3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Применение_пневматической_компрессии_при_лечении_лимфатического

Костанян М.Д., Шаумян Б.Г.

ПРИМЕНЕНИЕ ПНЕВМАТИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТЕКА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПОСЛЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФОДИССЕКИИ

Развитие лимфатического отека (лимфедемы) верхней конечности (ЛОВК) является наиболее тяжелым и грозным осложнением подмышечной лимфодиссекции, которое обусловлено повреждением путей оттока лимфы при хирургическом удалении метастатически пораженных лимфатических узлов подмышечной области.

ЛОВК наиболее часто развивается при местном (локальном) лечении рака молочной железы (breast cancer-related lymphedema). По литературным данным, частота лимфедемы верхней конечности (при органосохраняющих операциях также отек молочной железы) составляет 10-33%, при этом у 15% больных она носит умеренный и тяжелый характер [20, 24, 27, 41]. По данным различных авторов, ЛОВК возникает после радикальной мастэктомии в

повышается с увеличением количества метастатически пораженных (положительных) лимфоузлов [34]. После подмышечной лимфодиссекции по поводу меланомы частота ЛОВК составляет 10%, при дополнительной лучевой терапии – 53% [37].

ЛОВК – может незаметно начаться через любой промежуток времени после подмышечной

4% белка, вызывающего своеобразную гистопатологическую реакцию. Лимфедема переходит в фибредему, развивается вторичная слоновость (элефантиаз) конечности, что приводит к развитию функционально-поврежденной конечности. Развиваются также тяжелые функциональные нарушения кисти: стенозирующий сгибающий теносиновит (trigger finger), теносиновит Де Кервена, синдром карпального туннеля и т.д. [11].

Из других осложнений лимфатического отека и лимфостаза необходимо отметить явления иммунной недостаточности, предрасположенность к рожистой инфекции, описаны также случаи развития лимфангиосаркомы верхней конечности на фоне постмастэктомического отека (синдром Стюарта-Тревса) [36] и т.д..

Различают ранний, острый, эризипелоидный и поздний типы ЛОВК.

Оценка ЛОВК проводится периметрическим, волюметрическим методами, тонометрией

раствором. О величине объема верхней конечности судят по объему жидкости, вытесненной из резервуара через специальный кран в водомерный сосуд.

Разница окружностей или обьема конечностей соответственно на 2 см или 10% / 200см3 и более считается отеком.

По мнению некоторых авторов, периметрический метод является менее трудоемким, по сравнению с волюметрическим методом [20]. Однако волюметрический метод является более чувствительным методом для выявления начальных изменений [10]. Современным, наиболее точным методом оценки ЛОВК является лазерное сканирование (перометрия) [30].

Визуализирующие методы исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитная томография, ультразвуковое исследование) позволяют оценить объем и характер пораженной

конечности (увеличение диаметра, утолщение кожи, увеличение и фиброз подкожной жировой клетчатки). Для оценки функциональной состоятельности лимфатического русла конечности

кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объема здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,00С.

IV степень – наблюдаются деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объема здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,00С.

В клинической практике применяется также классификация Stillwell GK (1969), которая предусматривает 5 степеней отека в процентном отношении: 1 степень - 0-10% - незначительная, 2 степень - 11-20% - легкая, 3 степень – 21-40% - умеренная, 4 степень - 41-80% - значительная, 5 степень – больше 80% - выраженная.

Лечение ЛОВК остается довольно сложной задачей.

Поскольку методы хирургического лечения ЛОВК (частичное или полное удаление измененных гипертрофированных тканей с последующей аутодермопластикой, микрохирургический метод наложения лимфовенозных анастомозов) многостадийны, травматичны, требуют разработки особой хирургической техники и не всегда дают удовлетворительные функциональные и косметические результаты, большое значение придается консервативным методам лечения [2].

Из консервативных методов лечения традиционными являются: элевация конечности («дренаж положения»), компрессия конечности эластическими изделиями (компрессионные рукава - compression sleeve/garnment), лечебная физкультура и специальные упражнения, применение специального лимфатического дренажа (массажа) и т.д. [16, 17, 26, 44].

Из всей консервативной терапии ЛОВК, различной этиологии, в настоящее время

Повышение давления в просвете венозных и лимфатических сосудов, возникающее при пневматической компрессии, ведет к проталкиванию по ним крови и лимфы в верхнем направлении. Кроме того, пневматическая компрессия повышает фибринолитическую (рассасывание тромбов, сгустков) активность крови, уменьшая возможность тромбирования вен, что способствует улучшению венозного оттока [7, 15]. Разрабатываются коллатеральные (окольные) пути оттока жидкости, что в целом компенсирует отек конечности. При пневматической компрессии усиливаются восстановительные процессы и рассасывание фиброзной ткани [8, 24, 25, 28].

Действие пневматичской компрессии основано на работе как местных регулирующих, так и центральных нейрогуморальных механизмов, в основе которых лежит раздражение механорецепторов, чувствительных и тактильных рецепторов. Таким образом, пневмомассаж методом периодической пневмокомпрессии позволяет оказывать прямое и рефлекторное воздействие на местные ткани в виде таких лечебных эффектов как, тонизирующий, сосудорасширяющий, трофический, катаболический, лимфодренирующий, седативный, косметический.

При проведении пневматической компрессии максимальное давление создается в дистальных отделах конечности. Что же касается цифр подаваемого давления на всю конечность, то мнения авторов разделились: одни рекомендуют 120-180 мм. рт. ст., другие – не более 70 мм. рт. ст. (так как, возможно, давление выше 70 мм. рт. ст. приводит к закрытию

лимфососудов и полному прекращению тока лимфы, разрыву лимфатических и кровеносных сосудов или окклюзии подключичной вены при высоком давлении в манжетном рукаве) [28].

Существуют различные методики проведения пневматической компрессии, отличающиеся как продолжительностью одной процедуры (от 1 до 6 часов), так и всего курса лечения (от 3 дней до 2-3 недель).

Пневматическая компрессия отечной верхней конечности осуществляется с помощью аппаратов различной модификации, отличающихся как видом работы (односекционные и многосекционные аппараты), так и законом распределения давления по секциям (режим работы). В многосекционных аппаратах (в отличие от Flowtron) имеется возможность регулировать время надувания секций, которое определяет общую силу воздействия компрессии на ткани. Режим «нарастающая волна» характеризуется последовательным сдавлением конечности от пальцев к плечевому суставу и выдержкой давления на всю конечность в течение определенного времени. При режиме «бегущая волна» конечность сдавливается последовательно, но выдержка давления на всю конечность не происходит. В результате происходит последовательный, или «бегущий» циркуляторный массаж тканей конечности.

Для быстрой редукции отека последовательная прерывистая (перемежающаяся) пневматическая компрессия (ППК - intermittent pneumatic compression IPC) с высоким давлением превосходит по эффективности однокамерные пневмоманжеты с низким давлением. Прерывистое сдавление тканей в последовательном направлении от периферии к центру создает условия вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивает лимфоотток по сохраненным путям в центральном направлении и удаляет отечную жидкость из мягких тканей конечности. Показано, что в среднем за 10 сеансов удается уменьшить окружность конечности на 60-80% первоначального объема, при использовании систем ППК. Клинически значимый результат отмечается у подавляющего большинства больных [28, 39].

В среднем объем конечности уменьшается приблизительно на 5% за одночасовой сеанс пневмомассажа. При этом дистальные, наиболее удаленные от центра отделы конечности (кисти, предплечья) сокращаются быстрее, чем проксимальные (плечи). После пневмомассажной терапии наблюдается усиление диуреза, что связано с увеличением всасывания лимфатической жидкости из тканей и выведением ее через почки.

Длительность курса лечения составляет 10-15 процедур, процедуры проводятся ежедневно. Уменьшение лимфатического отека наступает не ранее, чем через 3-5 процедур, и доходит до максимума на 10-12-й процедуре и остается без значительных изменений до 15-й процедуры. В первые 8-10 дней лечения у больных отмечается полиурия. В отдельных случаях возможно увеличение отека конечности на 6-8-й процедуре, однако прекращать проведение процедур не стоит т.к. после 8-й процедуры наступает уменьшение отека. Изменение объема здоровой конечности не происходит. Рекомендовано больным с лимфатическим отеком 1-й степени проводить 1-2 курса лечения с интервалом между ними 3 месяца. Больным со 2-ой степенью отека рекомендовано проведение 2-3 курсов лечения с интервалами между ними соответственно 3 и 6 месяцев, и больным с 3-й и 4-й степенями отека проведение не менее 3-х курсов лечения.

Механизм прерывистого, переменного механического воздействия на ткани является эффективным средством внешнего циркулярного массажа не только мягких тканей, но и сосудов различного диаметра, включая и микроциркуляторное русло. Это позволяет изменять регионарную лимфогемодинамику таким образом, что при определенных режимах ППК может усиливать венозный и лимфатический отток с редукцией интерстициальной жидкости.

Исследования с использованием капилляроскопии и радиоизотопной лимфосцинтиграфии показали, что пневмокомпрессия позволяет устранить микроциркуляторный стаз и микротромбоз, восстановить микроциркуляцию и тем самым, создать условия для более эффективного применения медикаментозных препаратов (венотоников типа флебодиа, детралекс, гинкорфорт, анавенол и др.).

Системы ППК позволяют осуществить автоматический пневматический массаж конечности в режиме вытеснения отечной жидкости из межтканевого пространства периферических отделов конечности в проксимальные, где она рассасывается естественным путем. Метод ППК является высокоэффективным средством лечения больных с хроническими

лимфатическими отеками в практической работе физиотерапевтического кабинета, в сочетании с другими методами лечения, такими как, электромагнитная терапия, инфракрасная лазерная терапия, электрофорез с лидазой и др.

Пневматическая компрессия при лечении ЛОВК отличается особой эффективностью при ее сочетанном и/или комплексном применении с другими методами консервативного лечения.

Важным обстоятельством перед началом пневматической компрессии является тщательное обследование больных для исключения местного или регионарного рецидива заболевания, поражения плечевого сплетения и воспаления подключичной вены.

Пневматическая компрессия в клинической практике применяется также при сердечнососудистых заболеваниях, трофических язвах нижних конечностей, гипертрофических рубцах (преимущественно ожоговой этиологии), детском церебральном параличе, рассеянном склерозе, паркинсонизме, параличах и парезах конечностей, для снятия нервно-мышечного и психоэмоционального напряжения.

ППК нижних конечностей является одным из основных методов профилактики венозных тромбоэмболоческих осложнений [1, 6, 9, 12, 22, 31, 35, 38, 42]. Последовательное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов противопоказано, ППК в современном варианте ее проведения является методом выбора.

В Армении пневматическая компрессия проводится в медицинском центре «Медлайн».

Медицинский центр «Медлайн»

Литература

1.Белялов Ф.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Иркутск; 2009. 22 c.

2.Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 240 с.

3.Клиническая ангиология, под редакцией А.В.Покровского, Москва «Медицина»2004, том 2.

4.Клиническая маммология. Современное состояние проблемы /под ред. Е.Б.Камповой-Полевой, С.С.Чистякова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512с.

5.Мясникова МО. Постмастэктомическая лимфедема верхних конечностей: возможности консервативного лечения. Клиническая Онкология, 2007, том 9, н. 3, с.30-32.

6.Сулимов ВА, Беленцов СМ, Головина НИ и др. Российские данные международного регистра ENDORSE, посвященного выявлению больных с риском тромбоза глубоких вен в стационарах, располагающих возможностями оказания экстренной медицинской помощи. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2008, н. 3, с. 6-16.

7.Allenby F. Biological effects of intermittent compression of the calf. Proc. roy. Soc. Med. 1974; 67: 22.

8.Andrzej S, Achalu R, Rockson S. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinomaassociated lymphedema: A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer 2002; 95:2260-7.

9.Andtbacka RHI, Babiera G, Singletary SE, et al. Incidence and prevention of venous thromboembolism in patients undergoing breast cancer surgery and treated according to clinical pathways. Ann Surg 2006; 243:96-101.

10.Beaulac SM, McNair LA, Scott TE, et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg. 2002; 137:1253-1257.

11.Bozentka D, Beredjiklian PK, Chan PSH, et al. Hand related disorders following axillary dissection for breast cancer. The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal 14: 35-37, 2001.

12.Brose KMJ, Lee AYY. Cancer-associated thrombosis: prevention and treatment. Current Oncology 2008, 15, supplement 1, s 58-67.

13.Browse NL. Lymphedema of the arm. British Medical Journal 1984; 297: 3-4.

14.Chen Y-W, Tsai H-J, Hung H-C, Tsauo J-Y. Reliability study of measurements for lymphedema in breast cancer patients. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:33-38.

15.Comerota AJ, Chouchan V, Harada RN, at al. The fibrinolitic effects of intermittent pneumatic compression. Annals of Surgery 1997; 226(3): 306-314.

16.Damstra R, Partsch H. Compression therapy in breast cancer-related lymphedema: A randomized,

controlled comparative study of relation between volume and interface pressure changes Journal of Vascular Surgery 2009; 49 (5): 1256-1263.

17.Dayes IS. Current issues in the management of lymphedema in breast cancer patients. J Support Oncol 2006; 4: 392-393.

18.Deltombe T, Jamart J, Recloux S, et al. Reliability and limits of agreement of circumferential, water displacement, and optoelectronic volumetry in the measurement of upper limb lymphedema. Lymphology 2007;40:26-34.

19.Deo SVS, Ray S, Rath GK, et al. Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancer treatment. Indian Journal of Cancer 2004; 41(1):8-12.

20.Dini D, Del Mastro L, Gozza A, et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Annals of Oncology 1998; 9:187-190.

21.Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Canc Inst. 2001;93:96-111.

22.Fennerty A. Venous thromboembolic disease and cancer. Postgrad Med J 2006; 82: 642-648.

23.Gerber LH. A review of measures of lymphedema. Cancer Supplement 1998; 83(12): 2803-4.

24.Golshnan M, Smith B. Prevention and management of arm lymphedema in the patient with breast cancer. The journal of supportive oncology 2006; 4(8):381-386.

25.Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11 lymphedema. CMAJ 2001;164(2):191-9.

26.Hassall A, Graveline C, Hilliard P. A Retrospective study of the effects of the Lymphapress Pump on lymphedema in a pediatric population. Lymphology 2001; 31:156-165.

27.Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1999; 62:136-138.

28.Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998; 31:56-64.

29.Mathew J, Bathelmes L, Neminathan S, Crawford D. Comparitive study of lymphoedema with axillary node dissection versus axillary node sampling with radiotherapy in patients undergoing breast conservation surgery. Eur J Surg Oncol 2006; 32:729-732.

30.McKinnon JG, Wong V, Temple WJ, et al. Measurement of limb volume: laser scanning versus volume displacement. J Surg Oncol 2007; 96:381-388.

31.Nagashiro I, Andou A, Aoe M, et al. Intermittent pneumatic compression is effective in preventing symptomatic pulmonary embolism after thoracic surgery. Surg Today 2004; 34:6-10.

32.Newman G. Which patients with arm edema are helped by intermittent external pneumatic compression therapy. Journal of the Royal Society of Medicine 1988; 81:377-379.

33.Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphedema. Cancer 1998; 83:2776-81.

34.Purushotham A, Bennet Britton TM, Klevesath MB, et al. Lymph node status and breast cancer-related lymphedema. Ann Surg 2007; 246:42-45.

35.Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, et al. Risk-assessment algorithm and recommendations for venous

thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vascular Health and Risk Management 2007: 3(4) 533-553.

36. Roy P, Clark MA, Thomas JM. Stewart -Treves syndrome – treatment and outcome in six patients from

a single centre. EJSO 2004; 30:982-986.

37.Starritt EC, Joseph D, McKinnon JG, et al. Lymphedema after complete axillary node dissection for melanoma. Ann Surg 2004; 240:866-874.

38.Suzuki N, Kataoka F, Higashiguchi A, et al. Intermittent pneumatic compression for prevention of pulmonary thromboembolism after gynecologic surgery. Thrombosis Journal 2005; 3:18.

39.Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinomaassociated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer. 2002;95(11):2260–2267.

40.Tewarl N, Gill PG, Bocher MA, Kollias J. Comparison of volume displacement versus circumferential arm measurements for lymphedema: implications for the SNAC trial. ANZ Journal of surgery 2008; 78(10):889-893.

41.Thomas-MacLean R, Miedema B, Tatemichi SR. Breast cancer-related lymphedema. Can Fam Physician 2005; 51: 246-247.

42.Turpie AGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features and prevention. BMJ 2002; 325: 887-890.

43.Yao Chang W. Lymphedema of upper extremities after treatment for cancer of the breast; incidence and risk factors analysis. European Journal of Cancer Supplements 2004; 2(3):144.

44.Wilburn O, Wilburn P, Rockson S. A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema. BMC Cancer 2006, 6: 84.