3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Пептические_язвы_гастроэнтероанастомоза_и_тощей_кишки_Оскретков

(на79,01%) по сравнению с больными после РЖ, но без патологических изменений (Р<0,001), на 58,02% по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и ДПК (Р<0,01), однако ниже на 63,19% по сравнению с показателями больных язвой ДПК (Р<0.001).

В базальную фазу желудочной секреции у больных ПЯ ГЭА и ТК объем желудочного сока также был выше 23,4% в сравнении с показателями пациентов без заболеваний желудка и ДПК, на 39,75% по сравнению с показателями резецированного желудка без патологических проявлений, но на 38,27% ниже по сравнению с показателями больных язвой ДПК (Р<0,001).

Дебит НС1 в базальную фазу у больных ПЯ ГЭА и ТК не превышал стандартных показателей нормацидного состояния и составлял в среднем 3,65±0,29ммоль\ч. Однако эти показатели были выше на 41,5% по сравнению с показателями пациентов со здоровым желудком и значительно выше (на 78,83%) показателей кислотности больных перенесших РЖ, но без признаков заболеваний оперированного желудка, однако ниже на 60,55%. чем у больных язвой ДПК (Р<0,001).

В фазу стимулированной секреции объем желудочного сока у больных ПЯ ГЭА и ТК был выше на 32,83% по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и ДПК, на 49,34% выше в сравнении с показателями больных после РЖ, но без патологических проявлений, но на 20,35% ниже показателей больных язвой ДПК.

Дебит час НС1 у больных ПЯ ГЭА и ТК также как и в базальную фазу соответствовал показателям здорового желудка. Вместе с тем эти данные были выше на 16,17 % по сравнению с показателями кислотности пациентов без заболеваний желудка и ДПК (Р<0,05), на 82,99% по сравнению с данными больных после резекции, но без патологических проявлений, но ниже на 50,18 % по сравнению с больными язвой ДПК (Р<0,()01).

Таким образом, при сопоставлении показателей секреторной и кислотовыделительной функций КЖ статистически достоверно отмечено, что у больных ПЯ ГЭА и ТК тги показатели были значительно выше аналогичных значений резецированного желудка, но без патологических проявлений, но ниже, чем у больных язвой ДПК, как в базальную. гак и стимулированную фазы.

При аспирации желудочного сока примесь желчи в нем определялась, как у больных ПЯ ГЭА и ТК, гак и у больных после РЖ без патологических проявлений. Однако статистически достоверно отмечено увеличение частоты встречаемости энтерогастрального рефлюкса на 30,83% (Р<0,001) у больных ПЯ ГЭА по сравнению с пациентами перенесших РЖ, но без патологических проявлений и на 27,5% (Р<0,01) по сравнению с больными ПЯ ТК (Таблица 21).

Таблица 21

Примесь желчи в желудочном соке у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: *-отмечена статистически достоверная разница показателей,*-Р<0,001, **- Р<0,01. Процентные показатели в таблице рассчитаны в зависимости от количества оольных каждой группы.

3.5 Результаты синхронной гастроеюноманометрии

Синхронная гастроеюноманометрия проведена баллонометрическим методом для оценки моторной функции КЖ, отводящей петли ГЭА у больных ГШ ГЭА и ТК Этот способ позволяет осуществлять одновременную синхронную регистрацию внутриполостного давления как ЮК, так и отводящей петли ГЭА. Исследование проводилось с помощью двухпросветного зонда, снабженного двумя резиновыми баллонами объемом 40,0 мл (для КЖ) и 1,5 мл (для отводящей петли ГЭА), расположенными на расстоянии 15 см друг от друга. Наружный диаметр зонда в КЖ составлял 6 мм, в отводящей петле ГЭА-4 мм. Изменение давления в баллонах воспринималось высокочувствительным прибором «ПВ4.3Э». Изменение давления в баллонах регистрировалось стрелочным индикатором. Регистрация колебания давления в баллоне осуществлялась на универсальном самописце «ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФ ЭК6Т-01» в виде кривой на бумажной ленте, при скорости лентопротяжного механизма 1 мм в секунду.

За 12 часов до исследования больным назначался голод. За 2 суток до проведения гастроеюноманометрии больным отменялись медикаментозные средства, влияющие на моторику пищеварительного тракта.

После заглатывания зонда его положение контролировалось рентгенологически с помощью рентгеноконтрастной метки расположенной на дистальном конце зонда. В положении больного на правом боку баллоны заполнялись воздухом соответственно их объему и присоединялись к регистрирующему устройству. Исходная моторика КЖ и отводящей петли ГЭА регистрировались в течение 1,5 часов, после чего пациенту давали углеводный завтрак (200 мл густого киселя). Запись пищевой моторики проводилась в течение часа.

При анализе манометрических кривых учитывали тонические и перистальтические волны, базальный тонус, среднюю амплитуду сокращений и их частоту, величину моторного индекса.

Гастроеюноманометрия была выполнена 91 (75,83±3,91%) больному ПЯ ГЭА и ТК. В качестве групп сравнения были взяты показатели гастродуоденоманометрии 30 человек находившихся в клинике без признаков заболевания желудка и ДПК и 30 больных без постгастрорезек-ционных синдромов после РЖ типа Бильрот-2 (группа сравнения №2) (Таблица 22).

Таблица 22

Показатели гастродуодено(еюно)манометрии у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: *- отмечена статистически достоверная разница показателей, *- Р < 0,001 .**-

Р < 0,01, ***-Р < 0,05.

Сравнительный анализ показателей четырех групп пациентов показал, что базальный тонус КЖ был выше у больных ПЯ ТК на 0,79 мм рт. ст., чем у пациентов со здоровым желудком и на 0.92 мм рт. ст. по сравнению с больными ПЯ ГЭА (р<0,05). В тоже время статистически достоверной разницы базального тонуса КЖ у больных ПЯ ГЭА, у пациентов после РЖ, но без патологических проявлений и у пациентов без заболеваний желудка выявлено не было.

Показатели базального тонуса отводящей петли ГЭА также были выше у больных ПЯ ТК на 1,58 мм рт. ст. (р<0,01) по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка, на 1,35 мм рт. ст. (р<0,05) по сравнению с показателями больных после резекции, но без патологических проявлений и на 1.33 мм рт. ст. по сравнению с больными ПЯ ГЭА. Статистически достоверной разницы между пациентами без заболеваний желудка, с РЖ, но без патологических проявлений и больными ПЯ ГЭА выявлено не было.

Следовательно, среди больных ПЯ ГЭА и ТК наиболее высокие показатели базального тонуса КЖ и отводящей петли ГЭА отмечены у пациентов ПЯ ТК.

При сравнении показателей средней амплитуды перистальтических сокращений КЖ было обнаружено, что у больных ПЯ ГЭА наблюдались наиболее низкие значения. Этот показатель был ниже у больных ПЯ ГЭА на 4,82 мм рт.ст. по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка, на 1,65 мм рт.ст. по сравнению с показателями больных после РЖ, но без патологических проявлений и на 1,98 мм рт. ст. по сравнению с показателями больных ПЯ ТК (р<0,001). В тоже время статистически достоверной разницы между средней амплитудой перистальтических сокращений КЖ у больных ПЯ ТК и пациентов с РЖ, но без патологических проявлений обнаружено не было, однако у больных ПЯ ТК этот показатель был ниже на 2,84 мм рт. ст. по сравнению с показателями пациентами без заболеваний желудка (р< 0,001).

Показатели средней амплитуды перистальтических сокращений отводящей петли у

больных ПЯ ГЭА также были наиболее низкими. Статистически достоверно отмечено снижение этого показателя на 3,21 ммрт. ст по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка и на 2,04 мм рт. ст. в сравнении с показателями больных ПЯ ТК (р< 0,001). В то же время статистически достоверной разницы этих показателей у больных ПЯ ГЭА и пациентов после резекции, но без патологических проявлений обнаружено не было. Однако этот показатель был выше на 1,16 мм рт. ст. (р< 0,05) у больных ПЯ ТК по сравнению с пациентами после резекции желудка, но без патологических проявлений.

У пациентов после резекции желудка без постгасгрорезекционных синдромов в 63.33±8.79% (19 чел.) моторика КЖ была представлена тоническими и перистальтическими сокращениями, что соответствовало характеру моторики пациентов без заболеваний желудка

иДПК.

Убольных ПЯ ГЭА в 71,64±5.51% (48чел.) было выявлено снижение моторной функции КЖ за счет перистальтического компонента и только у 19 (28,36^5,51%) больных сокращения КЖ были представлены и тоническими и перистальтическими волнами. В группе больных ПЯ ТК перистальтические сокращения КЖ в 87,5±6,75% также были представлены тоникоперистальтическими компонентами и только лишь у 3-х больных (12,5 1±0,15%) отсутствовал перистальтический компонент.

Сравнительный анализ сокращений КЖ за 10 минут показал самые низкие значение у больных ПЯ ГЭА. Этот показатель был ниже на 3,01 сокращение за 10 минут у больных ПЯ ГЭА по сравнению с показателями пациентов без заболеваний желудка, на 1.71 сокращение ниже по сравнению с больными без патологических проявлений после резекции желудка и на 8,3 сокращений ниже по сравнению с показателями больных ПЯ ТК (Р< 0,001).

Вгруппе больных ПЯ ТК наблюдалось усиление моторной активности КЖ в сравнении с пациентами без заболеваний желудка на 5,29 за 10 минут, на 6,59 сокращений в сравнении с пациентами после РЖ, но без патологических проявлений и на 8,3 сокращений за 10 минут в сравнении с больными ПЯ ГЭА (Р< 0,001).

Показатели моторного индекса были снижены у всех больных ПЯ ГЭА и тощей кишки и

упациентов после резекции без патологических проявлений в сравнении с показателями желудка без заболеваний. В гоже время наибольшее снижение моторного индекса КЖ наблюдалось у больных ПЯ ГЭА на 109,19 по сравнению с показателями желудка без заболеваний, на 75,91 по сравнению с больными ПЯ ТК и на 21,39 по сравнению с больными после РЖ, но без патологических проявлений (Р< 0.001).

Таким образом, после резекции желудка происходит снижение всех показателей моторной функции КЖ. Однако у больных ПЯ ГЭА наблюдалось значительное снижение этих значений, что указывает на более выраженное угнетение моторной активности со стороны КЖ. У больных ПЯ ТК наоборот наблюдалось усиление моторной функции КЖ (Рисунок 1).

Рисунок 1. Гастроеюнограммы больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК

I .-Моторика культи желудка 2.-Моторика отводящей петли ГЭА

3.6. Результаты термометрии культи желудка

Термометрия КЖ проводилась для косвенной оценки состояния кровоснабжения в ее

стенках. Цель этого исследования - выяснить влияние кровоснабжения КЖ на возможность развития ПЯ ГЭА и прогнозирования ее рубцевания. Сущность метода заключалась в том, что при помещении в КЖ жидкости заключенную в ограниченную емкость с более низкой температурой, чем температура КЖ, кровь, циркулирующая в стенках КЖ, будет отдавать тепло и нагревать введенную в ее просвет жидкость. У пациентов с низким уровнем кровоснабжения КЖ следует ожидать уменьшение теплового потока от крови к жидкости в баллончике и"следовательно, увеличение времени прогревания воды в баллончике.

Косвенная оценка уровня кровоснабжения КЖ у больных ПЯ ГЭА проведена с помощью разработанного нами термометрического зонда. (Патент на полезную модель № 33697 «Устройство для проведения термометрии полых органов).

Термометрический зонд состоит из двухканальной резиновой трубки I с наружным диаметром 6-8 мм и внутреннем 3-4 мм. На дисталь-ном конце трубки расположен резиновый баллон 2 емкостью до 50 мл., который соединен с катетером, выведенным наружу по первому каналу 3 (по этому катетеру вводится вода в баллон). В центре баллона установлен термодатчик 4, провода от которого проходят внутри второго канала 5 и соединяются с электронным термометромб (рисунок 2).

Рисунок 2. Зонд для проведения термометрии полых органов

1.- двухканальная резиновая трубка

2.- катетер для введения воды в резиновый баллон

3.- резиновый баллон

4.- термодатчик

5.- провода термодатчика

6.- электронный термометр

Устройство работает следующим образом. Зонд устанавливался под рентгенологическим контролем таким образом, чтобы баллон 2 располагался в КЖ и не выходил за его пределы. Замерялась температура в желудке в течение 5 минут, затем в баллон через выведенный наружу катетер 2 вводилась жидкость в количестве 50 мл с температурой равной 30°С. Выбор этой температуры обусловлен тем, что при более низких значениях возможно развитие местных спастических реакций сосудов слизистой оболочки желудка. Запись кривой теплообмена проводилась до возвращения температурного показателя воды в баллоне к исходному значению, т.е. пока температура воды в баллоне не будет равной

температуре окружающих баллончик тканей. После окончания исследования вода из баллончика аспирировалась и зонд удалялся. Полученные данные подвергались следующей математической обработки.

Процесс нагревания воды в баллончике можно выразить формулой:

dQ cm(T2 T1) , где dt t

dQ

- скорость теплового потока от крови циркулирующей в стенке культи желудка к воде

dt

заключенной в баллоне (дж/с)

dQ - количество теплоты, необходимое для нагревания воды в баллоне, поступающее от циркулирующей крови в стенках КЖ за определенный промежуток времени.

dt - промежуток времени

c -теплоемкость воды (постоянная) m - масса воды в балоне, кг

Т2 - конечная температура воды в баллоне

T1 - начальная температура воды в баллоне

t - время необходимое для нагревания воды в баллоне

По данной формуле можно определить скорость теплового потока, использованного для нагревания воды в баллоне, что обусловлено интенсивностью кровоснабжения желудка.

Состояние кровоснабжения КЖ с использованием термометрического метода изучено было у 20 больных ПЯ ГЭА. Эти показатели сравнивались с показателями пациентов у которых отсутствовали заболевания желудка и ДПК и с показателями пациентов резецированного желудка без постгастрорезекционных синдромов (Таблица 23).

Таблица 23

Показатели скорости теплового потока в культе желудка у больных ПЯ ГЭА и ТК

Сравнение показателей скорости теплового потока от стенок ЮК к воде, заключенной в резиновый баллон у пациентов без заболеваний желудка и ДПК, у больных после РЖ без постгастрорезекционных синдромов и у больных ПЯ ГЭА выявило статистически достоверную разницу. Самые низкие значения были получены у больных ПЯ ГЭА. Скорость теплового потока у этой группы больных в 3 раза была ниже, чем у пациентов со здоровым желудком и в 2 раза ниже, чем у больных после резекции желудка, но без постгастрорезекционных синдромов (Рисунок 3).

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37

время в мин.

-•- Больные ПЯ ГЭА и ТК

-■- Больные после резекции желудка без постгастрорезекционных синдромов -•- Пациенты без заболеваний желудка и ДПК

Рисунок 3. Термограмма культи желудка больных ПЯ ГЭА и ТК и групп сравнения

Учитывая эти данные можно полагать, что существенное снижение интенсивности кровоснабжения КЖ может быть одной из причин развития ПЯ ГЭА.

3.7. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проведено ПО (91.67^0,08%) больным ПЯ ГЭА и ТК (Таблица 24).

Более чем у половины больных (57 чел., 51.82±4,76%) выявлены признаки хронического панкреатита. Лишь в одном наблюдении обнаружена киста поджелудочной железы. Других новообразований в структуре поджелудочной железы, которые бы свидетельствовали о наличии гастрином, обнаружено не было. Чаще всего хронический панкреатит сочетался с хроническим безкаменным холециститом (51 чел., 46.36±4.75%). редко с желчно-каменой болезнью (11 чел., 10,0±0,03%). У 20.91±3,88% (23чел.) пациентов было обнаружено увеличение размеров печени. У незначительного числа больных наблюдались другие ультразвуковые изменения: моче-каменная болезнь (8 чел., 7,27±0,02%), кисты почек (5 чел., 4,55±0,02%), кисты печени (3 чел., 2,73±0,02%).

Таблица 24

Данные ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных ПЯ ГЭА и ТК

Резюме

Для диагностики ПЯ ГЭА и ТК и возможных причин ее образования необходимо проведение комплексного обследования, которое включает в себя эндоскопическое

исследование КЖ и отводящей петли ГЭА с морфологическим изучением биоптатов СОКЖ и определением степени обсемененности HP, рентгеноскопию КЖ и отводящей петли ГЭА, исследование кислотности желудочного сока, гастроеюноманометрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, термометрию культи желудка для изучения интенсивности в ней кровообращения.

ПЯ ГЭА и ТК развивается вследствии сочетания нескольких факторов. Ведущее значение имеют сохранение повышенной кислотопро-дуцирующей функции КЖ после первичных резекций, нарушения микроциркуляции в СОКЖ, ее обсемененность Helicobacter pylon, наличие энтерогастрального рефлюкса и нарушения моторно-эвакуаторной функции КЖ, характеризующиеся у больных ПЯ ГЭА ее снижением и усилением моторики КЖ с преобладанием быстрой эвакуации из нее у больных ПЯ ТК.

Глава 4 Консервативное лечение больныхпептическимиязвами гастроэнтероанастомоза и

тощей кишки

Консервативная терапия была проведена 112 (93,33±0,08%) больным ПЯ ГЭА и ТК. Она включала в себя одновременное назначение 4-х групп препаратов.

Первую группу составляли препараты, снижающие кислотность желудочного сока. Назначались Н2 блокаторы рецепторов гистамина (ранитидина по 150 мг 2 раза в день или фамотидин по 40 мг 2 раза в день) или блокаторы протонной помпы (омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Вторая группа препаратов - лекарственные средства способствующие эрадикации HP. С тгой целью использовали три схемы: тетрациклин но 500 мг 2 раза в день в сочетании с трихополом (метронидазолом) но 500 мг 2 раза в день; амоксициллин по 1 г 2 раза в день в сочетании с метронидазолом (трихополом) по 500 мг 2 раза в день; кларитромицин по 250 мг 2 раза в день в сочетании с трихополом по 500 мг 2 раза в день.

Третья группа лекарственных средств - антацидные препараты (альмагель, вентер, гелусил-лак или гастал).

Четвертая группа включала препараты, улучающие кровоснабжение и микроциркуляцию тканей; пентоксифиллин, трентал.

Кроме лекарственных средств, для ускорения репаративных процессов, улучшения микроциркуляции и активации местного иммунитета применялись физиотерапевтические методы лечения, такие как эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта [Г.Г.Устинов и соавт., 1988], и гипербарооксигенация [В.Л.Лукич и соавт., 1989].

При проведении эндоскопического лазерного облучения язвенного дефекта использовали мощность облучения 2,8 мвт см кв. с экспозицией в течении 5 минут. Курс лечения составлял от 4 до 8 сеансов. При проведении ГБО использовались индивидуальные режимы лечения в зависимости от сопутствующей патологии, течения основного заболевания и его активности. Обычно использовалось лечебное давление кислорода от 1,2 атм. до 1,5 атм. с изопрессией в течении 30-40 минут. На курс лечения приходилось от 3 до 5 сеансов.

Применение перечисленных схем лечения позволило у 85 (75,89±4,04%) больных достичь рубцевания язв в сроки от 13 суток до 30 суток (в среднем 22,58±0,62сут). У 27 (30,36±4,34%) больных, несмотря на проводимое лечение в сроки до 42 дней язвенный дефект в размерах не уменьшался.

Сравнительный анализ результатов кислопродукции КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК у которых консервативная терапия привела к рубцеванию язв и у больных без эффекта от консервативной терапии показал, что статистически достоверно у больных без эффекта от консервативной терапии показатели кислотопродукции были значительно выше, как в базальную, так и в стимулированную фазы. Дебит НС1 в базальный период был выше на 67,27%, а в стимулированную фазу на 59,61% (Р<0,001) (Таблица 25).

Таблица 25

Соотношения показателей кислопродуцирующей функции кж у больных ПЯ ГЭА и ТК и эффективностью консервативной терапии

Примечание: - отмечена статистически достоверная разница показателей, *-Р< 0,001: **- Р < 0,01; *** -Р < 0,05.

Отдаленные результаты консервативной терапии изучены у 61 (71,76 ± 4,88 %) больного в сроки от 1 года до 16 лет. Рецидив язвы после консервативной терапии наступил у 10 человек (16,39 ± 0,07 %). У 2 из этих больных язва рецидивировала 2 раза, у 1-3 раза (Таблица 26).

Из данной таблицы видно, что в основном ПЯ ГЭА и ТК после консервативной терапии рецидивируют в течение первого года, значительно реже - до 5 лет и с одинаковой частотой встречаются после 5 лет и 10 лет.

Сравнительный анализ результатов кислотопродукции культи желудка у больных без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии не выявил статистически достоверной разницы показателей. Однако наблюдалась тенденция к увеличению показателей кислотопродукции у больных с рецидивом язвы (Таблица 27).

Таблица 26

Количество рецидивов пептических язв в зависимости от сроков наблюдения у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: Процентные показатели расчитаты в зависимости от количества больных с рецидивными ПЯ ГЭА и ТК

Таблица 27

Сопоставление показателей кислотопродукции кж у больных ПЯ ГЭА и ТК без рецидива язвы и с рецидивом язвы после консервативной терапии

У 3 из этих пациентов в базальный период наблюдалась гипера-цидность, средние показатели дебит НС1 в базальный период у этих больных составляли 4,54±0,18 ммоль/ч, хотя в стимулированную фазу отмечалось нормацидное состояние. 4 из этих больных употребляли нестероидные противовоспалительные средства, у 3 при обследовании было обнаружено обсеменение Helicobacter pylon 3 степени. Повторно проведенная консервативная терапия способствовала быстрому рубцеванию язв у всех из этих пациентов.

Гистологическое изучение биоптатов СОКЖ больных без рецидива язвы после консервативной терапии проведено у 54,9±6,97% (28 чел.) больных (Таблица 28).

Таблица 28

Морфологические изменения СОКЖ после рубцевания ПЯ ГЭА и ТК вследствие консервативной терапии