40

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Хирургический сепсис

(методические рекомендации для врачей, слушателей факультета постдипломной подготовки, студентов)

ИЖЕВСК

2003

С о с т а в и т е л и: зав. кафедрой госпитальной хирургии, д.м.н., доцент Ф.С. Жижин; зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии, доцент А.В. Матвеев; ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии А.А. Новоселов; ассистент кафедры госпитальной хирургии Р.Ф. Ахметов; доцент кафедры госпитальной хирургии Б.Б. Капустин, ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев.

Р е ц е н з е н т ы: и.о. зав. кафедрой хирургии ФПК и ПП, профессор В.В. Проничев; доцент кафедры общей хирургии ИГМА Т.С. Баранова.

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ИГМА (протокол №_4_ от _19 марта 2003г.).

Хирургический сепсис: методические рекомендации / Сост. Ф.С. Жижин, А.В. Матвеев, А.А. Новоселов, Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, С.В. Сысоев.– Ижевск, 2003.– 36 с.

© Ф.С. Жижин, А.В. Матвеев составление, 2003

Введение

Проблема хирургической инфекции и сепсиса остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных. В 90-х годах прошлого столетия смертность от сепсиса в США выдвинулась на 13-е место, а среди пациентов отделений интенсивной терапии некардиологического профиля сепсис, как причина летальных исходов занял ведущее место. По свидетельству ведущих отечественных специалистов (В.Б. Белобородов, Б.Р. Гельфанд, В.М. Городецкий, И.И. Деревянко, И.А. Ерюхин, В.А. Руднов, А.М. Светухин, С.А. Шляпников, А.А. Звягин, А.О. Жуков, 2001) сепсис развивается у 1-13 на 1000 госпитализированных больных в зависимости от профиля лечебного учреждения, а в отделениях интенсивной терапии частота его составляет в среднем 3-5%, достигая 17%.

Исторический аспект

Впервые сепсис (от греч. sepsis – гниение) и инфекция (от. греч. infectio – заражение) упоминается в 19-й песне «Илиады» Гомера, создание которой относится к VIII–VII веку до нашей эры. В ней повествуется о сборах Ахиллеса в поход на Трою с целью отомстить Гектору за смерть Патрокла. Ахиллес выражает опасение, что за время его похода раны на теле Патрокла через «полчища мух» будут заражены гниением, его мать Фетида обещает отгонять мух и поливать раны благовонной амброзией.

Значительно позднее, в IV веке до нашей эры Гиппократ, а во II веке до нашей эры Гален соотносят понятие о сепсисе уже с заражением живого организма продуктами гниения, в какой-то мере предвосхищая современное представление о септицемии. Такое представление о сепсисе просуществовало более двух тысячелетий.

В «Началах общей и военно-полевой хирургии» (1866) Н.И. Пирогов уделяет целую главу «пиемиям». Он свидетельствует, что воспринял это понятие от представителей немецких и французских медицинских школ в 30-40-х годах XIX века. Пиемиями обозначалось образование метастатических гнойников в легких, печени и реже в почках, что объяснялось гнойным расплавлением венозных тромбов и переносом частичек гноя током крови. При этом ни слова нигде не упоминалось о связи пиемий с сепсисом.

Позднее, через 20 лет, основываясь на собственных результатах вскрытия 1000 трупов «пиемиков» в Сухопутном военном госпитале в Санкт-Петербурге, Н.И. Пирогов подтверждает свои сомнения, не обнаружив ни разу признаков гнойного флебита. В результате анализа он приходит к заключению о двух основных вариантах пиемий: – «Pyemia spotanea», которая проявляется как следствие глубокого конституционального страдания или же присоединяется к самым незначительным наружным повреждениям от действия господствующих миазм; – травматическая пиемия, при которой «о многих случаях степень и количество нагноения в метастатических нарывах (легкого, печени и пр.) не соответствует нисколько степени наружного повреждения» Остается лишь удивляться научной интуиции и гению Н.И. Пирогова, сумевшего, не имея представления о микробах, как субстрате инфекционного заражения, столь четко сформулировать и по существу предвосхитить современные суждения о сепсисе.

Важнейшая роль в становлении представлений о сепсисе, несомненно, принадлежит И.В. Давыдовскому. В публикациях 30-50-х годов прошлого века ему удалось впервые раскрыть и масштабно представить проблему во всей полноте ее сложности и неизбежной противоречивости. Для выражения собственных оригинальных суждений И.В. Давыдовский ввел новые обозначения различных форм и фаз генерализованных проявлений местных инфекционных процессов. Среди них – гнойно-резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, sepsis lenta. Понятие о хрониосепсисе, которое И.В. Давыдовский соотносил с подострым септическим эндокардитом (sepsis lenta), получило распространение в гораздо более широкой трактовке. Понятие о гнойно-резорбтивной лихорадке в конкретных целях – для обозначения сапрофитизма микробов в мертвых тканях, находящихся в глубине раны живого человека, стало использоваться как синоним системной воспалительной реакции, т.е. в гораздо более широком смысле, характеризующем общие проявления местного инфекционного процесса.

Значительное позитивное влияние на разработку проблемы сепсиса оказали работы, выполненные в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и получившие отражение в руководстве «Раны и раневая инфекция» под ред. М.И. Кузина (1981, 1990). Было сформулировано понятие о хирургическом сепсисе, основанное на важности диагностики и санации первичных и вторичных гнойных очагов. Выделены два основных варианта хирургического сепсиса. Первый, чаще встречающийся, в котором сепсис выступает как осложнение хирургической инфекции и поэтому должен фигурировать в конце диагноза. Второй, встречающийся значительно реже, применительно к которому сепсис рассматривается как редкое заболевание – септикопиемия. В последнем случае сепсис предлагается указывать в начальной стадии диагноза. Не обсуждая по существу второй вариант, хотелось бы заметить, что в действующей ныне МКБ-10 обозначение «сепсис» упоминается только в связи с сепсисом у новорожденных и сальмонеллезной септицемией.

Характеризуя вклад отечественных школ в разработку проблемы сепсиса, необходимо указать значимые работы, выполненные под руководством В.И. Стручкова и В.К. Гостищева, а также исследования, проводившиеся в Тбилисском сепсисологическом центре под руководством В.Г. Бочоришвили.

О клинических, микробиологических, иммунологических и даже молекулярно-генетических аспектах сепсиса мы стали знать значительно больше. Опасность данного страдания, необходимость объективного сопоставления результатов его лечения требуют единства взглядов на этиопатогенез сепсиса, его классификацию, диагностику и принципы комплексного лечебного воздействия.

Начало этого сложного процесса единения взглядов на проблему сепсиса и унификацию терминологии, понятий, Протоколов введения было положено на Согласительной международной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии в 1991 г. (Bone R.C. et al., 1992). В решениях конференции получила отражение согласованная трактовка понятий при синдроме системной воспалительной реакции (ССВР), сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке, как различных фазах генерализованных форм инфекции. Было согласовано также отношение к бактериемии, как необлигатному критерию сепсиса и представление о системной мультиорганной дисфункции, характеризующей фазу тяжелого сепсиса.

На сегодняшний день и в России период дискуссий по этому вопросу закончен. Конференция «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» (Москва, октябрь, 2001) рекомендовала использование критериев сепсиса и классификации ACCP\SCCM (Bone R.C. et al.,1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность развития инфекционного процесса.

Определения, понятия, терминология

Сепсис – клинический термин, в самом общем смысле подразумевающий системную реакцию на инфекцию.

Хирургический сепсис – тяжёлое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие резкого нарушения взаимоотношений между возбудителями инфекции и факторами иммунной защиты в первичном гнойном очаге, что приводит к несостоятельности последних, к вторичному иммунодефициту и нарушениям системы гомеостаза.

Септикопиемия – сепсис, протекающий с образованием вторичных метастатических очагов инфекции.

Входные ворота сепсиса – место внедрения инфекции.

Первичный септический очаг – первый по времени возникновения инфекционный процесс, послуживший источником развития сепсиса.

Вторичные или метастатические (пиемические) гнойные очаги – септические очаги, возникающие на фоне системной воспалительной реакции, анатомически не связанные с первичным очагом (легкие, селезенка, почки, печень и другие органы).

Наличие в крови бактерий, вирусов, грибов, паразитов и других возбудителей обозначается как бактериемия, виремия, фунгемия, паразитемия и т.д. Бактериемия (виремия, фунгемия, паразитемия) – вероятные, но необязательные элементы сепсиса.

Этиология

Основными возбудителями сепсиса являются бактерии: в спектре всех возбудителей на их долю приходится от 90 до 95%. Боле редкими, но не менее опасными источниками сепсиса являются грибки, простейшие и вирусы (Табл.1).

Патогенез

В соответствии с решениями международной согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии 1991 года ключевым понятиям, характеризующим ответную реакцию организма на любое инфекционно воспаление (инфицированная рана, ожег, перфорация полого органа брюшной полости, воспаление червеобразного отростка, пневмония, эндокардит и т.д.) характеризует синдром системной воспалительной реакции – ССВР (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Системный воспалительный ответ (реакция) обусловлен выделением и неконтролируемым распространением цитокинов и провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления в окружающие ткани, а затем и в систему кровотока. Под их влиянием при участии активаторов и макрофагов в тканях других органов образуются и выделяются аналогичные эндогенные субстанции. Медиаторами воспаления могут быть гистамин, фактор некроза опухолей, фактор активации тромбоцитов, клеточные адгезивные молекулы, компоненты комплемента, окись азота, токсические метаболиты кислорода, продукты перекисного окисления липидов и др.

Таблица 1.

Наиболее вероятная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции ( в.А. Руднов, 2000)

Локализация первичного очага

Вероятные возбудители

Ротоглотка Средостение Лёгкие (внебольничная пневмония) Лёгкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ) Лёгкие (госпитальная пневмония в ОРИТ) Брюшная полость Почка Кожа и мягкие ткани Матка

Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы Enterobacteriaceae, анаэробы S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp. Enterobacteriaceae, S.aureus P. aeruginosa, Acteriobacter spp., K.pneumoniae, другие Enterobacteriacece, S. aureus Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp. Enterobacteriaceae (чаще E.coli) S.aureus, Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы

При неспособности иммунной системы погасить генерализацию распространения провоспалительных факторов и нарастании их концентрации в крови происходит нарушение микроциркуляции, повышается проницаемость эндотелиакапиляров, миграция токсических субстанций через межэндоталеальные «щели» в ткани органов, формирование отдаленных очагов системного воспаления, развитие функциональной недостаточности органов и систем организма. Конечным результатом этого многофакторного и многоступенчатого патофизиологического механизма является развитие ДВС-синдрома, иммунного паралича, полиорганной недостаточности.

Однако, в ходе исследований установлено, что синдром системной воспалительной реакции возникает не только при внедрении инфекции, но и в ответ на травму, стресс, соматические заболевания, лекарственную аллергию, ишемию тканей и т.д., т.е. является универсальной ответной реакцией организма на патологический процесс. Поэтому о сепсисе следует говорить только тогда, когда синдром системного воспалительного ответа развивается при попадании в патологический очаг возбудителей инфекции и при развитии нарушений функции органов и систем, т.е. имеет место наличие как минимум двух признаков: инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса и ССВР (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию). Присоединение признаков органно-системной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага) свидетельствует о тяжелых формах сепсиса (Табл.2). Следует иметь в виду, что бактериемия может быть транзиторной и не завершиться генерализацией инфекции. Но если она стала пусковым механизмом ССВР и органно-системной дисфункции, в этом случае речь пойдет о сепсисе.

Таблица 2.

Определения патологических состояний, связанных с сепсисом, принятые на согласительной конференции в 1991г. (Bone r.C. Et al., 1992)

Бактериемия	Наличие жизнеспособных бактерий в крови
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР)	Системная реакция на различные тяжёлые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из указанных признаков: Температура >38,5 или <36,5‘C Тахикардия >90 уд. в мин Частота дыхания >20 в мин. или PaCO2<32 мм рт.ст. Число лейкоцитов >12*109, <4*109, или палочкоядерных нейтрофилов >10%
Сепсис	Системная реакция на инфекцию (синдром системной реакции при выявленном очаге инфекции). Проявляется также, как ССВР.
Тяжёлый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигоурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия – систолическое артериальное давление <90 мм.рт.ст. или его снижение более чем на 40 мм.рт.ст. от обычного уровня при отсутствии других причин гипотензии.
Септический шок	Сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии + нарушения перфузии (молочно-кислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др).
Синдром полиорганной дисфункции*	Нарушение функции органов у больного в тяжёлом состоянии (самостоятельно, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

*О наличии полиорганной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (достаточно одного из перечисленных):

1. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): продукты деградации фибриногена >1/40; димеры >2; протромбиновый индекс <70%; тромбоциты <150х10⁹/л; фибриноген <2 г/л.

2. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра0₂) <71 мм рт. ст.; билатеральные легочные инфильтраты; отношение Ра0₂ к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi0₂) <175; необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) <18 мм рт.ст.

3. Почечная дисфункция: креатинин крови >0,176 мкмоль/л; натрий мочи <40 ммоль/л; диурез <30 мл/час.

4. Печеночная дисфункция: билирубин крови >34 мкмоль/л; увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от верхней границы нормы.

5. Дисфункция ЦНС: менее 15 баллов по шкале ком Глазго (Табл.3).

Таблица 3.

Шкала ком Глазго

Речевой ответ	Балл	Двигательный ответ	Балл	Открывание глаз	Балл
Ориентированный. Констатируется тогда, когда больной знает кто он, где он, почему он здесь. Неясный разговор. Пациент отвечает на вопросы в разговорной манере, но ответы показывают различную степень дезориентации и спутанности. Несоответственная непотребная речь. Усиленная артикуляция, речь включает лишь восклицания и выражения в сочетании с отрывистыми фразами и ругательствами, не может поддерживать разговор. Невразумительная речь. Определяется в виде стонов, но без слов. Нет	5 4 2 2 1	Выполнение команд. Осмысленный болевой ответ. Одергивание на боль неосмысленное. Сгибание на боль может варьировать как быстрое или медленное, последнее характерно для декортицированного ответа. Разгибание на боль, децеребрационная ригидность. Нет	6 5 4 3 2 1	Спонтанное. Открывает глаза при побудке, не всегда сознательно. Открывает глаза на голос, необязательно команда, а просто на голос. Открытие или усиленное закрытие глаз на боль. Нет	4 3 2 1

Примечание: функция ЦНС оценивается суммой баллов по всем трем колонкам: минимальное значение – 3 балла; максимальное – 15 баллов.

Главные достоинства сформулированной концепции сепсиса заключаются в простоте диагностических критериев, четком определении реально встречающихся в клинической практике ситуаций, возможности установления диагноза в короткий срок и в лечебных учреждениях любого уровня.

Согласно приведённой классификации для установления диагноза сепсиса достаточно, помимо наличия очага воспаления, двух критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), например тахикардии и тахипное. По мнению академика М.И. Кузина (2000), диагностика и определение тяжести синдрома системного ответа на воспаление доступны любому лечебному медицинскому учреждению и у российских хирургов нет оснований для неприятия этого синдрома, т.к. по своей сути он является сигналом тревоги, предупреждающем о грозящей пациенту опасности нарушения иммунной системы, бесконтрольной секреции цитокинов, развития сепсиса, дисфункции органов и полиорганной недостаточности.

Классификация

Клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации. Тем не менее, предложенная согласительной конференцией (1991) классификация отражает последовательные этапы развития фаз или стадий хирургической инфекции. Выделяют два варианта сепсиса:

Первый вариант – сепсис, как системная реакция на очаг воспаления. Это наиболее часто встречающийся вариант. В данном случае сепсис развивается как осложнение воспалительного процесса, когда «чем хуже местно (в очаге воспаления), тем хуже общее состояние пациента». В этом случае, в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например, «Инфицированная рваная рана правой кисти, флегмона кисти и предплечья, сепсис». Такая формулировка диагноза определяет приоритеты лечебной тактики, предопределяющей прежде всего адекватное вскрытие, дренирование гнойного очага и некрэктомию, а не попытки иммуномодуляции и экстракорпоральной детоксикации.

Второй вариант – септикопиемия, как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов. И тогда в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов. Например: «Сепсис, инфицированный термический ожег правой стопы, голени и бедра III степени, абсцесс селезенки».

Принято выделять следующие клинические формы сепсиса, учитывающие локализацию первичного очага инфекции:

1. Кожно-флегмонозный (чрескожный).

2. Перитонеальный

3. Кишечный

4. Билиарный

5. Легочный

6. Уронефрогенный

7. Ангиогенный

8. Генитальный

Ряд авторитетных исследователей оправданно считают целесообразным выделить абдоминальный сепсис, как объединяющий перитонеальную и кишечную формы сепсиса.

Диагностика

Клиническая картина сепсиса является основой для его диагностики. Диагноз сепсиса обоснован при наличии выявленного очага инфекции и синдрома системной воспалительной реакции, а при одновременном обнаружении признаков нарушения функции органов или систем организма он признается безоговорочно и соответствует тяжелой степени.

Важнейшим методом подтверждения диагноза при сепсисе является микробиологическое исследование крови, отделяемого из ран или свищей, ткани гнойного очага, а также, мокроты, мочи, экссудата плевральной и брюшной полости, желчи, ликвора и т.д. (в зависимости от локализации очагов воспаления). При бактериологическом обследовании важное диагностическое значение имеет не только идентификация микробных штаммов, но и их количественная оценка (степень обсемененности). Следует иметь в виду, что отсутствие роста микрофлоры при исследовании крови, которое проводится не менее 3 раз на высоте гипертермической реакции, не является основанием отвергнуть диагноз сепсиса. Это связано с тем, что даже в хорошо оснащенных клинических баклабораториях частота роста микрофлоры в гемокультуре у больных с сепсисом редко превышает 70-85%. Сочетание сепсиса и бактериемии определяется многими факторами, в том числе характером бактериальной флоры. Чаще других из крови выделяют Staphylococcus spp., E.coli, K.pneumoniae.

Объективная оценка тяжести состояния больных при поступлении и в период проведения интенсивной терапии должна осуществляться на основе балльных систем SAPS, APACH, SOFA (Табл.4).

Таблица 4.