3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

ошибочной концепцией о малой зависимости течения хи рургического сепсиса от состояния первичного и метастатических очагов гнойной инфекции.

При оперативном лечении пиемических очагов при сепси се хирург должен соблюдать следующие требования (В.Ф.Саен ко и соавт, 2005):

операция должна выполняться в условиях общего обезбо ливания;

при множественных очагах необходимо выполнить опера цию одномоментно;

операция выполняется по типу хирургической обработки и состоит в полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, вскры тии всех имеющихся карманов и затеков;

во всех случаях после операции необходимо создать условия покоя в области раны путем иммобилизации для устранения боле вой импульсации и отрицательных нервно трофических влияний.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА. Артериальная ги потензия – является угрожающим жизни состоянием и требует нео тложных мероприятий, направленных на восстановление адекват ной перфузии органов и тканей организма. Поэтому, если у паци ента определяют артериальную гипотензию – АДсис. менее 75 мм рт.ст., АДср. менее 60 мм рт.ст. и находят признаки низкого сердеч ного выброса (спутанное сознание, холодные кожные покровы, олигурию), требуется срочное проведение экстренного лечения.

О дефиците ОЦК, прежде всего, свидетельствует низкое ЦВД (менее 5 мм рт. ст). Относительная гиповолемия развивается у па циентов вследствие вазодилатации, сопровождающейся увеличе нием емкости сосудистого русла, депонирования крови в венозной системе, генерализованного повреждения эндотелия с увеличени ем проницаемости капилляров (собственно сепсис, септический шок). Абсолютная гиповолемия возникает непосредственно в ре зультате кровопотери (на фоне сепсиса)

Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

401

Терапевтические средства для гемодинамической поддержки можно разделить на три основные группы (табл. 9.12.).

1.Инфузионные препараты.

2.Вазопресорные средства.

3.Ионотропная терапия.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ относится к первоочередным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, сер дечного выброса.

Цель инфузионной терапии при артериальной гипотензии у пациентов в критическом состоянии, обусловленном сепсисом коррекция объема циркулирующей крови, стабилизация и норма лизация артериального давления, восстановление адекватной тка невой перфузии, клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение медиаторов септического каскада и токси ческих метаболитов.

Крайне важно рассчитать степень гиповолемии. Если дефи цит жидкости не будет вовремя восполнен, это приведет к длитель ному снижению сердечного выброса и развитию полиорганной недостаточности. Однако в силу значительной вариабельности сте пени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния изменений внутригрудного давления, однозначно определить величину опти мальной преднагрузки (объем инфузий) затруднительно она дол жна подбираться индивидуально.

Определение дефицита ОЦК. Потеря около 500 мл крови (10 15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается за метной реакцией сердечно сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90 85 мм рт. ст., диастолического до 45 40 мм рт. ст.

Ориентировочная оценка дефицита ОЦК возможна на осно вании внешних клинических проявлений, определения шокового индекса, по частоте сердечных сокращений, величине артериаль ного давления.

Показатели гемоглобина, гематокрита, центрального веноз ного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), по часового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть состоя ния больного и эффективность лечения. Следует помнить о том, что при исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после

402

Таблица 9.12. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии у пациентов с

сепсисом

65-90 мм рт.ст

Инотропная

Эффект

поддержка >70% добутамином

начала кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглоби на могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

403

Одним из наиболее важных показателей, от которого во многом зависит дифференцированный подход к лечению, являет ся дефицит ОЦК (ДефОЦК). По сути, он является разницей между должными и истинными показателями ОЦК:

ДефОЦК = ДолОЦК – ИстОЦК

Должные показатели ОЦК (ДолОЦК), как правило, опреде ляют по таблицам, а наиболее точными способами определения истинного ОЦК (ИстОЦК) являются радионуклидный и красочный. Оба они основаны на разведении известного объема индикатора в исследуемом объеме крови. В качестве индикаторов используют конго красный, синий Эванса (Т 1824), полиглюкин, радиоак тивное железо, фосфор, хром, йод.

Однако эти методики не лишены некоторых недостатков. При повторном использовании красочных методов происходит окраши вание кожи и слизистых, что ограничивает частоту применения ин дикатора и затрудняет дальнейшее наблюдение за состоянием боль ного. Исследование необходимовыполнятьтольконатощак,посколь ку липемия существенно влияет на его результаты. В связи с тем, что красители задерживаются в тканях, возникают затруднения при изучении ОЦК в динамике. Применение радиологических мето дов требует определенных условий и специальной аппаратуры. Для динамического определения ОЦК и его компонентов возникает необходимость повторного введения радиоактивного изотопа в довольно короткие сроки, что не всегда желательно.

Всвязи с этим более подробно остановимся на относительно простых и доступных методах изучения дефицита ОЦК.

Вэкстренной ситуации об объеме кровопотери можно приблизительно судить, используя индекс Алговера. Как известно, это отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению, которое в норме равно 0,5 0,6. Если индекс Алговера равен 0,7 0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9 1,2 20% ОЦК (1000 мл), 1,3 1,4 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 50% ОЦК (2000 мл), а при индексе шока равном 2,0, когда ЧСС достигает 140 уд/мин., а систолическое артериальное давление равно 70 мм рт. ст., дефицит ОЦК достигает 70%.

404

Дефицит ОЦК можно определять, используя гематокритное число (Мооге, 1969):

ДефОЦК = ДолОЦК х (ДолНt – ИстНt / ДолНt),

где ДолОЦК должный ОЦК в мл, ДолHt должный гематокрит в %, ИстHt истинный гематокрит в %.

Однако следует помнить, о том, что у больных с останов ленным кровотечением будет небольшое завышение результатов. Это связано с тем, что инфузионная терапия приводит к гемоди люции и снижению показателя гематокритного числа.

В.Д. Сидора (1973) предложил изучать истинный ОЦК, ис пользуя следующую формулу:

ИстОЦК = вес больного в граммах /А, где А весовая часть ОЦК, определяемая в зависимости от ве

личины венозного гематокрита (табл. 9.13.).

Плазменный объем (ПО) и глобулярный объем (ГО) опреде ляют по формулам:

ПО = ИстОЦК х (1 " ИстНt в л/л)

ГО = ИстОЦК " ПО

Определение дефицита объема циркулирующей крови по ге матокриту и вязкости крови производят, используя следующие формулы (М.И.Боровский, B.C.Жукова, 1968, 1969):

ДефОЦК (мужчины) = 1000 х В + 60 x Ht 7040, ДефОЦК (женщины) = 1000 х В + 60 х Ht 6720, где В вязкость крови обследуемого в мм2/с,

Ht гематокрит обследуемого в %.

Определение дефицита ОЦК с помощью удельного веса крови: ДефОЦК (л) = 37 х (1,064 d),

где d – удельный вес крови, определяемый по методу Г.А.Ба рашкова.

Все лабораторные методы, базирующиеся на определении степени гемодиллюции, имеют существенные недостатки. Основ ным из них является зависимость от гидремической реакции, ко

405

торая подвержена индивидуальным колебаниям. При этом отме чено, что чем больше дефицит ОЦК, тем интенсивнее степень гид ремии. Известно, что ОЦК восстанавливается за счет транскапил лярного перехода интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Этот феномен становится заметным уже через несколько часов ги поволемии и характеризуется «плазматической компенсацией». Скорость и степень восполнения плазменного объема зависит от дефицита ОЦК и уровня гидратации организма.

Для большей информативности величину ОЦК рассчитыва ют в миллилитрах на килограмм массы тела (в норме 60 85 мл/ кг). У здоровых мужчин ОЦК составляет в среднем 70 мл/кг, а у женщин 65 мл/кг. Должные величины ОЦК определяют, исполь зуя расчетную таблицу Мооге (табл. 9.14.) Плазменный объем со

Таблица 9.13. Изменение объема циркулирующей крови в зависимости от уровня

венозного гематокрита.

VHt – венозный гематокрит ВЧ ОЦК – весовая часть ОЦК

406

ставляет 37 49 мл/кг (в среднем 45 мл/кг), а глобулярный 23 36 мл/кг (в среднем 30 мл/кг).

К сожалению, результаты определения ОЦК различными методиками не всегда совпадают. В определенной степени это обус ловлено неравномерностью распределения элементов крови в системе кровообращения.

Инфузионную терапию проводят под контролем динамики ар териального и центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, минутного диуреза. Пациентам, не реагирующим дос таточно быстро на введение инфузионных сред, необходимо нала дить инвазивный контроль гемодинамики. Объем инфузии поддер живают так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах

Таблица 9.14. Объем циркулирующей крови у здоровых людей

(в миллилитрах) по Moore

* В скобках указан процент от массы тела.

407

не превышало коллоидно онкотического давления плазмы (во из бежание отека легких) и сопровождалось повышением сердечного выброса. Мониторинг адекватности инфузии включает также па раметры, характеризующие газообменную функцию легких (РаО2 и РаО2/FiО2) и динамику рентгенологической картины легких.

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30 40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50 60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длитель ности кровотечения и компенсаторных возможностей организма.

Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

ЦВД 5 12 см вод.ст;

систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

АДср более 70 мм рт.ст;

диурез 0,5 мл/кг/ч;

гематокрит более 30%;

насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

сатурация крови в верхней полой вене не менее 70%.

Качественный состав инфузионных сред. Инфузионная тера

пия должна быть адекватной по объему, качеству и скорости введе ния. Фактор времени при ее проведении играет исключительно важную роль, поскольку раннее начало лечебных мероприятий по зволяет предотвратить развитие необратимых изменений.

Необходимо отметить, что достаточно быстрый темп воспол нения ОЦК возможен только в том случае, если инфузия прово дится в две, а иногда и в три вены одновременно, причем одна из них должна быть центральная. Для этого наиболее часто катетери зируют подключичную или внутреннюю яремную вену.

Главная цель интенсивной терапии заключается в восстанов лении адекватного кровоснабжения органов. Причем на начальном этапе лечения восполнение плазменного объема важнее, чем гло булярного. Кровопотеря не столько опасна анемией, сколько ги поволемией, которая и способствует развитию гипоксии. Поэтому восполнение дефицита ОЦК наиболее целесообразно начинать с инфузионной терапии, включающей препараты, обладающие вы раженным волемическим действием.

Для этого целесообразно использовать коллоидные и кристал лоидные растворы. Программа инфузионной терапии должна стро

408

иться на рациональном сочетании этих двух типов растворов. На се годняшний день не возможно отдать предпочтение той или иной инфузионной среде. Однако следует иметь в виду, что для адекват ной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуют ся большие объемы (в 2 3 раза) инфузии кристаллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между секторами.

Кроме того, инфузия кристаллоидов сопряжена с более вы соким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды име ют меньшую стоимость, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактических реакций.

Таким образом, качественный состав инфузионной про граммы у пациентов с острой хирургической патологией должен определяться особенностями нарушений гомеостаза: степенью ги поволемии, сердечной недостаточности, фазой синдрома ДВС, на личием периферических отеков, уровнем альбумина в крови, на личием и тяжестью острого легочного повреждения.

Кристаллоиды. В качестве средств возмещающих дефицит ОЦК широко используются растворы кристаллоидов, основным компо нентом которых является натрий главный электролит, содержащий ся в жидкости внеклеточного пространства, причем 80% его распо ложено вне сосудистого русла. Основным показанием к примене нию кристаллоидов является дефицит интерстициальной жидкости. Кристаллоиды имеют низкую молекулярную массу и поэтому легко проникают через сосудистую стенку и заполняют интерстициальное пространство. В связи с этим введенные в организм кристаллоиды уже через 1 3 часа исчезают из сосудистого русла.

Для коррекции гиповолемии у пациентов с острой кровопо терей применяют следующие растворы кристаллоидов:

1.Физиологический раствор 0,85% раствор хлорида натрия.

2.Растворы Йоностерил, Рингер Лактата, Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Лактасол, Мафусол.

3.Гипертонический (7,5% раствор) хлорида натрия в дозе 4 6 мл/кг дробно (по 50 мл) улучшает сократимость миокарда, его вве дение сопровождается прекапиллярной вазодилатацией. Инфузия уменьшает объем внутриклеточной жидкости, которая по закону диффузии и осмоса, переходит во внеклеточное пространство, уве личивая объем циркулирующей плазмы. Главное осложнение при

409

применении гипертонического раствора хлорида натрия разви тие у пациента гиперосмолярного состояния. Поэтому показания к его введению ограничены этапом оказания неотложной помощи.

Различают солевые растворы простые и сложные. Последние могут быть эквилибрированными или сбалансированными.

1.0,9% изотонический раствор хлорида натрия относится к простым солевым растворам. Он до сих пор остается одним из наи более часто употребляемых инфузионных препаратов, используе мых как для коррекции волемических нарушений, так и для разве дения лекарственных веществ. Осмолярность изотонического ра створа хлорида натрия равна 308 мосмоль/л. Нормальная же осмо лярность плазмы соответствует 288±5 мосмоль/л. Максимальная суточная доза раствора составляет 2000 мл.

2.Йоностерил – сбалансированный водно электролитный раствор, в состав которого входят: хлорид натрия, ацетат натрия, ацетат калия, ацетат магния, ацетат кальция. рН препарата состав ляет 5,0 7,0, а теоретическая осмолярность – 291 мосмоль/л. По казания к применению: экстрацеллюлярная (изотоническая) дегид ратация вследствие различных причин (потеря жидкости при диа рее, рвоте, фистулах, дренаже и кишечной непроходимости), а так же восполнение объема при потерях плазмы и ожогах. Противопо казания: отек, гипертоническая дегидратация. Тяжелая почечная недостаточность. Препарат применяется в/в в дозе 3 мл/кг массы тела, т.е. 70 капель в минуту или 210 мл/час при массе тела 70 кг. Максимальная дозировка – 40 мл/кг массы тела в сутки.

3.Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор хлорида натрия. Он представля ет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержа щий ионы натрия, соли калия, кальция. В качестве буфера в раствор добавлен лактат. Раствор изотоничен по отношении к плазме крови.

Применяют раствор для восполнения дефицита жидкости, коррекции метаболического ацидоза, интоксикациях и др. Суще ственных преимуществ перед изотоническим раствором хлорида натрия не имеет.

4.Лактасол – лакто солевой раствор полиионного типа с рН 6,0 8,2, осмолярность лактосола 295 мосмоль/л. Раствор спосо бен компенсировать нарушения водно электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем уве

410