Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Диссертация_Выбор_метода_миниинвазивной_хирургии_паховых_грыж_Выступец

.doc

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

177.15 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 22

Внутрибрюшинная аллопластика (n=137)

1,5±0,1

Ушивание + аллопластика (n=9)

Итого ( n = 3 0 9 )

5,2±0,3

2,3±0,1

7,5±0,4

> 0,05

*- p < 0,05 – по отношению к паховому и лапароскопическому доступам;

# - p < 0,01 – по отношению ко всем

Таблица 12

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж ( основная группа ) Виды грыж

(кол-во операций)

Нагноение

Серома

Инфильтрат

Всего

Прямые ( n =189)

4 , 8±0, 3

1 , 6±0, 1

6 , 4±0, 4

Косые ( n =95)

5 , 3±0, 5

2 , 1±0, 2

7 , 4±0, 7

Прямые (рецидивные) (n=14)

7 , 2±1 , 8

7 , 2 ±1 , 8 *

14,4±3 , 8 *

Косые (рецидивные) (n= 11 )

9, 1±2 , 6

9,1±2,6 *

18,2±5,4 *

Итого (n= 3 0 9 )

5,2±0, 3

2,3±0, 1

7 , 5±0, 4

> 0,05

* p < 0,05 – по отношению к первичным герниопластикам

В таблице 13 представлены данные о частоте и структуре других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.

Таблица 13

Частота и структура других послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж Виды грыж

Гематома

Ранение семенного канатика

Ранение мочевого пузыря

Невриты

Задержка мочеиспускания

Всего

(Кол-во операций)

Прямые ( n=189 )

1,6

0,5

2,1

Косые ( n=95 )

2,1

1,1

4,2

Прямые (рец ) ( n= 1 4 )

7,2

Косые (рец) ( n= 1 1 )

9,1

Итого ( n= 3 0 9)

1,6

0,3

0,7

3,2

Общая частота подобных осложнений была в 3,5 раза ниже, чем при традиционных способах операций – 3,2% против 11,3%, что связано с меньшей травматизацией тканей, отсутствия необходимости детального выделения анатомических структур, используемых для герниопластики, отсутствие сдавливающих мышечно-апоневротические структура и нервные волокна швов, вызывающих ишемию тканей, болевые ощущения и функциональные нарушения после операции.

Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения паховых грыж миниинвазивными способами показали, что достаточно низкая частота послеоперационных раневых осложнений не имеет существенной зависимости от вида грыж. Напротив, она зависела от варианта доступа и способа герниопластики, и определялась степенью травматизации тканей при использовании мини-доступа (операция Дарци) и переднего забрюшинного доступа (способ Нихус) при прямых грыжах среднего размера, выполненных на этапе отработки индивидуализированного выбора доступа и способа герниопластики. В последующем, после проведенных ультрасонографических исследований, сопоставления полученных данных с клинической и интраоперационной картиной и выработки индивидуализированной тактики – частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не имела достоверных различий.

Ближайшие результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики.

Отдаленные результаты оценивали в срок от 6 месяцев до 5 лет после операции. Оценены отдаленные результаты у 289 пациентов (93,5%). В систему оценки, аналогично контрольной группе, включали поздние раневые воспалительные осложнения (нагноение, инфильтрат, лигатурные свищи) и, главным образом, частоту рецидивов грыж.

В таблице 14 представлены данные о частоте и структуре поздних послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж.

Таблица 14

Частота и структура послеоперационных раневых осложнений после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида паховых грыж

( основная группа ) Виды грыж

( кол-во операций )

Нагноение

Инфильтрат

Лигат.свищ

Всего

Прямые ( n =177)

1,7±0,1

1,1±0,1

2,8±0,2 #

Косые ( n =87)

2,3±0,2

1,1±0,1

3,4±0,3 #

Прямые (рецидивные) ( n =14)

Косые (рецидивные) (n= 11 )

Итого (n= 289 )

1,7±0,1

1,0±0,1

2 , 8±0,1

Р 1

> 0,05 1

> 0,05

# - p < 0,05 по отношению к рецидивным

Как следует из таблицы 14, общая частота осложнений составила 2,8 + 0,1%, из них встречались только лигатурные свищи и инфильтраты. Следует отметить, что нагноений ран не было ни в одном из 289 случаев. Статистически достоверных различий в частоте и структуре осложнений после герниопластики по поводу прямых и косых грыж выявлено не было (p >0,05). После операций по поводу рецидивных грыж у 25 пациентов не было отмечено ни одного осложнения со стороны раны.

В последующих таблицах 15-17 приведены данные о частоте рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж (табл.15) и способа пластики (табл. 16,17).

Таблица 15

Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от вида грыж

( основная группа ) Виды паховых грыж

Кол-во

Частота рецидивов

Операций

Прямые

17 7

1 , 7±0, 1

Косые

2 , 3±0, 2

Прямые (рецидивные)

1 4

Косые (рецидивные)

Итого

289

1 , 7±0, 1

Р 1

> 0,05

* - p <0,001 – по отношению к первичным грыжам

Общая частота рецидивов грыж после миниинвазивных способов герниопластики по данным нашего проспективного анализа составила 1,7 + 0,1 %, что значительно и статистически достоверно ниже, чем после традиционных способов, где частота рецидивов составила – 8,0 + 0,4% ( p <0,001). Рецидивы грыж выявлены при миниинвазивных операциях по поводу первичных паховых грыж ( p <0,001 по сравнению с рецидивными). При рецидивных грыжах не было выявлено ни одного рецидива, что обусловлено безупречным выбором способа герниопластики с учетом важнейших патогенетических механизмов грыжеобразования. В связи с этим, выбирались в этих ситуациях наиболее надежные способы герниопластики – Лихтенштейн или комбинированные способы с аллопластикой, в основном, на базе лапароскопических технологий. Полученные результаты отличаются от традиционных способов герниопластики, при которых наибольшая частота рецидивов отмечена как раз после операций по поводу рецидивных грыж. Это вполне объясняет то, что тщательный учет анатомических условий и состояние мышечно-апоневротических структур паховой области при рецидиве грыж позволяет осуществить безупречный выбор способов пластики.

Частота рецидивов в случаях первичных грыжесечений не зависела от вида грыж, хотя при косых была несколько выше, чем при прямых – 2,3% и 1,7% соответственно ( p >0,05). Общая частота рецидивов статистически достоверно ниже после миниинвазивных операций ( p <0,001), так же как и при каждом отдельном виде паховых грыж. Особенно при рецидивных грыжах, где частота рецидивов снижена с 18,2 – 23,1% до 0.

Анализ частоты рецидивов после различных вариантов миниинвазивной герниопластики показал (табл. 16), что процент рецидивов был достаточно низким при всех вариантах пластик и составил от 0 при переднем предбрюшинном доступе (Нихус) до 1,2 – 1,4% при переднем паховом и лапароскопическом доступе. Относительно высокий процент осложнений был при миниинвазивном переднем доступе (Дарци) – у 2 из 46 пациентов возникли рецидивы грыж, анализ причин позволил выявить, что эти рецидивы приходятся на период освоения техники операции, при этом недостаточно четко были определены показания для этого варианта герниопластики и имелись некоторые технические дефекты ее выполнения – образование гематомы и недостаточно надежная фиксация полипропиленовой сетки к мышечно-апоневротическим структурам. В дальнейшем, при совершенствовании техники операции и определении четких показаний к этому варианту пластики, удалось избежать рецидивов паховых грыж.

Таблица 16

Частота рецидивов паховых грыж после миниинвазивных способов герниопластики в зависимости от способов пластики

( оcновная группа ) Способ пластики паховых грыж

Кол-во операций

Частота рецидивов

1 1

· Паховый передней доступ

Лихтенштейн

Бассини со вспомогательной аллопластикой

Постемпски со вспомогательной аллопластикой

1 6

1,2 ±0, 1

1, 6±0, 2

· Предбрюшинный передней доступ (Нихус)

1 5

· Миниинвазивный передний доступ (Дарци)

4 6

4 , 4 ±0, 6 *

· Лапароскопический доступ

Ушивание внутреннего пахового кольца

Внутрибрюшинная аллопластика

Ушивание + аллопластика

1 47

13 3

1 , 4±0, 1

Итого

289

1 , 7±0, 1

Р 1

> 0,05

* - p < 0,01

Таблица 17

(оcновная группа ) Способ пластики паховых грыж

Кол-во операций

Частота рецидивов

1 1

· Паховый передней доступ

Аллопластика (полипропилен)

Аллопластика (никелид-титан)

Аутопластика + аллопластика

1,2±0,1

· Предбрюшинный передней доступ

Аутопластика (Нихус)

· Миниинвазивный передний доступ (Дарци)

Аллопластика (полипропилен)

Аллопластика (никелид-титан)

4,4±0,6 *

4,7±0,6 *

· Лапароскопический доступ

Аутопластика

Аллопластика (полипропилен)

Аллопластика (никелид-титан)

Аутопластика + аллопластика

147

126

1,4±0,1

Итого

289

1,7±0, 1

Р 1

> 0,05

* - p < 0,01

При анализе частоты рецидивов грыж в зависимости от применяемой ауто-, алло- и комбинированной герниопластики задней стенки пахового канала при различных вариантах доступа выявлено, что все 5 рецидивов грыж развились после аллопластики полипропиленовой сеткой в изолированном варианте (табл.17). Анализ причин этих рецидивов показал, что все они были связаны либо с недостаточно надежной фиксацией имплантата к мышечно-апоневротическим структурам, либо с образованием гематомы в зоне операции.

Достаточно хорошие результаты различных вариантов миниинвазивных операций подчеркивают патогенетическую обоснованность этих способов пластики задней стенки и внутреннего отверстия пахового канала при всех вариантах паховых грыж, особенно прямых и рецидивных.

Проведенный проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж с помощью миниинвазивных доступов и способов показал, что достигнута низкая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж. Отсутствие существенной зависимости полученных результатов от вида грыж явилось следствием индивидуализированного подхода к выбору хирургического доступа и стандартизации этого выбора и техники выполнения герниопластики. Получение достаточной клинико-ультрасонографической информации о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области до операции, позволило осуществить адекватный выбор способа герниопластики.

Ближайшие и отдаленные результаты операций показали преимущества индивидуализированного, стандартизованного подхода к выбору миниинвазивных способов герниопластики в лечении пациентов с различными паховыми грыжами.

В Ы В О Д Ы

1. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных операций при паховых грыжах остаются неудовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений достигает 33%, а частота рецидивов грыж – 8%.

2. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализации основных мышечно-апоневротических структур паховой области, внутреннего пахового кольца, содержимого грыжевого мешка, позволяет получить денситометрические данные о структурах пахового канала. Данные ультразвукового исследования должны быть использованы в выборе хирургического доступа и способа герниопластики.

3. Принципами индивидуализированного выбора хирургического доступа и миниинвазивных способов герниопластики являются патогенетическая направленность операции, использование для пластики неизмененных структур паховой области, минимальная травматизация и ишемизация тканей (миниинвазивность).

4. Индивидуализированная тактика выбора способа герниопластики базируется на клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных для решения вопроса о ненатяжной или вспомогательной пластике при паховом переднем доступе, об изолированной или комбинированной пластике при лапароскопическом доступе.

5. Применение синтетических протезирующих и шовных материалов, обладающих достаточной прочностью и низкой реактогенностью, стандартизация техники операции позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений до 7,5%.

6. Применение разработанных принципов индивидуализации и стандартизации выбора доступа и избранных способов герниопластики позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж - частота рецидивов грыж снижена с 8% до 1,7%.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коровин А.Я., Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Сергеев П.С., Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении грыж передней брюшной стенки // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии.- Краснодар-Анапа,- 2002.- С. 49-51.

2. Коровин А.Я., Гербов В.В., Кулиш В.А., Выступец В.В. Обоснование применения полифункциональных аппаратов для пресечения и лигирования тубулярных структур в эндоскопической хирургии // Там же. – 2002.- С. 52-54.

3. Шумская А.И., Выступец В.В., Чуб С.В., Таруашвили Г.И. Опыт лапароскопической герниопластики сеткой «Полипропилен» // Там же.- С.102-103.

4. Шумская А.И., Выступец В.В., Григорьева Е.А., Зайченко Д.Н., Сергеев П.С. Опыт работы отделения эндоскопической хирургии в санатории // Там же. - С.103-104.

5. Коровин А,Я., Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Кулиш В.А. Современные технологии в лечении паховых грыж // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвящённая 200-летию Кавказских Минеральных Вод.- Кисловодск, 2003.- С.137-138.

6. Выступец В.В., Кулиш В.А. Миниинвазивные технологии в лечении паховых грыж //Эндоскопическая хирургия.- 2004.- №1.- С. 36-37.

<<< < Предыдущая 12 / 22

Соседние файлы в папке Общая хирургия и оперативная хирургия