5 курс / Онкология / Клиническая_и_экспериментальная_онкология_Научно

Ключевые слова: гидроторакс, злокачественный плеврит, мезотелиома плевры, плевросинтез.

ЙЎМОН СИФАТЛИ ПЛЕВРAЛ ЭКССУДAТ: ХУСУСИЯТЛAРИ ВA СAРAТОННИ ПРОГНОЗЛАШ

ЖАРАЁНИДАГИ AҲAМИЯТИ

2017-2020йиллар давомида гидроторакс билан асоратланган турли локализациядаги ўсмалар билан

оғриган 154 беморнинг диагностика ва даволаш натижалари қиёсий равишда ўрганилган. Бунда хавфли

плеврал суюқликнинг йиғилиши касаллик тури, уни адекват диагностикаси ва даволаш тактикасига

чамбарчас боғлиқлиги аниқланган.

Калит сўзлар: гидроторакс, ёмон сифатли плеврит, плевра мезотелиомаси, плевросинтез.

MALIGNANT PLEURAL EXUDATE: FEATURES AND SIGNIFICANCE IN PREDICTING CANCER

Тhe analysis of the results of diagnosis and treatment of 154 patients with malignant tumors of various

localizations complicated by hydrothorax, who were on treatment from 2017 to 2020, was carried out. During the

interpretationofthedataobtained,thedependenceoftheclinicalcourse,outcomesandcomplicationsofmalignant

pleurisy on the choice of reliable diagnostic signs that most fully reflect the clinical, functional, morphological and

other features of the pathological process was established.

Key words: hydrothorax, malignant pleurisy, pleural mesothelioma, pleurosynthesis.

В настоящее время клиническая онколо-

лимфоузлов, наличием метастазов в других

гия достигла большинство успехов в лечении

органах. Различные величины опухолей в раз-

сложных патологических процессов, обуслов-

личных органах не имеет одинаковую степень

ленных злокачественными новообразования-

агрессивности.

ми верхнего этажа пищеварительного тракта.

Особенность течения и прогностические

Благодаря Постановлению Президента Ре-

градации первичного опухолевого процесса

спублики Узбекистан №2866 от 04.04.2017г., в

хорошо изучена. Однако, в доступной лите-

стране введены высокотехнологические мето-

ратуре за последний 70 лет, исследование

ды лечения, включая методы эндохирургиче-

посвященной влиянию первичной опухоли на

ских вмешательств, дистанционной и внутри-

клинический вариант и интенсивность нако-

полостной химиотерапии. Во всех филиалах

пления экссудата в плевральной полости, не

РСНПМЦ онкологии и радиологии созданы ус-

имеется.

ловия для улучшения качество оказываемой

Учитывая данный факт, целью настоящего

квалифицированной медико-психологической

исследования было изучение характеристики

помощи. Однако, несмотря на достижения

корреляционных связей между злокачествен-

имеются ряд причин, которые вследствие сво-

ным гидротораксом и первичным злокаче-

ей многогранности остаются одной из острей-

ственным процессом, с последующим выяв-

ших проблем медицины Узбекистана - это зло-

лением прогностического характера градаций

качественный плевральный экссудат, который

гидроторакса.

может быть следствием как метастазирова-

Материал и методы. Для достижения по-

ния злокачественных новообразований, так и

ставленной цели, проведен проспективный

первичным злокачественным заболеванием

анализ результатов диагностики и лечения

плевральной оболочки.

154 больных со злокачественными опухолями

Как известно, очевидный фактом в прогрес-

различных локализаций осложненный гидро-

сировании является локализация первичной

тораксом, находившиеся на лечение с 2017 по

опухоли и его гистологический тип. Высокий

2020гг.вСурхандарьинскомфилиалеРСНПМ-

метастатический потенциал опухоли, безус-

ЦОиР (табл.1). При этом поставлены следую-

32

ловно, связано с размером опухоли, степе-

щие задачи: Изучить интенсивность накопле-

нью вовлечения региональных и отдаленных

ния экссудата, его цитологической структуры

и белковой насыщенности в зависимости от

ных результатов определить прогностический

нозологической формы злокачественного про-

характер исследуемой градации в выборе так-

цесса. На основании интерпретации получен-

тики лечения.

Таблица 1.

Распределение больных с плевральным выпотом в зависимости от

первичного очага поражения, n=154

Первичная патология

Количество больных

Рак молочной железы

69 (44,8%)

Злокачественные опухоли легких и плевры

19 (12,3%)

Опухоли урогенитальной зоны

20 (12,9%)

Опухоли кожи, кости и мягких тканей

29 (18,8%)

Другие

17 (11%)

Итого

154 (100%)

Больные с наличием гидроторакса при пер-

рующим проявлением заболевания

вичном обращении в исследование не были

Проведена оценка наиболее важных свя-

включены. Из 154 больных у 32 (20,8%) лече-

зей, существующие между признаками и усло-

ние, направленное на достижения локального

виямивлияющиенапрогрессиюпроцесса.Для

контроля первичной опухоли, продолжалось.

анализа были выделены только высоко досто-

Среди обследованных больных женщин было

верные коэффициенты корреляции (р<0.001)

- 123 (79,9%), мужчин - 32 (20,1%).

и имели значения более 0.3 (умеренные и

В группе больных со злокачественными

средние) по абсолютному значению (модулю).

опухолями урогенитальной зоны основной па-

В большинстве случаях (88,9%) гидро-

тологией являлся рак яичников (13 больных)

торакс сочетался видимыми метастазами в

и рак яичка (7 больных). Другие опухоли:

легких. Так как паренхима легких является

лимфомы - у 9 больных, рак поджелудочной

идеальной средой для роста и развития ме-

железы - у 3, опухоли головы и шеи - у 1, щи-

тастатических опухолей, данный факт не яв-

товидной железы у 1, гистиоцитарные опухоли

ляется неожиданным. Данный орган хорошо

желудка - у 2, рак печени - у 1.

кровоснабжается, имеет сильную белковую

Из 154 больных 133 (86,3%) ранее по по-

и ферментативную среду, богато обеспечен

воду злокачественных опухолей органов и

энергетическими и пластическими материала-

тканей получали специальное лечение, в 21

ми (табл.2).

(13,6%) случаях гидроторакс был манифести-

Таблица 2.

Методы

Характер поражения легких

лечения

солитарный

единичный

множественный

милиарный,

средостение

лимфангит

РМЖ

-

5(7,2%)

26(37,7%)

38 (55,1%)

-

ОЛП

-

4 (21,1%)

1 (5,3%)

11(57,9%)

3 (15,7%)

УГЗ

-

3 (15%)

3 (15%)

14 (70%)

-

ККМТ

10 (34,5%)

10 (34,5%)

9 (31%)

-

Другие

2 (11,8%)

-

-

1 (5,9%)

14 (82,3%)

Итого

2 (1,3%)

21 (13,6%)

40 (25,9%)

73(47,4%)

17 (11,1%)

Наиболее частым видом поражения легких

мер, чаще располагались в субплевральном

была множественный, милиарный тип метас-

или прикорневом отделе. При раке молочной

тазов и лимфангит (73,3%). По течению пато-

железы в около (49,3%) половины случаев по-

логического процесса милиарное поражение

ражение имел милиарный характер. При опу-

имело более агрессивный характер. Солитар-

холях урогенитальной зоны милиарный харак-

ное поражение редко осложнялось плевраль-

тер метастатического поражения легких имело

нымвыпотом.Приединичномтипепоражения,

место в 70% случаях (рис.1).

метастатические очаги имели крупный

раз-

Таким образом, чаще всего, при вторичных

та в плевральной полости? Предварительно

опухолевых поражениях паренхимы легких,

проведенное исследование показывает о воз-

накопление экссудата в плевральной полости

можности существования данного типа связи,

характерно при множественных и милиарных

так как, при раке молочной железы накопле-

поражениях легких. По нашему мнению, при

ние жидкости более 1,5 литра наблюдалась

солитарных и единичных метастазах, необ-

у больных двойным негативным инфильтра-

ходимым условием накопления плеврального

тивным раком, не более 30 дневным време-

выпотаявляетсявовлечениевпатологический

нем удвоения размеров опухоли. Так же, при

процесс плевры или элементов корня легких.

расположение первичной опухоли в легких,

Результаты и обсуждения. Интерпрета-

накопление экссудата с большой интенсивно-

ция результатов показал, что гистологическая

стью наблюдалась при низкодифференциро-

структура,локализацияпоражениясуществен-

ванной аденокарциномной опухоли. Такое же

но влияет на интенсивности развития патоло-

тенденция наблюдалось и при опухолях уроге-

гического процесса (табл. 2). Следовательно,

нитальной зоны, но из-за не большого объема

возник вопрос: не сохраняется ли данная тен-

исследования достоверность статистических

денция и при злокачественных плевральных

данных был умеренным (p<0.05), и для одно-

выпотах, не влияют ли первичный очаг пора-

значного подтверждения нашего предположе-

жения на интенсивность накопления экссуда-

ния недостаточным.

Таблица 3.

Результаты анализа данных взаимосвязи первичного очага с

интенсивностью накопления плевральной жидкости n=154

Методы лечения

Интенсивность накопления плевральной жидкости в неделю

≤ 0,5 л

≤1,0 л

≤1,5 л

≤ 2,0 л

≥2,0 л

34

РМЖ n=69

52(75,4%)

9(13,1%)

6(8,7%)

1(1,4%)

1(1,4%)

ОЛП n=19

11 (57,9%)

6(31,6%)

2(10,5%)

-

-

УГЗ n=20

9(45%)

4 (20%)

3 (15%)

2 (10%)

2 (10%)

ККМТ n=29

27(93,1%)

2(6,9%)

-

-

-

Др. n=17

16(94,1%)

1(5,9%)

-

-

-

Итого n=154

115(74,7%)

22(14,2%)

11(7,2%)

3(1,9%)

3(1,9%)

Как видно из таблицы 3, при метастатиче-

Имеется умеренно достоверная (p<0.05), ста-

ских поражениях опухолей кожи, кости, мягких

тистический значимая связь между гистологи-

тканей и других опухолях интенсивность нако-

ческим вариантом опухоли и интенсивностью

пления жидкости в плевральной полости было

накопления экссудата в плевральной полости.

умеренным, но при статистическом анализе

В течение многих лет дифференциацию

этот признак был не достоверным из–за ма-

плевральных выпотов производили на ос-

лого количество наблюдений. Статистически

новании содержания белки в плевральной

достоверное, малое или умеренное (88,9%)

жидкости; так, для экссудата характерно со-

накопление жидкости в плевральной полости

держание белка выше 3г/100 мл. Однако в по-

отмечалась у большинства больных, и лишь

следующем было выявлено, что при злокаче-

у некоторых больных с раком молочной желе-

ственных плевральных выпотах, содержание

зы, опухолей урогенитальной зоны, легких на-

белка выше, чем при других этиологиях гидро-

блюдалась интенсивное накопление жидкости

торакса. Для обнаружения взаимосвязи биохи-

(10,1%).

мического состава экссудата и интенсивности

Таким образом, интенсивное накопление

накопленияплевральнойжидкости,намибыло

экссудата более характерно при раке молоч-

исследование содержание белка, глюкозы и

ной железы,

урогенитальной зоны и легких.

ЛДГ в плевральном выпоте (табл.4.).

Количества белка

Интенсивность накопления плевральной жидкости в неделю

г/л

≤ 0,5 л

≤1,0 л

≤1,5 л

≤ 2,0 л

≥2,0 л

До 25 г/л n=21

19(90,5%)

2 (9,5%)

-

-

-

До 50 г/л n=30

27(90%)

3(10%)

-

-

-

До 75 г/л n=42

33(78,6%)

7 (16,7%)

2(4,8%)

-

-

Более 75 г/л n=61

36(59,1%)

10(16,4%)

9(14,8%)

3 (4,9%)

3(4,9%)

Итого n=154

115(76,7%)

22(14,3%)

11(7,2%)

3(1,9%)

3(1,9%)

Высокое содержание белка в плевральной

поражения плевры использовали все доступ-

жидкостидостоверновлияетнаинтенсивность

ные методы визуализации. Наиболее резуль-

накопления последней (11%; p<0.01). Высокое

тативным на наш взгляд являлась сочетания

содержание белка является признаком агрес-

УЗИ с КТ. Учитывая различные антропометри-

сивности опухолевого процесса, так как, такие

ческие данные у разных больных, мы решили

продукты как орозомукоид и гиалуроновая

площадь поражение рассчитывать в процент-

кислота усиленно вырабатывается некоторы-

ном выражение. Специалисты по ультразвуко-

ми формами опухоли, а само существование

вой диагностике и компьютерной томографии

белка в экссудате повышает его онкотическое

тщательно измеряли патологические участки

давление и способствует ускоренному нако-

на поверхности плевры. Данные УЗИ и КТ ис-

плению последнего.

следования суммировали и выбирали среднее

С точки зрения формальной логики, зако-

значение. Конечно же истинная площадь по-

номерно взаимосвязь

площадью

поражения

ражения может отличаться от рассчитанных

плевральных листков с интенсивностью нако-

нами размеров. Потому мы можем говорить

пления экссудата в плевральной полости.

только об относительных данных (табл.5).

Для определения относительной площади

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от площади поражения легких и

интенсивности накопления экссудата

Площадь поражения

Интенсивность накопления плевральной жидкости в неделю

≤ 0,5 л

≤1,0 л

≤1,5 л

≤ 2,0 л

≥2,0 л

До 25% n=31

26(83,9%)

5(16,1%)

-

-

До 50% n=27

17(62,9%)

7(25,9%)

3(11,2%)

-

-

До 75% n=19

4(21,1%)

10(52,6%)

5(26,3%)

-

Более 75% n=9

-

-

3 (33,3%)

2(33,3%)

3(33,3%)

Итого n=86

47(54,7%)

22(25,6%)

11(12,8%)

3(3,5%)

3(3,5%)

Из приведенных данных становится ясным

белка и электролитов. Кроме того, наличие

влияние площади поражения на интенсив-

плеврального выпота вызывает сдавление

ность накопления экссудата в плевральной

легкого, смещение его вверх и центрально,

полости. Только при обширных поражениях

уменьшает объем вентиляции.

поверхности плевры (66,6%) наблюдалась на-

В большинстве случаях (88,9%) гидрото-

копление более 1,5 литров выпота (p<0.001).

ракс сочетался с видимыми метастазами в

При относительно малых площадях пораже-

легких. Из них наиболее частым видом пора-

ния, максимальное накопление не превышало

жения легких был множественный, милиарный

1,5 литра в неделю.

тип метастазов и лимфангит (73,3%).

В соответствии с законом транскапиляр-

Однозначно дать заключение о влиянии

ного обмена Старлинга, в норме плевраль-

гистологического варианта первичного очага

ная жидкость движется из капилляров пари-

поражения на интенсивность накопления экс-

етальной плевры в плевральную полость, а

судата в плевральной полости, мы не смогли.

затем абсорбируется висцеральной плеврой.

Хотя, предварительно проведенное исследо-

Поскольку абсолютный градиент резорбции

вание показывает статистически среднюю до-

плевральной жидкости висцеральной плев-

стоверную связь возможного существования

рой (13 см вод.ст.) больше абсолютного гра-

данного типа связи, так как при раке молочной

диента транссудации плевральной жидкости

железы накопление жидкости более 1.5 литра

через париетальную плевру (6 см вод.ст.), а

наблюдалась у больных двойным негативным

также в связи с тем, что площадь поверхности

инфильтративным раком, не более 30 днев-

висцеральной плевры больше таковой пари-

ным временем удвоения размеров опухоли.

етальной плевры из-за наличия междолевых

Так же, первичной опухоли в легких, накопле-

щелей и значительного числа микроворсинок,

ние экссудата с большой интенсивностью на-

в плевральной полости в норме содержится

блюдалась

при низкодифференцированной

малое количество жидкости. Надо предпола-

аденокарциномной опухоли (p<0.05).

гать, что выделяемая из париетальной плевры

Для определения взаимосвязи биохими-

жидкость, по законам гравитации устремляет-

ческого состава экссудата и интенсивности

ся вниз, наибольшее количество последней

накопления плевральной жидкости, в данной

всасывается именно там.

главе, нами было исследование содержание

По нашему предположению этот факт мо-

белка, глюкозы и ЛДГ в плевральном выпоте и

жет повлиять на интенсивность накопления

выявлена высокодостоверная связь (p<0.001)

выпота в плевральной полости.

между величиной содержания в плевральной

Одним из наиболее информативных ис-

жидкости данных веществ и интенсивности на-

следований является цитологический анализ

копления экссудата. Высокая содержания бел-

плеврального выпота, поскольку позволяет

ка в плевральной жидкости достоверно влиял

более чем в 50% случаев точно диагностиро-

на интенсивность накопления (11%; p<0.01).

вать злокачественный процесс с вовлечением

При показателе ЛДГ менее 1000 ЕД/л нако-

плевры. Обнаружение в экссудате опухолевых

пление жидкости в плевральной полости было

клеток свидетельствует о вовлечение в опухо-

менее интенсивным (p<0.005). Содержания

левой процесс висцеральной плевры. При ин-

глюкозы в плевральной жидкости показал чет-

тенсивном накопление экссудата, интенсивно

кую взаимосвязь между содержанием послед-

опухолевые клетки интенсивно должны смы-

него и интенсивностью накопления экссудата.

ваться в плевральную жидкость. При цитоло-

У 133 (86,4%) больных содержание глюкозы в

гическом анализе плеврального выпота, в 95

плевральной жидкости были менее 4 ммоль/л,

случаях обнаружены опухолевые клетки, что

сверхинтенсивное накопление жидкости (бо-

составляет 61,7% и соответствует по диагно-

лее 2,0 литров в неделю) статистически до-

стической ценности данных указанных в лите-

стоверно наблюдалось только у больных с

ратурных источниках.

содержанием глюкозы менее 2,0 ммоль/л (04,

Таким образом, интенсивное накопление

07, 1,2; p<0.001).

36

выпота в гемитораксе после его эвакуации

Также на интенсивность накопления жид-

является неблагоприятным фактором. С экс-

кости влияет площадь поражения легких. При

судатом больной теряет большое количество

обширных

поражениях поверхности плевры

Рак мочевого пузыря по данным Всемирной

в 2017 году [1,2,7]

организации здравоохранения занимает 7-ое

Уротелиальный рак являются часто встре-

место в структуре онкопатологии у мужчин и

чаемойпатологиейвмочевомпузыре,ноихка-

17-место у женщин. Ежегодно диагностирует-

риотипические характеристики и генетический

ся более 380 тыс. новых случаев РМП. Дан-

путь остаются плохо изученными. Большин-

ное заболевание становится причиной смер-

ство представленных данных количественно

ти 150 тыс. человек, при этом соотношение

ограничены и не имеют кариотипической точ-

между полами равняется 3,8:1. В последние

ности [6].

годы заболеваемость раком мочевого пузы-

Фактор некроза опухоли-α (TNF-α) пред-

ря неуклонно возрастает и в Узбекистане. На

ставляет собой воспалительный цитокин, в

диспансерном учете по поводу рака мочевого

основном продуцируемый макрофаги, кото-

пузыря на учете состояло в 2005 г. - 997 боль-

рые могут вызывать рост, гибель и регене-

ных, в 2001 г.- 1078, а на конец 2018 года – уже

рацию клеток. Ген, кодирующий TNF-α имеет

1401 больных. Частота впервые выявленного

хромосомный локус 6p21.3, и есть несколько

38

заболевания также возрастает с 201 случая в

полиморфизмов в восходящем направлении

1995 году до 280 в 2000 году и до 303 случаев

проксимальный промотор TNF-α, который мо-