3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХОБЛ 2

раторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подаются пациенту с высокой регулируемой частотой (60-400 циклов минуту) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон). «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. Другим методом является методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором.

Таблица 28. Лечение в зависимости от степени тяжести обострения

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР.

Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое).

Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%). Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).

Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения. Тяжелые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшие аритмии. Диагностические трудности. Пожилой возраст

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ.

•Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

•Нарушение сознание (оглушение, сопор, кома).

•Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО2 < 50 мм рт.ст.) и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО2 > 70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,30).

Таблица 29. Лечение тяжелого обострения ХОБЛ.

Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмма грудной клетки Управляемая оксигенотерапия и повторная оценка газов артериальной крови через 30 мин.

60

Бронхолитики:

увеличить дозу или частоту приема комбинировать β2 –агонисты и антихолинергические препараты использование спейсеров или небулайзеров возможно внутривенное введение аминофиллина

Добавить пероральные или внутривенные ГКС

При признаках бактериальной инфекции назначить перорально или в/в антибиотики

Рассмотреть возможность подкожного введения гепарина Выявление и лечение сочетанных состояний (сердечной недостаточности, аритмии)

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение качества жизни и выживаемости.

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и более) и включать следующие компоненты:

1.физические тренировки;

2.коррекция нутритивного статуса;

3.обучение пациентов;

4.психо-социальная поддержка.

Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, стептренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти.

61

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого дыхательная гимнастика должна включать использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе.

Помимо физической реабилитации, большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменения поведения пациентов в болезни с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА И ТЕСТЫ

Ситуационная задача

Больной В., 62года, поступил в стационар с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, при подъеме менее чем на один этаж и при разговоре, постоянный кашель с мокротой. Кашель и одышку при умеренной физической нагрузке отмечает около15 лет. Состояние ухудшилось около месяца: нарастает одышка, мокрота приобрела гнойный характер, в небольшом количестве, температура субфебрильная. Пользуется сальбутамолом 4-5 раз в день для уменьшения одышки. Курит около 40 лет по 20 сигарет в день и больше, работает преподавателем в училище. По опроснику САТ 17 баллов. последнее обострение год назад.

Объективно: цианоз лица, ЧД 22, выдох удлинен через сомкнутые губы, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии легких коробочный звук, при аускультации свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, границы сердца не изменены, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный, печень не увеличена, отеков нет.

Спирометрия: проводимая ранее до ухудшения состояния ОФВ1 - 56%; ОФВ1/ФЖЕЛ - 66%. от должных значений, после проведения бронхомоторного теста.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.Объясните критерии постановки диагноза.

4.С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз?

5.Составьте план лечения.

Эталоны ответов для самопроверки

62

1. ДS: ХОБЛ бронхиальная обструкция II степени, MMRC 2 степени, САТ 17 баллов, с редкими обострениями, клиническая группа В, обострение умеренной степени тяжести .

2. а) клинический анализ крови, мочи, мокроты б) спирометрия в динамике, тест с бронхолитиками;

в) рентгенография грудной клетки для исключения пневмонии; г) анализ мокроты на бактериальную флору и определения чувствительности к антибиотикам; д) ЭКГ

е) определение гематокрита; ж) исследование газов крови;

3. Показатели спирометрии характеризуют 2 степень обструкции ХОБЛ , шкала САТ17 баллов и редкие обострения относя пациента к клинической группе В. Фаза обострения I типа (обострение характеризуется нарастанием одышки, кашля, появление гнойной мокроты).

4.. Дифференциальный диагноз необходимо провести со следующими заболеваниями: пневмония, бронхиальная астма, туберкулез, учитывая возраст, исключить рак легких.

6.План лечения обострений средней степени тяжести ХОБЛ:

•контролируемая оксигенотерапия (через маску Вентури или назальный катетер), через 30 мин контроль газов крови убедится в адекватной оксигенотерапии без накопления СО2.

•бронхолитическая терапия: b2-агонисты и антихолинергические препараты (сальбутамол или атровент, или комбинированный препарат - беродуал 2 мл через небулайзер 3-4 раза в день.

•добавить пероральные или внутривенные глюкокортикостероиды на 5-10 дней.

•есть признаки бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, субфебрильная температура) - пероральные или внутривенное введение антибиотиков

•назначить длительно-действующие холинолитики ( спирива по 1 ингаляции 1 раз) или длительно-действующие β2-Агонисты (Индакатерол 1 раз в день).

Тестовые задания для студентов. 1. ХОБЛ – это заболевание характеризующееся:

ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо полностью. 2. Выбрать показатели, характеризующие IV стадию ХОБЛ.

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% от должного, ОФВ1≥80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ <70% от должного, 50% ≤ ОФВ1 < 80%; ОФВ1/ФЖЕЛ <70% от должного, 30% ≤ ОФВ1 < 50% 3. Какие лекарственные препараты противопоказаны при ХОБЛ

4.Укажите основной метод диагностики ХОБЛ Рентгенография легких; Спирометрия; Общий анализ мокроты; Эхокардиография ЭКГ

5.Каков характер одышки у больных с синдромом бронхиальной обструкции? экспираторная; инспираторная; смешанная.

6.Какие препараты следует назначить больному с ХОБЛ клинической группы

В:

1.Беротек;

2.Атенолол;

3.Глюкокортикостероиды ингаляционные;

4.Сердечные гликозиды;

5.Тиотропиум бромид

7.Основное патогенетическое значение в развитии первичной эмфиземы легких имеют:

1.острые заболевания дыхательной системы;

2.хронические болезни бронхолегочного аппарата;

3.функциональное перенапряжение аппарата дыхания;

4.возрастная инволюция эластической ткани легких;

5.дефицит α1-антитрипсина.

8.Наиболее информативными критериями гипертрофии правого желудочка являются: а) выраженное отклонение электрической оси вправо; б) смешение переходной зоны вправо; в) смещение переходной зоны влево; г)S-тип ЭКГ Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, г;

2.а, в, г;

3.б, г;

4.а,г;

5.а, в.

9.У больного, находящегося трое суток на ИВЛ по поводу усугубления ДН на фоне ХОБЛ, через интубационную трубку выделяется большое количество вязкой мокроты. Лечебная тактика?

1.введение больших доз эуфиллина;

2.санационная бронхоскопия;

3.терапия стероидными гормонами.

10.Основные признаки обострения ХОБЛ (GOLD):а) нарастание одышки; б) усиление кашля; в) повышение температуры; г) появление гнойной мокроты; д) тахикардия; е) увеличение объема мокроты

Ответы для проверки:

64

Приложение

Опросник САТ (COPD Assessment Test)

Рисунок 2.Опросник САТ (COPD Assessment Test) (в свободном доступе на разных языках на ресурсе www.catestonline.org)

66