3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Руководство_по_неотложной_хирургии_органов_брюшной_полости_Савельев

со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструктивновоспалительных заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следует заметить, что специфическая

инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у

больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и

лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поставить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и

выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К.М. Лисицына и А.К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане в 1979-1989 г.г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И.А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекционными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результатами лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционнохирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убедительно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирургической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов данного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспоримые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

* * *

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хотелось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каждом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабаритных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полученные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок полых органов, сегментарном или диффузном

переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцессов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссудат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосуществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увеличения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрастать. Тогда УЗИдиагностика станет, возможно, столь же естественным компонентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.

Рекомендуемая литература

1.Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот: Перевод с франц. по изд. 1940 г. Том 1. - СПб.: Медбук,

1996. - 380 с.

2.Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 2. - СПб.: Медбук, 1997. -282 с. - Приложение: 156 илл.

3.Диагностика «острого живота»: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Самарина. Второе изд. - Л.: Медгиз, 1952. - 446 с.

4.Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях. - М.: Медицина, 1988. - 335 с.

Глава II

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экстренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной патологией служит необходимость постановки диагноза и определение тактики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инструментальных методов.

При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:

1.Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.

2.Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства. Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки пациента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, назначение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страданий, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.

Жалобы

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

•поражением органов брюшной полости;

•заболеваниями органов, расположенных вне нее;

•системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей. Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разрушение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может служить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендицита или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся острыми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аорты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для госпитализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.

Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать

Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.

Характер рвоты. Характер стула.

Терял ли пациент массу тела. Отмечался ли обморок или коллапс. Перенесенные заболевания. Гинекологический анамнез. Лекарственный анамнез.

Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.

Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.

В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.

Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв или

абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охватывает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации

Локализация болей в

Возможная причина

животе

Легкие и грудная клетка

Правосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер справа

ТЭЛА и инфаркт правого легкого

Печень

Абсцесс печени Травма печени Опухоль печени Острый гепатит Гепатомегалия

Секвестрация крови в печени

Желчные пути

Острый холецистит Желчная колика Холедохолитиаз

Стеноз терминального отдела холедоха Правый верхний Дискинезия желчных путей

квадрант Желудок и двенадцатиперстная кишка

Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит, дуоденит Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Рак головки железы

Кишечник

Ретроцекальный аппендицит Рак печеночного угла ободочной кишки

Почки

Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай

Сердце

Инфаркт миокарда Перикардит

Пищевод и желудок

Прободная язва желудка Перфорация пищевода Острое расширение желудка Эзофагит Ахалазия кардии

Эпигастральная область Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения Гастрит

Обострение язвенной болезни

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоль железы

Другие причины

Перелом грудины Синдром Титце ( реберный хондрид )

Продолжение табл . 2.3.

Локализация болей в

Возможная причина

животе

Легкие и грудная клетка

Левосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер слева

Селезенка

Травма селезенки Абсцесс селезенки Инфаркт селезенки Спленомегалия

Аневризма селезеночной артерии

Левый верхний квадрант Желудок

Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит Опухоль желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоль железы Киста железы

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит Инфаркт почки

Кишечник

Рак селезеночного угла ободочной кишки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоли железы

Кишечник

Механическая непроходимость Острый аппендицит ( ранняя стадия )

Острые нарушения мезентериального кровообращения Дивертикулит

Околопупочная область Гастроэнтерит Функциональные нарушения пищеварения

Другие причины

Ущемление пупочной грыжи Заворот большого сальника Разрыв аневризмы брюшной аорты Уремия

Отравление солями тяжелых металлов Лейкоз

Болевой криз при серповидноклеточной анемии