1. история хирургии антисептика и асептика

1. Предмет изучения и задачи общей хирургии. Отличие хирургии от других клинических дисциплин

Хирургия (от греч. -рука, -действие), что дословно означает рукодействие, ремесло. Хирургия- один основных разделов клинической медицины, изучающий болезни и повреждения, при диагностике и лечении которых используются методы и приемы, в той или иной мере сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей организма. Основным отличием хирургии от других клинических дисциплин является нарушения целостности покровных тканей организма, т.е. внедрения во внутр. среду организма, нарушение барьера отделяющего организм больного от внешней среды. Также отличительной чертой явл-ся эмоциональный аспект

2. Этапы развития хирургии (эмпирический и анатомический периоды).

Развития хирургии можно представить в виде спирали, каждый виток кот. связан с определенными важными достижениями в области медицины. История хирургии состоит из 4-х периодов;

1. Эмпирический (с 6-7 в.д.н.э. до конца 16 в.н.э.- Гиппократ, Гален и Сино)

2. Анатомический (16-19 вв.)- Паре, Гарвей

3. Период великих открытый (конец 19 начала 20 вв.)- Левенгук, Листер, Пастер, Кох

4. Физиологический (хирургия 20 вв.)

Эмперический период включает в себя хирургию древнего мира и средних веков. В древние времена необходимость развития хирургии была связана с желанием выжить, оказать помощь раненному сородичу. История древней хирургии не может обойтись без упоминаний о Гиппократе. Он считается «отцом медицины». Он отличал раны, заживающие первичным и вторичным натяжением. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту. При переломах применял шины, вытяжения и т.д. Целье впервые предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд, описал классические признаки воспаления; color, dolor , tumor, ruber, function laesa. КРУПНЕЙШИМИ ДРЕВНЕЙ Восточной медицины был Авицена, он написал «Канон врачебной науки» в 5-томах, где изложил вопросы теоритич. и практич. медицины.

Анатомический период- большой вклад в развитии хирургии того времени внесли Парацелье, Амбруаз Паре. Амбруаз Паре предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим. Также он изучал огнестрельные раны. Гарвит установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены- единая система сосудов. Выделил большой и малый круг кровообращения. Левенгук придумал увеличивающий прибор. Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же прогрессом в результатах лечения.

Преградой в дальнейшем развитии хирургии стали 3 основные проблемы; 1. Предупреждение заражения ран 2. Отсутствие способов обезболивания 3. Полная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

3. Структура хирургической службы

Лечебные учреждения, в кот. оказывают хирург. помощь пациентам, делятся на 2 вида; амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относ; поликлиники, в кот. существуют хирург. кабинеты, а также станции скорой и неотложной помощи. Среды стационаров выделяют многопрофильные и специализированные. В поликлинике производится консервативное лечения ряда заболеваний, перевязки и небольшие операции. Ф-ции врачей скорой помощи состоит в выезде на дом и оказания им первой помощи и доставка их в стационарах. Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи и для оказания помощи в плановом порядке. Именно в стационарах оказывается основной объем хирургич. Помощи. На базе городских и республиканских стационарах представлены клиники учебных и научных институтов.

4. Вклад Абуали ибни Сино в развитии медицины и хирургии.

Крупнейшим представителем древней Восточной медицины был А.И.Сино, в Европе больше известный под именем Авиценна (980-1037). Ибн Сино был ученым- энциклопедистом, философом, астрологом, образованным в естествознании и медицине, автором примерно 100 научных трудов. Ибн Сино написал «Канон врачебного искусство» в 5 томах, где изложил вопросы теоретической и практической медицины. Эта книга стала настольной книгой всех врачей на протяжении нескольких последующих веков. 4-я книга Канона посвящена методам лечения (хирургия, лечение вывихов, переломов, опухолей, гнойных воспалений и др.) и общим заболеванием организма. Описывая хирургические операции, он выделил 3 момента; 1. Знание анатомии 2. Чистота хирург. инструмента 3. Особая забота о пациенте после операции

5. История развития хирургии в Таджикистане.

Яркий след в истории таджикского здравоохранения оставил великий сын тадж. народ, доктор мед. Наук, профессор Таджиев Комил Таджиевич и считался вместе с Ходжаевом и Зикрулло Пачаевичом первыми советскими врачами из числа таджиков. Таджиев и Ходжаев были зав. Кафедрами общей хирургии ТГМУ. Таджиев придавал большое значение проблемам ожогов, кот. постепенно переросло в отдельное направление ожоговая хирургия под руководством его ученика Б.М.Нурхановым. самым большим разделом общ. Хирургии яв-ся абдоминальная. К этой сфере работают ученики Таджиева – А.Н.Кахоров, Н.Х.Хашимов. Таджиев яв-ся основоположником кардиохирургической школы в Таджикистане. Впервые им проводились операции на коррекции пороков на сердце. В честь Таджиева названа гродская клиническая больница №5 где клиника Таджиева поныне, явилось крупным научным центром сердечно-сосудистой и грудной хирургии.

6. Вклад отечественных ученых в развити современной хирургической помощи в Республике Таджикистан (К.Т. Таджиев, 3.11. Ходжаев, Н.3. Моников, Ю.И. Датхае др.).

Яркий след в истории таджикского здравоохранения оставил великий сын тадж. народ, доктор мед. Наук, профессор Таджиев Комил Таджиевич и считался вместе с Ходжаевом и Зикрулло Пачаевичом первыми советскими врачами из числа таджиков. Таджиев и Ходжаев были зав. Кафедрами общей хирургии ТГМУ. Таджиев придавал большое значение проблемам ожогов, кот. постепенно переросло в отдельное направление ожоговая хирургия под руководством его ученика Б.М.Нурхановым. самым большим разделом общ. Хирургии яв-ся абдоминальная. К этой сфере работают ученики Таджиева – А.Н.Кахоров, Н.Х.Хашимов. Таджиев яв-ся основоположником кардиохирургической школы в Таджикистане. Впервые им проводились операции на коррекции пороков на сердце. В честь Таджиева названа гродская клиническая больница №5 где клиника Таджиева поныне, явилось крупным научным центром сердечно-сосудистой и грудной хирургии.

7. История антисептики и асептики. Долистеровская антисептика и антисептика Листера

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

• эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);

• долистеровская антисептика XIX века;

• антисептика Листера;

• возникновение асептики;

• современные асептика и антисептика.

Долистеровкая антисептика: В середине XIX века, ещё до трудов Дж. Листера, некоторые хирурги стали использовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н.И. Пирогов.

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был помещён в психиатрическую лечебницу, а затем, по печальной иронии судьбы, в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

Николай Иванович Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был близок к созданию учения об антисептике. Ещё в 1844 г. Н.И. Пирогов писал: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma - загрязнение, греч.). Н.И. Пирогов почтительно отнёсся к трудам И. Земмельвейса и сам применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка).

Работы И. Земмельвейса и Н.И. Пирогова не могли совершить переворот в науке. Такой переворот был возможен только при помощи метода, основанного на бактериологии. Появлению листеровской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863).

Антисептика Листера. В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику. В полном виде она включала уже комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

• распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

• обработка тем же раствором операционного поля;

• обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

• обработка тем же раствором операционного поля;

• использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

8. Антисептика. Виды антисептики, антисептические вещества и их классификация

Антисептика (anti– против,sepsis– гниение) – система мероприятий, направленная на уничтожение или создание неблагоприятных условий для размножения патогенных микроорганизмов в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Классификация видов антисептики.

Традиционно виды антисептики принято классифицировать по механизму действия. Согласно этой классификации выделяют:

• механическую,

• физическую,

• химическую,

• биологическую антисептику.

По способу примененияразличают:

• общую и

• местную антисептику.

Последняя, в свою очередь подразделяется на:

• поверхностную и

• глубокую.

9. Механическая антисептика (первичная и вторичная хирургическая обработка ран)

Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов меха­ническими методами. Удаляют участки ткани, насыщенные бактериями, инфицированные сгустки крови, гнойный экссудат. Механические методы являются основными: трудно бороться с ин­фекцией химическими и биологическими методами, если не удален очаг инфекции, пораженный орган.

• Туалет раны.

Туалет раны производится практически при любой перевязке.

Во время перевязки снимают повязку, обраба­тывают кожу вокруг раны, пинцетом или зажи­мом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгу­стки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Это позволяет ликвидировать около 80-90 % микроорганизмов в ране и вокруг нее.

• Первичная хирургическая обработка раны.

Первичная хирургическая обработка раны позволяет превратить ин­фицированную рану в рану стерильную (асептическую) за счет иссече­ния краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами нек­роза.

• Вторичная хирургическая обработка раны.

В отличие от первичной, вторичная хирургическая обработка выполняет­ся при наличии раны, в которой уже развилась инфекция. Удаляются некротические ткани — места, где на­блюдаются скопления микроорганизмов, являющиеся хорошей питательной средой для их жизнедеятельности. Кроме того, необходимо выявить, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата и дренировать их.

10.Физическая антисептики (дренирование ран, лазерное излучение, УФО, УЗИ, термические факторы)

Физическая антисептика. Высушивание, тампонирование, дренирование ран и полостей, вакуумная обработка, вакуумная аспирация, обработка пульсирующей струёй жидкости, аспирационно-промывной метод, УФО, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация.

Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов.

Гигроскопичный перевязочный материал. Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата.

Гипертонические растворы. Для улучшения оттока из раны используют гипертонические раство­ры — растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 % раствор натрия хлорида (официнальный «гипертонический раствор»).

Дренирование. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и про­точно-промывное.

Пассивное дренирование. Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; резиновые, силиконовые одно- и двухпросветные трубки. При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов. Наружный конец дренажа прикрывается повязкой или опускается во флакон с антисептиком.

Активное дренирование. При активном дренировании в области проксимального конца дренажа созда­ется отрицательное давление с помощью резинового баллончика или вакуум-отсоса.

Проточно-промывное дренирование. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них постоянно осуществляется введение раствора, а по другому ее отток.

Сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы (углерод-, кремнийсодержащие вещества в виде по­рошка или волокон и др.).

Технические средства. Применяют ультразвук, УФО, лазеры. Факторы внешней среды: применяют высущивание теплым (20⁰-40⁰) стерильным воздухом.

11. Химическая антисептика. Классификация и основные группы.

Химическая антисептика - это совокупность методов борьбы с инфекцией в ране, патологическом очаге или организме больного, основанных на использовании различных химических веществ. Данный вид антисептики широко применяется при лечении хирургических болезней. В настоящее время предложено огромное количество препаратов, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием.

Химические антисептики подразделяются на группы по нескольким признакам.

По цели и способу применения делятся:

• дезинфицирующие средства

• антисептические вещества наружного применения

• химиотерапевтические средства.

• Дезинфицирующие средства применяют для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и . т. д.

• Антисептические вещества для наружного применения используются для обработки кожи, рук хирурга, операционного поля, промывания ран, слизистых оболочек, местного лечения ран.

• Химиотерапевтические средства вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя инфекцию в различных патологических очагах.

По химическому строению

Выделяют 17 групп химических антисептиков:

1. Группа галоидов

2. Соли тяжелых металлов

3. Спирты:

• альдегиды

• фенолы

• красители

• кислоты

4. Щелочи

5. Окислители

6. Детергенты (поверхностноактивные вещества)

7. Производные нитрофурана

8. Производные 8 - оксихинолина

9. Производные хиноксалина

10. Производные нитроимидазола

11. Дегти, смолы

12. Антисептики растительного происхождения

13. Сульфаниламиды.

12 Биологическая антисептика (антибиотики. анатоксины, сыворотки, ферментные

препараты, иммунные средства и др.).

Сущность биологической антисептики заключается в применении методов и средств, повышающих иммунобиологические силы организма, создающих биологическую несовместимость для существования и развития микробов в ране.

К таким средствам относят:

• антибиотики;

• протеолитические ферменты;

• бактериофаги;

• средства, оказывающее влияние на иммунную систему;

• методы детоксикационной терапии.

13. Антибиотики. Применение антибиотиков хирургии и их осложнения.

Антибиотики – вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.

Классификация антибиотиков

По спектру активности антибиотики делят на:

• антибактериальные, антигрибковые и антипротозойные;

• узкого спектра действия (действующие на грамположительную, грамотрицательную флору) и широкого спектра действия.

По типу взаимодействия с микробной клеткой антибиотики делятся на:

• бактерицидные – необратимо нарушают функцию микробной клетки или ее целостность, вызывая немедленную гибель микроорганизма;

• бактериостатические – обратимо блокируют репликацию или деление клетки.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам—аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков.

Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни — кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин).

14.Окислители и их применения в хирургии

К группе окислителей относятся перекись водорода (H₂O₂) и калия перманганат (калий марганцовокислый; KMnO₄). Они обладают антисептическим и дезодорирующим эффектами. Принцип действия обоих препаратов заключается в высвобождении кислорода.

Перекись водорода.При контакте с тканями организма перекись разрушает молекулы кислорода под влиянием фермента каталазы, содержащейся во всех органических соединениях. Полученный кислород воздействует на микробную клетку, в результате чего образуется пена. Она очищает ткани от различных микробов, гноя. Противомикробное действие перекиси водорода значительно выражено при полоскании горла у больных ангиной и другими заболеваниями глотки. Но антимикробный эффект недолгий, поэтому процедуру необходимо повторять неоднократно.

Показания:

• воспалительные заболевания слизистых оболочек;

• гнойные раны;

• капиллярное кровотечение из поверхностных ран;

• носовые кровотечения;

• для дезинфекции и дезодорирования: стоматит, ангина, тонзиллит, гинекологические заболевания.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью: декомпенсированные заболевания печени и почек, гипертиреоз, герпетиформный дерматит.

15. Галоиды и их применение в хирургии.

Основа цитотоксического эффекта – способность атомов галогенов замещать H⁺ и нарушать водородные связи в белковых молекулах, т.е. вызывать денатурацию белков. Галоиды обладают антисептическим, дезинфицирующим, фунгицидным и дезодорирующим действием.

Механизм действия: В водных растворах они образуют хлорноватистую кислоту (НlСО), ко­торая в кислой и нейтральной среде распадается с образованием атомарного кисло- рода и хлора. Кислород окисляет и коагулирует белки микробной клетки, а хлор замещает Н⁺ в аминогруппе, образуя хлорированный белок, что ведет к нарушению образования Н-связей между полипептидными связями и нару-шению вторичной структуры белка. В щелочной среде хлорноватистая кислота диссоциирует с образованием гипохлоридного иона (СlО), который тоже обла­дает свойствами окислителя, но его антимикробная активность немного ниже, чем у атомарного О и Сl.

Наиболее активными являются антисептики, содержащие элементарный хлор или освобождающие его.

Хлорамин Б Содержит 25-29% активного хлора. Исключен из номенклатуры лекарственных средств, но входит в состав комбинированных антисептиков.

Дихлор-1. Порошок белого или слегка желтоватого цвета со слабым запахом хлора. Оказывает высокое бактерицидное действие по отношению к грам (+) и грам (-) микроорганизмам, обладает туберкулоцидным действием.

Применение:- для дезинфекции в очагах кишечной и капельной инфекции. Малотоксичен.

16.Группа красителей и производные нитрофурана. Их применения в хирургии.

Лечебные краски - группа органических соединений, которые обладают противопротозойным или антимикробным действием. Органические краски известны очень давно. В начале их применяли в текстильной промышленности для окрашивания тканей. Затем стали применять в гистологической и бактериологической практике для окрашивания тканей животного происхождения. В процессе проведения таких работ было замечено, что они обладают антимикробным действием.

С развитием синтеза органических соединений наряду с красящими соединениями были получены и некрасящие, но фармакологически весьма активные. Поэтому название «лекарственные краски» следует рассматривать условно.

Краски широко используют в качестве антипротозойных средств, а также противомикробных и противовоспалительных.

Механизм действия

В основе механизма действия лекарственных красок (химиотерапевтического и химиопрофилактического) лежит непосредственное действие на возбудителя, действие на возбудителя через среду его обитания и действие через организм животного.

Влияние на возбудителя болезни бывает тем эффективнее, чем раньше от начала болезни применен препарат, а также тогда, когда четко преобладают и соблюдаются все другие условия, повышающие лечебный эффект (доза препарата, кратность применения и др.).

По химическому строению лекарственные краски делят на:

• производные бензидина (трипановый синий, наганин и др.);

• производные акридина (флавокридин, этакридин, аминоакрихин и др.);

• производные анилина (анилин);

• производные розанилина (бриллиантовый зеленый, генцианвиолет, пиоктанин);

• производные хинолина (пироплазмин, гемоспоридин);

• производные тиазина;

• производные деревиттианина (метиленовый синий);

17. Детергенты и их применение в хирургии

Противомикробное действие присуще тем детергентам, которые способны диссоциировать в растворах. Механизм этого действия связан с их способностью понижать поверхностное натяжение на границе двух фаз. В результате этого нарушается структура и проницаемость оболочки микроорганизмов, а также осмотическое равновесие, азотный и фосфорный обмен, происходит блокада окислительных и активация протеолитических ферментов, лизис и гибель бактериальной клетки. Наличие белка снижает противомикробную активность детергентов.

Различают детергенты ионогенные и неионогенные. К неионогеннымм детергентам относятся твины и спаны, которые в медицине используются в качетве растворителей. Ионогенные делятся на катионные, анионные и амфотерные детергенты. В качестве антисептических средств используются катионные детергенты. По химической структуре они являются производными четвертичных аммонийных соединений. Это Церигель, Деглицид, Этоний, Декаметоксин, Хлоргексидина биглюмат, Рокал.

К анионным детергентам относится Мыло зеленое, Спирт мыльный. К амфотернымм детергентам относится Амфолан, йодофоры (Йодонат, Йодопирон).

Катионные детергенты как антисептики имеют широкий спектр противомикробного действия: Грам (+) и Грам (-) бактерии, дрожжевые и нитчатые грибы. Активность их повышается с увеличением рН среды. Анионные детергенты более эффективны при пониженном значении рН среды. Анионные и катионные детергенты при одновременном применении действуют антагонистически.Катионные детергенты как антисептики имеют широкий спектр противомикробного действия: Грам (

18. Группа солей тяжелых металлов и альдегидов, их применение в хирургии.

Механизм антимикробного действия солей тяжелых металлов в низких концентрациях связан с блокадой SH-групп ферментов микроорганизмов, что ведет к нарушению метаболизма. В высоких концентрациях соли металлов оказывают вяжущее, раздражающее и прижигающее действие. Местный эффект солей тяжелых металлов связан с денатурацией белков и образованием альбуминатов, которые могут быть плотные и рыхлые. Антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является донатор SH-групп – унитиол. Препараты серебраобладают антимикробным, вяжущим, противовоспалительным, в высоких концентрациях – прижигающим действием.

В качестве прижигающего средства при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях используется нитрат серебрав высоких концентрациях.

Колларгол (серебро коллоидальное) и протаргол ( серебра протеинат) применяются в ЛОР-практике при лечении ринитов, аденоидов; в офтальмологии – при гнойных конъюнктивитах; для промывания гнойных ран, при рожистом воспалении.

Цинка сульфатприменяют в форме растворов глазных капель,цинка оксидвходит в состав сложных официнальных мазей и присыпок, обладает противовоспалительным и подсушивающим действием.

Препараты ртути– высокоактивные противомикробные средства, но обладают высокой токсичностью, поэтому в настоящее время их используют крайне редко. Соли ртути входят в состав различных мазей и применяются в дерматологии для лечения паразитарных заболеваний, сифилиса (серая ртутная мазь), пиодермии (белая ртутная мазь), блефаритов, конъюнктивитов, себореи (желтая ртутная мазь). При резорбции солей ртути может развиться острое отравление, проявляющееся химическим ожогом слизистой пищеварительного тракта, возбуждением, а затем угнетением ЦНС, ослабление сердечной деятельности, коллапсом, тяжелым поражением почек и печени. Помощь при отравлении: осторожное промывание желудка раствором унитиола, активированный уголь, внутрь назначают молоко, яичный белок. Слабительные средства. Парентерально применяют унитиол или натрия тиосульфат. Проводят гемодиализ, перитонеальный диализ. Средства симптоматической терапии (сердечные гликозиды, сосудосуживающие средства, наркотические анальгетики)

19.Группа кислот и спиртов. Применение их в хирургии

Антимикробное действие слабых кислот и щелочей обусловлено их свойством диссоциировать при проникновении через клеточные оболочки внутрь микробных тел и денатурировать белки протоплазмы.

Взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек, кислоты образуют плотные, нерастворимые альбуминаты, что обеспечивает противовоспалительное, вяжущее или прижигающее действие.

1. Борная кислотаиспользуется в качестве антисептика для промывания слизистых оболочек, полоскания полости рта. Спиртовые растворы – для лечения отита. 5% мазь борной кислоты используется при педикулезе.

Борная кислота абсолютно противопоказана детям по крайней мере до 3-5 лет. Она легко всасывается в кровь с поверхности кожи и слизистых оболочек и может вызвать тяжелую интоксикацию с летальным исходом. Интоксикация может возникнуть и при неосторожном использовании ее для обработки сосок без последующего промывания их кипяченой водой. Борная кислота кумулирует в тканях, снижает периферическое сопротивление сосудов, снижает АД, с ослаблением реакции сосудов на сосудосуживающие вещества. Кроме того, борная кислота оказывает нефротоксическое действие.

2. Кислота бензойная используется наружно как бактерицидное и фунгицидное средство. При приеме внутрь усиливает секрецию слизистой оболочки бронхов, поэтому ее применяют внутрь в виде натриевой соли при брохитах, как отхаркивающе средство.

3. Кислоту салициловую применяют наружно как антисептическое, раздражающее, кератопластическое или кератолитическое средство в мазях, присыпках, в виде спиртовых растворов.

4. Натрия тетраборат (бура)используется в качестве фунгицидного средства при кандидамикозе.

5. аммиакобладает дезинфицирующим, раздражающим, отхаркивающим действием. Используется:

   1. Для обработки рук хирурга по методу Спасокукоцкого-Кочергина в виде 0,5% раствора

   2. В качестве раздражающего средства при обмороке для вдыхания. Внутрь 10-15 капель в стакане холодной воды при алкогольном опьянении.

   3. В качестве отхаркивающего средства в составе нашатырно-анисовых капель и отхаркивающих микстур

20.Асептика. Определение, основной закон и методы асептики.

Асептика - это метод хирургической работы, предупреждающий попадание микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые будут с ней соприкасаться. Основной закон асептики - «все, что приходит в соприкосновение с раной должно быть свободно от бактерий, т. е. стерильно».

В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал специальную операционную, в которой производил стерилизацию перевязочного материала, чем по существу и положил начало новому методу, названному асептикой.

В последующие годы Э.Бергман детально разработал и предложил метод асептики. Используя открытия Л. Пастера, совместно со своим учеником Шиммельбушем он обосновал методику уничтожения микробов на всем, что соприкасается с операционной раной. В связи этим Э. Бергман считается основателем асептики.

В это же время Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки.

Для обеспечения асептической работы необходимо хорошо знать возможные источники попадания микробов в рану. Это два источника: экзогенный и эндогенный.

Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды:

• из воздуха: пыль, капли жидкости (воздушно-капельная);

• с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье, перевязочный материал, руки хирурга (контактная);

• с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи, протезы и т. д. (имплантационная).

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и пр.). Эта инфекция может попасть в рану путем непосредственного занесения, либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Для профилактики эндогенной инфекции необходимо своевременное ее выявление и последующая санация (лечение тонзиллитов, синуситов, пиодермии и т.д.).

21. Экзогенные источники инфекции. Пути их распространения и профилактики

Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды:

• из воздуха: пыль, капли жидкости (воздушно-капельная);

• с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье, перевязочный материал, руки хирурга (контактная);

• с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи, протезы и т. д. (имплантационная).

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит основе организации хирургического стационара. Большинство больниц строится в зеленых, наиболее чистых районах. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 - 7,5 м² на одну койку при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая, соотношение площади окон и пола составляет 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 ⁰С, влажность воздуха - 50-60%

Профилактика контактной инфекции сводится к осуществлению главного принципа асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга. Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов.

Используемые в практике методы стерилизации должны:

• обладать бактерицидной и спороцидной активностью;

• быть безопасными для больных и медперсонала;

• не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

22.Госпитальная инфекция. Характеристика и профилактика госпитальной инфекции

Госпитальные, или внутрибольничные инфекции — любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы след­ствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Пар­кер, 1978).

Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:

внутрибольничные инфекции — обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или пос­ле выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебно­го учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;

• госпитальные инфекции — более широкое понятие, объеди­няющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

• ятрогенные инфекции — прямое следствие медицинских вме­шательств.

Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:

• возникают у уже больного человека, находящегося на стацио­нарном лечении;

• всегда являются инфекционным осложнением основного за­болевания, по поводу которого больной поступил в стационар;

• возникают в профильных отделениях больниц, то есть у боль­ных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получа­ющих однотипное лечение;

• проявляются как обычные («классические» — сальмонеллез, дизентерия, грипп и др.) и как гнойно-септические инфекции;

• возбудителями выступают все виды микроорганизмов — ви­русы, прокариоты, эукариоты, простейшие;

• возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;

• источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;

• для возбудителей госпитальных инфекций характерна особая совокупность свойств, определяемая понятием «госпитальный штамм».

Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганиз­мам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:

• грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энте­рококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;

• анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбуди­тель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

• грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, про­тей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;

• другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклю­ша, листериоза;

• вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;

• грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;

• прочие: пневмоциста, токсоплазма.

23. Эндогенные источники инфекции. Пути распространения, значение и профилак

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и пр.). Эта инфекция может попасть в рану путем непосредственного занесения, либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Для профилактики эндогенной инфекции необходимо своевременное ее выявление и последующая санация (лечение тонзиллитов, синуситов, пиодермии и т.д.).

24. Профилактика имплантационной инфекции. Особенности и источники

Имплантация – внедрение, вживление в организм больного искусственных, чужеродных материалов и приспособлений с определённой лечебной целью.

Профилактика имплантационной инфекции – обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. В отличие от контактного пути распространения инфекции, при имплантационном отмечают практически 100% контагиозность. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества), микроорганизмы долго не погибают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. При этом внедрённое в организм инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс. В части случаев происходит инкапсуляция колоний микроорганизмов, которые не погибают и могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы. Таким образом, любое имплантированное тело- возможный источник так называемой дремлющей инфекции.

Источники имплантационной инфекции. Что же хирурги оставляют в организме больного? Прежде всего шовный материал.

Дренажи - специальные трубочки, для оттока жидкостей, реже воздуха (плевральный дренаж) или предназначенные для введения лекарств (катетеры). Кроме шовного материала и дренажей, в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции (скобки, скрепки из шовных аппаратов, винты, спицы, шурупы пластинки для остеосинтеза), специальные приспособления (кава-фильтры, спирали, стенты и пр.), синтетическая сетка, гомофасция, а иногда и трансплантированные органы. Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации зависит от того, из какого материала они выполнены и от того какая у них конструкция. Резиновые дренажи и катетеры можно стерилизовать в автоклаве или кипятить, некоторые изделия из пластмассы, а также из разнородных материалов следует стерилизовать с помощью химических методов. В тоже время основным, практически наиболее удобным и надёжным методом признана заводская стерилизация y-лучами. Основным вероятным источником имплантационной инфекции остаётся шовный материал

25.Синтетические шовные материалы и их применение в хирургии.

Шовный материал – необходимый атрибут и инструмент любого хирургического вмешательства. В настоящее время в медицине существует великое множество различных шовных материалов, поэтому есть необходимость в четкой классификации хирургических нитей и кетгута. Развитие медицинских технологий в настоящее время позволяет создавать поистине совершенные образцы для более эффективного заживления операционных ран.

Синтетические рассасывающиеся хирургические нити изготавливаются из полигликапрона, полигликолиевой кислоты илиполидиаксонона.

Это также может быть мононить и полинить, различных свойств по сроку рассасывания и по времени сдерживания тканей.

1. Синтетические нити, которые быстро рассасываются (сдерживают рану до 10 дней, рассасываются полностью – за 40-45 дней), чаще изговавливаютсяметодом плетения из полигликолдида или полигликолиевой кислоты.

Чаще такие нити используются в детской хирургии, урологии, общей хирургии, пластической хирургии. Преимущества данных нитей в том, что, в связи с малым сроком рассасывания, на них не успевают образоваться желчные, мочевые камни.

2. Синтетические нити, которые имеют средний срок рассасывания – могут быть мононитями или плетеными.

Срок поддержания раны у данной группы нитей – до 28 дней, срок полного рассасывания – от 60 до 90 дней. Синтетические хирургические нити среднего срока рассасывания используются в различных областях хирургии.Мононити из данной группы имеют более худшие манипуляционные свойства, чем полинити, они могут поддерживать рану до 21 дня, и полностью рассасываться за 90-120 дней.

3. Синтетические хирургические нити длительного срока рассасыванияизготавливаются из полидиаксанона.

Сдерживания тканей на раневой поверхности у данной группы нитей – 40-50 дней. Полностью рассасываются данные нити в период от 180 до 210 дней.

Хирургические нити длительного срока рассасывания из полимеров используются в общей хирургии, травматологии, торакальной хирургии, онкохирургии, челюстно-лицевой хирургии.

В сравнении с кетгутом, синтетическая нить имеет важное преимущество: она не воспринимается организмом человека, как чужеродная ткань, и поэтому не отторгается.

•   Условно рассасывающиеся нити изготавливают из:

1. Шёлка.

2. Капрона, или полиамида.

3. Полиуретана.

26.Методы стерилизации синтетических шовных материалов.

Стерилизация синтетических ниток. Этот материал сте­рилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Металлическая проволока и скобки, а также штифты для соединения костей стерилизуют кипячением, обычно вместе с инструментами.

Стерилизация шелка. Нити шелка выпускают в бабинах (нестерильных) или в ампулах (стерильных). Намотанный на стеклянные катушки или на стекла с отшлифованными краями шелк кипятят в дистиллированной воде 30—40 мин. Хранят в 96°-ном спирте либо в жидкости Никифорова.

Стерилизуют шелк и в растворах.

Способ Садовского. Мотки шелка помещают на 15 мин в 0,5%-ный раствор нашатырного спирта, а после этого на 15 мин в 2%-ный раствор формалина на 70%-ном спирте.

Способ Тура. Шелк помещают на 24—48 ч в 1 %-ный спиртовой раствор йода. Хранят в этом же растворе.

27.Применение кетгута в хирургии

Кетгут хирургический может быть простым или хромированным. Кетгут изготавливают из серозных тканей коров, это – материал из натурального сырья. По срокам рассасывания в тканях человека кетгут может быть разным – например, обычный кетгут остается прочным в течение одной недели-10 дней, хромированный – от 15 до 20 дней. Полностью обычный кетгут рассасывается примерно за два месяца – 70 дней, хромированный – от 3 месяцев до 100 дней. Конечно же, в каждом конкретном организме скорость рассасывания того или иного вида кетгута будет различной – это зависит от состояния человека, его ферментов в тканях, а также от свойств марки кетгута.

28. Стерилизация кетгута (по Клаусу. Губареву. Ситковскому и др.).

Стерилизация кетгута.

Кетгут изготавливается из подслизистого и частично мышечного слоев кишечника мел­кого рогатого скота, поэтому требует особой тщательной обработки. В зависимости от калибра он рассасывается в тканях животного организма от 7 до 30 дней.

Стерилизация его с применением высокой температу­ры исключается. Применяется он в основном для погру­женных швов. Выпускают его в мотках, требующих стери­лизации, или стерильным — в запаянных ампулах.

Способ Губарева. Намотанный рыхло кетгут на катуш­ках обезжиривают в течение 12—24 ч в эфире или бензине и стерилизуют в спиртовом растворе йода (1 г йода, 2 г калия йодида, 100 г 95°-ного этилового спирта) в течение 14 дней, который заменяют свежим через 7 дней.

Способ Покатило. Без предварительного обезжирива­ния кетгут на 3 суток погружают в 4%-ный водный раствор формалина.

Способ Садовского—Котылева. Кетгут помещают на 30 мин в 0,5%-ный раствор нашатырного спирта, затем пере­носят на 30 мин в 2%-ный раствор формалина на 65°-ном спирте, в котором хранят до употребления.

Способ Чубаря. Кетгут погружают на 3 суток в жидкость, состоящую из спирта-ректификата 70°-ного, 200,0; глице­рина — 5,0; настойки йода — 8,0 и йодистого калия — 6,0. В этой жидкости кетгут хранят длительное время.

29.Стерилизация операционного белья и перевязочного материала

Стерилизация в хирургии — используется для обеззараживания операционного белья, перевязочного материала, инструментов и некоторых аппаратов, применяемых во время операций и перевязок.

Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски) и перевязочный материал (марлевые тампоны, салфетки и вата) стерилизуются паром под давлением в автоклаве.

При стерилизации в автоклаве используют водяной насыщенный пар t° 120— 132° под давлением 1,5—2 атм

Продолжительность стерилизации белья при давлении 2 aтм — 30 мин., 1,5 aтм — 45 мин.; для перевязочного материала — при 2 aтм — 20 мин., при 1,5 aтм — 30 мин.

По окончании стерилизации автоклав открывают через 5—10 минута после удаления пара (это необходимо для просушки материала).

30. Методы контроля за стерилизации.

Контроль стерилизации осуществляется физическими, химическими и биологическими методами.

Физический метод контроля осуществляют с помощью средств измерений температуры (термометры) и давления (манометры).

Химический метод контроля предназначен для оперативного контроля одного или нескольких в совокупности режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов. Осуществляют его с помощью химических тестов и термохимических индикаторов. Химические тесты – это запаянная с обоих концов стеклянная трубка, заполненная смесью химических соединений с органическими красителями, или только химическим соединением, изменяющим свое агрегатное состояние и цвет при достижении для него определенной температуры плавления. Упакованные химические тесты нумеруют и размещают в разных контрольных точках паровых и воздушных стерилизаторов. Термохимические индикаторы представляют собой полоски бумаги, на одной стороне которых нанесен индикаторный слой, изменяющий свой цвет на цвет эталона при соблюдении температурных параметров режима стерилизации.

Биологический метод предназначен для контроля эффективности работы стерилизаторов на основании гибели спор тест-культур. Осуществляют его с помощью биотестов. Биотест – дозированное количество тест-культуры на носителе, например, на диске из фильтровальной бумаги, или помещенное в упаковку (стеклянные флаконы для лекарственных средств или чашечки из фольги). В качестве тест-культуры для контроля работы парового стерилизатора используются споры Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718, а воздушного стерилизатора – споры Bacillus licheniformis. После стерилизации тесты помещают на питательную среду. Отсутствие роста на питательной среде свидетельствует о гибели спор во время стерилизации.

31 Хирургические инструменты и их классификация.

Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель­ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна­чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии. Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

1) разъединяющие;

2) захватывающие;

3) прокалывающие;

4) расширяющие и оттесняющие;

5) зондирующие;

6) вспомогательные;

7) механизированные.

Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей.

В зависимости от методов стерилизации все хирургические инструменты можно условно разделить на три группы:

Металлические (режущие: скальпель, ножницы, хирургические иглы и пр.) (нережущие: шприцы, иглы, зажимы, пинцеты, крючки и пр.)

резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи, наконечники для клизм и пр.)

оптические (лапароскоп, гастроскоп, холедохоскоп, цистоскоп и пр.).

основной метод стерилизации нережущих металлических инструментов – стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или автоклаве при стандартных режимах. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы и др.), предназначенные для одноразового использования, можно стерилизовать лучевым способом.

32.Методы стерилизация хирургических инструментов.

В зависимости от методов стерилизации все хирургические инструменты можно условно разделить на три группы:

Металлические (режущие: скальпель, ножницы, хирургические иглы и пр.) (нережущие: шприцы, иглы, зажимы, пинцеты, крючки и пр.)

резиновые и пластмассовые (катетеры, зонды, дренажи, наконечники для клизм и пр.)

оптические (лапароскоп, гастроскоп, холедохоскоп, цистоскоп и пр.).

основной метод стерилизации нережущих металлических инструментов – стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или автоклаве при стандартных режимах. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы и др.), предназначенные для одноразового использования, можно стерилизовать лучевым способом.

33.Стерилизация острых и режущих инструментов.

Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых свойств. Основной метод стерилизации режущих инструментов – холодный химический способ с применением растворов антисептиков. Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озоново-воздушной камере) и лучевую стерилизацию в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

34.Стерилизация и хранение оптических инструментов.

Основной метод стерилизации оптических инструментов, требующих щадящей обработки с исключением нагревания, - газовая стерилизация. Этим способом обрабатывают все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано со сложным их устройством. При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков. Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции признано использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации!

35.Стерилизация резиновых и пластмассовых изделий.

Основной метод стерилизации резиновых изделий – автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода. Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации. Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наиболее часто используют одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации становится автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс. Автоклавируют при 1,1 атм. в течение 30 – 40 мин, при 1,5 атм. – 15 – 20 мин. После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают марлевым шариком со спиртом для снятия с поверхности талька или других веществ, препятствовавших слипанию резины. В экстренных случаях для стерилизации перчаток возможен следующий приём: хирург надевает перчатки и в течение 5 мин обрабатывает их тампоном, смоченным 96% этиловым спиртом

36. Способи контроля стерильности инструментов и материалов.

Контроль за стерильностью материала и режимом стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым (косвенным) способами

Прямой способ – бактериологический; посев с перевязочного материала и белья, или использование бактериологических тестов производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими куаочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, нескощько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию

Получение и исследование посевов с перевязочного материала и белья производятся один раз в 10 дней

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации

37. Профилактика воздушно-капельной инфекции.

Для предупреждения воздушно-капельной инфекции применяется комплекс мер, главными из которых являются организационные мероприятия, направленные на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся.

Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит основе организации хирургического стационара. Большинство больниц строится в зеленых, наиболее чистых районах. Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 - 7,5 м² на одну койку при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая, соотношение площади окон и пола составляет 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 ⁰С, влажность воздуха - 50-60%.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост палатной медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной влажной уборки с применением антисептических средств. Для этого полы должны быть каменными или заливными, либо покрыты линолеумом. Стены выложены плиткой или окрашены краской. В операционной и перевязочной эти же требования предъявляются и к потолкам. Мебель должная быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничивать в соответствии с потребностями.

Влажная уборка помещений производится ежедневно утром и вечером. Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в 3 дня. Один раз в месяц очищают от пыли и протирают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

38.Методы борьбы с инфекцией в воздухе операционных

Ношение масок .

Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.

К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. 3-слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, 4-слойные — 88%, 6-слойные — 96%. Через 3 часа 100% 3-слойиых марле­вых масок обильно обсеменены микрофлорой. Для придания маскам боль­шего эффекта они пропитываются антисептиком (например, хлоргексидином), высушиваются и автоклавируются.

В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные емкости. Оперировать в таких масках трудно, и сейчас они практически не используются.

Ношение масок обязательно в операционной (причем каждый раз — новой, стерильной маски), в перевязочной.

Бактерицидные лампы

Специальные лампы, излучающие УФ-Лучи с определенной длиной волны, обладающие максимальным бактерицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Лампы включаются в помещении, где в это время нет персонала и пациентов. Одна бактерицидная лампа в течение 2 часов стерилизует 30 м³ воздуха, кроме того, уничтожаются микроорганизмы на открытых поверхностях.

Вентиляция

Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижает загрязненность воздуха микроорганизмами.

Личная гигиена больных и медицинского персонала

При поступлении больные проходят через санпропускник в приемном отдалении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулез). Постельное и нательное белье нужно менять каждые 7 дней.

Контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых заболеваний. Раз в 3 месяца персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке.

В ряде случаев развитие после операций инфекции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожоговых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные и палаты с абактериальной средой.

Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха. Через потолок операционной постоянно нагнетается стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В полу вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создается постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы.

39. Операционный блок. Устройство, порядок работы, виды уборки операционного блока и палатах.

Операционный блок удаляют от хирургических отделений. Лучше размещать его в изолированном помещении, соединенном с отделением переходом и связанном с отделением реанимации и интенсивной терапии. Указанный блок размещают с ориентацией окон на север или северо-запад. Для предотвращения загрязненности воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существуют четыре зоны стерильности в операционной:

1. стерильная зона (операционная, стерилизационная).

2. зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).

3. зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная).

4. зона общебольничного режима.

Основным принципом в работе оперблока является строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют различные виды операционных: гнойные и чистые, плановые и экстренные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности – от менее инфицированной к более инфицированной.

Виды уборки операционной:

1. Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь.

2. Текущая - в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель.

3. Заключительная - после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на высоту человеческого роста), протирают мебель.

4. Генеральная - мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру.

Уборка операционных осуществляется влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% раствором моющих средств, 0,2% дезоксон - 1, 2% дихлор - 1 и др.).

40. Структура и санитарно-гигиенический режим хирургического стационара.

После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов. По возможности соблюдают, цикличность заполнения палат.

Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т. д., которые после использования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. После выписки больного предметы индивидуального ухода подвергают обеззараживанию.

Категорически запрещается принимать в отделения хирургического профиля мягкие игрушки и другие предметы, не выдерживающие дезинфекционной обработки.

Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа.

В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями персонал работает в халатах, масках и шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, шапочек.

Самовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в другие отделения категорически запрещают.

Смену нательного и постельного, белья производят не реже одного раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно меняют в случае загрязнения.

При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники.

Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в палате и пол дезинфицирующим раствором.

Выписку больных производят в отдельном помещении (выписной).

Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного протирают тампоном, смоченным 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты, или обрабатывают из аэрозольного баллона «Сапожок-74» до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10 – 12 часов до исчезновения запаха препарата.

В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку производят не реже 2 раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором. Дезинфицирующие средства используют после смены белья и в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов.

41. Способы обработки рук хирурга

Существует классические и современные методы(способы) отработки рук хирурга;

Классические методы обработки рук хирурга.

1. Метод Альфельда:

2. Метод Бруно:

3. Метод Фюрбрингера:

4. Метод Заблудовского:

5. Метод Спасокукоцкого-Кочергина:

Современные способы обработки рук хирурга.

1-Первомур

2-Хлоргексидина биглюконат:

3-Евросепт:

4-Роккал:

5-Иодопирон:

6-Обработка рук новосептом

42. Способы подготовки и обработки операционного поля

Накануне плановой операции больной принимает ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. В день операции операционное поле и прилегающую к нему область тщательно выбривают и обрабатывают 70% раствором спирта. Обработку операционного поля начинают либо сразу (если операция происходит под местной анестезией), либо после введения больного в наркоз. Перед экстренной операцией тщательно бреют операционное поле и больного подают в операционную. В течение многих лет наиболее распространенным был метод обработки операционного поля по Филончикову — операционное поле несколько раз обрабатывали 5— 10 % спиртовым раствором йода. В настоящее время этот метод запрещен из-за возникновения йодных контактных дерматитов, ожогов и общих аллергических реакций.   Для обработки кожи операционного поля в современной хирургии используют разные антисептические растворы.   

Обработка йодонатом. Йодонат с концентрацией свободного йода 5 % выпускается в бутылках. Для обработки операционного поля исходный раствор разбавляют в 5 раз кипяченой или стерильной водой. Без предварительного мытья кожу операционного поля 2 раза обрабатывают стерильными тампонами, смоченными 5 — 7 мл раствора йодоната (с концентрацией свободного йода 1 %) не менее 1 мин. Перед наложением швов кожу обрабатывают повторно тем же раствором.   

Обработка йодопироном. Йодопирон представляет собой смесь йода с поливинилпирролидоном. По сравнению с йодом он имеет ряд преимуществ: растворим в воде, устойчив при хранении, нетоксичен, не имеет запаха, не вызывает аллергических кожных проявлений. Используют 1 % раствор йодопирона. Операционное поле обрабатывают йодопироном по той же методике, что и при использовании йодоната.   

Обработка гибитаном (хлоргексидинабиглюнатом). Гибитан выпускается в виде 20 % прозрачного водного раствора. Для обработки операционного поля используют 0,5 % раствор (препарат разводят 70 % спиртом в соотношении 1:40). Операционное поле обрабатывают дважды в течение 3 мин, дополнительно обработку кожи этим же раствором производят перед зашиванием кожи и после наложения швов. 

Способ Бакхала: 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.  После обработки операционное поле обкладывают стерильными простынями.

43. Автоклав, устройство и принципы работы.

Автоклав – аппарат для стерилизации и обеззараживания медицинских инструментов, принадлежностей, материалов под воздействием горячего водяного пара( текучим или паром под давлением). Автоклав представляет собой котел с двойными стенками, между которыми находится водопаровая камера. В нее через воронку вливают воду. Образующийся пар проходит в стерилизационную камеру, где расположен стерилизуемый материал. Обязательно наличие термометра и манометра.

Виды :стационарные и переносные, горизонтальные и вертикальные, с одно и двусторонней загрузкой, круглые и квадратные, общего и специального назначения, электрические, огневые, электроогневые

Упакованные предметы укладывают в камеру. Стерилизуют при 2 атм в течение 20 мин (t132), при 1,1 атм 45 мин (t120)

Выделяют 4 стадии стерилизации : нагревания, уравновешивания, уничтожения, время охлаждения.

Работу автоклава контролируют при помощи показателей манометра и термометра. Существует три режима стерилизации:

•  при давлении 1,1 атм (t = 119,6 ?С) - 1 ч;

•  при давлении 1,5 атм (t = 126,8 ?С) - 45 мин;

•  при давлении 2 атм (t = 132,9 ?С) - 30 мин.

44. Стерилизация горячим воздухом и лучевая стерилизация.

Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром). Действующим агентом при этом способе стерилизации служит нагретый воздух. Стерилизацию осуществляют в специальных аппаратах - сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и сначала высушивают в течение 30 мин при температуре 80 °С с приоткрытой дверцей. Стерилизацию осуществляют при закрытой дверце в течение 1 ч при температуре 180 °С. После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 60-70 °С дверцу приоткрывают, при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

Лучевая стерилизация осуществляется либо с помощью гамма-излучения, либо с помо­щью ускоренных электронов.

Источником гамма-излучения, получаемо­го в специальных гамма-установках, являются радиоактивные изотопы, например ⁶⁰Со, ^l37Cs. Для получения электронного излучения при­меняют ускорители электронов (с высоким уровнем энергии — 5—10 MeV).

Гибель микробов под действием гамма-лу­чей и ускоренных электронов происходит прежде всего в результате повреждения нук­леиновых кислот. Причем микробы более ус­тойчивы к облучению, чем многоклеточные организмы.

Лучевая стерилизация является альтернати­вой газовой стерилизации в промышленных условиях, и применяют ее также в тех случаях, когда стерилизуемые предметы не выдержи­вают высокой температуры. Лучевая стерили­зация позволяет обрабатывать сразу большое количество предметов (например, одноразо­вых шприцев, систем для переливания крови). Благодаря возможности широкомасштабной стерилизации, применение этого метода впол­не оправданно, несмотря на его экологичес­кую опасность и неэкономичность.

45. Основы современной пластической и реконструктивной хирургии.

Патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях организма человека, нередко приводят к значительному разрушению последних и для спасения жизни больного хирурги часто вынуждены удалять пораженную ткань органа или весь орган. Удаление органа или его части зачастую приводит к значительным нарушениям функции системы органов, к которой данный орган относится, или к нарушению функции самого органа. Поэтому хирурги уже на заре становления хирургии стали стремиться к восстановлению функции органов и систем, замещению утраченных тканей и органов. Так появился большой раздел хирургии, который получил название восстановительная хирургия.

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановление формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого тела. Это восстановление может быть осуществлено за счет тканей самого больного –аутопластика, за счет тканей, взятых у другого человека– гомопластикаили у животного –гетеропластика. Восстановление может быть осуществлено с использованием и неорганического материала – пластмассами, металлом и др. –аллопластика.

К пластическим операциям относится большая группа косметических операций, имеющих целью восстановление или изменение формы носа, губ, ушных раковин, устранение появляющихся морщин и т.д.

Реконструктивные операции имеют своей целью главным образом восстановить физиологическую сущность какой-либо системы органов, которая была нарушена в процессе хирургического вмешательства на одном из органов этой системы. Примером реконструктивных операций могут быть оперативные вмешательства на желчевыводящих путях для восстановления пассажа желчи из печени в желудочно-кишечный тракт – билиодигестивные анастомозы.

2.Кровь

46. Кровотечение. Определение

Кровотечение- это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного русла вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия: кровотечение, кровоизлияния, гематома. Кровотечение- активное поступление крови из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма. Кровоизлияние- кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающую ткань. Гематома- излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью.

47. Классификация и принципы оказания первой помощи при кровотечениях.

Классификация кровотечеий:

Анатомическая классификация: все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и делятся на

-артериальные,

-венозные,

-капиллярные,

-паренхиматозные.

По течению:

-острый

-хронический

По времени

-первичный

-вторичный

Первая помощь при венозном кровотечении

Венозное кровотечение остановить труднее, потому что в этом случае потеря крови значительно ускорена и повреждение имеет среднюю глубину. Если кровотечение относится к венозному типу, тогда сначала на рану накладывают давящую повязку. Однако повязка не должна быть излишне тугой и вместе с этим ослабленной, так как в последнем случае ее наличие бессмысленно.

После наложения повязки нужно внимательно посмотреть на рану в течение 10 минут – не начала ли кровь идти интенсивнее, потому что это может случиться при слабой перевязке. В этом случае тугую повязку нужно затянуть сильнее. При повреждении конечности, ее можно поднять вверх на уровень сердца, чтобы кровь шла менее интенсивно. Затем на 40 минут к ране прикладывают холодный компресс, который заменяют по мере нагревания.

Отличие венозного кровотечения от других:

1. Кровь темного цвета.

2. Интенсивное течение.

3. Возможно наличие сгустков.

Первая помощь при артериальном кровотечении

Доврачебная помощь при артериальном кровотечении должна происходить максимально быстро, однако в домашних условиях осуществить полноценную помощь при таком типе кровотечения удастся не всегда. Место, где произошло повреждение, приподнимают, а затем накладывают тугую повязку с помощью эластичного бинта. Повязку накладывают выше раны на несколько сантиметров.

Отличие артериального кровотечения:

1. Кровь насыщенного алого цвета.

2. Характеризуется «пульсирующими» вытеканиями в такт ударов сердца.

Доврачебная помощь при кровотечениях отличается между собой не только по глубине повреждения, но и по тому, внутреннее это кровотечение или внешнее.

Первая помощь при наружном кровотечении

Наружное кровотечение всегда требует дезинфекции и перевязки. Наложение холодного компресса актуально только для капиллярного и венозного типов: артериальное кровотечение невозможно уменьшить с помощью холода.

Ускорить остановку наружного кровотечения можно также с помощью изменения положения: поврежденная часть при возможности должна находиться выше или на уровне сердца.

Помощь при внутреннем кровотечении

Помощь при желудочном кровотечении заключается в том, чтобы обеспечить правильное положение пострадавшему: он должен находиться в полусидячем положении. Наложение холодного компресса на живот с помощью льда может уменьшить потерю крови.

49. Клиническая картина кровотечения.

Клиническая картина кровотечений определяется степенью кровопотери, особенностями повреждения органов и тканей, характером и размером травм, видом поврежденного сосуда, его калибром, а также тем, куда изливается кровь: во внешную среду, в полость тела, в просвет органа или в ткани организма.

Выделяют общие и местные симптомы кровотечении.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечений, проявляются при значительной кровопотере и выражаются в появлении признаков острой анемии: слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль. боль в области сердца, тошнота, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение дыхания, частый и малый пульс, снижение артериального и центрального венозного давления, олигурия и анурия,потеря сознания.

Местные симптомы кровотечений различны. Повреждения магистральных кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся последствий. Нет другой травмы, где была бы так необходима экстренная помощь и где бы она не спасала жизнь с такой очевидностью, как при артериальном или венозном кровотечении. К местным признакам повреждения магистральных сосудов относятся: рана в проекции кровеносного сосуда; кровотечение из раны; снижение или отсутствие пульсации артерии дистальнее места ранения; наличие пульсирующей гематомы в области раны; бледность кожи и похолодание конечности дистальнее раны;развитие парестезий, парезов, ишемической контрактуры; абсолютный признак повреждения магистральной артерии - ишемическая гангрена конечности.

50.Определение степени кровопотери.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

51.Диагностика кровотечения (местные и общие симптомы, лабораторные и специальные методы диагностики, оценка объема кровопотери).

Местные симптомы кровотечения.

При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Общие симптомы кровотечения.

Классические признаки кровотечения:

• Бледные влажные кожные покровы.

• Тахикардия.

• Снижение артериального давления (АД).

Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери.

Легкая – клинические симптомы отсутствуют.

Средняя - минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечно­сти).

Тяжелая - тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия.

Массивная - тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия

52. Исходы кровотечения. Влияние кровопотери на организм.

Кровотечения опасны прежде всего развитием острого малокровия и обескровливанием мозга (синдром острой кровопотери). Больной может умереть от нарушения функции жизненно важных центров. Считается, что быстрое понижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или снижение содержания гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой потере крови чрезвычайно опасно для жизни, так как компенсаторные процессы не успевают развиться и предупредить анемию мозга. При медленной (в течение нескольких недель) кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и может функционировать длительное время, даже если уровень гемоглобина очень низкий.

При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и создать прямую угрозу для жизни больного. Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. В случае сохранившегося кровоснабжения при сообщении гематомы с просветом круп­ного артериального ствола возникает пульсирующая гематома, вокруг которой со временем образуется соединительнотканная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма. При ранении крупных вен, особенно на шее или в рубцово измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, всегда существует опасность проникновения воздуха в вену и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии. Через незаращенное овальное отверстие или через артериовенозные анастомозы в легких воздух попадает в полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного.

53. Защитно-компенсаторные реакции на кровотечение.

Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы, направленные на восстановление соответствия ОЦК и ёмкости сосудистого русла, тем самым организм приспособительными реакциями обеспечивает поддержание кровообращения. Указанные реакции включают три основных механизма.

1. Уменьшение объёма сосудистого русла за счёт повышения тонуса вен (веноспазма) и периферических артериол (артериолоспазма).

2. Компенсация утраченной части ОЦК за счёт аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо.

3. Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердца, лёгких, головного мозга).

В основе вено- и артериолоспазма лежит рефлекторная реакция баро- и хеморецепторов сосудов, стимуляция симпатико-адреналовой системы. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, лёгких остаются без изменения, что обеспечивает поддержание кровообращения именно в этих жизненно важных органах (централизация кровообращения).

Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в объёме до 10-15% ОЦК, а за 1,5-2 сут может перемещаться до 5-7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови).

54.Способы временной остановки кровотечения (показания, правила, техника и методы).

Временная остановка наружного кровотечения осуществлется при оказании внебольничной (первая медицинская, фельдшерская, первая врачебная) помощи.

Основной задачей этих видов помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери и предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка.

Прежде всего, необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

Способы временной остановки кровотечений:

• прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;

• максимальное сгибание конечности в суставе;

• приподнятое положение конечности;

• наложение давящей повязки;

• тугая тампонада раны;

• прижатие кровоточащего сосуда в ране;

• наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;

• наложение артериального жгута.

55. Способы окончательной остановки кровотечения.

Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические, 4) биологические.

Механические методы. К данным методам остановки кровотечения относятся перевязка сосуда в ране и на протяжении, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация сосуда, наложение сосудистого шва, ауто- и аллопластика артерий и вен. При окончательной остановке внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной гастродуоденальным кровотечением) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезенки).

Перевязка сосуда в ране 

Перевязка сосуда на протяжении 

Закручивание сосуда

Тампонада раны 

.Физические методы. Термические методы остановки кровотечения применяли еще врачи древности в Египте, Греции, Римской империи, прижигая кровоточащую рану раскаленным железом, кипящим маслом. Данные методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких - коагулировать белки и ускорять свертывание крови. Для местной гипотермии тканей в области кровоточащего сосуда обычно применяется медицинский пузырь, наполненный льдом, снегом или холодной водой. Локальная гипотермия желудка охлажденной водой до температуры +4°, +6°С находит широкое применение в комплексе лечебных мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Основным термическим способом остановки кровотечения является диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты. Данный метод широко используют во время операции для остановки кровотечения из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц, из мелких сосудов мозга, а также при эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения. Для остановки капиллярного или паренхиматозного кровотечения применяют орошение раны горячим изотоническим раствором .хлорида натрия.

Химические методы. Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов. К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), используемый местно при кровотечениях из слизистых оболочек, а также экстракт спорыньи (маточные рожки), применяемый при маточных кровотечениях. Гемостатическим эффектом обладает перекись водорода, применяемая в виде 3%-ного раствора. При введении тампона, пропитанного 3%-ным раствором, происходит распад Н,0, на атомарный кислород и воду. В результате окисления повышается свертываемость крови и образуется сверток. К данной группе относятся алюминиево-калиевые квасцы, которые в виде "кровоостанавливающих карандашей" применяются при обработке ссадин и мелких ран. Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил хлорид кальция, который вводят внутривенно по 10 мл 10% раствора. Его гемостатическое действие заключается не только в стимуляции свертывания, но и в воздействии на сосудистый компонент гемостаза, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки и повышения тонуса периферических сосудов.

Биологические методы. Биологические средства, применяемые для остановки кровотечения, оказывают резорбтивное и местное действие. К гемостатическим веществам общего резорбтивного действия относят свежеконсервированную кровь и ее препараты (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота). Широко используются гемостатические препараты местного действия, обладающие способностью останавливать кровотечениепри местном применении на рану. К ним относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др. Своеобразным биологическим тампоном являются мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция, богатые тромбокиназой и используемые для остановки кровотечения из паренхиматозного органа.

56. Комплексная гемостатическая терапия при кровотечениях.

Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объём кровопотери

2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).

3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).

57. Принципы коррекция гемодинамических нарушений при кровотечениях.

В основу коррекции должна быть положена многокомпонентная инфузионная терапия. Это диктуется необходимостью устранения абсолютной или относительной гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, нарушения периферической гемодинамики и транс капиллярного обмена.

Объем трансфузий определяют обычно по степени выраженности гиповолемии и дефициту воды. Однако здесь следует отметить, что за сутки в остром периоде заболевания (5—7 дней) можно перелить не менее 4—6 л различных растворов. Объективными критериями гиповолемических нарушений являются ЦВД, ОЦК, оценка выделительной функции почек (показатель почасового диуреза). Именно они должны быть положены в основу определения количества переливаемой жидкости.

Установлено, что стремление предупредить гиповолемию трансфузиями крови ошибочно. Поэтому при тяжелой гнойной инфекции и сепсисе трансфузионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения полиэлектролитных изотонических растворов Рингера, Юста, Гартмана, Дарроу и т. д., которые восполняют дефицит внеклеточного сектора, или растворов глюкозы (10%, 5%, 2,5%) с добавлением инсулина из расчета 1 Ед на 4 г глюкозы для восстановления запасов воды клеточного сектора.

Одновременно с коррекцией волемических нарушений и транскапиллярного обмена необходима коррекция сердечно-сосудистой деятельности, которая должна быть направлена на предупреждение синдрома «малого выброса».

С этой целью следует начинать с внутривенного введения 5—10% раствора хлорида натрия, который позволяет дифференцировать механизм гипотензии (центральный, периферический). Сердечные гликозиды в изотоническом растворе хлорида натрия целесообразно вводить после препаратов кальция. Для улучшения коронарного кровотока после стабилизации АД показано введение раствора эуфиллина.

Сердечные гликозиды должны быть обязательной составной частью комплексной терапии всех видов тяжелой хирургической инфекции. Контролем эффективности сердечной терапии в целом служит нормализация пульса, АД, уменьшение отеков и размеров печени, улучшение метаболических процессов в миокарде (по данным ЭКГ).

С целью усиления антиагрегатного эффекта различных растворов, используемых для нормализации гемодинамики, необходимо также добавлять в них большЬе дозы аскорбиновой кислоты, веществ с антиферментной активностью (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота), активаторов спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

58. Понятие о группах крови. Групповые антитела.

Группы крови системы АВ0 были открыты в 1900 году К.Ландштейнером, который смешивая эритроциты одних лиц с сывороткой крови других лиц, обнаружил, что при одних сочетаниях кровь свертывается, образуя хлопья (реакция агглютинации), а при других нет. На основании этих исследований Ландштейнер разделил кровь всех людей на три группы: А, В и С. В 1907 году была обнаружена еще одна группа крови.

Было установлено, что реакция агглютинации происходит при склеивании антигенов одной группы крови (их назвали агглютиногенами), которые находятся в красных кровяных тельцах - эритроцитах с антителами другой группы (их назвали агглютининам), находящимися в плазме - жидкой части крови. Разделение крови по системе АВ0 на четыре группы основано на том, что кровь может содержать или не содержать антигены (агглютиногены) А и В, а также антитела (агглютинины) α (альфа или анти-А) и β (бета или анти-Б).

Первая группа крови - 0 (I)

I группа - не содержит агглютиногенов (антигенов), но содержит агглютинины (антитела) α и β. Она обозначается 0 (I). Так как эта группа не содержит инородных частиц (антигенов), то ее можно переливать всем людям. Человек с такой группой крови является универсальным донором.

Вторая группа крови А β (II)

II группа содержит агглютиноген (антиген) А и агглютинин β (антитела к агглютиногену В). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген В - это I и II группы.

Третья группа крови Вα (III)

III группа содержит агглютиноген (антиген) В и агглютинин α (антитела к агглютиногену А). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген А - это I и III группы.

Четвертая группа крови АВ0 (IV)

IV группа крови содержит агглютиногены (антигены) А и В, но содержит агглютининов (антител). Поэтому ее можно переливать только тем, у кого такая же, четвертая группа крови. Но, так как в крови таких людей нет антител, способных склеиться с вводимыми извне антителами, то им можно переливать кровь любой группы. Люди с четвертой группой крови являются универсальными реципиентами.

59.Определение группы крови по системе AB0.

Группы крови системы АВ0 были открыты в 1900 году К.Ландштейнером, который смешивая эритроциты одних лиц с сывороткой крови других лиц, обнаружил, что при одних сочетаниях кровь свертывается, образуя хлопья (реакция агглютинации), а при других нет. На основании этих исследований Ландштейнер разделил кровь всех людей на три группы: А, В и С. В 1907 году была обнаружена еще одна группа крови.

Было установлено, что реакция агглютинации происходит при склеивании антигенов одной группы крови (их назвали агглютиногенами), которые находятся в красных кровяных тельцах - эритроцитах с антителами другой группы (их назвали агглютининам), находящимися в плазме - жидкой части крови. Разделение крови по системе АВ0 на четыре группы основано на том, что кровь может содержать или не содержать антигены (агглютиногены) А и В, а также антитела (агглютинины) α (альфа или анти-А) и β (бета или анти-Б).

Первая группа крови - 0 (I)

I группа - не содержит агглютиногенов (антигенов), но содержит агглютинины (антитела) α и β. Она обозначается 0 (I). Так как эта группа не содержит инородных частиц (антигенов), то ее можно переливать всем людям. Человек с такой группой крови является универсальным донором.

Вторая группа крови А β (II)

II группа содержит агглютиноген (антиген) А и агглютинин β (антитела к агглютиногену В). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген В - это I и II группы.

Третья группа крови Вα (III)

III группа содержит агглютиноген (антиген) В и агглютинин α (антитела к агглютиногену А). Поэтому ее можно переливать только тем группам, которые не содержат антиген А - это I и III группы.

Четвертая группа крови АВ0 (IV)

IV группа крови содержит агглютиногены (антигены) А и В, но содержит агглютининов (антител). Поэтому ее можно переливать только тем, у кого такая же, четвертая группа крови. Но, так как в крови таких людей нет антител, способных склеиться с вводимыми извне антителами, то им можно переливать кровь любой группы. Люди с четвертой группой крови являются универсальными реципиентами.

60.Определения группы крови стандартными сыворотками и эритроцитами.

Из вены больного берут 3-4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, разделённую на секторы, наносят соответственно надписям по капле сыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов в 5 раз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают смешивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. Возможны четыре варианта реакции агглютинации.

1. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) группы и определяется с эритроцитами II(А) и III(В) групп - исследуемая кровь I(0) группы.

2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) и II(А) групп и определяется с эритроцитами III(В) группы - исследуемая кровь II(А) группы.

3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0) и III(В) групп и определяется с эритроцитами II (А) группы - исследуемая кровь III(В) группы.

4. Агглютинация отсутствует с эритроцитами I(0), II(А), III(В) групп - исследуемая кровь I V(АВ) группы.

61. Определения группы крови с помощью моноклональных антител

Используются стандартные наборы моноклональных антител высокой специфичности, содержащие реагенты (цоликлоны) анти-А, анти-В и анти-АВ. Для каждого определения группы крови достаточно применять по одной серии реагентов (цоликлонов) анти-А и анти-В.

На маркированную пластинку капают в три точки, исследуемые эритроциты (0,02 мл). Рядом с ними, под соответ­ствующими надписями, помещают цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ по одной капле (0,1 мл) в соотношении 1:5... 1:6. После смешивания реагентов и крови стеклянными палочками (уголками предметных стекол), пластинку периодически покачивают, ход реакции наблюдают в течение 3 мин.

Оценка результата проводится по наличию агглютинации эритроцитов с соответствующим реагентом.

Возможны четыре варианта определения результатов:

а) Агглютинация во всех трех каплях цоликлонов – это значит, что исследуемые эритроциты содержат оба антигена (А и В) и кровь принадлежит к группе АВ (IV). В целях исключения панагглютинации, которая может наблюдаться у отдельных больных (миеломная болезнь, ожоговая болезнь), а также в пуповинной крови новорож­денных, в случае установления группы крови АВ (IV) необходимо провести контрольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раствора натрия хлорида смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Реакция агглютинации должнаотсутствовать.

б) Агглютинация с цоликлонами анти-А и анти-АВ – это означает, что исследуемые эритроциты содержат только антиген А и кровь принадлежит к группе А (II).

в) Агглютинация с цоликлонами анти-В и анти-АВ – это означает, что исследуемые эритроциты содержат только антиген В и кровь принадлежит к группе В (III).

г) Агглютинация отсутствует во всех трех каплях цоликлонов - это значит, что исследуемые эритроциты не содержат антигенов А и В, и кровь принадлежит к группе 0(I).

62. Понятие резус-фактора и его значение. Виды резус-фактора.

В 1940 г. в эритроцитах человека был обнаружен еще один антиген (агглютиноген), который назвали резус-фактором. Установлено, что резус-фактор при­сутствует у 85% людей, т. е. они являются резус-поло­жительными (КЬ+), остальные 15% являются резус-отрицательными (Кп-). В отличие от групповых свойств агглютиногенов А и В, по отношению к резус-фактору (резус-антигену) в норме в крови не имеется антирезус-агглютинов (готовых антител). Такие антитела появляются в сыворотке крови лишь в результате иммунизации человека с резус-отрицательной кровью резус-положительными эритроцитами. Такая иммуни­зация наступает в результате повторных переливаний резус-положительной крови резус-отрицательному ре­ципиенту или при беременности женщины с резус-от­рицательной кровью резус-положительным плодом. Люди, иммунизированные подобным образом, стано­вятся сенсибилизированными к повторным перелива­ниям резус-положительной крови. При этом проис­ходят тяжелые посттрансфузионные реакции вплоть до летального исхода. Поэтому нужно твердо помнить, что реципиенту с резус-отрицательной кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь.

63. Техника определения резус-фактора.

Методы определения резус-фактора делятся на при­меняемые в клинике, не требующие специального ла­бораторного оснащения, и лабораторные способы.

Существует два способа определения резус-фак­тора в клинике (так называемые экспресс-методы):

- экспресс-метод со стандартным универсаль­ным реагентом в пробирке без подогрева;

экспресс-метод на плоскости без подогрева.

Для первого способа может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца или из вены непосредственно перед исследованием, кон­сервированная кровь без предварительной обработ­ки, а также эритроциты из пробирки после форми­рования сгустка и отстаивания сыворотки.

Методика проведения реакции.

Для исследования понадобятся центрифужные пробирки не менее 10 мл в объеме. На дно пробир­ки наносят одну каплю стандартного универсаль­ного реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ (IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем туда добавляют кап­лю исследуемой крови или эритроцитов. После этого содержимое размазывают по внутренней по­верхности пробирки круговыми вращениями про­бирки, добиваясь, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию. Агглютинация наступает обычно в течение первой минуты, но наблюдать следует не менее 3 минут, чтобы успел образоваться устойчивый комплекс «антиген-антитело» и агглютинация проявилась отчетливо.

После этого в пробирку добавляют 2-3 мл фи­зиологического раствора и перемешивают путем однократного или двукратного перевертывания про­бирки, но ни в коем случае не взбалтывая ее.

Крупные хлопья на фоне просветленной жидко­сти, свидетельствующие об агглютинации, указыва­ют на резус-положительную принадлежность кро­ви. Гомогенно окрашенная розовая жидкость в про­бирке указывает на отсутствие агглютинации и на резус-отрицательную принадлежность крови.

Методика определения резус-фактора на плоскости без подогрева

На белой пластинке со смачиваемой поверхнос­тью пишут фамилию и инициалы лица, кровь кото­рого исследуется. На левом краю пластинки дела­ется надпись «сыворотка-антирезус», на правом -«контрольная сыворотка». Контрольной сывороткой служит сыворотка группы АВ (IV), разведенная аль­бумином, не содержащая антител. В соответствии с надписями на пластинке помещают по 1 - 2 капли (0,05 - 0,1 мл) реактива и резус-контрольной сыво­ротки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешивают с реактивом су­хой стеклянной палочкой, размазывая ее на плас­тинке до образования капли диаметром 1,5 см. Пластинку слегка покачивают. Через 3-4 минуты для снятия возможной неспецифической агглюти­нации в каждую каплю добавляют 5-6 капель фи­зиологического раствора. После этого пластинку покачивают в течение 5 минут.

Наличие хорошо выраженной агглютинации в капле свидетельствует о резус-положительной принадлежности крови, отсутствие агглютинации (гомогенная окраска) - о резус-отрицательной.

64. Основные антигенные системы крови.

Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, наследуемых (контролируемых) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.

Клеточные антигены

Клеточные антигены - сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды), структурные компоненты мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью.

Иммуногенность - способность антигенов индуцировать синтез антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют. Серологическая активность - способность антигенов соединяться с одноимёнными антителами.

Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов:

- шлеппер (белковая часть антигена, расположенная во внутренних слоях мембраны), определяющий иммуногенность;

- гаптен (полисахаридная часть антигена, расположенная в поверхностных слоях клеточной мембраны), определяющий серологическую активность.

На поверхности гаптена расположены антигенные детерминанты (эпитопы) - молекулы углеводов, к которым присоединяются антитела. Известные антигены крови отличаются друг от друга эпитопами. Например, гаптены антигенов системы АВ0 имеют следующий набор углеводов: эпитоп антигена 0 - фукоза, антигена А - N-ацетилгалактозамин, антигена В - галактоза. С ними и соединяются групповые антитела.

Различают три вида клеточных антигенов:

- эритроцитарные;

- лейкоцитарные;

- тромбоцитарные.

Плазменные (сывороточные) антигены - определённые комплексы аминокислот или углеводов, расположенные на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови.

Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр, Gc, Tf, Inv, Gm и др.). Наиболее сложной из них и клинически значимой считают антигенную систему Gm, присущую иммуноглобулинам (включает 25 антигенов). Различия людей по антигенам плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови.

65.Компоненты и препараты крови. Способы их приготовления и применения в хирургии.

В большинстве случаев целесообразно переливание не цельной крови, а отдельных ее компонентов и препаратов, поскольку в цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазмен­ных антигенных факторов, которые могут вызвать тя­желые посттрансфузионные реакции и осложнения. Поэтому широкое распространение получила компо­нентная терапия, т. е. использование отдельных ком­понентов крови. Идея этой терапии принадлежала академику А. Н. Филатову.

Компонентная терапия позволяет добиться лечеб­ного эффекта при ряде патологических состояний, из­бежав одновременно негативных последствий, связан­ных с переливанием цельной крови. Основными ком­понентами крови являются:

- Эритроцитная масса (ЭМ)

ЭМ является основным компонентом крови. Раз­деление цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов, которое происходит в резуль­тате ее 24-часового хранения при температуре 4° С или центрифугирования.

Показанием для переливания ЭМ являются все виды анемий, независимо от их этиологии, в том чис­ле постгеморрагические.

- Лейкоцитная масса (ЛМ).

Основная функция ЛМ - фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза. Ее получают путем снятия лейкоцитарной пленки пос­ле центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или методом лейкоцитафереза. ЛМ приме­няют либо свежезаготовленную либо со сроком хра­нения не более 1 суток.

ЛМ восстанавливает потерю лейкоцитов и стиму­лирует лейкоцитопоэз.

- Тромбоцитная масса (ТМ).

ТМ - это плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из ведущих компонентов системы гомеостаза. Поэтому ТМ применяют при нарушениях спонтанной системы гомеостаза, а так­же при операциях с искусственным кровообраще­нием. ТМ готовят из свежей донорской крови цент­рифугированием или при помощи тромбоцитафереза с применением автоматических сепараторов. Хранится ТМ не более 24 часов.

- Плазма.

Плазма - это жидкая часть крови, в состав кото­рой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологи­чески активные вещества. Наряду с ЭМ плазма яв­ляется наиболее часто применимым компонентом крови.

В современной хирургии используется плазма в трех видах: свежезамороженная (ПСЗ), жидкая (нативная) и сухая (лиофилизированная). Наиболее ши­роко используется ПСЗ, так как в ней сохранены все биологические свойства плазмы.

ПСЗ получают методом плазмафереза или цент­рифугирования цельной крови и ее немедленного за­мораживания. Хранят ее при температуре 20° С в течение 12 месяцев.

Непосредственно перед переливанием плазму от­стаивают в воде при температуре 37 — 38° С. Размо­роженная плазма может храниться не более часа. Повторное замораживание недопустимо. Плазма ис­пользуется с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия.

Показаниями к применению плазмы являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря, ожоговая бо­лезнь, гнойно-септические состояния, коагулопатия, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечени­ями, гипопротеинемия и т. д. При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО. Только в экстренных случаях допустимо перелива­ние плазмы группы А (II) или В (III) больному с груп­пой крови О (I), а плазмы группы АВ (IV) - любому реципиенту. При переливании плазмы проводится биологическая проба.

Препараты крови получают путем разделения белков плазмы методом фракционирования.

Альбумин составляет до 60% от общего количе­ства белка здорового человека. Он синтезируется в печени и выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию. Применяется в виде 5 — 20% раствора, хранится при температуре 4° С, срок год­ности 5 лет. Растворы альбумина увеличивают ОЦК за счет повышения осмотического давления в кро­вяном русле. Переливания альбумина показаны при шоке, острой кровопотере, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.

Протеин - 4,8% раствор белков плазмы, содер­жащий 80% альбумина и 20% глобулинов, а также эритропоэтических активных веществ, выпускается во флаконах по 250, 400, 500 мл. Сохраняется при ком­натной температуре в течение 5 лет. Не может содер­жать вируса гепатита и ВИЧ. Показания к примене­нию те же, что и у альбумина. Относительным про­тивопоказанием является аллергический анамнез. Для предупреждения аллергической реакции реко­мендуется проведение биологической пробы.

Фибриноген - содержит одноименный белок, по­лучаемый из плазмы крови. Показан при выражен­ной гипо- и афибриногенемии (при профузных кро­вотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино-литической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в по­слеоперационный период.

Тромбин - содержит тромбин, небольшое количе­ство тромбопластина и хлорида кальция. Выпускает­ся в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капилляр­ных кровотечений из различных органов, поверхност­ных повреждениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Гемостатическая губка изготавливается из плаз­мы крови человека. Представляет собой сухую пори­стую массу, которая хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие губки осуществляется за счет тромбопластина. Оставленная в тканях губка полно­стью рассасывается. Показанием к применению яв­ляются кровотечения из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации. Фибринолизин - препарат фибринолитического действия. Механизм его действия заключается в ра­створении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. Выпускается во флаконах вместимостью 250 - 500 мл, содержащих от 10 000 до 30 000 ЕД сухого порошка. Хорошо растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия

66.Основы трансфузиологии. Общие вопросы, организация службы трансфузиологии, группы и принципы обследования доноров. Донорство в Таджикистане.

Трансфузиология – раздел медицины, изучающий возможности управления гомеостазом организма путем воздействия на систему крови средствами и методами трансфузиологического пособия.

Трансфузиологическое пособие – комплекс лечебных, профилактических и диагностических мер, включающих в себя:

- трансфузионно-инфузионную терапию (парентеральное введение в сосудистое русло лекарственных средств – компонентов крови, препаратов крови, аутокрови, кровезаменителей)

- экстра- и интракорпоральные методы воздействия на кровь – плазмаферез, гемаферез, гемосорбция, УФО крови, непрямое электрохимическое окисление крови и т.д.

- систему мониторинга безопасности и эффективности используемых инфузионно-трансфузионных средств, экстра- и интракорпоральных методов воздействия на кровь.

Человека, который добровольно дает свою кровь, называют донором. А больной, которому перелили эту кровь, получил название реципиента. Оба термина произошли от латинских слов: donore –дарить, recipere – взять, брать. Они стали международными.

В настоящее время донорство означает высокий акт гуманизма, когда человек сознательно и добровольно дает часть своей крови или ее компонентов, или костного мозга, другой ткани, или один из парных органов с лечебной целью больному (реципиенту), нуждающемуся в такой помощи.

Донорское движение прошло путь от отдельных доноров-родственников и друзей до массового безвозмездного донорства крови и плазмы

67. Методы консервации крови и её компонентов.

При заготовке донорской крови и ее компонентов разработана, внедрена и поддерживается в рабочем состоянии система качества, охватывающая все виды осуществляемой деятельности и направленная на обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, создана производственная среда, необходимая для обеспечения соответствия донорской крови и ее компонентов установленным требованиям в процессе их заготовки, переработки.

Специалистами отделения  разработаны рабочие инструкции установленного образца на выполнение работ, непосредственно влияющих на качество и безопасность выпускаемой продукции. Кровь, ее компоненты, расходные материалы,  регистрационные данные  и исполнители работ  идентифицируются. 

Каждому донору присваивается идентификационный номер донора. Каждой донации присваивается идентификационный номер донации. Прослеживаемость донорской крови и ее компонентов обеспечивается маркировкой объекта идентификации с последовательной регистрацией необходимых данных о донорах, донациях, расходных материалах, выполнении работ, исполнителях.

Контролируется прохождение донорской крови и ее компонентов от донора до реципиента  регистрационными документами. Нормативно-правовое регулирование обеспечивает четкость организации заготовки крови и ее компонентов, хранение, переработку, транспортировку.

Компоненты крови получают путем переработки заготовленной консервированной цельной донорской крови или методом афереза. Данные мониторинга процессов переработки донорской крови и получения ее компонентов регистрируются. Для разделения плазмы и клеток  использовуются  методы осаждения клеток:: центрифугирование движущейся крови, проточное, противоточное центрифугирование, фильтрация На сохранение белков плазмы и факторов свертывания непосредственно влияет процесс замораживания плазмы.

Криоконсервирование, размораживание осуществляется с использованием специально предназначенного оборудования, в специальных  условиях.  В целях обеспечения безопасности компонентов донорской крови  применются методы инактивации патогенных биологических агентов.

  Основные компоненты крови:

• эритроцитная масса

• плазма

• криопреципитат

• тромбоцитный концентрат

68. Правила хранения и определения годности крови, компонентов и препаратов крови.

Все препараты крови хранятся в холодильнике при температуре от + 4 ^о С до + 6 ^о С в вертикальном положении. Отстоявшаяся кровь должна иметь четкую слоистость: первый (верхний) слой золотисто-желтого цвета – плазма крови – должен быть прозрачным; второй слой сероватого цвета – гомогенный, тонкий – слой лейкоцитов; третий слой равномерного темно-красного цвета – слой эритроцитов. Целесообразно кровь использовать для переливания в течение 10 дней с момента заготовки; максимальный срок хранения 21 день. При появлении хлопьев, сгустков, розового прокрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения кровь не годна к переливанию.

Эритроцитарная масса хранится от 7 до 23 дней в зависимости от консерванта.

Лейкоцитарная масса хранится 48 часов.

Сухая плазма хранится при комнатной температуре + 20 ^оС до 5 лет.

Свежезамороженная плазма (СЗП) хранится в морозильнике до 6 месяцев.

69. Правила транспортировки компонентов и препаратов крови.

Транспортировка донорской крови и ее компонентов должна осуществляться в специальных транспортных термоизоляционных контейнерах или рефрижераторах с соблюдением санитарно- гигиенических требований при условии обеспечения сохранности продукта при транспортировке.

 Кровь и эритроцитсодержащие компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Транспортировка донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови, осуществляемая в течение менее 30 минут, может производиться с использованием транспортных контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию. При более длительной транспортировке донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов крови с целью обеспечения изотермического режима в транспортном контейнере необходимо использовать аккумуляторы холода. Условия транспортировки должны гарантировать, что в конце максимального периода транспортировки эритроцитсодержащих компонентов крови, равного 24 часам, температура внутри транспортного контейнера не должна превышать + 10ºС.

При транспортировке тромбоцитсодержащих компонентов донорской крови температура должна поддерживаться близко к рекомендованной температуре хранения, и при получении такие компоненты, если они не предназначены для немедленного лечебного применения, должны быть перенесены для хранения при рекомендованных условиях.

Компоненты донорской крови при транспортировке необходимо оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания.

При транспортировке плазмы должна поддерживаться температура хранения. В течение всего времени транспортировки температура внутри транспортного контейнера (рефрижератора) не должна подниматься выше - 18ºС. Если продукт не будет использован немедленно, необходимо сразу же поместить контейнеры на хранение в условиях рекомендуемой температуры.

70. Препараты крови, особенности их применения и действия

Препараты крови получают путем разделения белков плазмы методом фракционирования.

Альбумин составляет до 60% от общего количе­ства белка здорового человека. Он синтезируется в печени и выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию. Применяется в виде 5 — 20% раствора, хранится при температуре 4° С, срок год­ности 5 лет. Растворы альбумина увеличивают ОЦК за счет повышения осмотического давления в кро­вяном русле. Переливания альбумина показаны при шоке, острой кровопотере, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.

Протеин - 4,8% раствор белков плазмы, содер­жащий 80% альбумина и 20% глобулинов, а также эритропоэтических активных веществ, выпускается во флаконах по 250, 400, 500 мл. Сохраняется при ком­натной температуре в течение 5 лет. Не может содер­жать вируса гепатита и ВИЧ. Показания к примене­нию те же, что и у альбумина. Относительным про­тивопоказанием является аллергический анамнез. Для предупреждения аллергической реакции реко­мендуется проведение биологической пробы.

Фибриноген - содержит одноименный белок, по­лучаемый из плазмы крови. Показан при выражен­ной гипо- и афибриногенемии (при профузных кро­вотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино-литической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в по­слеоперационный период.

Тромбин - содержит тромбин, небольшое количе­ство тромбопластина и хлорида кальция. Выпускает­ся в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капилляр­ных кровотечений из различных органов, поверхност­ных повреждениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Гемостатическая губка изготавливается из плаз­мы крови человека. Представляет собой сухую пори­стую массу, которая хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие губки осуществляется за счет тромбопластина. Оставленная в тканях губка полно­стью рассасывается. Показанием к применению яв­ляются кровотечения из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации. Фибринолизин - препарат фибринолитического действия. Механизм его действия заключается в ра­створении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. Выпускается во флаконах вместимостью 250 - 500 мл, содержащих от 10 000 до 30 000 ЕД сухого порошка. Хорошо растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия

71 Преимущества и возможные осложнения препараты крови при их использовании

Альбумин составляет до 60% от общего количе­ства белка здорового человека. Он синтезируется в печени и выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию. Применяется в виде 5 — 20% раствора, хранится при температуре 4° С, срок год­ности 5 лет. Растворы альбумина увеличивают ОЦК за счет повышения осмотического давления в кро­вяном русле. Переливания альбумина показаны при шоке, острой кровопотере, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.

Протеин - 4,8% раствор белков плазмы, содер­жащий 80% альбумина и 20% глобулинов, а также эритропоэтических активных веществ, выпускается во флаконах по 250, 400, 500 мл. Сохраняется при ком­натной температуре в течение 5 лет. Не может содер­жать вируса гепатита и ВИЧ. Показания к примене­нию те же, что и у альбумина. Относительным про­тивопоказанием является аллергический анамнез. Для предупреждения аллергической реакции реко­мендуется проведение биологической пробы.

Фибриноген - содержит одноименный белок, по­лучаемый из плазмы крови. Показан при выражен­ной гипо- и афибриногенемии (при профузных кро­вотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино-литической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в по­слеоперационный период.

Тромбин - содержит тромбин, небольшое количе­ство тромбопластина и хлорида кальция. Выпускает­ся в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капилляр­ных кровотечений из различных органов, поверхност­ных повреждениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Гемостатическая губка изготавливается из плаз­мы крови человека. Представляет собой сухую пори­стую массу, которая хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие губки осуществляется за счет тромбопластина. Оставленная в тканях губка полно­стью рассасывается. Показанием к применению яв­ляются кровотечения из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации. Фибринолизин - препарат фибринолитического действия. Механизм его действия заключается в ра­створении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. Выпускается во флаконах вместимостью 250 - 500 мл, содержащих от 10 000 до 30 000 ЕД сухого порошка. Хорошо растворяется в изотоническом растворе хлорида натрия

72 Кровезаменители. Классификация и их применение в хирургии

Кровезаменителем называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Смеси различных кровезаменителей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно. Кровезаменители должны отвечать следующим требованиям:

1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;

5) выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Кровезаменители принято делить на коллоидные растворы - декстраны, препараты желатина (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез); солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, лактосол; буферные растворы - раствор бикарбоната натрия, трисамина; растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров - жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

Классификация кровезаменителей

I. Гелмодинамические (противошоковые)

1. Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин

2. Среднемолекулярные декстраны - полиглюкин

3. Препараты желатина - желатиноль

II. Дезинтоксикационные

1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон - гемодез

2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт - полидез

III. Препараты для парентерального питания

1. Растворы аминокислот.

2. Белковые гидролизаты.

3. Жировые эмульсии - интралипид, липофундин

4. Сахара и многоатомные спирты - глюкоза, сорбитол, фруктоза

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния

1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол, раствор бикарбоната натрия, раствор трисамина

73.Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере, когда необходимо, в перву. Очередь восстановить объем циркулирующей крови и предупредить комплеекс шоковых реакций, обусловленных синдромом малого выброса. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы - декстрана бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000-10000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой у альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. рН препарата равен 4,5 - 6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл, хранится при температуре от -10 до +20 ˚С, срок годности - 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.

Механизм лечебного действия полиглюкина обусловлен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удерживания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3 - 4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут.

74.Группа солевых растворов, кровезаменители с буферной системой, кислотности системы гомеостаза и переносчики кислорода.

75.Препараты для парентерального питания и их применение в хирургии.

Их применяют для восполнения питательной функции крови. Препараты представляют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании дорасщеплению в печени. Гидролизат казеина получают их технического казеина, гидролизин и аминопептид - из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из цельной донорской крови, не использованной для переливания, эритроцитной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не может подвергаться расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя считать питательной средой. Переливаемая цельная кровь или ее компоненты, содержащие цельную молекулу белка, могут применяться только с целью гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одной незаменимой аминокислоты, то синтеза белка не происходит.

Гидролизат казеина содержит 43 - 59 г аминокислот и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл, хранится при температуре от 0 до +23 ˚С, срок годности - 7 лет. Препарат херошо усваивается организмом (процент усвоения азота достигает 80 - 93. При хранении препарата может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона.

Гидролизин содержит 43 - 53 г аминокислот и простейших пептидов, 20 г глюкозы на 1000 млапирогенной воды. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре 4 - 20' С, срок годности - 5 лет. Препарат не анафилактогенен, не вызывает сенсибилизации организма при длительном применении.

Аминопептид содержит 5% белка в виде аминокислот и простейших пептидов. Из 0,6 - 0,9% общего азота аминный азот составляет 50%. Выпускается во флаконах по 200 - 400 мл, срок хранения препарата при комнатной температуре - 3 года. При длительном хранении мажет выпадать хлопьевидный осадок, который растворяется при подогревании препарата в воде до температуры 85 - 100 ˚С; Если осадок не растворяется или выпадает вновь при охлаждении препарата до комнатной температуры, раствор не пригоден для парентерального применения.

76. Дезинтоксикационные кровезаменители и их применение в хирургии.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускается во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл, хранится при температуре от 0 до +20 ˚С, срок годности -5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4 - 6 ч выделяется до 80% гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза - 400 мл. Скорость введения препарата - 40 - 50 капель в минуту. Показаниями к применению препарата служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния.

77.Переливание крови и ее компонентов. Показания к переливанию компонентов и цельной крови.

В настоящее время переливание крови следует расценивать как операцию трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием аллосенсибилизации к антигенам крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получает, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ НЕТ. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь.

Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0 (I) резус-отрицательной ("универсальный донор") реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕТЕЙ). Кровь доноров группы А (II) или В (III) резус-отрицательных можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экстренных случаях) реципиенту с АВ (IV) группой независимо от его резус принадлежности.

Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногруппной крови, может быть перелита кровь (эритроцитарная масса) 0 (I) резус-положительной группы резус-положительному реципиенту любой группы по системе АВ0. Кровь группы А (II) или В (III) резус-положительная может быть перелита резус-положительному реципиенту с группой АВ(IV).

ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ АБСОЛЮТНО ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ ДО НАЧАЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЫ В НАЧАЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ.

Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции – анестезиолог или хирург, НЕПОСРЕДСТВЕННО НЕ УЧАСТВУЮЩИЙ В ОПЕРАЦИИ ИЛИ НАРКОЗЕ.

78. Противопоказания к переливанию компонентов и цельной крови.

Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:

• анемии различного происхождения;

• болезни крови;

• гнойно-воспалительныезаболевания;

• тяжелые интоксикации.

Противопоказания к переливанию крови:

• декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;

• септический эндокардит;

• гипертония 3 степени;

• нарушение мозгового кровообращения;

• тромбоэмболическая болезнь;

• отек легких;

• острый гломерулонефрит;

• тяжелая печеночная недостаточность;

• общий амилоидоз;

• аллергия;

• бронхиальная астма.

79. Методы и способы переливания крови.

Отличают переливание от человека к человеку (гомологичная трансфузия), реинфузию собственной крови или ее компонентов (аутологичная трансфузия).

Гомологичная трансфузия. Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцев и их многочисленных модификаций и с применением специальных аппаратов. Прямой метод используется при нарушении свертывающей системы крови. К недостаткам способа относятся следующие: для проведения требуется специальная аппаратура, при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц, во избежание свертывания крови все переливание производится струйно, донор должен находиться рядом с больным, даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного.

Непрямое переливание крови. Под непрямым переливанием понимают такой метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора предварительно забирают в сосуд с гемоконсервантом и затем используют в различные сроки хранения. Переливание свежецитратной, еще теплой, крови ни в чем не уступает прямым переливаниям. Метод непрямой гемотрансфузии является основным.

Аутологичная трансфузия (аутотрансфузия). Различают следующие способы аутотрансфузии: Аутогемотрансфузия: кровь заготавливают от больных заблаговременно, консервируют, затем переливают во время или после оперативного вмешательства. Реинфузия: переливание больному его крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную). Он используется при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере. В зависимости от путей введения различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови является самым распространенным. Для осуществления его производят либо венепункцию - введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки - катетера, вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания, когда предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к катетеризации центральных вен. Для этой цели производят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки.

Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартериальные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой кровопотерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т.п.

Внутриартериальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнетание крови особенно эффективны и легко выполнимы. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют, создавая различными путями, высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт. ст.

Внутрипортальное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко.

Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, причина этого - простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрикостные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку. Они имеют хороший отток венозной крови и расположены вдалеке от жизненно важных органов: пяточная кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, реже другие губчатые кости скелета. После анестезии мягких тканей пункцию кости осуществляют иглой Кассирского, затем вводят 2 - 4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови.

80. Основные действия врача и последовательность их выполнения при переливании крови.

Переливание крови - серьёзная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространён в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т.д.

Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, ещё встречаются и иногда даже заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены недостаточным знанием основ трансфузиологии или нарушением правил техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний для переливания, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т.д. Успех определяют скрупулёзное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови

81 Показания к переливанию крови и ее компонентов.

Показаниями к переливанию крови и ее компонентов являются:

• анемии различного происхождения;

• болезни крови;

• гнойно-воспалительныезаболевания;

• тяжелые интоксикации.

Определение показаний к переливанию крови

Переливание крови - серьёзное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности в том, что оно принесёт больному пользу, от переливания лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объёма крови или отдельных её компонентов, повышение активности свёртывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считают острую кровопотерю, шок, кровотечение, тяжёлую анемию, тяжёлые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и её компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тя- жёлая интоксикация.

82 Противопоказания к переливанию крови и ее компонентов

Противопоказания к переливанию крови:

• декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;

• септический эндокардит;

• гипертония 3 степени;

• нарушение мозгового кровообращения;

• тромбоэмболическая болезнь;

• отек легких;

• острый гломерулонефрит;

• тяжелая печеночная недостаточность;

• общий амилоидоз;

• аллергия;

• бронхиальная астма.

83. Осложнения при переливании крови

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучёт противопоказаний, погрешности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным осложнениям.

Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты.

Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства.

При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания.

В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст.

84. Первая помощь и лечение при переливании крови

85. Механизмы действия перелитой крови и ее основных компонентов.

Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты: заместительный, гемодинамический, иммунологический, гемостатический, стимулирующий.

Заместительный эффект - Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организмом части крови. Введенные в организм эритроциты восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания крови. Плазма и альбумин обладают гемодинамический действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.

Гемодинамический эффект - Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-сосудистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови. Переливание резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту может вести к выработке антител на слабые антигены системы резус-фактора (С и Е). В связи с этим в настоящее время необходимо переливать только од-ногруппную (по системе АВО) и однорезусную кровь! Только в исключительных случаях: при жизненных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу крови больного или при отсутствии одногруппной донорской крови — инструкция допускает использование крови универсального донора (отмытые эритроциты 0(1) группы) в количестве до 500 мл. У детей переливание иногруппной крови запрещено!

Иммунологический эффект - Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реципиента. Вводятся гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфоциты, комплемент, иммуноглобулины, цитокины, различные антибактериальные и антитоксичные антитела и пр., возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител.

Гемостатический эффект - Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активности крови. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 суток), оказывает существенное гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и прокоагулянтов — факторов свертывающей системы. В то же время переливание массивных доз донорской крови в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Стимулирующий эффект - После переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной обмен, увеличивается дыхательный коэффициент, повышается газообмен. Переливание крови оказывает стимулирующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается фагоцитарная активность гранулоцитов, выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов

3. Травма

86.Десмургия. Понятие, виды перевязочного материала и повязок.

Д е с м у р г и я (от греческого слова dеsmоs— связь), учение о повязках, изучает методы наложения повязок и формы применения перевязочных материалов. В учении о повязках различают два понятия — повязка и перевязка.

П е р е в я з к а — процесс лечебного вмешательства, выполняемый над раневой областью, то есть наружная обработка раны и последующее наложение на её поверхность соответствующего перевязочного материала, фиксируемого затем повязкой.

К основным перевязочным материалам относятся марля и вата, а к вспомогательным — юта, лигнин, мох, торф, гранулёза, целлофан, древесная вата и др.

Перевязочный материал должен быть мягким, эластичным и обладать хорошей всасывающей и испаряющей способностью. Необезжиренный материал, не обладающий, следовательно, свойствами смачиваемости, применяется в отдельных случаях, когда по характеру процесса показана повязка из материала, который не должен воспринимать влагу.

Повязка - это перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Повязка состоит из:

1) собственно повязки, или перевязочного материала, накладываемого на рану

2) фиксирующий части, которая укрепляет перевязочный материал на поверхности тела.

Виды повязок и их функции.

I. По виду материала и механическим свойствам повязки бывают:

1) Мягкие - клеевые, косыночные, бинтовые и др.

2) Жесткие - гипсовые, шинные, крахмальные и др.

II. По цели:

1) Защитные - защита ран от попадания инфекции и т.д.

2) Лекарственные - удержание лекарственного вещества на наружном участке тела

3) Давящие - остановка кровотечения

4) Окклюзионные - закрывающие полость от сообщения с воздухом (открытый или клапанный пневмоторакс)

5) Иммобилизирующие - создание неподвижности

6) Корригирующие - исправляющие неправильное положение какой-либо части тела (косолапость)

7) Повязки с вытяжением - обеспечивают постоянное вытяжение костных отломков.

87. Безбинтовые повязки. Виды, показание и правила наложения

Мягкие повязки по способу фиксации перевязочного материала бывают:

1. Безбинтовые повязки:

2. Бинтовые(гипсовые)

Безбинтовые повязки:

• клеевая - в основном применяются клеол, коллодий, клей БФ-6. После укладывания на рану стерильных салфеток непосредственно по их краю на кожу наносят полосу клеола шириной 3-5 см. И через 30 - 40 сек накладывают натянутую марлю и приглаживают её через слой материи (простынь, полотенце);

• косыночная - накладывается с помощью куска ткани в виде косынки, применяется для подвешивания руки при вывихах и переломах. Иногда косыночную повязку накладывают на большие раневые поверхности после ампутации;

• пращевидная - эти повязки состоят из полоски материи, оба конца которых разрезаны в продольном направлении. Накладывают на область носа, подбородка, лба, затылочную и теменную области;

• контурные - повязки, имеющие размер определенных частей тела, применяют в виде бандажей и суспензория и укрепляются с помощью тесемок (укрепление брюшной стенки или прикрытие дефектов при грыжах);

• лейкопластырная - перевязочный материал фиксируют с помощью лейкопластыря;

• Т-образная используют при повреждёниях в области промежности. Накладывают после операций на прямой кишке, промежности, крестце и т.д;

• повязка из трубчатого эластического бинта. Трубчатый эластический бинт (ретиласт) используется для фиксации повязок на различных частях тела. Размеры от № 1 (для пальцев кисти у взрослых, кисти и стопы у детей) до № 7 - для груди, живота, таза и промежности у взрослых.

88.Гипсовые повязки, виды гипсовых повязок

Мягкие повязки по способу фиксации перевязочного материала бывают:

1. Безбинтовые повязки:

2. Бинтовые(гипсовые)

Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают более надёжную фиксацию перевязочного материала; не вызывают аллергических реакций; позволяют усиливать давление (давящая повязка). В то же время наложение повязок на грудную клетку и живот требует большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.

Отдельные виды бинтовых повязок

• циркулярная;

• спиральная;

• ползучая;

• крестообразная (восьмиобразная);

• черепашья (сходящаяся и расходящаяся);

• возвращающаяся;

• колосовидная;

• повязка Дезо;

• чепец;

• моно-и бинокулярная.

Разновидность бинтовой повязки - индивидуальный перевязочный пакет состоит из марлевого бинта и двух ватно-марлевых подушечек, одна из которых фиксирована на расстоянии 12-17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завёрнут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления.

89. Показания, правила наложения гипсовых повязок.

Правила наложения бинтовых повязок.

1. Больного усадить или уложить в удобном положении, бинтуемая часть должна быть неподвижна и доступна.

2. М/с сестра должна стоять лицом к больному (наблюдение).

3. Бинтование производить от периферии к центру (снизу вверх).

4. Начинать бинтование с закрепляющего хода бинта.

5. Каждый последующий оборот должен закрывать предыдущий на 1/3 ли 2/3.

6. Бинт раскатывать по бинтуемой поверхности, не отрываясь.

7. Бинтовать обеими руками (одной раскатывать, другой расправлять).

8. Бинт равномерно натягивать, без смещения.

9. Бинтуемой области придать такое положение, какое будет после наложения повязки.

10. При бинтовании частей тела в форме конуса (бедро, голень, предплечье) через 1-2 оборота бинт перегибают.

11. В конце перевязки бинт закрепить

Критерии правильно наложенной повязки.

1) Повязка должна полностью закрывать больной участок тела.

2) Не нарушать лимфо - и кровообращения.

3) Быть удобной для больного.

4) Иметь эстетический вид.

90. Транспортния иммобилизация. Понятие, основная цель, виды и показания

Транспортная иммобилизация – это обездвиживание поврежденной области или части тела пострадавшего на время его транспортировки.

Цель иммобилизации: создание покоя поврежденному (больному) органу.

Принципы иммобилизации: быстрота и простота выполнения.

Показания к иммобилизации:

• переломы костей;

• вывихи;

• повреждения суставов;

• повреждения нервов;

• повреждение сухожилий;

• обширные повреждения мягких тканей;

• повреждения крупных сосудов;

• обширные ожоги;

• острые воспалительные процессы в тканях конечностей;

• остеомиелит;

• синдром длительного сдавливания;

• отморожения;

• наложение кровоостанавливающего жгута на конечность.

Задачи иммобилизации

1. Уменьшить боль в поврежденной области.

2. Уменьшить отек в поврежденной области.

3. Профилактика распространения воспалительного процесса (при воспалительных заболеваниях конечностей).

4. Профилактика дальнейшего смещения отломков при переломах.

5. Профилактика возникновения вторичного шока.

6. Профилактика повреждений мягких тканей и внутренних органов (повреждения головного и спинного мозга при переломах черепа и позвоночника; повреждения мочевого пузыря, уретры, прямой кишки при переломах таза).

7. Профилактика превращения закрытого перелома в открытый.

8. Профилактика ранения сосудов и нервов острыми концами отломков.

9. Создать возможность для транспортировки пострадавшего.

Виды транспортной иммобилизации

1. Фиксационная иммобилизация – это удерживание (обездвиживание) конечности в определенном положении. Может быть:

- мягкая (косыночная, повязка Дезо, воротник Шанца и др.);

- жесткая (шина Крамера, пластмассовые шины и др.).

2. Экстензионная иммобилизация (шиной Дитерихса) – это удерживание (обездвиживание) конечности с ее вытяжением.

Способы транспортной иммобилизации:

• аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу;

• подручными средствами;

• стандартными шинами.

91. Классификация ран

Рана (vulnus) – повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожа, слизистые оболочки).

Классификация ран

По этиологическому принципу:

а) операционные;

б) боевые;

в) случайные.

В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей:

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Окружающие ткани повреждаются незначительно, боли умеренные, кровотечение интенсивное, степень зияния зависит от взаимоотношения оси раны и «лангеровских» линий. Возможно проникновение ранящего орудия на начительную глубину с повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов и др. При небольшом объеме повреждений в большинстве случаев заживают первичным натяжением.

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла).

Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет).

Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжённая рана – vulnus conquassatum (тупой предмет).

Механизм образования разможенной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно.

Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей).

Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор).

Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек).

Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости.

Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium. (пуля, осколок, вторичный снаряд).

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала, б) зоны травматического некроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.

Cмешанная рана – vulnus mixtum - объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

По степени инфицированности:

Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики.

Бактериально-загрязнённые – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 10⁵ на 1 г ткани)

Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента.

Гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдром

По степени сложности:

а) Простые раны – повреждены только кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышцы.

б) Сложные раны – травма сопровождается повреждением внутренних органов, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, костей.

По анатомической локализации травмы.

а) головы;

б) шеи);

в) груди;

г) живота;

д) таза;

е) конечностей.

По отношению к полостям тела:

а) Проникающие 

б) Непроникающие

92. Характеристика и опасности каждого вида раны:

№91

93.Физико-химические и биохимические изменения в ране

В основе биологических процессов в ране лежитотмирание клеток, распад белков, преобладание анаэробного гликолиза над аэробным, накопление биологически активных веществ -гистамина, серотонина, кининов-оказывают действие на процессы воспаления, сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов, нарушениемикроциркуляции, накопление токсических продуктов распада тканей, обмена веществ и гибели микроорганизмов. Образование в условиях анаэробного гликолизамолочной и пировиноградной кислоты,вследствие нарушения микроциркуляции, приводит к развитию нарушения рНв очаге воспаления, с развитиемацидоза. Ацидоз вызываетэкссудацию, повышает проницаемость капилляров.Миграция лейкоцитов, макрофагов и фагоцитоз начинается при сдвиге рН в кислую сторону.

Изменение коллоидов вызывает разрыв клеточных мембран, разрушение клеток и развитие вторичных некрозов в ране. Это вызывает накоплениесвободных радикалов, повышение осмотического давления, нарушение кровообращения, увеличение экссудации и клеточной инфильтрации.В воспалительнуюфазу раневого процесса в ране преобладаюткатаболические процессы над анаболическими, а вфазу регенерации преобладаютанаболические процессы. Определенную роль при воспалении играют ферментативные процессы, так как они лизируют некротические ткани, ускоряют очищение раны.

94. Патогенез раневого процесса.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей.Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме.В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, ОО, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадииобщей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации.Купируется воспаление,интоксикация,стихает боль.Развивающаяся экссудация приводит к выведению токсинов и элементов некроза из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

95.Заживления ран. Осложнения заживления ран. Рубцы и их осложнения.

Заживление ран происходит либо за счёт регенерации повреждённых тканей (эпителий, соединительная, костная ткань), либо за счёт заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью, т.е. – репарации (reparore – восстанавливать, исправлять).

I. Фаза воспаления (1 – 5 день).

а) фаза сосудистых изменений (В ответ на травму развивается спазм сосудов, который сменяется их расширением и тромбированием. Плазма выходит во внеклеточное пространство, клетки крови проходят через капиллярную стенку и направляются к месту повреждения, развивается ацидоз, задержка воды, отёк тканей. Отёк и лейкоцитарная инфильтрация подготавливают рану к очищению);

б) фаза очищения раны от некроза (Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани (внеклеточный протеолиз), выделяют медиаторы воспаления. Макрофаги осуществляют протеолиз, фагоцитоз, участвуют в первичном иммунном ответе. При неосложненном течении, к 5 – 6 суткам воспаление купируется).

II. Фаза регенерации (6 – 14 день)

Происходит усиление синтеза основного вещества, коллагеновых волокон фибробластами и образование капилляров (т.е. образование грануляций). Содержание воды в тканях уменьшается.

III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 дня).

Традиционно в лечебной практике используют классификацию И. Г. Руфанова (1957 г.), которая наиболее точно определяет клиническую картину:

а) фаза гидратации

(соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина);

б) фаза дегидратации

(соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

• Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

• Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

• Расхождение краёв раны (несостоятельность раны)рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) -эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

96.Заживление ран вторичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением

Заживление ран происходит длительно, обычно через нагноение, и обязательно с образованием грануляций, если имеется:

• микробное загрязнение больше 10⁵ микробных тел на 1г ткани

• значительный дефект кожных покровов (больше 1 см)

• инородные тела и гематомы

• некротические ткани

• тяжёлое состояние больного (анемия, дистрофия, гиповитаминоз, иммунодефицитные состояния и т.д.)

Явления воспаления выражены значительно. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина (механическая защита). Постепенно фибробласты и капилляры пронизывают слой фибрина в виде «сосудистого дерева», образуя грануляции. Грануляции создают на поверхности раны биологическую защиту против инфекции и токсинов. Одновременно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение некроза. Только после полного очищения раны от некротических тканей зрелые слои грануляций поднимаются до уровня кожи т.е. до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям незначительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется. Грануляционная ткань постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань т.е. – формируется рубец.

97.Фазы течения раневого процecca.

Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся, как правило, их заживлением

Фазы течения раневого процесса

1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) – от 2 до 4 суток. Ее характеризуют спазм сосудов, образование фибринной пленки, выделение из разрушенных тканей медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока; лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал; фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков; лизис мертвых тканей ферментами; появление фибробластов.

2. Фаза регенерации - появление грануляционной ткани.

3. Фаза реорганизации рубца, эпителизации и функциональной адаптации утраченных функций.

98. Лечения ран в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Лечение ран. Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки.

Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки.

Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.

Лечение асептических (операционных) ран.

Во время операции:

• бережно обращаться с тканями

• тщательно производить гемостаз

• тщательно сопоставлять края перед наложением швов.

В послеоперационном периоде:

• адекватное обезболивание

• профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за функционированием дренажей)

• ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые физиотерапевтические процедуры)

• ранняя активизация больных

• коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса и др.)

Лечение бактериально-загрязненных (случайных) ран. (профилактика столбняка и бешенства – обязательные мероприятия).

Туалет раны – позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 80 – 90%), и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.

1. Очищение кожи вокруг раны:

• удаление загрязнённой повязки,

• обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт, бензин),

• удаление отслоившегося эпидермиса,

• дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, хлоргексидин, йодопирон, бриллиантовый зелёный).

2. Очищение раневой поверхности:

• удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков,

• промывание раны водным раствором антисептика (фурацилин, гипохлорит натрия, озон, перекись водорода и др.),

• удаление свободно лежащих некротических тканей,

• удаление инородных тел,

• наложение асептической повязки.

99.Первичная хирургическая обработка ран.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это операция, которая проводится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.

Показания – наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки её инфицирования, а с момента получения до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить этот срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, т.к. иногда инфекция бурно развивается раньше 12 часов.

Противопоказания – признаки развития инфекции, терминальное состояние, шок.

ПХО не подлежат:

- поверхностные раны и ссадины;

- множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения;

- небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм;

- мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др.);

- сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.

100. Лечение послеоперационных и свежеинфицированных ран.

Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, объёма и давности повреждения.

Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее, даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землёй) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводят противостолбнячную сыворотку и антирабическую вакцину (см. главу 12).

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для её быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

101 Лечение гнойных ран (особенности хирургической обработки гнойных ран лечение в послеоперационном периоде).

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение

Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• борьба с микроорганизмами в ране;

• обеспечение адекватного дренирования экссудата;

• содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

• снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести её края. При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• вскрытие гнойного очага и затёков;

• иссечение нежизнеспособных тканей;

• осуществление адекватного дренирования раны.

Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием различных антисептических средств.

102 Особенности лечения огнестрельных ран.

Лечение огнестрельных ран начинается на передовых этапах медицинской эвакуации. На месте ранения (поле боя, боевой пост корабля) до поступления раненого на этап, где возможно проведение квалифицированной и специализированной медицинской помощи, должны быть выполнены следующие мероприятия:

1. Наложение асептической повязки, которая защищает рану от загрязнения и неблагоприятных факторов окружающей среды, а так же адсорбирует раневой детрит, отравляющие и радиоактивные вещества;

2. Временная остановка кровотечения;

3. Транспортная иммобилизация для создания максимально возможного функционального покоя и предотвращения дополнительной травматизации тканей в процессе эвакуации;

4. Применение антибиотиков широкого спектра действия — энтеральное или парентеральное при первой помощи, инфильтрация антибиотиком тканей вокруг раны во время оказания первой врачебной помощи.

5. Парентеральное введение обезболивающего препарата из шприц–тюбика.

Эти мероприятия направлены на предупреждение шока и развития раневой инфекции. Часто только перечисленными методами можно добиться создания благоприятных условий для заживления огнестрельной раны и ее неосложненного течения. По данным локальных конфликтов последних десятилетий 25—40 % огнестрельных ран не требуют первичной хирургической обработки. К таковым относятся сквозные ранения мягких тканей, нанесенные ранящими снарядами с небольшой кинетической энергий; множественные слепые раны, причиненные мелкими осколками, стреловидными и игольчатыми поражающими элементами, при условии отсутствия повреждения кости, сосудисто-нервного пучка, исключении проникающего их характера. Лечение подобных ран реализуется в активно-выжидательной тактике, которая предусматривает дренирование и превентивную антибактериальную терапию.

4. Хирургическая инфекция

103. Фурункул и фурункулез. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки.

Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ­лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе­вания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор­ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа.

Нередко возникает несколько фурункулов не только в об­ласти носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез. Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар­бункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают.

Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин­фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин­фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране­нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса(sinus cavernosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри­черепного осложнения и сепсиса.

Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула являет­ся область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за­болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет­кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра­зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч­ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования.

Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект­ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю­щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь­зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова­ния фурункула.

104. Гидраденит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Гидраденит (hidradenitis) - острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез. В народе гидраденит называется сучье вымя. У детей и стариков гидраденит не встречается, так как апокриновые железы бывают развиты только в период половой зрелости.

Этиопатогенез: Заболевание вызывает преимущественно золотистый стафилококк. Благоприятными факторами для развития гидраденита являются экзема, дерматит, несоблюдение правил личной гигиены, повышенная потливость, грубая эпиляция.

Возбудитель проникает в выводящий проток потовой железы, а затем и в саму железу. Возникает воспалительный инфильтрат с дальнейшим гнойным расплавлением тканей.

Клиника: Начало заболевания острое. Возникает инфильтрат багрово-красного цвета, чаще всего он локализуется в подмышечной, реже - в подвздошной и околозаднепроходной областях, а также в области околососкового кружочка. Инфильтрат располагается поверхностно, интимно спаян с кожей, постепенно увеличивается, приобретает конусообразную форму. В месте инфильтрата ощущается резко выраженная боль, рука больного приобретает вынужденное положение (отведена от туловища). Через 10-12 дней в центре инфильтрата возникает размягчение. Температура тела повышается до 38-39 °С. Возможны симптомы общей интоксикации: тахикардия, слабость, головная боль, отсутствие аппетита

Диагностика: Диагностика проводится по характерной клинической картине гидраденита. В клиническом анализе крови отмечаются признаки воспаления: ускорение СОЭ, повышенное содержание лейкоцитов. Для адекватной антибиотикотерапии гидраденита делают посев отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При затяжном и рецидивирующем течении гидраденита проводят исследование иммунной системы организма — иммунограмму.

Дифференцировать гидраденит необходимо от фурункула, лимфаденита, туберкулеза подмышечных лимфатических узлов, лимфогранулематоза. Гидраденит отличается от фурункула и карбункула отсутствием гнойно-некротических стержней, от лимфаденита - поверхностным расположением и интимной спайкой с кожей.

Лечение: В стадии инфильтрации применяются консервативные методы лечения (ограничение физической нагрузки, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы, УФ-облучение, виброакустическая терапия, сухое тепло), при абсцедировании - хирургическое лечение. Под общим обезболиванием раскрывается очаг воспаления, из него удаляется гной, рана промывается антисептиками, на нее накладывается повязка с мазями на гидрофильной основе. Если гидраденит имеет небольшие размеры, он радикально удаляется. Во время лечения следует предупредить инфицирование смежных с пораженными потовыми железами участков кожи: во время перевязки следует строго соблюдать правила асептики, кожу в зоне воспаления следует обрабатывать 96 % этиловым спиртом. При рецидиве применяется рентгенотерапия, на пораженном участке радикально вырезается кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой

105. Рожистое воспаление, этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и тактика хирургического лечения.

Рожистое воспаление – инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическим стрептококком и характеризующееся четко отграниченным острым воспалением всех слоев собственно кожи (реже – слизистой оболочки), лихорадкой, явлениями общей интоксикации.

Этиология: Проникновение стрептококков через мелкие ссадины, трещины кожи, раневую или ожоговую поверхность, иногда распространение лимфогенным и гематогенным путем при снижении общей реактивности организма.

Клиника: Характеризуется общими и местными проявлениями, причем общие симптомы предшествуют местным. Инкубационный период от нескольких часов до 3 сут. Заболевание возникает внезапно, с озноба, повышения температуры до 39—40 °С. На пораженном участке появляются отек, яркая краснота с четко отграниченными краями, гиперестезия.

Иногда продромальный период начинается со слабости, головных болей, озноба, тошноты и рвоты. Пульс и дыхание учащаются, исчезает аппетит, появляется бессоница, уменьшается количество мочи, в которой определяются белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях развиваются нормохромная анемия, лейкоцитоз и нейтрофилез, уменьшается количество эозинофилов. Печень и селезенка увеличиваются. У некоторых больных в разгар болезни возможен бред.

Диагностика: Бактериологическое исследование — выделение Р-гемолитического стрептококка из раны.

Дифференциальная диагностика: Иногда диагноз рожи ставят при опоясывающем лишае, флегмоне и абсцессе подкожной клетчатки, фурункуле носа, тромбозе глубоких вен лица, экземе, сикозе, токсико-аллергическом дерматите, эпидермофитии, онихомикозе, тендовагините, миозите, склеродермии, болезни Никола — Фавра, простом пузырьковом лишае и т. д.

Лечение: Введение внутримышечно пенициллина до 1000000 ЕД. в сутки в сочетании со стрептомицином по 0,5 г 3 раза в день, витаминотерапия.

Местно — ультрофиолетовое облучение субэритемными дозами, синтомициновая эмульсия, стрептоцитная суспензия. При флегмоне — вскрытие гнойника и дренирование, удаление некротических тканей.

Рекомендуется высококалорийная растительно-молочная диета, постельный режим, иммобилизация конечности.

106. Карбункул. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Карбункул (carbunculus) - острое обширное гнойно-некротическое воспаление нескольких сопредельных волосяных мешочков или сальных желез с образованием общего инфильтрата, некроза кожи и подкожной жировой клетчатки в результате тромбоза сосудов. Карбункул, в отличие от фурункула, обычно сопровождается тяжелыми общими проявлениями инфекции и интоксикации организма.

Этиопатогенез: Возбудителями карбункула является золотистый или белый стафилококк, реже - стрептококк, а также ассоциации микроорганизмов. Благоприятными условиями для возникновения заболевания являются гипо- и авитаминозы, сахарный диабет, иммунодефицитное состояние. Чаще всего карбункул возникает на задней поверхности шеи и затылка, спине, пояснице и бедрах, а также на верхней и нижней губах. Заболевание начинается с образования воспалительного инфильтрата, охватывающего несколько сопредельных волосяных мешочков. В области инфильтрата нарушается микроциркуляция крови, возникает стаз и тромбоз капилляров, который быстро приводит к образованию обширной зоны некроза кожи, подкожной жировой клетчатки и глубоко расположенных тканей. Ткани подвергаются гнойному расплавлению, при этом гной может выделяться через пораженные фолликулы. Гнойно-некротический инфильтрат по внешнему виду напоминает пчелиные соты. После отслоения некротических масс рана наполняется грануляциями, и образуется грубый рубец.

Клиника: Сначала образуется быстро распространяющийся инфильтрат с поверхностными пустулами. В области инфильтрата возникает резкая распирающая боль. Кожа над инфильтратом становится багровой, напряженной, отекшей, внешне напоминающей сито. Из пустул выделяется большое количество серо-зеленого гноя. Ткани некротизируются. Возникают четкие признаки общей интоксикации: тахикардия, тошнота, рвота, сильная головная боль, гипертермия до 39-40 °С, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, отсутствие аппетита, бессонница. Если карбункул локализуется на лице, явления интоксикации выражены намного сильнее, вплоть до обморока. После отслоения некротизированных тканей и удаления гноя выраженность признаков интоксикации значительно слабеет.

Диагностика: Диагноз при типичном варианте поставить несложно. Дифференциальная диагностика проводится с фурункулом, сибиреязвенном карбункулом, при котором выделяется специфический возбудитель - сибиреязвенная палочка.

Лечение: Больных с карбункулом в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение для комплексного лечения. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием. Оно заключается в адекватном удалении некротизированных тканей вплоть до их границы со здоровыми. Вследствие тромбоза сосудов кровотечение при оперативном вмешательстве обычно небольшое. На послеоперационную рану накладывается повязка с антисептиками на основе декаметоксина (декасан, горостен), с мазями на гидрофильной основе (левосин, нитацид), лечебные композиции с гидрофобно-гидрофильными свойствами (флотоксан)

107. Абсцесс. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение

Абсцесс (abscessus, нарыв, гнойник) - ограниченное скопление гноя в тканях и органах с образованием полости.

Особенностью абсцесса как ограниченного гнойного процесса является наличие пиогенной оболочки — внутренней стенки гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать такую оболочку — есть проявление нормальной неспецифической защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного процесса.

Абсцессы могут образовываться в подкожной клетчатке, в полостях тела (межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс и др.), в органах (абсцесс мозга, абсцесс печени, абсцесс легкого). Они могут достигать огромных размеров (содержат до 500 мл — и даже 1,0 л гноя).

Различают следующие виды абсцессов:

• Поверхностные – образуются в подкожно-жировой клетчатке.

• Глубокие – развиваются во внутренней среде организма, например, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Абсцессы могут образовываться в большом количестве областей организма:

• Тазовые абсцессы

• Межкишечные абсцессы

• Абсцессы подкожной клетчатки

• Абсцесс ягодицы

• Поддиафрагмальный абсцесс

• Абсцесс печени

• Абсцесс легкого

• Абсцесс мозга

• Абсцесс горла (паратонзилярный, заглоточный)

Этиология: Возбудителем заболевания могут являться стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, реже – другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано с проникновением микроорганизмов в ткани непосредственно, например при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей или нагноении инфильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист. Условиями для образования абсцессов в некоторых органах являются нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции

Клиника: Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характерным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в воспалительный процесс органов и структур. При поверхностном расположении над областью гнойника, как правило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глубоком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют. Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и локализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бессонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0°С.

Диагностика: Если при диагностике поверхностных абсцессов трудностей обычно не возникает, то в распознавании глубоких абсцессов информативными оказываются следующие методы исследования:

• Анализ крови – позволяет выявить повышение количества лейкоцитов крови, повышение СОЭ;

• Ультразвуковое исследование – дает большое количество информации о расположении абсцесса, его форме, капсуле;

• Рентгенологическое исследование – выявляет очаг затемнения с уровнем жидкости;

• Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография – эти высокоточные методы исследования позволяют обнаружить абсцесс во всех внутренних органах.

Лечение:

• Хирургическое лечение – при поверхностных абсцессах проводится вскрытие полости с эвакуацией гнойного содержимого, обработкой антибактериальными растворами. При наличии абсцессов во внутренних органах также показано их вскрытие. При поддиафрагмальном абсцессе такая манипуляция проводится посредством пункции под ультразвуковым контролем или с использованием хирургического доступа с удалением части ребра, применением межреберного разреза.  При межкишечном абсцессе используется лапаротомия, в ходе которой гнойная полость опорожняется. При лечении абсцессов внутренней среды организма часто используется дренирование, заключающееся в оставлении в операционной ране и полости абсцесса трубчатых дренажей, через которые осуществляется активная аспирация гноя и промыванием растворами антибиотиков.  При некоторых видах абсцессов может быть показано удаление (резекция) части органа вместе с образованием.

• Медикаментозная терапия – основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп, оказывающих влияние как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. Также применяются противовоспалительные препараты, витаминотерапия. Также используются препараты специфической терапии, направленно работающие против возбудителя (специфический гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин).

108. Флегмона. Этиопатогенез, клиника, Диагностика и лечение.

Флегмона (phlegmone) - разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса, который отграничивается от окружающих тканей пиогенной мембраной, флегмона имеет тенденцию к распространению по клетчаточным пространствам. 

Этиопатогенез. Флегмона развивается вследствие внедрения в клетчатку микроорганизмов, вызывающих гнойную, гнилостную или анаэробную формы флегмоны. Возбудителями флегмоны являются гноеродные бактерии, особенно стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы. Хронически протекающие деревянистые флегмоны этиологически связывают с маловирулентными штаммами различной микробной флоры - стрептококков, стафилококков, пневмококков, дифтерийных и паратифозных палочек. В клетчатку микробы проникают через ссадины, царапины, мацерацию кожи, реже гематогенным путем

Клиника: По клиническому течению флегмоны могут быть острыми и хроническими, склонными к отграничению и прогрессирующими. Чаще наблюдаются острые флегмоны. По локализации различают подкожную (эпифасциальную), субфасциальную, межмышечную, органную, подслизистую, межорганную, забрюшинную, поддиафрагмальную, тазовую флегмоны

Лечение в основном оперативное, под наркозом. При ограниченных формах применяют блокаду по Вишневскому и разрезы под местной анестезией. При прогрессирующих флегмонах необходимо, не выжидая образования гнойника, большими глубокими разрезами раскрыть все пораженные участки под кожей, между мышцами и под фасцией. Назначают большие дозы антибиотиков. Если оперативное вмешательство не помогло, то проверяют ли рожистого воспаления, или образования нового очага.

Диагностика: В диагностике флегмоны оказываются информативными такие методы исследования:

• Анализ крови – обнаруживает признаки воспаления;

• Бактериологическое исследование гнойного инфильтрата – необходимо для выявления вида микроорганизмов, вызвавших развитие флегмоны, и проведения тестов на чувствительность  бактерий к антибиотикам.

109. Лимфаденит и лимфангоит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугубляющее течение различных воспалительных заболеваний. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне региональных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. Появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются болезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся полосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Лимфаденит, как правило, является вторичным процессом.

Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании процесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатические узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму, вплоть до развития аденофлегмоны.

110.Кожный, подкожный, подногтевой панариций, паронихия. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Панариций (panaritium) - острое гнойное воспаление пальцев. Чаще встречается на ладонной поверхности пальцев рук при микротравмах, заусеницах, при маникюре и т. д. В зависимости от глубины воспалительного процесса различают панариций кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы). Подногтевой панариций, воспаление околоногтевого валика носят название паронияхия (paronychia). Иногда один вид панариция переходит в другой - из подкожного в сухожильный или костный. Панариций - наиболее часто встречающееся острое гнойное воспаление. Запущенные случаи панариция могут осложниться флегмоной кисти, предплечья, стойкой деформацией пальца.

Клиника: болезненность, припухлость, краснота, повышение температуры и нарушение функции пальца и конечности. Болезненность при панарициях - от небольшой до очень сильной. Диагностически определяют место наибольшей болезненности. Там как правило находится гной. При суставном панариции боль усиливается при движении в суставе. Припухлость и отечность при панариции больше развиваются на тыльной поверхности кисти. Это объясняется плотностью кожи ладонной поверхности. Особенно сильный отек при воспалениях синовиальных сумок и фасциальных пространств. Краснота тем ярче, чем поверхностней процесс. Функция кисти всегда нарушена. Возбудителями панариция являются стафилококк (66 %), реже - стрептококк (30 %); иногда смешанная инфекция

Диагностика панариция: Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом. Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. При этом следует учитывать, что, в отличие от костного панариция, при суставной форме заболевания изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными. Поэтому для уточнения диагноза следует назначать сравнительные рентгенограммы одноименного здорового пальца на другой руке

При поражении пальца выделяют следующие ви­ды панариция: 

• кожный, 

• подкожный, 

• подногтевой, 

• паронихия, 

• сухожиль­ный, 

• суставной, 

• костный, 

• пандактилит.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной. 

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при  которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гипере­мия, резко болезненный инфильтрат. Ча­ще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за осо­бенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухо­жильному или суставному панарицию.  

Подногтевой панариций харак­теризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоени­ем от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью около­ногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластин­ки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающе­го воспалительный процесс. 

111.Пандактилит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца. Пандактилит - наиболее тяжелая разновидность осложнения панариция, проявляющаяся тотальным гнойно-некротическим поражением мягких и плотных структур фаланг пальцев кисти: скелета, сухожильного аппарата, связочно-сумочных межфаланговых образований, подкожной клетчатки и кожи.

Клиника. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головные боли, повышенная температура тела), регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови имражены изменения, характерные для острого гнойного нос паления. Пандактилит развивается постепенно. При развитии пандактилита боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отечный палец сине-багрового цвета. Воспалительный процесс развивается по типу влажного и сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран выделяется скудное гнойное отделяемое, грануляции безжизненные.

Лечение. Лечение пандактилита стационарное. Широким разрезом обнажают и иссекают некротизированные ткани (кожу, клетчатку, сухожилия, участки кости) и обеспечивают свободный отток гноя. Во время последующих перевязок рану промывают антисептиками, вводят антибиотики, ферменты. Обязательна иммобилизация кисти и пальцев. По стихании гнойно-воспалительного процесса проводят дополнительное иссечение омертвевших тканей, ампутацию или экзартикуляпию пальца. Нередко его удается сохранить.

112. Суставной панариций, этиология, особенности клинического течения, диагностика и лечение.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще на­блюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при актив­ных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сус­тава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на па­лец. Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. 

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично - при нанесении колотых ран в область сустава, так и вторично - при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функций сустава после перенесения суставного панариция происходит редко.

Клиника: Появляются припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем развивается патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок, выявляют крепитацию при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически характерны расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

Лечение: В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляют резекцию сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца приходится прибегать к ампутациям пальцев, их частота в последние годы значительно снизилась вследствие использования регионарной внутривенной терапии антибиотиками.

113. Костный панариций, этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.

Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является след­ствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, веду­щим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Лечение: Костный панариций - деструктивные изменения костной основы пальца. Чаще всего возникает как осложнение подкожного панариция ногтевой фаланги или после обширной травмы с повреждением кости. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, имеются сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат. Воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и закрывают рану первичными швами с наложением дренажно-промывной системы. Следует отметить, что обширная резекция кости не выполняется. Пораженную костную ткань осторожно выскабливают острой костной ложечкой, этого бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости

Клиника. Интенсивная устойчивая боль в пальце, который набухает, приобретает согнутого положения. Движения в межфаланговых суставах резко болезненны или даже невозможны. После прорыва гноя образуются свищи, которые долго не заживают. На рентгенограммах выявляют признаки повреждения кости.

114.Тендовагинит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Тендовагинит (Tendovaginitis) - воспаление сухожильного влагалища. Болеют все виды домашних и сельскохозяйственных животных.

Классификация

Различают тендовагинит:

• асептический

• острый

• серозный

• серозно-фибринозный

• фибринозный

• хронический

• оссифицирующий

• гнойный.

Тендовагиниты - воспаление сухожильных влагалищ - развиваются в результате растяжений, ушибов, ранений, гематогенной инфекции, инвазии или вследствие перехода гнойного процесса с окружающих тканей. Тендовагиниты подразделяют на асептические, гнойные и инвазионные. Асептические тендовагиниты протекают в острой и хронической форме; острые могут быть серозными, серозно-фибринозными и фибринозными, а хронические- серозными, фиброзными и оссифицирующими.

Этиология. Заболевание возникает в результате перенапряжения какого-либо сухожилия во время работы; травмы, инфекции или инвазии

Патогенез. Не рассосавшийся на синовиальной оболочке фибрин, его спайки и перемычки прорастают капиллярами. Вокруг них развивается соединительная ткань, превращающаяся в фиброзную. Синовиальная оболочка и вся стенка сухожильного влагалища резко утолщаются, нередко срастаются с сухожилием и окружающими тканями. Просвет сухожильного влагалища постепенно уменьшается. Сильное сужение его ведет к ущемлению сухожилия и развитию так называемого стенозирующего тендовагинита.

115. Флегмона кисти, этиопатогенез, классификация, клиника

Флегмона кисти – гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти:

Кожа:

• — кожный абсцесс («намин»),

• — мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:

• — надапоневротическая флегмона ладони,

• — межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

• — подапоневротическая флегмона ладони,

• — флегмона срединного ладонного пространства,

• — флегмона тенара,

• — флегмона гипотенара.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:

• — подкожная флегмона,

• — подапоневротическая флегмона.

Клиническая картина. Главные клинические признаки всех флегмон кисти независимо от их локализации: припухлость, отек тканей и гиперемия кожи над патологическим очагом, выраженный болевой синдром. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью, пальпации пораженного места. Нередко больные жалуются на общую слабость, при обширных флегмонах температура тела повышается до 38-39 оС, развиваются признаки общей интоксикации.

Диагностика флегмон кисти не представляет собой особой сложности. Пораженную кисть можно даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Данные анамнеза в большинстве своем очень четко указывают на возможность развития флегмоны, особенно когда заболеванию предшествовало появления подкожного панариция или травматическое повреждение кисти.

Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды), повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Разрезы должны быть выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. После полного очищения раны и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах возможно наложение вторичных швов или кожная пластика.

Всем пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, при необходимости – иммунокоррекция.

116 Диагностика и лечение флегмона кисти. Особенности распространения инфекции на кисти

Диагностика флегмон кисти не представляет собой особой сложности. Пораженную кисть можно даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Данные анамнеза в большинстве своем очень четко указывают на возможность развития флегмоны, особенно когда заболеванию предшествовало появления подкожного панариция или травматическое повреждение кисти.

 Распознавание заболевания не представляет трудностей. Необходимо дифференцировать с заболеваниями, следствием которых могла явиться флегмона (панариций, фурункул и др.), а также установить источник инфекции при множественной травме. Труднее диагностировать отдельные виды флегмон в зависимости от локализации процесса. Следует иметь в виду, что сопутствующий отек тыла кисти иногда симулирует флегмону тыльной поверхности. Для отека характерна тестоватая консистенция, для гнойного воспаления — напряжение и плотная инфильтрация тканей, иногда с очагами флюктуации. Если имеется гной, то в отличие от отечности пальпация вызывает более резкую болезненность.

117 Мастит. Этиопатогенез, классификация.

Воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Острый мастит в основном встричаетсч в первые 2 недели послеродового периода у кормящих женщин- послеродовой мастит, реже у некормящих, крайне редко у беременных.

Классификация мастита:

1. Отечная форма

2. Инфильтрационная форма

3. Гнойно- деструктивная форма (делится на …)

• -абсцедирующий мастит

• - флегмонозный мастит

• -гангренозный мастит

Этиология и патогенез- возбудитель- стафилококкв виде монокультурыи в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком. Выделяют также специфический мастит- туберкулезный, сифилистический. Источником инфекции являются бактериносители и больные со стертыми формами гнойно- воспалительных заболеванийиз окружения пациента. Внутрибольничная инфекция. Входные ворота инфекции — трещины сосков. Существенным фактором, способствующим заболеванием, является нарушение оттока молока с развитием его застоя.

118. Клиника, диагностика, профилактика и лечение мастит

Клинические проявления и диагноз. Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференцировать с острым застоем молока. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, которое постепенно силивается, температура тела и общие клинические анализы остаются в норме, при надавливании на опухолевидное образование молоко выделяется свободно , сцеживание безболезненно. Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока достаточно сложно , поэтому любое нагрубание молочных желёз, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной фазой мастита. При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в воспаление- серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро , с озноба, повышения температуры тела, потливости, слабости, разбитости, резкой боли в железе. Железа увеличена, пальпация болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При своевременно начатом лечении через 3-6 дней процесс может перейти в инфильтративную фазу, с выраженными клиническими признаками воспаления, тяжелым общим состоянием. Повышение температуры тела до 38-39 градусов, опухолевидное образование имеет более четкие границы., происходит увеличение рН, повышается активность щелочной фосфотазы. Переход начальных форм мастита в гнойную фазу характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая . Инфильтрат в железе увеличивается, гипереми кожи нарастает.

Лечение: начальных форм мастита конервативное, гнойных -оперативное

119. Острый парапроктит. Этнология, классификация

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки.

Этиопатогенез. Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.

2. По локализации гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные

120. Клиника, диагностика и лечение острый парапроктит.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса. Клинически проявля­ется интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­ренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Диагностика: наружное осмотр, пальцевой исследование.

Лечение хирургическое. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­шего его дренирования не наступает. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).

121. Хронический парапроктит (параректальные свищи) этиопатогенез, классификация.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.

2. По локализации гнойников: подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

4. По степени сложности: простые, сложные

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки). Заболевание развивается вследствие пере­несенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попа­дают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са­мопроизвольного вскрытия гнойника; ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или бо­лее отверстий: внутреннее — на стенке прямой кишки и наружное — на ко­же промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ).

Свищ прямой кишки в зависи­мости от его расположения по отно­шению к волокнам сфинктера мо­жет быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.

При интрасфинктерном свище свищевой канал полностью нахо­дится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий.

При транссфинктерном свище часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке.

При экстрасфинктерном свище свищевой канал проходит в клетчаточ-ных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинк­тер.

122. Клиника, диагностика и лечение хронический парапроктит.

Клиническая картина и диагностика. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал, при узком — скудное серозно-гнойное отделяемое. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострений и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать не­скольких лет. Боли возникают лишь при обострении заболевания, исчезая в период функционирования свища.

Лечение. При консервативном лечении назначают сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Сроки оперативного вмешательства зависят от ха­рактера течения заболевания: при обострении хронического парапроктита показано срочное хирур­гическое вмешательство; при подостром течении парапроктита (наличии инфильтратов) прово­дят противовоспалительное лечение в течение 1—3 нед, затем — хирурги­ческое вмешательство; при хроническом течении — плановая операция; в случае стойкой ремиссии операция откладывается до обострения парапроктита.

Хирургическое вмешательство при свищах прямой кишки проводят в за­висимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспали­тельных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

При интрасфинктерных свишах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчат­кой. Дно раны выскабливают ложкой Фолькмана. При наличии гнойной полости в подкожной жировой клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабли­вают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь и т. п.), устанавливают газоотводную трубку.

Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в про­свет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.

При экстрасфинктерных свищах при­бегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссече­нию свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия сви­ща. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда

123. Острый гематогенный остеомиелит, этиопатогенез, теории возникновения.

Остеомиелит – это гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в этот процесс надкостницы и окружающих мягких тканей, а также общими расстройствами систем и органов больного. В зависимости от локализации поражения различают эпифизарный, метафизарный, диафизарный и тотальный остеомиелит.

Формы остеомиелита могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит составляет до 50 % всех форм заболевания.

Этиология. Острый и хронический гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком у 60–80 % больных, стрептококком – у 5—30 %, пневмококком – у 10–15 %, обнаруживают грамотрицательную или смешанную флору.

Патогенез. Ни одна из существующих теорий возникновения гематогенного остеомиелита не может в полной мере объяснить его патогенез.

Вразвитии гематогенного остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости.

Воснове патологоанатомических изменений лежат деструктивные изменения в костном

мозге.

124. Клиника диагностика и лечение острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит чаще всего возникает в детском возрасте и имеет острое начало.

Появляется спонтанная боль в конечности, которая вначале имеет ноющий характер, затем она быстро усиливается, становится распирающей, а при малейшем движении значительно усиливается, что свидетельствует о начинающемся воспалении костного мозга и является следствием внутрикостной гипертензии. Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника под надкостницу, а затем и в мягкие ткани. Характерны повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, интоксикация.

Местные признаки остеомиелита. Локальная болезненность и отек мягких тканей определяются легкой пальпацией и перкуссией в зоне подозреваемого очага воспаления.

В последующем – местное повышение температуры, усиленный рисунок поверхностных вен кожи и подкожной клетчатки, сгибательная контрактура сустава, близлежащего к пораженному участку кожи.

Диагностика. Лабораторные исследования обнаруживают: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево с увеличением содержания нейтрофилов с токсической зернистостью, лимфопенией; ускорение СОЭ; гипохромную анемию, резко положительную реакцию на С-реактивный белок, диспротеинемию.

Рентгенодиагностика. Ранние костные изменения появляются с 10—14-го дня от начала заболевания и проявляются разрежением костной структуры, остеопорозом в области, соответствующей зоне воспаления, чаще всего в метафизе.

Рисунок кости становится смазанным, происходит истончение или исчезновение костных балок как следствие усиленной резорбции. Относительно рано появляется отслоенный или линейный периостит. Более раннюю диагностику позволяют осуществить томограммы, рентгенограммы с прямым увеличением, компьютерные томограммы.

Измерение внутрикостного давления. При остром остеомиелите внутрикостное давление достигает уровня 300–400 мм вод. ст. в течение 5—10 мин измерения (у здоровых оно не превышает 50 мм вод. ст.).

Основные принципы лечения (по Т. П. Краснобаеву):

1)непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

2)повышение резистентности организма к инфекционному началу;

3)лечение местного очага.

Консервативное лечение. Целесообразно проведение массивной антибактериальной терапии с момента установления диагноза.

125. Посттравматический остеомиелит. Этиопатогенез, клиника.

Посттравматический остеомиелит – воспаление всех элементов кости и параоссальных тканей в результате повреждения кости и экзогенного заноса в кость возбудителей инфекции. Различают острый и хронический гематогенный остеомиелит.

Острый посттравматический остеомиелит (остеит) чаще всего развивается после открытых переломов. Особенно часто им осложняются переломы большеберцовой кости и костей стопы. Почти всегда развивается остеомиелит при открытых многооскольчатых и огнестрельных переломах. Нередкими причинами развития хронического остеомиелита явились осложнения после оперативного лечения закрытых переломов (послеоперационные остеомиелиты) с использованием внутрикостных металлофиксаторов. Особая форма послеоперационного остеомиелита – спицевой остеомиелит – развивается после наложения аппаратов внешней фиксации 

В ряде случаев посттравматический остеомиелит развивается и после закрытых переломов без оперативного лечения. В этих случаях распространение инфекции происходит эндогенно. Такие остеомиелиты так же считаются посттравматическими. В зоне перелома первично инфицируется гематома и поврежденные мышцы. Чаще осложняются многооскольчатые переломы с массивным повреждением мягких тканей, переломы губчатых костей. Развитию остеомиелита способствует плохая транспортная иммобилизация, наличие очагов хронической инфекции и пониженная реактивность организма.

Острый посттравматический остеомиелит проявляется нагноением раны при открытых переломах или глубокой флегмоной конечности при закрытых. О развитии хронического остеомиелита можно судит по:

• Клиническим данным – купирование нагноения в ране, отсутствие симптомов гнойной интоксикации

• Рентгенологическим данным – формирование зоны склероза вокруг области повреждения кости

Весьма достоверным симптомом является наличие свищей, при ревизии которых зондом определяется лишенная надкостницы кость. В некоторых случаях в области деструкции кости формируется так называемая «костная язва» – дефект мягких тканей, дном которой является пораженная кость

126. Диагностика и лечение посттравматический остеомиелит.

Основным методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический. На снимках определяются признаки деструкции кости – дефекты с изъеденными контурами, свободно лежащие секвестры и проявления пролиферативной реакции – зона склероза вокруг очага деструкции (секвестральная коробка), заращение костно-мозговых каналов, утолщение надкостницы, часто в виде «луковичного» периостита.

При диагностике посттравматического остеомиелита часто бывает сложно рентгенологически дифференцировать свободно лежащие жизнеспособные осколки и некротизированные костные фрагменты (некроосты). Кроме описанных признаков деструкции, следует отметить, что некроосты и секвестры имеют большую рентгенологическую плотность, чем здоровая кость.

При развитии острого посттравматического остеомиелита основной задачей является купирование распространения гнойного процесса и предотвращение развития тяжелого сепсиса. Лечение проводится столько в условиях специализированного отделения. Производится вскрытие и дренирование гнойников. При наличии фиксирующих металлоконструкций в большинстве случаев их не удаляют до сращения перелома. Окончательная санация костного очага производится в фазу хронического остеомиелита после того, как на рентгенограммах станет видна граница поражения кости

Основным методом лечения хронического остеомиелита является оперативный. Консервативное лечение как основной метод показан только на ранних стадиях развития обострения хронического (в основном гематогенного) остеомиелита при отсутствии рентгенологической деструкции костной ткани, свищей, флегмон, выраженных симптомов гнойной интоксикации. В остальных случаях консервативные мероприятия являются лишь элементами комплексного лечения на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Применяются как радикальные, так и паллиативные вмешательства.

127. Хронический гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, клиника.

Хронический гематогенный остеомиелит - заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению.

Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия.

Переход острого остеомиелита в хронический происходит в различные сроки от начала заболевания (от 3 нед до 4 мес) и во многом зависит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая её часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идёт очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы.

Воспалительно-репаративные процессы вокруг омертвевшей части кости протекают за счёт остеогенной ткани эндоста и надкостницы, формирующих капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Будучи инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение

Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39 °С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

128. диагностика и лечение хронический гематогенный остеомиелит.

В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также сцинтиграфия и томография, особенно КТ.

Основная цель лечения при хроническом остемиелите - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом, в стадии ремиссии или обострения, если на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости.

При радикальном хирургическом вмешательстве проводят иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом. После этого осуществляют трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всём протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также очищение внутренних стенок полости до нормальной, неизменённой костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования считают проточно-промывное.

При наличии большого по объёму повреждёния кости важным этапом хирургического лечения становится пластика костной полости. Самый распространённый метод - пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже используют жировую пластику, костную пластику (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), пластику васкуляризированными тканевыми лоскутами, металлами с памятью (никелид-титан) и др.

129. Первично-хронический остеомиелит, этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.

Этиология. Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк, выделяемый, по нашим данным, в 82,8 % случаев. Среди других возбудителей встречаются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, микроскопические грибы и т.д.

Патогенез. Переход острой стадии остеомиелита в хроническую проявляется в нарушении пролиферативных оссифицирующих процессов, кость постепенно утолщается, очаги разрушения чередуются с очагами остеосклероза.Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. Иногда полностью секвестрировавшаяся кость оказывается не только жизнеспособной, но с течением времени ее структура полностью восстанавливается, что свидетельствует о высокой выживаемости костной ткани в условиях острого воспаления костного мозга. Изменения в надкостнице характеризуются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата.

Клиника. Клиническое течение хронического остеомиелита условно подразделяется на три фазы:

• Окончательный переход острого патологического процесса в хронический.

• Фаза затихания (ремиссии).

• Рецидив (фаза обострения воспаления).

В период перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую стадию отмечается постепенное ослабление болей, самочувствие пациента улучшается, снижается температура и признаки интоксикации, улучшается аппетит.

При затихании воспалительного процесса (в фазе ремиссии) боли проходят полностью, и улучшается общее состояние больного. В этот период заканчиваются процессы секвестрации, и из свищей выделяется незначительное количество гнойного содержимого.

В рецидивирующей фазе хронического остеомиелита признаки патологического процесса схожи с симптомами острого остеомиелита, однако степень интоксикации организма и воспаление менее выражены. Зачастую незадолго до возникновения рецидива происходит временное закрытие гнойного свища.

Диагностика. Рентгенологическое исследование имеет первостепенное значение (определяется секвестр). Особенно ценна томография. У всех больных со свищевой формой показана фистулография. Фистулография — введение рентгенконтрастного (йодолипол, верографин и т. п.) вещества в остеомиелитическую полость кости через свищевой ход с последующей рентгенографией в двух проекциях.

Лечение. Хирургическое лечение назначается пациенту при наличии секвестров и свищей, остеомиелитических язв и полостей в костях, при ложном суставе и малигнизации, а также при возникновении частых рецидивов заболевания, нарушениях функции опорно-двигательного аппарата и обнаружении морфологических изменений в паренхиматозных органах.

Хирургическая операция предусматривает:

• Удаление всех некротизированных тканей (радикальную некрэктомию).

• Промывание пораженного сегмента антисептиками, а также их обработка СО2-лазером.

• Костную пластику (пластику остаточных полостей аутогенной костной стружкой).