3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Шахназарян_А_М_Экстренная_хирургическая_реваскуляризация_каротидного

21

МСКТ являются возможность более раннего, в течение 24 ч, выявления остро развившихся ишемических очагов, более высокая чувствительность в определении как свежих, так и хронических участков ишемического повреждения, возможность получения срезов мозга в трех проекциях, что облегчает интерпретацию данных и делает их более наглядными. Однако МРТ в отличие от МСКТ занимает больше времени на проведение исследования, которое к тому же невозможно у больных с инкорпорированными металлическими предметами (кардиостимулятор) и у пациентов, состояние которых нестабильно

[76].

1.3Лечение пациентов с симптомными стенозами

экстракраниальных отделов сонных артерий

Лечение и уход за пациентами с ОНМК и его последствиями представляют собой тяжелую социальную, медицинскую и экономическую проблему. В США прямые затраты на лечение одного пациента с инсультом в среднем составляют от 30 до 60 тысяч долларов. По данным American Heart Association, прямые и непрямые затраты на лечение инсульта в США превышают 50 миллиардов долларов в год [117]. Примерно у 25% больных в течение 5 лет развивается повторное нарушение мозгового кровоснабжения, что говорит об актуальности разработки эффективных методов его вторичной профилактики [114].

Существующие в настоящее время методы как первичной, так и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно разделить на консервативные и хирургические методы.

Консервативная профилактика используется вне зависимости от проводимого хирургического вмешательства [90]. Изолированно консервативные методы применяются при наличии незначимых стенозов ВСА стабильными бляшками, отказе пациента от оперативного лечения или в тех случаях, когда по тем или иным техническим причинам оно невозможно [7]. Консервативная терапия включает в себя модификацию образа жизни: соблюдение диеты, категорический отказ от курения, снижение массы тела.

22

Одним из ключевых направлений медикаментозной вторичной профилактики после перенесенного инсульта является прием антитромбоцитарных средств. Эффективность антиагрегантной терапии была доказана в ряде крупных клинических исследований. Доказано, что длительный прием малых доз аспирина (50-100 мг) снижает риск инсульта на 25% [153, 202]. Другой антиагрегант, клопидогрель, является препаратом выбора для пациентов с противопоказаниями к назначению аспирина или его плохой переносимости. Терапия статинами проводится для поддержания целевых значений общего холестерина [138, 166]. У пациентов с сахарным диабетом показана постоянная коррекция уровня глюкозы крови. У большинства пациентов атеросклеротическое поражение сосудов носит мультифокальный характер. В связи с этим обязательным является лечение сопутствующих ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии [11, 12, 15, 43, 47, 61, 63, 64].

Результаты изолированной консервативной профилактики инсульта у симптомных пациентов остаются неудовлетворительными: до 36,1% из них переносят повторный ишемический инсульт [90].

В настоящее время реконструктивные операции на сонных артериях у симптомных больных с гемодинамически значимыми поражениями являются признанным и надежным способом предотвращения ишемического инсульта. Впервые операция каротидная эндартерэктомия была выполнена M.E. De Bakey в 1953 году. В настоящее время КЭЭ по частоте стоит на втором месте, уступая только аортокоронарному шунтированию. Только в США количество выполняемых КЭЭ составляет более 150 тысяч в год [212]. В Российской Федерации этот показатель не превышает 3000 в год [7].

При определении показаний к КЭЭ, необходимо помнить о профилактическом характере операции, в связи с чем, частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. В 1991 году были завершены два крупных рандомизированных мультицентровых исследования для оценки показаний к хирургическому лечению больных с гемодинамически значимыми симптомными стенозами ВСА: NASCET

23

(Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии при симптомных каротидных стенозах) и ECST (Европейское исследование хирургического лечения каротидных стенозов) [130, 152, 187]. При объединенном анализе данных исследований было выявлено, что в группе больных со стенозами 70-99% после КЭЭ пятилетний абсолютный риск развития инсульта снижался на 13,5% по сравнению с консервативной терапией. На основе полученных данных было разработано «Руководство по каротидной эндартерэктомии», в котором отмечено, что хирургическое лечение больных с симптомными стенозами ВСА более 70% показано и имеет преимущество перед медикаментозным в плане лечения транзиторных ишемических атак и профилактики ишемических инсультов [30, 164]. При этом суммарная частота периоперационных инсультов и летальных исходов, характерная для конкретного учреждения должна быть меньше 6%.

Одним из критериев, определяющих показания для оперативного лечения атеросклеротического поражения бифуркации сонных артерий, является морфологическая структура бляшки. Состояние АСБ может существенно влиять на частоту развития ОНМК вне зависимости от степени стеноза ВСА. Эхонегативные и гетерогенные бляшки имеют повышенное содержание липидов или внутренние кровоизлияния, которые могут приводить к изъязвлению бляшки, что создает повышенную угрозу эмболии с последующим нарушением мозгового кровообращения. Были проведены исследования, определяющие показания к каротидной эндартерэктомии на основе морфологической структуры бляшки [24, 27, 33, 50, 56, 86]. Доказано, что при наличии распадающихся атеросклеротических бляшек у больных с клиническими проявлениями острого ишемического поражения головного мозга даже при степени стеноза сонных артерий менее 70% методом выбора для профилактики развития ишемического инсульта является каротидная эндартерэктомия. Эта операция позволяет достоверно снизить абсолютный и относительный риск развития повторного ишемического эпизода по сравнению с консервативной терапией [114].

24

Внастоящее время все большее число гериатрических пациентов рассматриваются кандидатами к выполнению каротидной эндартерэктомии

[31].Это связано с изменением демографической обстановки и увеличением продолжительности жизни населения. При этом возраст сам по себе не является противопоказанием при операциях на сонных артериях, а непосредственные и отдаленные результаты таких операций у больных пожилого возраста сопоставимы с таковыми у более молодых пациентов [99, 105].

Внастоящее время наиболее часто применяются две методики каротидной эндартерэктомии: классическая и эверсионная. При классической КЭЭ производится продольная артериотомия общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Интима артерии с атеросклеротической бляшкой отслаивается и удаляется. Тщательно удаляются остатки интимы и атеромы, проводится контроль фиксации интимы [71]. В связи с высоким риском рестеноза при наложении прямого шва артериотомного отверстия большинство хирургов используют пластику заплатой [22, 46, 71, 83, 194]. Эверсионная каротидная эндартерэктомия принципиально отличается от классической тем, что ВСА пересекается у устья и выворачивается в дистальном направлении до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет. Как правило, эверсионная эндартерэктомия из ВСА дополняется открытой эндартерэктомией из ОСА. Операция завершается анастомозом между ВСА и ОСА [72]. Эверсионная КЭЭ имеет некоторые преимущества перед классической: одновременная коррекция патологической деформации ВСА при ее наличии, сохранение естественного диаметра ВСА и ее устья, отсутствие необходимости в вшивании расширяющей заплаты [91, 155]. Однако в крупном мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании статистически значимых различий между перечисленными методиками КЭЭ по частоте развития периоперационного инсульта и комбинированному показателю смертности не выявлено [156].

Характер оперативного вмешательства предусматривает временное пережатие одной из четырех прецеребральных артерий, как правило, в

25

условиях измененного кровотока по трем другим. На фоне этого может развиться такое грозное осложнение, как периоперационная ишемия головного мозга, требующее как можно более ранней диагностики и коррекции. Поэтому вопрос защиты мозга от гипоксического повреждения во время интраоперационного пережатия сонной артерии остается актуальным. С этой целью на этапе выключения кровотока по сонным артериям рутинно применяется методика «управляемой артериальной гипертензии» - повышение АД на 25-30% от исходных значений с помощью инфузионной нагрузки и применения микродоз вазопрессоров. Другим методом церебропротекции является применение временного внутрипросветного шунта [5, 79]. Временный внутренний шунт при выполнении КЭЭ накладывается, по разным данным, в 5- 20% случаев. Применение внутреннего шунта позволяет поддерживать мозговой кровоток во время кроссклампинга ВСА, но затрудняет технику эндартерэктомии, увеличивает время операции, повышает риск материальной и воздушной эмболии при его установке и удалении. Поэтому большинство современных авторов считают, что использование ВВШ должно быть дифференцированным, а показания к нему следует тщательно взвешивать [26, 70].

До настоящего времени окончательно не изучены вопросы анестезиологического обеспечения при операциях на сонных артериях. Не было единого мнения даже в отношении выбора метода анестезии при КЭЭ: общая или регионарная анестезия [4, 34, 52, 58]. Недавно обнародованные результаты мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования The GALA Trial (General anesthesia versus local anesthesia for carotid surgery: a multicentre, randomised controlled trial, June, 1999 - October, 2007) внесли определенную ясность в этом аспекте. Авторы пришли к выводу, что при каротидной эндартерэктомии нет никаких оснований выбирать регионарную или общую анестезию как наиболее предпочтительный способ обезболивания. Рекомендуется, чтобы хирург и анестезиолог обсуждали с пациентом, какой метод анестезии выбрать в каждом конкретном случае [115].

26

Среди пациентов с ОИНМК, обусловленной атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий, частота коронарной патологии составляет, по данным разных авторов, свыше 50%, причем часто коронарный атеросклероз протекает малосимптомно [12]. При оперативном лечении данной категории больных в большинстве случаев первым этапом проводится реваскуляризация каротидного бассейна [63]. Вопрос о симультантной операции аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии остается дискутабельным [43, 57, 61, 81, 107].

Более широкое распространение в последнее десятилетие получили методы эндоваскулярного лечения стенозирующих заболеваний сонных артерий как альтернатива открытым хирургическим вмешательствам [66, 115]. Появляется все больше публикаций о том, что каротидная ангиопластика и стентирование с применением современных устройств защиты головного мозга от эмболии являются безопасными и не менее эффективными процедурами, чем операция КЭЭ. Однако при этом у больных с высоким хирургическим риском данная методика имеет все преимущества малоинвазивной процедуры

[1, 2, 3, 7, 92, 85, 88, 112, 113].

1.4 Каротидная эндартерэктомия в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения

За последние десятилетия хирургия брахиоцефальных артерий претерпела значительный прогресс. Разрабатываются новые диагностические методики, совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению.

Однако до сих пор нет четких руководств относительно сроков выполнения операции от момента острого ишемического нарушения мозгового кровообращения. Выбор оптимальных сроков выполнения операции каротидной эндартерэктомии у пациентов с ОИНМК остается важным, но нерешенным вопросом [192].

27

С одной стороны, отсрочка операции может привести к повторному инсульту у 21% больных или окклюзии заинтересованной внутренней сонной артерии [135, 140, 145, 151]. С другой стороны, раннее хирургическое лечение стенотического поражения прецеребральных артерий связано как с риском геморрагической трансформации ишемического очага, так и с расширением зоны инфаркта головного мозга [180, 221]. Противоречивые результаты различных наблюдений сформировали неоднозначное мнение к решению этой проблемы.

Первые случаи оперативного лечения каротидных стенозов у пациентов с острым инсультом появились в начале 1960-ых годов и характеризовались плохими результатами, главным образом из-за развития внутричерепного кровоизлияния [175, 200, 221]. Мозговое кровоизлияние в периоперационном периоде является известным, хотя и нечастым, осложнением каротидных реконструкций, имеющим высокие показатели смертности. Несмотря на то, что достигнут значительный прогресс в нейровизуализации, хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, внутримозговое кровоизлияние после каротидной эндартерэктомии все еще происходит. Его частота колеблется в широких пределах от 0,3% до 1,2% оперированных больных [170, 172, 173, 181].

Интракраниальные кровоизлияния после КЭЭ возникают не только у пациентов с ОИНМК, они случаются и у асимптомных индивидуумов, перенесших хирургическое лечение каротидного стеноза высокой степени. К их развитию могут приводить синдром гиперперфузии, периоперационная ишемия головного мозга, использование антикоагулянтов в послеоперационном периоде. Выяснено, что одними из важных факторов риска развития внутричерепного кровоизлияния являются сахарный диабет и артериальная гипертензия [136, 172].

В ранних сообщениях был продемонстрирован повышенный риск внутричерепного кровоизлияния и высокая смертность в тех случаях, когда хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна выполнялась в первые

28

несколько недель после инсульта. Однако эти исследования проводились до внедрения компьютерных томографов. Применение предоперационной компьютерной томографии головного мозга позволило выявить случаи, при которых хирургическое лечение стенозов экстракраниальных артерий могло быть противопоказанным. Компьютерная томография головного мозга позволяет диагностировать большие участки церебральной ишемии, которые связаны с потенциально высоким риском периоперационных кровоизлияний

[116, 218, 221].

Сообщения о плохих результатах и повышении смертности после раннего хирургического лечения каротидных стенозов определили выжидательную тактику. Как следствие, в последующие двадцать лет во всем мире избегали ранних каротидных эндартерэктомий, и было рекомендовано отсрочить вмешательство от четырех до шести недель после инсульта [123, 124, 174, 175, 214].

Чтобы изучить результаты хирургического лечения каротидных стенозов в зависимости от срока выполнения КЭЭ после инсульта, были объединены данные крупных международных независимых исследований ECST и NASCET, проведенных в 1990-ых годах. Исследователи NASCET сообщили, что у пациентов, перенесших операцию в течение 30 дней после неинвалидизирующего инсульта, хирургический риск не увеличен [151]. Ретроспективный анализ включал 100 хирургических пациентов с выраженным стенозом (70-90%) внутренних сонных артерий, подтвержденным рентгеноконтрастной ангиографией, у которых был диагностирован неинвалидизирующий гемисферный инсульт [130].

Следует отметить, что критериями включения в исследование, наряду с ипсилатеральным по отношению к заинтересованной внутренней сонной артерии неинвалидизирующим инсультом, были неврологическая стабильность и отсутствие данных о геморрагическом характере инсульта и обширной зоне мозгового отека по КТ или МРТ [150].

29

У 42 больных операция КЭЭ была выполнена в течение 30 дней (ранняя группа, от 3 до 30 суток), а 58 пациентам операция проводилась по истечении 30 дней (отсроченная группа, диапазон 33-117 дней) после инсульта. Сравнивался риск периоперационного инсульта среди пациентов обеих групп. Частота постоперационного инсульта (в течение 30 дней после КЭЭ) в ранней группе составила 4,8%, а в отсроченной группе - 5,2%, т.е. в 0,92 раза меньше (при доверительном интервале 95%, р=1,0). По истечении 18 месяцев показатели инсульта или смерти составляли 11,9% и 10,3% для ранней и отсроченной групп соответственно, приводя к относительному уровню 1,15 (при доверительном интервале 95%, р=1,0). Однако в группе отсроченной хирургии поражения были больше зафиксированы в ипсилатеральной по отношению к симптомной стороне [130].

Анализ NASCET также показал, что операция каротидная эндартерэктомия может быть безопасно выполнена в течение двух недель после неинвалидизирующего ишемического инсульта. Отсрочка процедуры на 30 дней у пациентов с симптомным выраженным стенозом подвергает их риску повторного инсульта, который может быть нивелирован ранней хирургией. Было также показано, что польза от КЭЭ у данной категории пациентов уменьшается с увеличением срока операции от момента инсульта. По данным исследователей, важными детерминантами риска раннего хирургического вмешательства являются наличие неврологического дефицита и размер зоны инсульта [149, 151, 191].

Одним из грозных осложнений каротидной эндартерэктомии, особенно при острой ишемии головного мозга, является синдром церебральной гиперперфузии. Синдром церебральной гиперперфузии (СГ) является развивается в раннем, реже отсроченном, послеоперационном периоде после КЭЭ и характеризуется резким увеличением мозгового кровотока, прежде всего на стороне операции [136]. Гиперперфузией считают увеличение мозгового кровотока на 100% и более в ипсилатеральном вмешательству полушарии в сравнении с дооперационным уровнем. Впервые понятие о СГ

30

после КЭЭ было сформулировано Sundt и соавторами на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения больных с каротидными стенозами в клинике Мейо [142]. Согласно опубликованным данным, охватывающим достаточно большие группы больных, СГ является относительно редким состоянием - частота его встречаемости равна 0,4 - 1 % [142, 170, 172].

Синдром церебральной гиперперфузии клинически проявляется триадой симптомов: сильные локализованные головные боли, локальные и/или генерализованные судороги, полушарная паренхиматозная геморрагия на стороне операции с потерей сознания и развитием нарушений витальных функций в тяжелых случаях. Развитие внутримозгового кровоизлияния является прогностически крайне неблагоприятным феноменом у данной категории больных, так как сопровождается, по данным литературы, высокой летальностью [181].

СГ после КЭЭ и, в особенности его тяжелые формы, развиваются практически исключительно у больных с выраженным стенозом ВСА (90 % и более) [124, 142, 174]. При этом абсолютное увеличение МК является наиболее значимым именно в полушарии на стороне операции, то есть в тех отделах мозга, где церебральная гемодинамика была наиболее нарушена до операции [137, 142, 172, 216]. В этой связи увеличение МК после устранения критического стеноза ВСА представляется вполне закономерным явлением.

Наличие у больного неконтролируемой артериальной гипертензии в послеоперационном периоде после КЭЭ рассматривается некоторыми авторами как ведущий фактор развития тяжелых форм СГ [118, 132, 168, 173, 174, 178, 203, 215]. По данным Е.И. Батищевой, повышенный уровень артериального давления в первые несколько суток инсульта является фактором риска геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, а диастолическая гипертензия – ее симптомного клинического течения [9].

Наличие в анамнезе ОНМК, в особенности свежего (менее трех недель давности), также признается фактором риска развития церебральной