ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Опухоль (tumor), новообразование (neoplasma), бластома (blastоma) - патологическое разрастание тканей, характеризующееся неурегулированными избытками очагового клеточного размножения. (Н.Н. Петров).

Истинную опухоль следует отличать от припухлости тканей, которая является симптомом различных патологических процессов, развивающихся в них под действием разных факторов (микробного - воспаление, травматического - гематома и пр.).

По характеру роста, воздействию на организм и клиническому течению опухоли делят на доброкачественные и злокачественные (табл. 8).

Следует всегда помнить, что злокачественная опухоль, особенно в начальной стадии своего развития, по внешним признакам может выглядеть как доброкачественная. В то же время доброкачественная опухоль больших размеров иногда может произвести впечатление злокачественной опухоли. Как в первом, так и во втором случае возможно применение ошибочной тактики лечения - отказ от операции или выполнение излишне радикальной операции. Главным дифференциальнодиагностическим признаком при установлении природы опухоли является гистологическое исследование ее ткани.

Не следует забывать, что доброкачественные опухоли могут стать основой для злокачественного роста клеток данной опухоли, т. е. могут переродиться в злокачественную опухоль. Это заставляет часто прибегать к хирургическому лечению этих опухолей.

257

Вклинической практике очень важно уметь распознать не только развившиеся злокачественные опухоли, но и заболевания, на фоне которых возникает злокачественная опухоль (предопухолевые заболевания).

Вклинической практике полезно знать наиболее важные предопухолевые процессы: 1) на коже - пигментные узелки (невусы), дискератозы, хронические язвы и дерматиты, волчаночные и обширные, легко травмирующиеся рубцы после ожогов и травм; 2) на нижней губе и в полости рта - лейкоплакии и другие дискератозы, незаживающие язвочки, сосочковые выросты; 3) в желудке - хронические анацидные

иочаговые гастриты, рецидивирующие и каллезные язвы, полипы, в особенности когда у больного отмечается наследственная предрасположенность к опухолям пищеварительных органов; 4) в прямой кишке - полипы и хронические язвенные колиты; 5) в женских половых органах - различные дискератозы вульвы и влагалища, эктропион, хронические

258

эндоцервициты, полипы и незаживающие эрозии шейки матки и кисты яичников; 6) в мужских половых органах - длительно существующий и повторно воспаляющийся фимоз и крипторхизм; 7) в легких - хронические пневмонии, аденомы бронхов; 8) в молочной железе - локализованные фиброаденоматозы или кисты с пролиферацией эпителия.

В практической работе врачей, особенно молодых, приходится встречаться с недооценкой самой мысли о возможности наличия у обратившегося больного злокачественной опухоли, что ведет к постыдным для врача и опасным для больного диагностическим ошибкам, к потере времени для необходимого лечения и в результате - к нередкой гибели больных.

Поэтому стала очевидной потребность выработки целенаправленной психологической установки во врачебном мышлении, получившей название онкологической настороженности, в которую входят три элемента: 1) подозрение на наличие рака, 2) тщательное собирание анамнеза и 3) обязательное использование специальных методов исследования.

Подозрение на рак является ключом к раннему диагнозу. Проявленное врачом любой специальности подозрение на наличие у больного злокачественной опухоли позволяет избежать непоправимых ошибок в диагностике.

«Хорошо собранный анамнез - половина диагноза» - старое суждение, однако оно и сейчас сохраняет свою актуальность. Для ранней диагностики рака внутренних органов оно имеет особенно большое значение.

Опрос больного не должен быть бессистемным или односторонним. Чтобы не пропустить важных деталей, следует вести его по систематическому, определенному плану, переходя от органа к органу, выявляя патологические симптомы.

При наличии видимой и ощутимой опухоли важно установить характер ее роста. В отличие от хронических воспалительных очагов, при которых отмечается то увеличение, то уменьшение размеров припухлости тканей, для злокачественных опухолей характерно непрерывное увеличение их

259

размеров.

По направлению роста ткани опухоли различают: экзофитный тип - это распространение опухоли, исходящей из стенок полого органа (желудок, кишка, матка и пр.) в сторону его просвета, и эндофитный тип - инфильтрирующее разрастание опухоли, внедряющейся в толщу тех органов, где они возникают.

При экзофитном росте опухоль нередко достигает больших размеров и часто сопровождается кровотечением в просвет органа. Эндофитный рост опухоли приводит к прорастанию опухоли в соседние органы и ткани, чаще дает метастазирование, а сама опухоль может изъязвляться.

Боль не является специфическим симптомом опухолевого процесса, что часто бывает причиной развития запущенных случаев болезни. Однако некоторые злокачественные опухоли с самого начала своего развития характеризуются наличием выраженных болей - это быстро растущие остеогенные саркомы, некоторые нейрогенные опухоли, инфильтрирующий рак языка, поджелудочной железы, рак периферического бронха, врастающий в грудную стенку, рак заднепроходного канала.

В то же время наиболее частые локализации опухолевого процесса, находящегося в операбельных стадиях (рак желудка, толстой и прямой кишок, легких, матки, пищевода), могут сопровождаться нерезкими болезненными ощущениями в пораженном органе, то постоянными, то спорадическими. Так, при раке кардиального отдела желудка нередко отмечаются боли, симулирующие стенокардию; инфильтрирующая форма рака желудка, рак долевых бронхов, рак матки вызывает нелокализованные тупые боли. Боли чаще всего появляются в период функционального напряжения органа: при акте дефекации (рак прямой кишки), кашле (рак бронха), мочеиспускании (рак мочевого пузыря).

Большое значение для выявления рака полых и трубчатых органов, когда опухоль растет в просвет их и изъязвляется или воспаляется, имеют патологические выделения из

260

этих органов. Так, при раке полости рта и пищевода отмечается повышенная саливация, при раке бронха - усиленное выделение мокроты, иногда с примесью крови, при раке прямой кишки - примесь слизи и крови в каловых массах и т. п. Систематически наблюдаемая примесь крови в мокроте, носовой слизи, рвотных или каловых массах, моче, маточных выделениях представляет собой весьма тревожный симптом, очень часто являющийся прямым указанием на наличие рака.

С давних времен во врачебной среде утвердилось представление, что злокачественные опухоли приводят к истощению больного, к кахексии. Однако это верно только для терминальных стадий рака внутренних органов. Прогрессивное исхудание с катастрофической потерей массы тела является характерным лишь для рака пищевода, желудка, поджелудочной железы и то не всегда, а чаще в тех случаях, когда происходит нарушение процесса продвижения и переваривания пищи. Поэтому будет большой ошибкой отказаться от диагноза рака только из-за отсутствия кахексии.

При многих опухолевых процессах развивается сопутствующий воспалительный процесс, нередко сочетающийся с распадом опухолевой ткани. Всасывание продуктов распада или задержка воспалительного секрета в полости органа сопровождается повышением температуры тела больного,

появлением лихорадки.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Исследование больного со злокачественной опухолью выявляет специфические для нее изменения. Так, общий вид быстро исхудавшего человека, цвет его лица с серым оттенком должны наводить на мысль о наличии рака желудка или пищевода, одутловатость шеи, одышка - о поражении средостения и легких; асимметрия лица - о заболевании верхней челюсти и т. п. Походка больного, вынужденное положение отдельных частей тела могут быть признаком поражения скелета.

261

Не менее важен и местный осмотр зоны поражения и соседних участков. При этом можно выявить такие важные детали клинической картины заболевания, как характерный внешний вид и величина опухоли или язвы, окраска окружающих тканей, расширение подкожных вен и пр.

Очень ценные данные для распознавания опухолей могут быть получены при пальпации. Ощупывание следует производить нежно, кончиками пальцев, переходя от здоровых участков к опухоли, а при пальпации живота - плашмя положенной рукой, не делая никаких движений, а заставляя больного глубже дышать. Иногда ощупывание удобно производить, захватывая опухоль двумя пальцами, как, например, при узлах на шее, лежащих позади кивательной мышцы, или двумя руками, как при исследовании подчелюстных лимфатических узлов, опухолей молочной железы или полости таза.

При пальпации надо обратить внимание на консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружающим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность, пульсацию, местное повышение температуры. Твердая консистенция, бугристая поверхность и более или менее четкие границы характерны для злокачественных опухолей в отличие от воспалительноинфекционных инфильтратов, постепенно переходящих в соседние нормальные ткани. Изъязвленные опухоли характеризуются утолщенными, бугристыми и неровными краями. В основании раковых язв всегда определяется опухолевый инфильтрат, уходящий в глубину.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования: рентгеноскопического (рентгенографического), эндоскопического, ультразвукового и др.

Рентгенодиагностика опухолей внутренних органов до сих пор имеет огромное значение. Точно обоснованную диагностику опухолей желудочно-кишечного тракта, легких, средостения, почек, костной системы нельзя представить без их рентгеновского исследования.

262

Важное место в онкологии имеет флюорографическое исследование, позволяющее произвести снимки легких, костей скелета, желудка (с контрастной взвесью) большому количеству лиц за короткое время. Оно нашло применение при массовых профилактических осмотрах «здорового» населения. Выявленные при флюорографии какие-либо патологические изменения в органах требуют проведения тщательного рентгеновского исследования их с целью уточнения диагноза. Однако следует заметить, что, несмотря на точность и объективность рентгеновского исследования, оно не свободно от ошибок, причина которых лежит как в ограниченных возможностях самого метода, так и в трудностях оценки полученных данных.

Всвязи с этим для выявления опухолей полых органов

иопухолей полостей широко применяются различные эндоскопические методы исследования: ларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, лапароскопия. Они позволяют не только выявить опухоль, установить ее размеры, определить макроскопический характер, но и выполнить биопсию для уточнения ее гистологической природы.

Распознаванию опухолей способствует и клиническая микроскопия - исследование секретов и экскретов органов (содержимого желудка, мокроты, кала, мочи, маточных выделений и т. п.). Обнаружение в исследуемом материале опухолевых клеток или их комплексов позволяет правильно диагностировать патологический процесс.

Большое значение для установления природы опухолевого процесса имеет биопсия - исследование кусочка опухолевой ткани, взятого из живого организма, с помощью микроскопии.

Различают пункционные и эксцизионные биопсии. Пункционная биопсия выполняется с помощью толстой иглы типа Дюфо, насаженной на шприц с хорошо притертым поршнем (рис. 94). При этом получают цилиндриче-

ский столбик опухолевой ткани, оказывающийся в просвете

263

аб

вг

Рис. 94. Этапы пункции опухоли:

а - вкалывание иглы в опухолевую ткань; б - всасывание опухолевой ткани в просвет иглы; в - извлечение иглы; г - выдавливание пунктата на стекло

иглы, который подвергают фиксации в формалине и готовят из него обычный гистологический препарат. Исследование препарата выполняют в срочном порядке.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении всей опухоли целиком, если она мала (например, удаление измененного лимфатического узла или опухоли молочной железы, кожи и др.), или, если опухоль велика, вырезании небольшого участка ее, достаточного для исследования. Эксцизионная биопсия проводится с помощью узкого глазного скальпеля с таким расчетом, чтобы захватить участок опухоли вместе с окружающими тканями и иссечь кусочек на достаточную глубину. При трудно доступных прямому воздействию опухолях полостных органов для биопсии применяются специальные инструменты. Биопсия должна проводиться при соблюдении всех правил асептики, как и хирургическая операция.

Когда у больного обнаружена злокачественная опу-

264

холь, для составления рационального плана лечения и суждения о прогнозе заболевания очень важно установить стадию развития опухолевого процесса. Стадия определяется на основании клинических признаков - величины опухоли, степени поражения органа, перехода опухолевого процесса на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, количества. Установление стадии опухолевого процесса в различных органах имеет свою специфику и подробно излагается в специальных разделах частной онкологии, но общим для всех опухолей является деление течения опухолевого процесса на четыре стадии.

Для I стадии характерны ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.

При I I стадии опухоль также небольших размеров, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани и дает единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

При I I I стадии опухоль имеет значительные размеры, ограниченно подвижна в связи с прорастанием подлежащих тканей, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Для I V стадии заболевания независимо от размеров опухоли характерно распространение процесса далеко за пределы органа (имеются метастазы в другие органы).

Такое деление злокачественных опухолей по стадиям принято в России. Во многих странах существуют свои классификации опухолей по стадиям, значительно отличающиеся друг от друга. Это затрудняет оценку результатов лечения больных со злокачественными опухолями, исключает возможность сравнить результаты лечения, полученные специалистами разных стран. Поэтому Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям.

В основу этой классификации положена оценка трех

265

элементов: первичной опухоли (Т), состояния лимфатических узлов (N) и распространения опухоли в отдаленные органы - метастазов (М). Каждый из элементов системы (TNМ) имеет несколько градаций, характеризующих степень разрастания и распространения опухоли.

Так, в зависимости от размеров опухоли и ее разрастания в органе, прорастания в соседние органы и ткани элемент Т обозначается соответствующими размерам опухоли цифрами – Т1, T2, Т3, Т4, T5 (в каждом органе цифровому обозначению соответствуют свои размеры опухоли).

Отсутствие поражения опухолевым процессом регионарных лимфатических узлов обозначается символом N0, а при поражении их опухолевым процессом - символом N1.

Символ М0 указывает на отсутствие распространения опухолевого процесса в отдаленные органы, a M1 - на наличие метастазов в этих органах

Точное определение классификационных признаков опухоли позволяет правильно выбрать метод лечения и дает возможность оценить его результат.

Поскольку метастазирование опухолевого процесса в отдаленные регионарные лимфоузлы и органы имеет большое значение для решения вопроса лечения больного, обнаружению метастазов необходимо уделять большое внимание. Перенос опухолевых клеток, как правило, совершается током крови или лимфы. Поэтому клиническая диагностика метастазов основывается на знании закономерностей лимфогенного и гематогенного метастазирования злокачественных опухолей каждого органа.

Метастазирование рака в регионарные лимфатические узлы, доступные для пальпации, проявляется увеличением, уплотнением и неровностью поверхности лимфатического узла. В поздних стадиях болезни эти узлы становятся неподвижными, срастаются с покрывающей их кожей, иногда размягчаются в центре. В тех случаях, когда лимфатические узлы расположены глубоко и пальпация их оказывается невозможной, выявлению патологического процесса вних помогает лимфография.

266

Лимфогенные метастазы - это наиболее частые метастазы первичных раков, т. е. эпителиальных злокачественных опухолей, тогда как первичные соединительнотканные, десмогенные опухоли - саркомы гораздо чаще метастазируют по кровеносным сосудам. Гематогенное метастазирование приводит к появлению метастатических опухолей в легких, печени и головном мозге. Их выявление основывается на использовании современных рентгеновских (компьютерная томография), эндоскопических (лапароскопия) и радиоизотопных (сканнография) методов исследования

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Задача лечения любой истинной опухоли складывается из двух основных способов: 1) воздействие на саму опухоль - ее уничтожение хирургическим, лучевым или медикаментозным действием; 2) стимуляция регулирующих и защитных систем организма.

Принципы лечения злокачественных опухолей определяются характером их местного роста и способностью к метастазированию.

Оперативное лечение основано на возможности излечения больного путем удаления всей патологически измененной (опухолевой) ткани - источника болезни целиком, в пределах здоровых тканей. Несоблюдение принципа удаления опухоли в пределах здоровых тканей является серьезным нарушением основ онкологии, так как грозит оставлением части опухоли или рассеиванием опухолевых клеток по ране и нередко ведет к ускорению роста новообразования и появлению метастазов.

При оперативном лечении злокачественного опухолевого процесса необходимо соблюдать принцип «абластики», включающий в себя комплекс мероприятий, предотвращающих попадание опухолевых клеток в операционную рану. Практически это означает, что во время операции опухоль не должна травмироваться, сдавливаться или захватываться ост-

267

рыми крючками, недопустимо удаление ее кускованием. Инструменты, соприкасающиеся с опухолью, не должны касаться здоровых тканей. Марлевые салфетки и шарики употребляются только однократно, все участники операции должны чаще мыть руки в дезинфицирующих растворах, менять перчатки. Во время операции необходимо широко применять электрохирургические методы (электроэксцизия и электрокоагуляция), а также лазерную хирургию.

Большинство злокачественных опухолей обладает способностью к метастазироваиию, поэтому удаление только первичного очага даже в пределах здоровых тканей оказывается недостаточным. Для полного излечения больного необходимо выполнять одновременное и последовательное удаление всех регионарных лимфатических узлов (регионарную лимфаденэктомию - лимфодиссекцию).

Типовые операции по поводу главных форм злокачественных опухолей различных органов включают обязательное удаление первичного очага вместе с регионарными лимфатическими узлами и соединяющими их лимфатическими путями единым блоком.

Если в результате проведенной операции из организма удаляются все ткани, пораженные опухолевым процессом, лечение считается радикальным (радикальные операции). Показанием к выполнению радикальной операции является отсутствие метастазов в отдаленные органы. Если опухолевый процесс нарушает функцию органа или приводит к нарушению функции рядом лежащего органа (за счет прорастания в него опухоли или сдавления его опухолью) и сопровождается наличием отдаленных метастазов, приходится прибегать к оперативному лечению, главная цель которого избавить больного от этих осложнений. При оперативном вмешательстве у такого больного не ставится задача удалить опухолевую ткань, поэтому такие операции называются пал-

лиативными.

Успех оперативного лечения злокачественных опухолей как самостоятельного метода лечения основывается на

268

двух принципах - своевременности выявления опухолевого процесса и радикальности проводимых хирургических вмешательств.

Лучевая терапия находит широкое применение в системе лечения злокачественных образований как самостоятельный и как вспомогательный метод, сочетаясь с оперативным вмешательством. Лечебный эффект облучения злокачественной опухоли складывается из прямого, местного повреждающего действия лучевой энергии на опухолевые клетки. В клинической онкологической практике применяются два вида лучевой терапии: рентгенотерапия и радиотерапия. Лучевая терапия оказывается полезной как в предоперационном, так и послеоперационном периоде. Иногда предварительная лучевая терапия создает возможности для хирургического удаления опухоли, до этого считавшейся неоперабельной.

Лучевая терапия показана не только при недоступных для оперативного лечения локализациях злокачественных опухолей. В некоторых случаях она применяется и при вполне операбельных опухолях. Так, в настоящее время подавляющее большинство больных, страдающих раком кожи, нижней губы, шейки матки и некоторыми формами заболеваний лимфатических узлов, могут быть стойко излечены с помощью одной лучевой терапии.

Этот вид терапии противопоказан больным, имеющим выраженную кахексию, анемию, а также при наличии у них сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, нефрита, тяжелых форм туберкулеза. Она противопоказана при прорастании опухолевого процесса в соседние органы, присоединении тяжелой местной инфекции, обширной диссеминации опухоли с метастазами в паренхиматозные органы.

Химиотерапия основана на применении химических лекарственных веществ, действие которых направлено на опухолевую ткань. Различают три разновидности химиотерапии опухолей: лечение синтетическими химическими соединениями, гормонами и веществами природного происхо-

269