3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Избранные_лекции_по_факультетской_хирургии_Леванович_

40–60 % лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы.

Этиология и патогенез К общепризнанным факторам риска развития рака пищевода относятся:

1)курение табака;

2)употребление алкоголя;

3)особенности питания (прием горячей пищи и жидкостей, еда всухомятку, употребление отрубей или проса с высоким содержанием кремнезема, пища с высоким содержанием танина, низкое содержание витаминов, особенно группы В);

4)ожирение;

5)синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит);

6)химические ожоги пищевода;

7)ахалазия пищевода;

8)пищевод Барретта;

9)тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза).

Курение является фактором риска развития рака пищевода, как плоскоклеточного, так и аденокарциномы. Вдыхание продуктов сгорания табака приводит к возникновению контакта между канцерогенами, особенно нитрозоаминами, со слизистой оболочкой стенки пищевода. Риск возникновения рака пищевода прямо пропорционален количеству сигарет, выкуриваемых в день и длительности курения. У курильщиков со стажем риск развития плоскоклеточного рака пищевода в 10 раз, а аденокарциномы в 2 раза выше, чем у некурящих.

Этиология рака пищевода имеет региональные особенности, а также зависит от локализации и гистологического типа опухоли.

Этиология плоскоклеточного рака пищевода Любой фактор, приводящий к хроническому раздражению и воспалению слизистой

оболочки стенки пищевода, повышает риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Это длительное употребление алкоголя, особенно в комбинации с курением; ахалазия и дивертикулы пищевода, когда пища, разлагаясь, приводит к высвобождению химических агентов; частое использование чрезмерно горячих напитков. Случайное употребление щелочей является показанием к тщательному мониторингу этих больных на предмет возникновения рака пищевода.

Неэпидермолитическая ладонно-подошвенная кератодерма (тилоз) – редкое аутосомно-доминантное заболевание, причиной которого является аномалия хромосомы 17q25, наличие этого синдрома предрасполагает к развитию рака пищевода. Синдром характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв, утолщением слизистой ротовой полости. При наличии этого синдрома у 95 % больных к 70 годам развивается рак пищевода.

Развитие плоскоклеточного рака связано с низким уровнем социально-экономического статуса. Синдромы дефицита, такие как синдром Пламмера-Винсона ^сидеропеническая дисфагия), встречаются все реже с улучшением условий питания.

Этиология аденокарциномы пищевода. При наличии желудочно-пищеводного рефлюкса , который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки, ее метаплазии и дисплазии, риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается в 7,7 раза. Состояния, сопровождающиеся рефлюксом (диафрагмальная грыжа, язва пищевода, частое использование антацидов и гистаминовых блокаторов) также повышают риск развития рака пищевода. Кроме того, к факторам риска развития аденокарциномы пищевода относятся лекарственные препараты, расслабляющие нижний пищеводный сфинктер и, как следствие, увеличивающие желудочно-пищеводный рефлюкс (антихолинергические препараты, аминофиллин, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), противоастматические препараты (теофиллин, В2-миметики).

Предполагается, что Helicobacter pylori, способствуя уменьшению желудочно-пищеводного рефлюкса ( Н. pylori способствуют развитию ахлоргидрии), снижает риск развития аденокарциномы, однако эта гипотеза остается не доказанной.

Кроме того, выявлена связь между ожирением и повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Скорее всего, эту зависимость можно объяснить высокой вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса у полных людей на фоне повышения внутрибрюшного давления.

Пищевод Барретта – цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода, сопровождающаяся изъязвлением или его стриктурой. Наиболее значимым фактором в развитии пищевода Барретта является желудочно-пищеводный рефлюкс. Факторами риска трансформации пищевода Барретта в аденокарциному являются наличие грыжи диафрагмального отверстия, протяженность поражения пищевода и наличие дисплазии. В метаплазированных клетках дистального отдела пищевода Барретта возможны мутации, приводящие к трансформации цилиндрического эпителия в участки дисплазии. Дисплазия характеризуется нарушением железистой структуры, гиперхроматизмом и неравномерным скоплением ядер клеток.

Генетические и молекулярные нарушения, ассоциированные с развитием аденокарциномы на фоне пищевода Барретта, недостаточно изучены. Генетический анализ выявляет потерю (4q, 5q, 9р, 18q) или добавление (8q, 17q, 20q) участков хромосомы.

Многие исследования посвящены изучению при раке пищевода гена р53 (ген превосходства опухоли) и продуцируемого им белка, который участвует в регуляции клеточного цикла, пролиферации, клеточной дифференцировке и репарации поврежденной ДНК, а также изучению активности теломеразы, которой отводится важная роль в неконтролируемой опухолевой пролиферации, циклина D1, который является регулятором клеточного цикла, кроме этого в патогенезе рака пищевода, безусловно, важную роль играет эпидермальный фактор роста (ЭФР). Раковые клетки продуцируют избыточное количество рецепторов к ЭФР. У 80 % больных карциномой пищевода в опухолях обнаружен повышенный уровень мРНК – гена инсулиноподобного фактора роста 2 (ИФР-2), при этом выявлена положительная корреляция его уровня с глубиной опухолевой инвазии.

Патогенез рака пищевода неясен. Из экспериментальных исследований на животных можно предположить, что окислительные нарушения, обусловленные такими факторами, как курение, желудочно-пищеводный рефлюкс, вызывают воспалительные изменения, эзофагит, ускорение клеточного цикла, что в совокупности может инициировать канцерогенез. После возникновения рака пищевода прогрессирование заболевания происходит быстро. Патогенез рака пищевода обусловлен молекулярными механизмами, формирующимися в ходе преканцерогенеза и канцерогенеза. Мутации и гиперэкспрессия онкогенов, активизация факторов роста и повышенное продуцирование их рецепторов, нарушение синтеза структурных белков и молекул других классов во многом взаимосвязаны с такими свойствами опухоли, как неконтролируемая пролиферация, инвазивный рост, метастазирование. Они ответственны за местную иммуносупрессию и кахексию больных и в конечном итоге за летальный исход.

Классификация Гистологическая классификация

Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) – 95 %, в 5 % случаев наблюдается аденокарцинома. К редким гистологическим формам злокачественных опухолей относятся различные разновидности плоскоклеточного рака (веретеноклеточный рак, карциносаркома), недифференцированные опухоли (мелкоклеточный рак), первичная лимфосаркома пищевода, а также мезенхимальные и нейроэндокринные опухоли. Однако в целом эти морфологические формы встречаются в 1–2% случаев злокачественного поражения органа.

Макроскопически по типу роста выделяют: 1) инфильтрирующий («скиррозный», «стенозирующий», «склерозирующий») рак, при котором внутристеночный циркулярный

рост опухоли, проявляющийся белесоватым уплотнением слизистой, преобладает над ростом по длине пищевода; 2) язвенный («мозговидный», «блюдцеобразный», «кратерообразный») рак, который растет экзофитно в просвет пищевода, увеличиваясь в размерах преимущественно по длине органа. Небольшой мягкий узел вначале изъязвляется, а затем начинает распадаться; 3) узловой («сосочковый», «грибовидный», «бородавчато-папилломатозный») рак, при котором в просвет пищевода разрастаются постепенно заполняющие его мелкие узлы, нередко напоминающие цветную капусту. В фазе изъязвления и распада макроскопическая картина неотличима от язвенного рака.

Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный. Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.

Особое строение лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода: значительная вариабельность направлений метастазирования различных отделов; отсутствие сегментарности метастазирования; появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см); появление «прыгающих» метастазов («skip metastasis») в лимфоузлах, которые выявляются до 30 % случаев. Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение более отдаленных групп лимфатических узлов, расположенных в следующем этапе метастазирования, при интактности более проксимальных групп лимфоузлов. Преобладание продольного вектора метастазирования над поперечным определяет возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Однако отмечено, что рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно-надключичной области (шейные, медиастинальные, над– и подключичные лимфатические узлы); рак среднегрудного отдела практически с одинаковой частотой метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы; рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного ствола, а также лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание) Т – первичная опухоль.

ТХ– первичная опухоль не может быть оценена. ТО – отсутствие данных о первичной опухоли. Tis – карцинома in situ /тяжелая дисплазия.

Т1 – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

Т1а – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1b – опухоль прорастает в под слизистую основу. Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.

ТЗ – опухоль прорастает в адвентициальную оболочку. Т4 – опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.

Т4а – опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.

Т4Ь – опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в 1–2 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 3–6 регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

М0– нет отдаленных метастазов. M1– есть отдаленные метастазы.

Группировка рака пищевода по стадиям.

Клиническая картина и данные объективного обследования Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы: первичные,

или местные, симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани – признаки сдавления или прорастания опухолью пищевода или метастазами соседних органов и тканей; общие симптомы, неспецифичные для опухолевого поражения именно пищевода (паранеопластический синдром) – опухолевая интоксикация и деструкция в виде «капельных» кровотечений, ведущих к постепенной анемизации и формированию в результате распада опухоли околопищеводных микроабсцессов в клетчатке средостения.

К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), гиперсаливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического процесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия – как уже указывалось, затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия). Механическое нарушение прохождения пищи по пищеводу проявляется чувством комка или «кола» за грудиной, а первые эпизоды нередко сопровождаются ощущением удушья и страхом. При этом ощущаемый больным уровень препятствия нередко не соответствует истинному расположению стеноза в пищеводе. В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно, но всегда отличается неуклонным прогрессирующим течением. Вначале появляется едва заметная задержка при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев, перестает проходить полужидкая пища, а затем и жидкость. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Внимательный сбор анамнеза показывает, что появлению дисфагии обычно предшествуют признаки, не вызывающие беспокойства у больного и врача, которые могут быть охарактеризованы как дискомфорт, неловкость при прохождении пищи по пищеводу. Это, прежде всего ощущение прохождения пищевого комка обычных размеров или

прилипания пищи к стенке пищевода, чувство царапанья или жжения при проглатывании горячей или острой пищи, периодические поперхивания во время еды, обусловленные рефлекторным спазмом пищевода при раздражении изъязвленной слизистой оболочки.

Прямыми следствиями дисфагии являются отрыжка, регургитация застойного содержимого пищевода в глотку и появление неприятного запаха изо рта. Икота при раке пищевода может отмечаться как на самых ранних стадиях, в виде отдельных эпизодов, еще до появления стойкой дисфагии, так и как тягостное постоянное явление – при вовлечении в процесс в финале заболевания ветвей диафрагмальных нервов.

Боль при глотании (одинофагия) носит распирающий, спазматический или жгучий характер, локализуется за грудиной, в области мечевидного отростка или даже – при локализации опухоли в нижней трети пищевода – в верхних отделах живота. Локализация боли обычно не соответствует уровню поражения пищевода: чаще боль проецируется ниже опухоли. Наличие одинофагии обусловлено, по-видимому, суперинфекцией или лекарственным эзофагитом. Боль, не связанная с приемом пищи, локализуется в груди, в позвоночнике или в области сердца, нередко иррадиируя в межреберные промежутки, в межлопаточную или надключичную область, в шею по ходу т. sternocleidomastoideus или в нижнюю челюсть. Характерная иррадиация боли иногда дает повод подозревать стенокардитическое происхождение боли. Важно при этом отметить, что применение нитропрепаратов из-за неспецифичности их релаксирующего действия на гладкую мускулатуру может в ряде случаев рака пищевода не только смягчать болевой синдром, но и уменьшать проявления дисфагии. Такой же дезориентирующий эффект могут давать М-холинолитики (атропин).

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает патологически обильное слюноотделение (гиперсаливация, слюнотечение, сиалорея), но чаще оно встречается при выраженном стенозе. Его наиболее распространенное объяснение заключается в том, что пища не поступает в желудок, а потому не прерывается вагусный слюноотделительный рефлекс. Стимулирование секреции слюны связано с рефлекторной активностью nn. vagi, лежащих непосредственно на пищеводе, и, таким образом, способных вовлекаться в опухолевый процесс независимо от обтурации просвета. Возможно, таким образом, что сиалорея является критерием прорастания опухолью адвентиции пищевода или результатом сдавления вегетативных волокон.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта (какосмия), который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свидетельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за пределы пищевода. Вторичные симптомы – это осиплость голоса («открытая гнусавость») имеет место при сдавлении опухолью или ее метастазами возвратного нерва гортани; триада Бернара-Горнера (миоз, сужение глазной щели (птоз верхнего века), энофтальм на стороне поражения) возникает при поражении опухолью или ее метастазами шейного отдела симпатического ствола; увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов; брадикардия , вызванная раздражением n. vagus, преимущественно правого; приступы кашля , который у больного раком пищевода может означать либо развитие аспирационного синдрома, связанного с регургитацией в глотку содержимого супра-стенотического расширения пищевода, либо прорастание опухоли в бронх, возможно, с развитием ателектаза соответствующей протяженности или бронхопищеводного (трахеопищеводного) свища;

изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Поражение легких в большинстве случаев наблюдается на поздних стадиях заболевания и характеризуется рецидивирующими легочными инфекциями, развивающимися вследствие аспирации или образования пищеводно-бронхиального свища. Рвота кровью возникает в результате распада опухоли (рвота «кофейной гущей») или аррозии сосудов пищевода (наличие неизмененной крови в рвотных массах). Рак пищевода может осложняться образованием параэзофагеального абсцесса и медиастинита, бронхопищеводного свища, ателектаза и пневмонии, гангрены легкого, плеврита и пиопневмоторакса, перикардита, разрушением тел грудных позвонков со сдавлением спинного мозга и нижней параплегией. Известны казуистические наблюдения необычных манифестаций рака пищевода, например, профузным, смертельным кровотечением из разрушенной опухолью аорты.

Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Физикальное обследование обычно малоинформативно. Оно бывает информативным, как правило, при раке IV стадии и невозможности выполнить радикальную операцию. Такими признаками являются:

1.Наличие отдаленных метастазов (в печени, легких, костях, пальпируемого метастаза

вподключичной области – метастаз Вирхова).

2.Наличие плеврального выпота.

3.Осиплость голоса, свидетельствующая о прорастании возвратного нерва.

4.Наличие трахеопищеводного свища (поперхивание при проглатывании).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Алгоритм инструментальной диагностики рака пищевода включает:

1.Обследование больного с подозрением на рак пищевода, как правило, начинают с фиброэзофагоскопии. Другие эндоскопические методы исследования включают фиброгастроскопию (если возможно провести эндоскоп за место опухолевого сужения) и трахеобронхоскопию.

Фиброэзофагоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием материала позволяет, при наличии повреждения слизистой оболочки, поставить правильный диагноз практически в 100 % случаев.

Фиброгастродуоденоскопия при ранних карциномах пищевода (когда возможно провести эндоскоп за опухоль) позволяет оценить состояние желудочной стенки и исключить или констатировать наличие сопутствующей патологии (хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие стеноза выходного отдела и т. д.).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана фибробронхоскопия с целью исключения прорастания трахеобронхиального дерева (ее выполняют позже, когда уже выполнено рентгенологическое исследование пищевода).

2.Ультрасонография брюшной полости выполняется с целью визуализации очагового поражения печени, оценки состояния абдоминальных лимфоузлов, выявления асцита. Весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику эндоскопической ультрасонографии, представляющее собой внутрипросветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, который вмонтирован в кончик эндоскопа. Эта диагностическая методика пока доступна в нашей стране только в крупных клиниках. Она позволяет определить глубину инвазии стенки пищевода в 83–86 % и поражение медиастинальных лимфатических узлов в 60–76 % случаев.

3.Полипозиционная рентгенография пищевода с использованием контрастирующих веществ позволяет оценить протяженность опухоли и состояние пищевода и желудка ниже опухоли, что часто невозможно сделать эндоскопически, так как аппарат не проходит ниже опухоли и можно осмотреть только ее верхнюю часть. Из контрастных препаратов наиболее часто используется водная взвесь сернокислого бария вначале жидкой, а при хорошей

проходимости пищевода – густой консистенции. По лучевым признакам можно выделить эндофитную форму рака пищевода, экзофитную, полипозную или смешанную. В зависимости от формы опухоли определяется различная картина «дефекта наполнения» пищевода как одного из основных лучевых признаков опухоли.

Рис. 41. Рентгенограмма экзофитной опухоли. На рентгенограмме виден дефект наполнения, который более выражен по правой стенке пищевода – контрастное вещество

оттесняет растущая в просвет органа опухоль

Рис. 42. Рентгенограмма супрастенотического расширения.

На рентгенограмме выше места сужения определяется компенсаторное расширение просвета пищевода, заполненное контрастным веществом Экзофитный рак растет

преимущественно в просвет органа, образуя при традиционном рентгенологическом исследовании дефект наполнения с непрерывными бугристыми контурами (рис. 41).

При циркулярном распространении опухоли пищевод на этом участке становится суженным, образуя «раковый канал». Над сужением, как правило, определяется

супрастенотическое расширение (рис. 42).

Переход от здорового участка к пораженному бывает обрывистым, ступенеобразным. На уровне опухоли определяется ригидность стенки, отсутствие перистальтики вследствие прорастания опухоли в мышечный слой стенки пищевода. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли разрушены, ход их неправильный, имеется так называемый «злокачественный

рельеф». На поверхности опухоли могут появляться множественные изъязвления в виде «депо» бария и «ниш». В ряде случаев попутная информация о распространенности рака пищевода может быть получена при компьютерной томографии, которая может свидетельствовать о медиастинальной и абдоминальной лимфоаденопатии.

4. При подозрении на интраторакальную и абдоминальную распространенность ракового процесса с вовлечением окружающих структур, на наличие лимфогенных и

гематогенных метастазов проводится компьютерно-томографическое исследование. Метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. КТ-исследование является обязательным элементом предоперационного стадирования распространенности опухоли.

5. Одним из современных методов предоперационного обследования местной и системной распространенности опухолевого процесса является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которая позволяет определить состояние первичной опухоли, ее связь с

окружающими органами и структурами, наличие регионарных и отдаленных метастазов. Дифференциальная диагностика

Рак пищевода следует дифференцировать с доброкачественными опухолями пищевода. Самой частой доброкачественной опухолью является лейомиома (подробнее смотри в

соответствующем разделе), растущая внутристеночно из гладких мышечных волокон. Она составляет 70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Лейомиома имеет вид одиночного узла, реже состоит из нескольких долей, связанных между собой опухолевидными тяжами. Слизистая оболочка над опухолью в подавляющем большинстве случаев не изменена. Она растягивается над опухолью, вдающейся в просвет органа. Лейомиома чаще располагается в нижней и средней трети пищевода. Дисфагия при этом развивается медленно, на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Заметно она не прогрессирует. Общее состояние, как правило, не страдает. При рентгенологическом исследовании определяется характерный дефект наполнения пищевода с четкими контурами, резкими границами со здоровой частью стенки пищевода и компенсаторным расширением противоположной стенки. При эзофагоскопии обнаруживается опухоль, расположенная в подслизистом слое пищевода и выступающая в его просвет. Слизистая оболочка над опухолью бледная, растянутая, без продольных складок. Биопсию проводить не рекомендуется, результаты ее, как правило, отрицательны. Травма стенки пищевода после биопсии в последующем затрудняет операцию – энуклеацию лейомиомы.

Наиболее трудно отличить начальные стадии инфильтративного рака пищевода в нижнегрудном отделе от кардиоспазма (ахалазии пищевода). Кардиоспазм чаще возникает в

более молодом возрасте. Заболеванию больше подвержены женщины, ему нередко предшествует эмоционально-психическая травма. Характерными симптомами кардиоспазма являются дисфагия, боль и регургитация. Дисфагия при этом непостоянна: светлые промежутки чередуются с выраженным затруднением прохождения пищи. Иногда при глотании хуже проходят жидкие пищевые массы (парадоксальная дисфагия). Болезнь длится многие годы. Наиболее информативным в диагностике кардиоспазма является рентгенологическое исследование с использованием контрастной бариевой взвеси. Для этой патологии характерны четкие и ровные контуры пищевода и сохранение эластичности стенок на всем его протяжении. В начале заболевания (I стадия) выявляется временный спазм кардии, с кратковременной задержкой контрастного вещества в кардиальном отделе. Во II стадии болезни определяется стойкий спазм кардии с умеренным расширением пищевода и выраженным нарушением моторики. В III–IV стадиях болезни сужение кардиального отдела стойкое и значительное. Сочетание существенного расширения пищевода, до 6–8 см и более, с S-образным искривлением пищевода, характерным сужением кардии в виде «мышиного хвоста» или «писчего пера» и отсутствием «газового» пузыря желудка является типичной рентгенологической картиной кардиоспазма (рис. 43).

В сомнительных случаях для выявления проходимости кардии применяют пробу Кона (дополнительный прием 200–500 мл жидкости) или пробу Херста (заполнение пищевода

бариевой взвесью до уровня дуги аорты). Особое диагностическое значение имеет фиброэзофагоскопия, при которой врач видит расширенный пищевод с остатками пищи в его просвете. При этом эндоскоп проходит в желудок. В сочетании с биопсией эндоскопический метод является окончательным в дооперацнонном распознавании ракового перерождения.

Не всегда легко отличить раковую язву от банальной язвы пищевода. Обычные язвы пищевода не бывают большими. Они неглубокие, не имеют грубых подрытых и

приподнятых краев. Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии и цитологического исследования.

Клиническая картина эзофагита, кроме дисфагии, в основном проявляется болью в эпигастрии, усиливающейся во время еды и употребления грубой и острой пищи. При фиброэзофагоскопии обнаруживается гиперемированная и отечная слизистая оболочка,

иногда с эрозиями на поверхности в период обострения. При хроническом эзофагите слизистая оболочка пищевода атрофична, бледна, отмечается некоторая ригидность стенок в

связи с рубцовыми изменениями в мышечном слое.

Рис. 43. Кардиоспазм. На рентгенограмме ниже места резкого расширения определяется нитевидное сужение просвета в виде «мышиного хвоста». Тотчас ниже

диафрагмы слева в дне желудка газовый пузырь не определяется Часто встречающиеся рубцовые сужения пищевода после химических ожогов обычно

нетрудно отличить от рака пищевода. Гораздо труднее обнаружить на фоне рубцов в пищеводе начинающийся рак. Разрешить сомнения помогает гистологическое исследование тканей, полученных из стенки пищевода при эзофагоскопии. Более редкие заболевания пищевода, такие как первично укороченный пищевод, склерозирующий медиастинит, вовлекающий в процесс пищевод, также надо иметь в виду при дифференциальной диагностике рака пищевода.

Лечение рака пищевода В развитии хирургии пищевода можно выделить несколько этапов.

Первый из них характеризуется разработкой основ хирургии пищевода. Приоритет в этом отношении по праву принадлежит трем выдающимся хирургам-исследователям конца XIX – начала XX века: Н. И. Насилову, В. Д. Добромыслову и Францу Тореку.

Н. И. Насилов один из первых, в 1888 году, предложил весьма оригинальный экстраплевральный подход к пищеводу путем резекции или пересечения задних отрезков ребер. И хотя большого распространения в клинической практике он получить не смог вследствие недостаточного удобства для хирурга из-за ограниченной визуализации, травматичности, реальной опасности повреждения крупных сосудов и плевры, все же работы Н. И. Насилова заложили основу для дальнейших изысканий в области хирургии пищевода.

Спустя 12 лет впервые в мире В. Д. Добромыслов (1900) разработал чрезплевральный доступ к пищеводу. Это послужило новым этапом в развитии хирургии не только пищевода,