3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Указания_по_военно_полевой_хирургии_Бельских_А_Н_,_Самохвалов_И

271

достаточностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала.

При задержке эвакуации производится оказание квалифицирован- ной хирургической помощи по неотложным показаниям.

В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям - с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную); с травматической асфиксией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь;

-нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмоили гемопневмотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и тяжелой ОДН - эвакуация в

первую очередь после обязательного дренирования плевральной полости; - нуждающиеся в оказании специализированной хирургической

помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди - эвакуация во вторую очередь.

Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является возможность (в ряде случаев - необходимость) выполнения их в сокращенном объеме для поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей эвакуации.

Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей анестезией. Производится стандартная передне-боковая торакотомия, в 5-м межреберье на стороне ранения, которая, при необходимости, может быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии. Осуществляется устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупный сосуд, тугой тампонадой области кровотечения или оставлением зажима в ране.

Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми (Z- образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обширном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием сши-

273

растающий клапанный пневмоторакс - выполняется реанимационная торакотомия) или в отделении интенсивной терапии (с травматической асфиксией и другие раненые с тяжелой ОДН; раненые в крайне тяжелом состоянии после операций, выполненных на этапе квалифицированной хирургической помощи, которые по мере стабилизации состояния в большинстве своем будут нуждаться в реторакотомии).

2.Нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - с повреждением сердца и крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфиземой средостения, с передним или передне-боковым реберным клапаном, с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (направляются в операционную в первую очередь).

3.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - с проникающим ранением, закрытой травмой груди, торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пневмогемотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь).

4.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь).

5.Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении).

Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. В комплексной терапии всем раненным в грудь, помимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.

Для уточнения диагноза ранения сердца в отсутствие признаков тампонады применяют инструментальные методы - УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая позволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца. Техника фенестрации перикарда. В положении раненого лежа горизонтально на спине под местным или общим обезболиванием выполняется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4-5 см над мечевидным отростком грудины или от вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой. После разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикардиальная

274

складка над верхушкой сердца (для улучшения доступа иногда приходится резецировать мечевидный отросток). На перикард накладываются два зажима (или две держалки), между которыми перикард рассекается на протяжении 1,0-1,5 см. Наличие крови в перикарде (гемоперикард) - показание к неотложной торакотомии/стернотомии, до начала которой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикарда. При отсутствии крови в полости перикарда, разрез перикарда ушивается. Кроме того, при необ-

ходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения живота,

можно использовать данный доступ в качестве микролапаротомии - посредством дополнительного вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины.

При наличии гемоторакса (гемопневмоторакса) объем помощи зави-

сит от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 1415 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого. Техника дренирова-

ния плевральной полости при гемотораксе. В VI межреберье по средней подмышечной линии после анестезии прокалывают скальпелем кожу и ткани в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край VII ребра. Дренажную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость, протыкая плевру. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется с использованием обоих концов предварительно завязанной на ней лигатуры, а также лигатурами от кожных швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови, после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди.

При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом одновременно осуществляется диагностика продолжающегося внутриплев- рального кровотечения. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери (тахикардия, артериальная гипотония) учитываются, но имеют вспомогательное значение. Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используется оценка количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа-Грегуара).

1. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального крово-

течения является: одномоментное поступление более 1200 мл крови при дре-

нировании плевральной полости (профузное кровотечение) либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в час. При быстрой (менее часа) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплеврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступле-

275

ние по дренажам 700-800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значи-

тельным затемнением в плевральной полости на контрольной рентгено-

грамме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве).

2. При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа-Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет способность к свертыванию). Методика вы- полнения пробы: небольшое количество излившейся из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение. Отрицательная проба Рувилуа-Грегуара не исключает продолжающегося кровотечения.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном состоянии раненого в МВГ для этой цели может выполняться неотлож-

ная видеоторакоскопия.

У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо дренирования полости плевры, включают назначение обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и большого гемоторакса дополнительно вводят бронхолитики, антигистаминные препараты, по показаниям - стероидные гормоны. Активно удаляют содержимое трахеобронхиального дерева, налаживают дыхание увлажненным кислородом. В комплекс противошоковых мер обязательно включают инфузионно-трансфузионную терапию. Собранную в стерильные флаконы из плевральной полости кровь реинфузируют.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом заключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании полости плевры. Техника ушивания раны грудной стенки при наличии открытого пневмоторакса. Разрезом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежизнеспособных тканей послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают при гладком течении через 3-4 дня. При отсутствии достаточного объема мышечной ткани допустимо произвести герметизацию раны груди накладывая на кожу первичный шов.

Раненые с клапанным пневмотораксом нуждаются в неотложном его устранении. При задержке операции и бурном нарастании ОДН оправдано временное введение толстой иглы во II межреберье для переведения напряженного пневмоторакса в открытый. Оптимально - дренировать

277

-при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности дренирования и протеолитической терапии;

-при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением

легкого;

-при крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и

плевре;

-при рецидивирующей тампонаде сердца;

-при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье);

-при эмпиеме плевры.

Реторакотомию после операций сокращенного объема, выполненных в медр бр (омедо), производят в зависимости от характера ранее выполненного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной дальнейшей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной эвакуации раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно эвакуировать в лечебные учреждения 5-го уровня.

Торакотомии проводят под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Решение о способе ИВЛ принимается совместно анестезиологом и хирургом в зависимости от состояния раненого и задач, которые решаются во время операции. При реанимационных и неотложных торакотомиях производится двухлегочная ИВЛ. При выполнении срочных и отсроченных вмешательств возможно использование интубации трахеи двухпросветной трубкой или интубации бронха на противоположной к торакотомии стороне, в т.ч. под контролем бронхоскопа. Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия.

При крайне тяжелом состоянии раненого возможно выполнение сокращенной торакотомии как первого этапа тактики МХЛ по жизненным показаниям.

Неотложные торакотомии проводят чаще из левостороннего стандартного передне-бокового доступа по IV-V межреберью, скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают во флакон со стабилизатором и реинфузируют.

Этапами (задачами) этого вмешательства являются диагностика источника кровотечения, временная остановка кровотечения, восстановление эффективной гемодинамики, а при успехе в восстановлении сердечной деятельности - окончательная остановка кровотечения.

При признаках тампонады сердца вскрывают перикард кпереди и вдоль диафрагмального нерва. Если после выполнения левосторонней торакотомии источник кровотечения не выявлен, немедленно доступ дополняют поперечной стернотомией по линии торакотомного разреза с клипированием

278

внутренних грудных сосудов по обе стороны грудины, разводят края грудины, ревизуют крупные сосуды, вскрывают полость перикарда.

Временная остановка кровотечения из ран сердца и крупных сосудов

достигается одним из следующих приемов: пальцевое прижатие, введение пальца в дефект, введение в дефект катетера Фолея с раздуванием его баллона в полости сердца до 20-30 мл, наложение сосудистого зажима на дефект предсердия или сосуда, временное поперечное пережатие сосуда. Кровотечение из сосудов корня легкого останавливают пережатием ствола легочной артерии в области корня, при необходимости – легочных вен внутри или вне перикарда пальцами или инструментом. Принимается решение о необходимости пережатия нисходящей аорты. Если на этом этапе не восстановлена гемодинамика, на грудную аорту поперечно после рассечения медиастинальной плевры накладывают сосудистый зажим. Лишь затем в случае интраоперационно диагностированной остановки сердца приступают к восстановлению сердечной деятельности - массажу и/или дефибриляции (прием пережатия нисходящей аорты также используется при повреждении брюшной аорты с профузным поддиафрагмальным кровотечением). Окончательная остановка кровотечения осуществляется после успеха всех предшествующих этапов операции и обеспечения эффективной гемодинамики.

На рану сердца накладывают узловой или П-образный шов круглыми иглами с полипропиленовой нитью 2-0, захватывая всю толщину сердечной стенки. Следует обращать внимание на локализацию коронарных артерий, с тем, чтобы они не попали в шов. Дефекты предсердия ликвидируют одним из следующих способов - лигирование ушка, наложение механического шва сшивающим аппаратом, непрерывный или узловой шов. Приемом, помогающим в ушивании раны миокарда больших размеров, является временное выключение притока крови путем пережатия верхней и нижней полой вен эластическими зажимами. Основным осложнением этой процедуры являются остановка сердца и фибрилляция, требующие после ушивания раны мероприятий по восстановлению сердечной деятельности. Полость перикарда промывают теплым раствором антисептика и, для профилактики рецидива тампонады сердца и перикардита ушивают редкими швами либо накладывают плевроперикардиальное соустье. Если выполнялась диагностическая экстраплевральная перикардиотомия, для снижения риска перикардита производят дренирование полости перикарда мягким полимерным дренажом с внутренним диаметром 2-3 мм. В послеоперационном периоде внутриперикардиально через дренаж вводят растворы диоксидина, поливинилпирролидон, при подозрении на раннее формирование спаечного процесса - протеолитические ферменты.

При кровотечениях из межреберных и внутренних грудных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают.

Кровотечение из раны сосудов корня легкого после временной остановки прижатием (пережатием) останавливают ушиванием дефекта

279

полипропиленовой нитью 4-0. Редукция кровотока при сужении легочной артерии даже на 2/3 диаметра не сказывается в последующем на функции легких. Напротив, в случаях значительного сужения просвета легочной вены после её ушивания более чем на 1/2, необходимо рассмотреть вопрос об лобэктомии.

Поверхностную рану легкого не рассекают, а лишь экономно иссекают нежизнеспособную ткань. Проводят тщательный гемо- и аэростаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого ушивают отдельными узловыми швами тонкими нитями. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием механического шва (сшивающих аппаратов) или ручного шва. При сквозных ранениях легкого с продолжающимся кровотечением из раневого канала, когда источник не верифицируется и отсутствуют показания к клиновидной или краевой резекции, рассекают раневой канал по направлению к плащевой зоне линейным механическим сшивателем с ножом или двумя механическими швами (трактотомия). После остановки кровотечения рану санируют, герметизируют раневую поверхность, а канал не ушивают.

В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Показания к удалению доли легкого: обширные разрушения; повреждения аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевого венозного ствола. Если вмешательство выполняется как неотложное по поводу кровотечения (в т.ч. в сокращенном объеме) лобэктомия производится в варианте аппаратной, а не анатомической резекции, по возможности с контролем проходимости бронхов (визуально хирургом - по степени аэрации легкого, эндоскопически - при фибробронхоскопии). Пневмонэктомия показана при обширном разрушении легкого; при повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции; при явном несоответствии объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

При повреждении трахеи и крупных бронхов восстанавливают их проходимость. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые швы, используя атравматические иглы. В случае более серьезных разрушений дыхательных путей производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают анастомоз отдельными узловыми нитями на игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают лоскутом плевры на ножке.

Раны пищевода в ранние сроки (в течение 24 часов после ранения) подлежат ушиванию. Доступ при повреждении пищевода в верхней и средней трети грудного отдела - правосторонний, при необходимости с перевязкой непарной вены, в нижней его трети - левосторонний. Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей следует

280

ушивать двухрядными нерезорбирующимися швами на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Стежки накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. В случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода и невозможности ушивания травматического дефекта выполняют его резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы или, при выполнении операции в сокращенном объеме, накладывают механический аппаратный шов на приводящий и отводящий участки с последующим наложением гастростомы. В сложной интраоперационной ситуации при неотложных вмешательствах допустимо устанавливать в пищевод Т-образную трубку, выведенную через грудную стенку, в расчете на формирование наружного пищеводного свища.

Вмешательства на органах груди завершают промыванием полости плевры раствором антисептика, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости во втором и девятом межреберьях, блокадой межреберных нервов местным анестетиком. Послойно ушивают ткани грудной стенки. На завершающем этапе выполняют ПХО входного и выходного отверстий ран груди.

Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. В большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующего хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из торакоскопического доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабильность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения – основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства торакоскопическим способом (возможность применения торакоскопии у раненого оценивается по шкале ВПХ-ЭХ, табл. 10, 11 Приложения). В ряде случаев (в виде исключения) торакоскопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функционального состояния раненого).

Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении торакоскопических операций по поводу ранений груди следующие:

-массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остановить кровотечение или достичь аэростаза;

-повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предпринятой по другим показаниям;

-продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;

-повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов, сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды);