3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Жиров_И_В_Новые_возможности_диагностики_и_лечения_тромбоэмболических
.pdf
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность |
Величина индекса |
Частота ТЭЛА |
|
|
|
|
Индекс Wells |
|
• низкая |
<2 |
4% |
• маловероятна |
≤4 |
15% |
Модифицированный индекс Geneva |
||
• низкая |
0-3 |
8% |
• маловероятна |
≤2 |
11% |
Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность |
Величина индекса |
Частота ТЭЛА |
|
|
|
|
Индекс Wells |
|
• высокая |
>6 |
67% |
• вероятна |
>4 |
40% |
Модифицированный индекс Geneva |
||
• высокая |
≥11 |
74% |
• вероятна |
>2 |
42% |
Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295: 199-207. Arch Intern Med 2008; 168: 2131-6
Как подтвердить диагноз ТЭЛА: ЭХО КГ
(1)Отрицательный результат не исключает ТЭЛА
(2)Признаки перегрузки или дисфункции ПЖ неспецифичны
(1)при нормальном АД не рекомендуется для диагностики
(2)при гипотонии/шоке:
-отсутствие перегрузки/дисфункции ПЖ исключает ТЭЛА
-перегрузка/дисфункция ПЖ – основание для реперфузионного лечения
-нужна для дифференциальной диагностики
(3)подтверждает ТЭЛА:
-при выявлении подвижных тромбов в правых отделах сердца
-при гипотонии/шоке возможен поиск эмболов в ЛА с помощью ЧП ЭХО
Используется в основном для стратификации риска при подтвержденном наличии ТЭЛА
Диагностика ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
|
Класс |
Степень |
|
|
доказанности |
|
|
|
Легочная ангиография |
|
|
- у больных с шоком или гипотонией |
|
|
может рассматриваться…, |
IIb |
С |
когда коронарная ангиография |
|
|
отвергла наличие ОКС |
|
|
и сохраняется подозрение на ТЭЛА |
|
|
- у больных без шока или гипотонии |
IIb |
C |
может рассматриваться |
|
|
при несоответствии клинической оценки |
|
|
и результатов неинвазивного обследования |
|
|
МРТ не должна использоваться |
III |
A |
для исключения ТЭЛА |
|
|
Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Первоначальная стратификация риска ТЭЛА: оценка вероятности смерти в стационаре или за 30 суток
Подозрение на острую ТЭЛА
Есть ли шок или гипотония?
* САД <90 или снижение ≥40 более чем на 15 мин, не вызванное появившейся аритмией, гиповолемией или сепсисом
да |
нет |
Риск высокий |
Риск не высокий |
ТЭЛА: оценка риска смерти в ближайшие 30 суток
|
Индекс PESI |
Упрощенный |
||
|
|
индекс PESI |
||
|
|
|
|
|
Возраст |
1 на каждый год |
1 если >80 лет |
||
Мужской пол |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рак в анамнезе |
30 |
1 |
|
|
Сердечная недостаточность в анамнезе |
10 |
|
|
|
|
1 |
|
||
Хроническая болезнь легких в анамнезе |
10 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
ЧСС ≥110 |
20 |
1 |
|
|
Систолическое АД <100 |
30 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД ≥30 |
20 |
|
|
|
Температура <36 С |
20 |
|
|
|
Измененное состояние психики |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
SaO2 артериальной крови <90% |
20 |
1 |
|
|
• Класс I (0-1,6%) |
≤65 |
0 баллов = риск |
||
• Класс II (1,7-3,5%) |
66-85 |
смерти 1,0% |
||
|
|
|
||
• Класс III (3,2-7,1%) |
86-105 |
|
|
|
• Класс IV (4,0-11,4%) |
106-125 |
1 балл = риск |
||
|
|
|
||
• Класс V (10,0-24,5%) |
>125 |
смерти 10,9% |
||
|
|
|
||
Вероятность ранней смерти при ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
Риск смерти |
Шок или |
Класс III-IV по |
Признаки |
Повышенные |
при ТЭЛА |
гипотония |
индексу PESI |
дисфункции |
сердечные |
|
|
или ≥1 балла по |
ПЖ при |
биомаркеры |
|
|
упрощенному |
визуализации |
(сердечный |
|
|
индексу PESI |
(ЭХО или КТ) |
тропонин, BNP, |
|
|
NT-proBNP) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий |
+ |
(+)* |
+ |
(+)* |
|
|
|||
Промежуточный- |
- |
+ |
оба позитивны |
|
высокий |
|
|
|
|
Промежуточный- |
- |
+ |
позитивен только один |
|
низкий |
|
|
или оба негативны** |
|
|
|
|
оценка не обязательна; если |
|
Низкий |
- |
- |
||
|
|
|
оценены, то оба негативны |
|
|
|
|
|
|
*при шоке/гипотонии их определение не нужно
**одного позитивного достаточно даже при невысоком PESI
Тромболитическая терапия при не массивной ТЭЛА Исследование PEITHO (n=1 006)
+ Подтвержденная ТЭЛА ≤15 |
- Необходимость реанимации |
суток (ангиография, спиральная КТ |
- САД <90 длительностью ≥15 мин |
или в/п сканирование) |
- Быстрое снижение САД |
+ Дисфункция ПЖ (ЭХО, КТ) |
- Кава-фильтр/тромбэктомия <4 сут |
+ Позитивный тропонин T или I |
|
|
|
двойное слепое
Тенектеплаза + НФГ в/в |
Плацебо + НФГ в/в |
после 48 часов |
после 48 часов |
НФГ, НМГ или фондапаринукс |
НФГ, НМГ или фондапаринукс |
с подбором дозы АВК |
с подбором дозы АВК |
Исходы за 7 и 30 суток:
Первичная конечная точка: смерть/декомпенсация гемодинамики за 7 суток
Тромболитическая терапия при не массивной ТЭЛА Исследование PEITHO (n=1 006)
Исходы за 7 суток: |
Плацебо |
Тенектеплаза |
ОР |
р |
|
|
|
|
|
Смерть или декомпенсация |
5,6% |
2,6% |
- 54% |
0,015 |
гемодинамики |
|
|
|
|
|
1,8% |
1,2% |
|
0,43 |
• общая смертность |
- 35% |
|||
• декомпенсация гемодинамики |
5,0% |
1,6% |
- 70% |
0,002 |
|
1,0% |
0,2% |
|
0,12 |
Рецидив ТЭЛА |
- 80% |
|||
Смертность за 30 суток |
3,2% |
2,4% |
- 27% |
0,42 |
Крупные не внутричерепные |
1,2% |
6,3% |
× 5,55 |
<0,001 |
кровотечения |
|
|
|
|
Инсульты |
0,2% |
2,4% |
× 12,10 |
0,003 |
|
|
|
|
|
• геморрагические |
n=1 |
n=10 |
|
|
• ишемические |
n=0 |
n=2 |
|
|
|
|
|
|
|
N Engl J Med 2014; 370: 1402-11
Реперфузионное лечение при ТЭЛА у больных с промежуточно-высоким риском смерти
Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)
|
Класс |
Степень |
|
|
доказанности |
|
|
|
Рутинное применение у больных без шока или |
III |
B |
гипотонии не рекомендуется |
|
|
Необходимо тщательное мониторирование для |
I |
B |
раннего определения гемодинамической |
|
|
декомпенсации и своевременного начала |
|
|
“спасающего” реперфузионного лечения |
|
|
У больных с клиническими признаками |
IIa |
B |
гемодинамической декомпенсации следует |
|
|
рассматривать тромболитическую терапию |
|
|