования обез боливающих средств, их доз, способов и режимов приема, возможных побочных эффектов;
—знание эквианальгетических доз опиоидов,
—знание основных лекарственных средств для симптомати ческой терапии, их доз, режимов приема и встречающихся побочных эффектов;
—знание совместимости и антагонизма лекарственных пре паратов при разных способах введения,
—знание особенностей назначения лекарств при наличии почечной и печеночной недостаточности,
—умение взвешенно оценить преимущества и риск при на значении препаратов для симптоматической терапии с учетом динамического ухудшения клинического статуса пациента,
—оценка семейного и социального фона пациента,
—владение приемами общения с неизлечимым пациентом и членами его семьи,
75
Лечение хронической боли онкологического генеза
—распознавание психологических реакций пациента и чле нов его семьи и оказание соответствующей психологиче ской поддержки,
—знание законодательных актов, регламентирующих рабо ту структурных подразделений системы паллиативной по мощи,
—знание приказов и постановлений о контроле за наркоти ческими анальгетиками, умение вести соответствующую документацию,
—понимание принципов и особенностей реабилитации он кологических больных.
Разделы учебной программы
1.Диагностика и лечение хронической боли онкологического генеза.
1.1.Хроническая боль у онкологических больных.
1.1.1.Определение и причины хронической боли.
1.1.2.Патофизиологические механизмы хронической боли.
1.1.3.Классификации хронической боли.
1.2.Клиническая концепция боли.
1.2.1.Факторы, влияющие на восприятие боли.
1.2.2.Тотальная боль у онкологических больных.
1.3.Диагностика хронического болевого синдрома.
1.3.1.Количественная оценка интенсивности боли (алго метрия, аналгезиметрия).
1.3.2.Анамнез хронического болевого синдрома, физиче ский и психоневрологический статус пациента.
1.4.Принципы лечения хронической боли.
1.4.1.Определение причин хронической боли.
1.4.2.Выбор метода лечения.
1.4.3.Оценка эффективности и переносимости лечения.
1.5.Методы лечения хронической боли у онкологических больных.
1.5.1.Системная фармакотерапия хронической боли.
1.5.2.Инвазивные методы лечения хронической боли.
1.5.3.Физические методы лечения хронической боли.
76
Лечение хронической боли онкологического генеза
2.Организационые аспекты лечения хронической боли онкологического генеза.
2.1.Общие вопросы организации лечения хронической боли у он кологических больных.
2.1.1.Особенности курации больных с распространенны ми формами злокачественных новообразований.
2.1.2.Зарубежный опыт организации лечения хрониче ской боли у онкологических больных.
2.2.Организационная структура системы паллиативной помо щи онкологическим больным в России.
2.2.1.Организация стационарной помощи (отделение паллиативной помощи, хоспис).
2.2.2.Организация амбулаторной помощи (дневной ста ционар, кабинет противоболевой терапии).
2.2.3.Организация помощи на дому (домашний уход, вы ездная патронажная служба).
2.2.4.Медико экономические стандарты паллиативной помощи.
2.3.Законодательные и правовые вопросы в паллиативной по мощи.
2.3.1.Нормативные организационные документы.
2.3.2.Порядок назначения и учета наркотических аналь гетиков.
77
П р и л о ж е н и е 2
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Аллодиния — боль, возникающая в ответ на стимулы, в норме не вызывающие боль.
Аналгезия — отсутствие боли в ответ на болевую стимуляцию.
Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или вероятным повреждением тка ней, или описанное в соответствующих терминах.
Вызванная (сопряженная) боль — боль, возникающая или усиливаю щаяся при физической активности (движение, подъем тяжести, кашель и т.п.).
Гипералгезия — усиленный ответ на стимулы, в норме вызывающие боль.
Гиперпатия — ненормальная болевая реакция на стимулы в зоне сниженной чувствительности и повышенного порога восприятия. Может вызываться как болевыми, так и неболевыми стимулами.
Гипоалгезия — сниженный болевой ответ на обычный болевой раз дражитель.
Гипестезия — сниженная чувствительность к стимуляции.
Дизестезия — неприятное ненормальное соматическое ощущение, спонтанное или вызванное.
Невралгия — боль в области распространения нервных ветвей или нервов.
Нейропатическая боль — боль, вызванная первичным повреждени ем или дисфункцией периферический или центральных отделов нервной системы.
78
Лечение хронической боли онкологического генеза
Ноцицептивная боль — боль, возникающая при повреждающей сти муляции ноцицепторов.
Ноцицептор — рецептор, преимущественно чувствительный к по вреждающим стимулам или стимулам, которые становятся повре ждающими при длительном воздействии.
Паллиативная помощь — активная всеобъемлющая помощь неизле чимым больным и членам их семьи, в основе которой лежат кон троль боли и других симптомов, решение психологических, соци альных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи — дос тижение максимально возможного качества жизни пациента и его семьи.
Парестезия — ненормальное ощущение, спонтанное или вызван ное.
Повреждающие стимулы — стимулы, оказывающие повреждающее действие на нормальные ткани.
«Прорыв» боли — боль, возникающая в промежутках между плано вым приемом анальгетиков, требующая дополнительного введе ния обезболивающего препарата.
Психогенная боль — общее обозначение боли психологического происхождения, включает как боли мышечного напряжения, так и боли при диагностированных психических расстройствах.
Сенситизация — снижение порога чувствительности в поврежден ных тканях и прилежащих областях, или в зоне инрвации повреж денного отдела ЦНС.
Термогипестезия — сниженная чувствительность к температурным раздражителям.
Эндорфины — эндогенные опиоидные пептиды, состоящие глав ным образом из энкефалинов, β эндорфинов и энкефалинов.
79
П р и л о ж е н и е 3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД — артериальное давление, ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения,
ГАМК — гамма аминомасляная кислота, ЖКТ — желудочно кишечный тракт, ИБС — ишемическая болезнь сердца,
КПА — контролируемая пациентом аналгезия, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ТТС — трансдермальная терапевтическая система, ЦНС — центральная нервная система, ЦОГ — циклооксигеназа, ЧСС — частота сердечных сокращений,
ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция, ЭКГ — электрокардиография,
IASP — Международная ассоциация изучения боли.
80