3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости
.pdf162 |
Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний... |
Лечение ТЭЛА
Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделении интенсивной те
рапии.
При остановке сердца выполняют сердечно-легочную реанимацию.
Для борьбы со страхом и болью используют нейролептаналгезию (устраняет боль, страх, катехоламинемию, уменьшает потребность в кислороде), наркотические анальгетики, мощные ненаркотические анальгетики со спазмолитиками, антигистаминные препараты.
Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респи раторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения суще ственно зависит от степени риска.
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска
1.Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.
2.Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недо статочности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекоменду ются вазопрессивные препараты. У пациентов с низким сердечным выбросом и нор мальным АД могут быть использованы адреналин, добутамин и допамин.
3.Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
4.Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
Заподозренная ТЭЛА невысокого риска
(отсутствует шок и гипотензия)
|
|
'F |
|
Какова вероятность согласно данным клинического обследования?* |
|||
|
I |
|
I |
Низкая или средняя |
|
Высокая |
|
|
I |
|
|
Определение D-димера |
|
|
|
Норма |
I |
|
|
Повышен |
|
|
|
Мультидетекторная КТ* |
М ультидетекторная КТ**~| |
||
Подтверждение ТЭЛА |
Подтверждение ТЭЛА |
||
* |
1 |
1 |
1 |
нет |
да |
да |
нет |
1 |
1 |
1 |
1 |
Исключение |
Специфическая терапия ТЭЛА |
Исключение ТЭЛА |
|
ТЭЛА |
|
|
или дальнейшее |
|
|
|
обследование |
Рисунок 3 .2 . Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокого риска
Примечания: * — возможность проведения КТ определяется не только ее доступностью, но и состоянием пациентов — если оно нестабильно, обследование больного должно ограни читься методами, позволяющими проводить диагностику у его постели; ** — при наличии ЭхоКГ-признаков перегрузки ПЖ диагноз ТЭЛА могут подтвердить спиральная КТ, трансэзофагеальная ЭхоКГ; большое значение имеет также выявление тромбозов глубоких вен (венозная компрессионная ультрасонография).
Гпава 3. Тромбоэмболические осложнения в хирургии |
163 |
5.У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6.Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффектив ным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия.
7.Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескож ная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.
Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска
1.Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с вы сокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза.
Для большинства пациентов в качестве предпочтительного антикоагулянта рекомендуется препарат группы низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукс.
Однако у больных с высоким риском геморрагических осложнений, а также в случае наличия тяжелой почечной дисфункции для стартовой антикоагулянтной те рапии показан нефракционированный гепарин с удержанием активированного ча стичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах значений, в 1,5—2,5 раза превышающих нормальный показатель.
Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином, низкомолекуляр ным гепарином или фондапаринуксом должна продолжаться не менее 5 дней и может быть заменена на антагонист витамина К только после достижения целевого между народного нормализованного отношения (МНО) и удержания его на протяжении как минимум 2 дней.
2.Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого ри ска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая терапия не показана у пациентов
снизким риском.
Реперфузионное лечение
Цель реперфузионной терапии — удаление тромба и восстановление нормального легочного кровотока. Чаще всего для этого применяют тромболитическую терапию. Тромболитическая терапия при ТЭЛА является методом выбора для лечения больных высокого риска, может использоваться у некоторых больных умеренного риска и не показана у больных низкого ри^ка.
Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегодняшний день одобрено три ре жима:
1. Стрептокиназа:
—обычная схема — нагрузочная доза 250 тыс. ME (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. ME в час на протяжении 12—24 ч;
—ускоренная схема — 1,5 млн ME на протяжении 2 ч.
2.Урокиназа:
—обычная схема — нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12—24 ч;
—ускоренная схема — 3 млн ME на протяжении 2 ч.
3.rtPA (альтетгаза):
—100 мг на протяжении 2 ч;
—ускоренная схема — 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).
164 |
Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.., |
Кровотечение — основная проблема тромболитической терапии. Массивное кро вотечение развивается в 13 % случаев, в 1,8 % — внутримозговое кровоизлияние.
Хирургическое удаление тромба (тромбэктомия) рассматривают как альтернатив ный метод лечения ТЭЛА высокого риска, когда тромболитическая терапия проти вопоказана. Больным с высоким риском рецидива и при абсолютных противопо казаниях к антикоагулянтной терапии возможна установка кава-фильтров. Кавафильтр вводят чрескожно, чаще через внутреннюю яремную или бедренную вену, и устанавливают ниже почечных вен (выше — при наличии тромбов в почечных венах).
Антикоагулянтная терапия
Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому ее рекомендуют начинать не только при подтвержденном диагнозе, но еще в процессе диагностики при высокой вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), низкомолекулярный гепа рин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).
Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное тромбопластиновое время. Для этого готовят раствор ге парина натрия — 20 ООО МЕ/кг на 500 мл физиологического раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректируют скорость введения гепарина как указано в табл. 3.5. АЧТВ определяют через 3 часа после каж дого изменения скорости; при достижении желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.
В большинстве случаев вместо нефракционированного гепарина могут использо ваться низкомолекулярные гепарины, которые удобнее в применении и не требуют контроля АЧТВ. Однако эти препараты следует назначать с осторожностью при почеч ной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина < 30 мл/мин предпочти телен нефракционированный гепарин), а также при высоком риске геморрагических осложнений (нефракционированный гепарин имеет более короткую длительность действия и потому его быстрее можно отменить в случае развития кровотечения).
Из низкомолекулярных гепаринов рекомендованы: эноксапарин натрий (клексан) — из расчета 1,5 мг/кг массы тела п/к 1 раз в сутки или из расчета 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки; дальтепарин натрий (фрагмин) — из расчета 200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки; надропарин кальций (фраксипарин) — из расчета 86 ME анти-Ха-факторной активности/кг массы тела п/к 2 раза в сутки; тинзапарин (175 МЕ/кг 1 раз в сутки).
Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного инги битора фактора Ха. Его назначают подкожно 1 раз в сутки по 5 мг при массе тела < 50 кг, по 7,5 мг — при 50—100 кг и по 10 мг — если > 100 кг. Он высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс проти вопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 20 мл/мин).
Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс) назначить варфарин. При достижении уровня между народного нормализованного отношения 2—3 и удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее чем через 5 суток от начала их применения).
Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без серьезной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Прием варфарина продолжают не менее 3 месяцев.
Г пава 3. Тромбоэмболические осложнения в хирургии |
165 |
|
Изменение дозы гепарина в зависимости отАЧТВ |
Таблица 3 .5 |
|
|
||
АЧТВ, с |
Изменение дозировки |
|
<35 |
Увеличить на 4 МЕ/кг/ч |
|
35-45 |
Увеличить на 2 МЕ/кг/ч |
|
46-70 |
Не изменять |
|
71-90 |
Уменьшить на 2 МЕ/кг/ч |
|
>90 |
Прекратить введение на 1 ч, затем уменьшить на 3 МЕ/кг/ч |
Вторичная профилактика ТЭЛА
Пациентам, перенесшим ТЭЛА, рекомендуется лечение антагонистом витамина
Кна протяжении 3 мес., если тромбоэмболия была спровоцирована модифициру емым (преходящим) фактором, и не менее 3 мес., если тромбоэмболия была спон танной.
Упациентов с первым эпизодом тромбоэмболии, не спровоцированной каки ми-либо первичными факторами, и с низким риском кровотечений может быть рас смотрена целесообразность долгосрочного приема пероральных антикоагулянтов; в случае повторного эпизода неспровоцированной тромбоэмболии долгосрочная анти коагулянтная терапия является рекомендуемой.
Польза/риск долгосрочной антикоагулянтной терапии должны регулярно оцени ваться через равные промежутки времени. Вне зависимости от длительности антико агулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА при лечении антагонистом витамина
Крекомендуется поддерживать уровень МНО в пределах 2—3.
Упациентов, страдающих онкопатологией и перенесших ТЭЛА, следует рас смотреть целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов на про тяжении первых 3—6 месяцев. По истечении этого срока необходимо продолжить антикоагулянтную терапию антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином вне зависимости от того, подлежит ли лечению злокачественное забо левание или нет.
Рутинное использование внутривенных фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано (в связи с достаточно большим чис лом осложнений, особенно поздних, вплоть до окклюзии нижней полой вены), од нако они могут использоваться в тех случаях, когда у пациента имеются высокий риск рецидива тромбоэмболии и абсолютные противопоказания к антикоагулянт ной терапии.
Рекомендуемая литература
1. Бойко В. В. Профилактика илечение тромбоза глубоких вен: методические указания для врачей/В.В. Бойко, В.А. Прасок, И.В. Поивенюк. — Харьков, 2000. — 14с.
2. |
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 |
т. / ред. В. С. Савельев, |
|
А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - |
Т. 3. - 1008с. |
|
|
3. |
Саенко В.Ф. Профілактика венозних |
тромбозів та |
емболій / В.Ф. Саенко, |
М.В. Костилєв, Ю.В. Поляченко, В. И. Сморжевський. — К.: Макком, 2001. — 120с.
4.Савельев B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, A.И. Кириенко. — М.: Медицина, 1990. — 336с.
5.Черний В.И. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях / B.И. Черний, Т.П. Кабанько, И.В. Кузенцова. — К : Здоров’ , 2000. — 208с.
166 |
Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний... |
Глава 4 Общие принципы интенсивной терапии
Острые заболевания органов брюшной полости — патологические состояния, со провождающиеся рядом серьезных местных изменений в очаге поражения и систем ных изменений, во многих случаях затрагивающих нормальную жизнедеятельность организма в целом. Деструктивные изменения органов брюшной полости приводят к развитию синдрома системной воспалительной реакции, нарушениям водно-элек тролитного баланса, кислотно-основного состояния, тяжелым расстройствам гемо динамики, функциональным нарушениям печени, почек, легких и др. Перечислен ные осложнения достаточно быстро приводят к полиорганной дисфункции.
Успех лечения в таких ситуациях зависит не только от своевременного оператив ного вмешательства, в объеме оптимальном для каждого конкретного пациента, но и от правильно проведенной предоперационной подготовки и рациональной после операционной интенсивной терапии. Роль интенсивной терапии после операции особенная. Часто она приобретает решающее значение в исходе лечения у пациентов с гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью и другими тяжелыми хирурги ческими заболеваниями.
Основной принцип интенсивной терапии у больных с острой хирургической пато логией — синдромное лечение. Синдромный подход никак не противоречит целост ной оценке состояния больного, а при комплексном лечении, учитывающем наличие синдромов, характерных для конкретной патологии, позволяет добиться желаемого результата — выздоровления больного. Объектом интенсивной терапии обычно яв ляется сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции как отдельных органов, так и целых систем.
В большой мере успех лечения зависит не только от правильности определения ведущих патологических синдромов, но и от своевременной и точной оценки тяжести состояния больного.
Оценка состояния пациента
Оценка состояния пациента с острой хирургической патологией проводится вра чом при первичном осмотре.
Для оценки общего состояния больного, кроме данных объективного осмотра, ис пользуют результаты неинвазивных методов исследования.
Критериями оценки состояния являются полученные при осмотре и использова нии неинвазивных методов данные:
—уровень сознания (при его отсутствии — глубина комы);
—дефицит или избыток массы тела;
—цвет (бледность, цианотичность, желтушность), влажность кожных покровов,
слизистых оболочек, отеки;
—тургор кожи, напряжение глазных яблок и другие признаки, позволяющие оце нить уровень гидратации;
—частота дыхания, наличие одышки и ее характер; насыщение гемоглобина кис лородом (сатурация крови) Sa02 — методом пульсоксиметрии, газы крови (Ра02 и РаС 02) — путем транскутанного мониторирования;
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии |
167 |
—частота пульса, его наполнение, напряжение;
—величина артериального давления — состояние гемодинамики оценивают по уровню артериального давления методом Рива-Роччи — Короткова с определением систолического (АДсист.) и диастолического (АДдиаст.) показателей, пульсового и среднединамического АД (АДср.);
—состояние выделительной системы — уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), олигурия (суточный диурез < 500 мл), анурия.
Использование неинвазивных методов при обследовании пациентов дает возмож ность получить данные, на основании которых можно более глубоко изучить состо яние больных и оценить функциональное состояние систем организма. В последую щем эти данные могут быть использованы в интегративных схемах оценки состояния пациента и прогнозировании течения заболевания.
Важное значение для оценки состояния больного имеет выяснение этиологиче ских факторов, характера сопутствующей патологии. Для этого используют данные, полученные при опросе больного и/или его родственников.
Основными лабораторными показателями можно считать данные, характеризую щие функциональное состояние основных органов и систем: общий анализ крови и мочи, такие данные биохимических исследований, как общий белок и его фракции, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфа таза, креатинин, мочевина, амилаза плазмы и мочи, калий, натрий плазмы, активи рованное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, протромбиновое вре мя, протромбиновый индекс, фибриноген.
На основании данных осмотра и главных клинико-лабораторных параметров оценивают общее состояние больного. Традиционно различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.
Удовлетворительное состояние — сознание ясное; жизненно важные функции не нарушены.
Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение; жизненно важные функции нарушены незначительно.
Тяжелое состояние —сознание нарушено вплоть до глубокого оглушения или сопо ра; имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.
Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы.
Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола мозга и нарушениями витальных функций.
Существует оценка степени тяжести состояния больного и по балльной системе —
объективная оценка тяжести состояния больного. Объективная оценка тяжести со стояния тесно связана с понятиями «прогноз» и «прогнозирование».
Задачи способов объективной оценки состояния
Взависимости от операционных характеристик интегральных шкал (чувствитель ность, специфичность, процент правильной классификации) прогнозирование воз можно как для группы пациентов (групповой), так и для больного в конкретной кли нической ситуации (индивидуальный прогноз).
Задачи для шкал группового прогноза:
—определение показаний для госпитализации в ОИТ;
—разработка способов лечения и слежения за состоянием пациентов;
—прогнозирование вероятности развития осложнений, исхода заболевания и ка чества жизни;
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии |
169 |
расчета брали худшие значения 34 физиологических параметров, оцененные в первые 24 ч после поступления в ОИТ. В зависимости от степени отклонения от нормы каждый параметр оценивали от 0 до 4 баллов. В заключение к полученной сумме (APS) добав ляли определенное число баллов — характеристика преморбидного состояния здоровья пациента. Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. При этом она продемонстриро вала высокую чувствительность (97 %) и низкую специфичность (49 %). Авторы пришли к выводу, что шкала APACHE оказалась полезной для разделения пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода, но была непригодна для его индивидуального прогнозирования.
Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определенных кате горий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использо ваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного боль ного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания. Шкала APACHE предназначена, главным образом, для оценки качества лечебной помощи.
APACHE II
В 1985 г. была предложена измененная система APACHE II (табл. 4.1). После мультивариантного анализа APS с использованием результатов наблюдений за 5030 пациентами отделе ний реанимации в США авторы уменьшили число исследуемых параметров до 12.
При неоднократном измерении какого-либо показателя (ЧСС, АД и др.) в расчет принимают худшее значение. Общее число «физиологических» баллов — сумма оце нок 11 параметров (от 0 до 4 для каждого) и неврологического статуса (15 — число баллов по шкале комы Глазго). К полученному значению прибавляют баллы за воз раст (от 0 до 6) и хронические заболевания (от 2 до 5 в зависимости от необходимо сти и срочности оперативного лечения). Максимальная конечная оценка — 71 балл, причем увеличение числа баллов тесно коррелирует с риском смерти (в смешанной группе пациентов ОИТ). Кроме того, с помощью анализа индекса тяжести APACHE II при поступлении в ОИТ оказалось возможным прогнозировать риск развития сеп тических осложнений.
APACHE III
Последняя версия оценочной системы APACHE. Ее разрабатывали, используя результаты наблюдений за 17 457 пациентами отделений реанимации в 40 госпиталях США. Из исследо вания исключили лиц, находившихся на лечении в ОИТ менее 4 ч, пациентов отделений неот ложной кардиологии или ожоговой травмы и больных младше 16 лет. Была отдельно выделена группа пациентов после аортокоронарного шунтирования. Данные анализировали методом мультивариантной логистической регрессии.
Отличия APACHE III от предыдущей версии:
—изменена значимость 12 параметров системы APACHE II;
—использованы 5 дополнительных параметров;
—изменены способы оценки возраста и расширена шкала сопутствующих забо леваний;
—причина и время поступления в ОИТ как важные прогностические признаки включены в конечную сумму баллов.
В результате удалось установить довольно высокую разрешающую способность системы: ее AUROC, вычисленный по оригинальной базе данных, составил 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для вторых и последующих суток (позволяет прогнозировать вероятный летальный исход на день измерения). Однако независимая оценка интегральной си-
168 |
Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний.. |
—оценка эффективности внедрения новых препаратов или методов интенсивной терапии у различных категорий больных;
—планирование потребности в оборудовании, медикаментах и персонале;
—сравнение качества лечения;
—экономическая оценка медицинских вмешательств;
—научные исследования — разделение пациентов на группы в зависимости от ри
ска летального исхода.
При этом следует отметить, что системы для группового прогноза обладают невы сокой разрешающей способностью.
Задачи для шкал индивидуального прогноза:
—дифференциальная диагностика (например, при помощи прокальцитонинового теста можно различить бактериальную инфекцию от вирусной);
—выбор лечебной тактики (например, прогностический индекс релапаротомии
при перитоните);
— оценка эффекта проводимого лечения (шкалы органной дисфункции SOFA и MODS, опухолевые маркеры в онкологии).
Большинство из используемых в интенсивной терапии шкал пригодно лишь для группового прогноза (APACHE И, SAPS II, TRISS, Мангеймский индекс перитонита и т.д.) и только некоторые — для индивидуального — прокальцитониновый тест при диагностике сепсиса, шкала комы Глазго при тяжелой черепно-мозговой травме и т.д.
Классификация интегральных шкал
В зависимости от способа оценки тяжести состояния различают следующие виды интегральных шкал.
Шкалы исходной оценки тяжести состояния (их основа — суммарный анализ фи зиологических параметров, преморбидного фона и возраста больных):
—APACHE II, III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений;
—APS (Acute Physiology Score) — шкала оценки физиологических параметров;
—МРМ (Mortality Probability Model) — модель вероятности летального исхода;
—PRISM (Pediatric Risk of Mortality) — педиатрическая шкала риска смерти;
—SAPS, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) — упрощенные шкалы оценки физиологических параметров.
Шкалы динамической оценки тяжести состояния (органной дисфункции):
—LODS (Logistic Organ Dysfunction Score) — логистическая шкала органной дис функции;
—MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) — шкала оценки полиорганной дис функции;
—SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — шкала оценки органной недоста точности.
Шкалы оценки тяжести состояния в зависимости от объема и инвазивности ле чения:
—TISS76, TISS28 (Therapeutic Intervention Severity Score) — шкалы оценки степени лечебных вмешательств.
Характеристика некоторых шкал оценки тяжести состояния
Исходная оценка тяжести состояния может быть определена с помощью шкал APACHE и SAPS.
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
Первая интегральная шкала оценки тяжести состояния была опубликована в 1981 г. Ее
использовали для разделения пациентов по риску внутрибольничной летальности. Для
Г пава 4. Общие принципы интенсивной терапии |
169 |
расчета брали худшие значения 34 физиологических параметров, оцененные в первые 24 ч после поступления в ОИТ. В зависимости от степени отклонения от нормы каждый параметр оценивали от 0 до 4 баллов. В заключение к полученной сумме (APS) добав ляли определенное число баллов — характеристика преморбидного состояния здоровья пациента. Прогностическое значение шкалы наиболее значимо в течение первых 32 ч с момента поступления пациента в отделение реанимации. При этом она продемонстриро вала высокую чувствительность (97 %) и низкую специфичность (49 %). Авторы пришли к выводу, что шкала APACHE оказалась полезной для разделения пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода, но была непригодна для его индивидуального прогнозирования.
Шкала APACHE позволяет прогнозировать исход лечения определенных кате горий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использо ваться для составления прогноза в отношении летального исхода у одного боль ного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания. Шкала APACHE предназначена, главным образом, для оценки качества лечебной помощи.
APACHE II
В 1985 г. была предложена измененная система APACHE II (табл. 4.1). После мультивариантного анализа APS с использованием результатов наблюдений за 5030 пациентами отделе ний реанимации в США авторы уменьшили число исследуемых параметров до 12.
При неоднократном измерении какого-либо показателя (ЧСС, АД и др.) в расчет принимают худшее значение. Общее число «физиологических» баллов — сумма оце нок 11 параметров (от 0 до 4 для каждого) и неврологического статуса (15 — число баллов по шкале комы Глазго). К полученному значению прибавляют баллы за воз раст (от 0 до 6) и хронические заболевания (от 2 до 5 в зависимости от необходимо сти и срочности оперативного лечения). Максимальная конечная оценка — 71 балл, причем увеличение числа баллов тесно коррелирует с риском смерти (в смешанной группе пациентов ОИТ). Кроме того, с помощью анализа индекса тяжести APACHE II при поступлении в ОИТ оказалось возможным прогнозировать риск развития сеп тических осложнений.
APACHE III
Последняя версия оценочной системы APACHE. Ее разрабатывали, используя результаты наблюдений за 17 457 пациентами отделений реанимации в 40 госпиталях США. Из исследо вания исключили лиц, находившихся на лечении в ОИТ менее 4 ч, пациентов отделений неот ложной кардиологии или ожоговой травмы и больных младше 16 лет. Была отдельно выделена группа пациентов после аортокоронарного шунтирования. Данные анализировали методом мультивариантной логистической регрессии.
Отличия APACHE III от предыдущей версии:
—изменена значимость 12 параметров системы APACHE II;
—использованы 5 дополнительных параметров;
—изменены способы оценки возраста и расширена шкала сопутствующих забо леваний;
—причина и время поступления в ОИТ как важные прогностические признаки включены в конечную сумму баллов.
В результате удалось установить довольно высокую разрешающую способность системы: ее AUROC, вычисленный по оригинальной базе данных, составил 0,9. Для оценки эффективности проводимой терапии авторы разработали перерасчетное уравнение для вторых и последующих суток (позволяет прогнозировать вероятный летальный исход на день измерения). Однако независимая оценка интегральной си-
|
|
|
Ш кала APACHE II |
|
|
|
|
Таблица 4.1 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Показатель |
Наихудший |
Баллы |
|
|
|
Значение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
показатель |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|||
|
+4 |
||||||||||
Температура (внутрен |
|
>41° |
39-40,9 0 |
|
38,5- |
36-38,4 ° |
34-35,9° |
32-32,9° |
30-31,9° |
< 29,9 ° |
|
няя) |
|
|
|
|
38,9° |
|
|
|
|
<49 |
|
АДср., мм рт.ст. |
|
>160 |
130-159 |
110- |
|
70-109 |
|
50-69 |
|
||
|
|
|
|
129 |
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС (уд/мин) |
|
>180 |
140-179 |
П О - |
|
70-109 |
|
55-69 |
40-54 |
<39 |
|
|
|
|
|
139 |
|
|
|
|
|
|
ЧДД (в 1 мин)
Оксигенация (мм рт.ст.) a. Fi02 > 50 %, то A-aD02= (Fi02 х 713) - РаС02Ра02 или
b. Fi02< 50 %, писать только Ра02
PH артериальной крови (артериальные газы крови — АГК)
или НС03 сыворотки
(ммоль/л)
(при отсутствии АГК)
Na* сыворотки (ммоль/л)
К+сыворотки (ммоль/л)
Креатинин сыворотки (мг/100 мл)
Гематокрит (%)
Лейкоциты (/мм3X 1000 клеток)
Всего
a. A-aD02
или
B. Ра02
>50 |
35-49 |
|
25-34 |
12-24 |
10-11 |
6 -9 |
|
<5 |
>500 |
350-499 |
200-349 |
|
<200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
>70 |
61-70 |
|
55-60 |
<55 |
>7,7 |
7,6-7,69 |
|
7,5-7,59 |
7,33- |
|
7,25- |
7,15- |
<7,15 |
|
|
|
|
7,49 |
|
7,32 |
7,24 |
|
>52 |
41-51,9 |
|
32-40,9 |
22-31,9 |
|
18-21,9 15-17,9 |
< 15 |
|
>180 |
160-179 |
155- |
150-154 |
130-149 |
|
120-129 |
111-119 |
<110 |
|
|
159 |
|
|
|
|
|
|
>7 |
6-6,9 |
|
5,5-5,9 |
3,5-5,4 |
3-3,4 |
2,5-2,9 |
|
<2,5 |
>3,5 |
2-3,4 |
1,5-1,9 |
|
0,6-1,4 |
|
<0,6 |
|
|
>60 |
|
50-59,9 |
46-49,9 |
30-45,9 |
|
20-29,9 |
|
<20 |
>40 |
|
20-39,9 |
15-19,9 |
3-14,9 |
|
1-2,9 |
|
<1 |