3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

3.Агглютинация отсутствует с Цоликлоном анти-А и наблюдается с Цоликлоном анти-В – кровь принадлежит к группе В(Ш).

4.Агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А,

так и с Цоликлоном анти-В – исследуемая кровь принадлежит к группе AB(IV).

Хотя Цоликлоны не дают ложноположительных реакций, следует помнить, что при некоторых заболеваниях (ожоговая болезнь, миеломная болезнь), а также в пуповинной крови новорожденных возможна аутоагглютинация. В связи с этим, при получении агглютинации с обеими Цоликлонами необходимо провести контрольное исследование. Одну большую каплю (0,1мл) физиологического раствора хлорида натрия смешивают с малой каплей (0,01мл) исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность крови к группе

AB(IV).

Определение групп крови по стандартным эритроцитам производят на станции переливания крови. Принцип определения тот же, что и по стандартным сывороткам, но следует помнить, что эритроциты перемешиваются не с исследуемой кровью, а с сывороткой исследуемой крови. Используются эритроциты только 2 групп крови: А(П) и В(Ш).

Определение резус принадлежности крови

Исследование крови на резус-принадлежность необходимо производить в лаборатории. В экстренных случаях допустимо определение резус-фактора у постели больного экспрессметодом.

Определение резус-принадлежности крови у больных, беременных и других лиц производится с помощью моноклональных анти-D антител или специальных стандартных сывороток анти- D, что позволяет условно установить резусположительную или резус-отрицательную принадлежность крови. Определение резуспринадлежности донора производится тремя стандартными сыворотками антирезус, содержащими антитела анти-D, анти-С и анти-Е. При любом способе определения следует строго придерживаться инструкций, прилагаемых к реагентам.

101

Способы определения резус-принадлежности крови в условиях лаборатории:

1.Методом агглютинации с моноклональными антителами.

2.Методом конглютинации с применением желатины.

3.С помощью универсального реагента антирезус в пробирках с полиглюкином

4.Методом агглютинации в солевой среде с помощью сывороток, содержащих полные резус-антитела.

5.С помощью непрямого антиглобулинового теста. Наиболее оптимальным в настоящее время представляется

способ определения резус-принадлежности крови с использованием моноклональных антител. С этой целью применяют Цоликлон «Анти-D». Одну большую каплю (0,1 мл) Цоликлона наносят на планшет. Затем добавляют малую каплю крови (0,01 мл) и перемешивают. Результат оценивают через 3 минуты. Наличие агглютинации позволяет сделать заключение, что исследуемая кровь является резус-положительной. При отсутствии агглютинации кровь квалифицируется как резусотрицательная. Возможность использования планшетного метода и небольшая продолжительность постановки реакции позволяет применять данный способ и у постели больного.

Моноклональные антитела могут быть использованы для выявления D-антигена в любых модификациях прямой реакции агглютинации на плоскости, в пробирках, в микроплате.

Цоликлон анти-D представляет собой прозрачную жидкость бледно-желтого цвета. Выпускается во флаконах (ампулах) объемом 1, 2, 5 или 10 мл (соответственно 10, 20, 50 или 100 доз). В качестве консерванта применяется 0,1% раствор азида натрия (NaN3 ). Срок хранения при температуре 2°- 8°С – 2 года. Вскрытую ампулу можно хранить в закрытом виде в течение месяца. Титр Цоликлона достигает 1:1024.

Цоликлон содержит полные анти – D моноклональные антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса М и не содержит антител иной специфичности. Поэтому реагент может быть использован для выявления D-антигена в эритроцитах любой группы крови. Определение D-антигена, может производиться как в крови, стабилизированной с помощью консервантов, так и в крови, взятой без консерванта. Для

102

получения более четкой реакции агглютинации целесообразно использование высокой, концентрации эритроцитов.

Ошибки при определении групп крови по системам АВО и Rh-hr

Определение групп крови необходимо производить согласно действующей «Инструкции по определению групп крови АВО», которая должна находиться на рабочем месте у каждого сотрудника, выполняющего данное исследование. Ошибки, как правило, обусловлены несоблюдением данной инструкции.

Возможны только 2 варианта неправильной интерпретации полученных результатов, но оба могут привести к весьма трагическим последствиям. В первом случае не выявляется агглютинация при ее наличии, во втором – она выявляется при отсутствии.

Основные причины ошибок:

1.Недостаточная подготовленность рабочего места:

– слабая освещенность;

– неблагоприятный температурный режим (менее 15 или более 25°С) – велика опасность выявления ложной агглютинации, обусловленной «холодовым» склеиванием эритроцитов или быстрым высыханием исследуемой капли с образованием монетных столбиков эритроцитов;

– применение нестандартных пластин с низкой смачиваемой поверхностью;

– недостаточное количество палочек, пипеток, стандартных реагентов.

2.Небрежность в выполнении работы:

–отсутствие маркировки и нарушение порядка нанесения стандартных сывороток, эритроцитов, Цоликлонов;

–нанесение различных реагентов одной пипеткой или смешивание различных капель одной палочкой;

–нарушение пропорции – реагент : кровь;

–при определении АВ0 группы по стандартным сывороткам не добавление физиологического раствора в капли где наступила агглютинация или добавление в лунки где она еще не наступила, не проведение реакции

103

со стандартной сывороткой группы АВ(IV).

3. Изменения активности или специфичности стандартных реагентов:

–предприятием изготовителем не обеспечены необходимые параметры;

–нарушение условий хранения реагентов (несоответствие температурного режима, нарушение герметичности, инфицирование);

–использование реагентов с истекшим сроком годности.

Источники получения компонентов и препаратов крови

Донорство

Вся история переливания крови неразрывно связана с развитием донорства. Донорская кровь является основным источником для производства компонентов и препаратов крови. Донором (от лат. dono – дарю) может быть каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет, добровольно согласившийся сдать кровь.

Физиологической дозой крови считается 400 мл, однако, у доноров от 18 до 20 лет, а также у тех, кто дает кровь впервые, берут, как правило, половину этой дозы. Термин «физиологическая доза» объясняется так: без ущерба для здоровья. Данный объем крови восстанавливается в организме в течение 30-35 дней.

В нашей стране создана единая государственная система донорства, которая является одной из наиболее современных в мире. Она обеспечивает защиту здоровья, как доноров, так и реципиентов и гарантирует полную безвредность взятия крови. Каждый донор перед кроводачей предоставляет паспорт и справку из поликлиники о перенесенных заболеваниях.

Состояние здоровья доноров устанавливают при обследовании. Полная безопасность для донора является первейшим законом трансфузиологии. Перед кроводачей определяют содержание гемоглобина в крови. Величина гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин является противопоказанием для забора крови.

Полученную кровь обязательно исследуют на сифилис,

104

носительство вирусов гепатита и СПИДа, содержание билирубина и величину АЛТ.

Другие источники крови

Плацентарную кровь собирают в асептических условиях во флакон с гемоконсервантом из сосудов пуповины после отделения плода.

Использование аутокрови – т.е. собственной крови больных возможно в двух случаях. Во-первых, взятие крови, скопившейся в серозных полостях в результате операции, травмы или патологического процесса. Забор крови осуществляется во время оперативного вмешательства с последующей реинфузией в кровеносное русло.

Во-вторых, возможно изъятие крови у больного в предоперационном периоде с последующим консервированием её и переливанием во время операции (аутогемотрансфузия).

Трупную кровь берут в первые 6 часов после смерти внезапно умерших людей в результате закрытых повреждений головного и спинного мозга, электротравмы, острой сердечнососудистой недостаточности, инфаркта миокарда. Забор крови осуществляют в асептических условиях из яремной вены. Добавление антикоагулянтов не требуется, т.к. в первые 6 часов в результате фибринолиза кровь не сворачивается. Проведенными исследованиями доказано, что своевременно взятая кровь трупа не токсична, жизнеспособна и возможна к применению по общим показаниям.

Компоненты крови и методы их консервирования

В настоящее время существует единая точка зрения, что переливание цельной крови в качестве гемокоррекции при различных патологических состояниях является необоснованным, малоэффективным и опасным методом лечения. Основной принцип современной гемотерапии – восполнение дефицита тех или иных клеточных элементов крови либо белковых факторов плазмы. В связи с этим после забора донорская кровь используется для получения из нее путем фракционирования клеточных и белковых компонентов. В процессе хранения полученных компонентов необходимо создать

105

условия для предотвращения гемокоагуляции и нарушения функциональной полноценности.

Клеточные компоненты

Эритроиитарная масса – основной компонент консервированной крови, который состоит в основном из эритроцитов (7080%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Ее получают путем отстаивания или центрифугирования цельной крови с последующим отделением плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Эритроцитарная масса хранится при температуре 4-6°C. Срок хранения-21 день.

Эритроиитарная взвесь – эритроцитарная масса,

взвешенная в ресуспендирующем растворе. Для получения взвеси в емкость с эритроцитарной массой с соблюдением правил асептики вводят стерильный 0,9% раствор хлорида натрия или специальный консервант. Срок хранения эритроцитарной взвеси зависит от используемого консерванта.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (отмытые эритроциты) – применяется в тех случаях, когда имеется сенсибилизация к плазменным факторам, особенно по системе HLA, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Отмытые эритроциты получают из эритроцитарной массы или замороженных эритроцитов путем многократного отмывания специальными растворами и центрифугирования.

Лейкоконцентрат (лейкоцитная масса) представляет собой среду с содержанием лейкоцитов в 4-8 раз больше, чем в периферической крови и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Лейкоконцентрат получают из свежезаготовленной донорской крови путем использования автоматических сепараторов крови непрерывного действия. Максимальный срок хранения лейкоцитной массы при температуре 4-6°С составляет

24 ч.

Концентрат тромбоиитов (тромбоцитная масса) состоит из тромбоцитов, взвешенных в плазме. Срок жизнеспособности перелитых тромбоцитов – 7-9 дней.

106

Плазма

Плазма – жидкая часть крови, содержащая белки, липиды, углеводы, соли, различные комплексы липопротеинов, глюкопротеинов, металлопротеинов, ферменты, витамины, гормоны и т. д. Применяют нативную, лиофилизированную, свежезамороженную и иммунную плазму.

Нативную плазму получают в стерильных условиях из донорской крови после удаления (центрифугированием, отстаиванием или плазмаферезом) клеточных элементов. Выпускают во флаконах или пластиковых мешках по 50-250 мл. Нативную плазму следует применять в день ее заготовки.

Лиофилизированная (сухая) плазма, содержит все белки и минеральные компоненты, находящиеся в нативной плазме, за исключением ряда ферментов и факторов свертывания крови. Выпускают во флаконах емкостью 100, 250 и 500 мл. Перед применением сухая плазма растворяется в апирогенной бидистиллированной воде или физиологическом растворе хлорида натрия. В зависимости от степени разведения можно использовать плазму различной концентрации. Срок хранения препарата – 5 лет.

Свежезамороженная плазма, является наиболее ценным и эффективным препаратом. Это объясняется сохранностью в ней всех стабильных и лабильных белковых факторов свертывания. Плазму выпускают в пластиковых мешках вместимостью 100250 мл. Перед применением плазму оттаивают в водяной бане при температуре 37-38°С. Срок хранения плазмы в зависимости от температуры от 30 до 90 дней. Размороженная плазма хранению не подлежит.

Иммунная плазма изготавливается из крови доноров иммунизированных определенным анатоксином или переболевших. Для пассивной иммунизации у тяжелобольных наиболее широкое применение нашла антистафилококковая и антисинегнойная. Плазма может быть фракционирована для получения γ глобулина направленного действия.

Методы консервирования

Методы консервирования компонентов крови должны предотвращать гемокоагуляцию и создавать условия для их

107

сохранения в течение длительного времени в полноценном состоянии, пригодном для трансфузии. Соответственно в состав консервирующего раствора входит стабилизатор, который предупреждает свертывание крови и консервант, поддерживающий жизнеспособность и энергетический потенциал клеток.

В качестве стабилизатора используется главным образом цитрат натрия (лимоннокислый натрий) или лимонная кислота. Препараты связывают ионы кальция и тем самым предупреждают свертывание крови. В экстракорпоральном кровообращении применяется гепарин.

Роль консерванта выполняют глюкоза, сахароза, неорганический фосфат. Используются также вещества не принимающие участие в метаболизме клетки, но защищающие ее структуру посредством поддержания резистентности мембраны и сохранения равновесия осмотического давления (дисахариды, лактоза, многоатомные спирты – маннит, сорбит).

Значительные успехи в области консервирования компонентов крови достигнуты путем применения низких температур. Для криоконсервирования эритроцитарной массы применяют метод быстрого замораживания при ультранизких температурах (от -150 до -196°С) и медленное замораживание при умеренных температурах (от -30 до -80°С). Замораживание производят в смеси с ограждающими растворами (криофилактиками), содержащими глицерин в различных концентрациях. Он прочно связывает воду и предохраняет ее от полного, губительного для клетки, замерзания. Контейнеры с быстрозамороженными эритроцитами могут храниться в жидком азоте 5-10 лет. Метод криоконсервирования открывает широкие возможности для заготовки концентрата тромбоцитов и плазмы. Увеличение сроков хранения плазмы достигается при лиофилизации (высушивании в замороженном состоянии). Однако сухая плазма теряет ряд своих положительных качеств.

Препараты крови

Препараты крови получают при целенаправленном выделении ее естественных составных частей.

Альбумин готовится из донорской плазмы и выпускается в

108

виде 5, 10 и 20% растворов во флаконах емкостью 50, 100 и 250 мл. Препарат обладает свойством значительно повышать онкотическое давление, способностью удерживать воду, тем самым оказывая противошоковое действие. Альбумин применяется при различных состояниях протекающих с гипоальбуминемией, нефротическом синдроме, циррозе печени, длительных нагноительных процессах, поражении ЖКТ с нарушением питания (язвенная болезнь, опухоль, непроходимость), травмах черепа, сопровождающихся отеком мозга и других состояниях, когда объем жидкости должен быть ограничен.

Протеин представляет собой 4,3-4,8% раствор стабильных пастеризованных белков плазмы. Состоит из альбумина (75-80%)

ииз α и β глобулинов (20-25%). Выпускается во флаконах по 250

и500 мл. Показания к применению: кровопотеря, шок, ожоговая болезнь, гипопротеинемии различного генеза (болезнь резецированного желудка, хронический энтероколит, цирроз печени и др.).

Фибриноген занимает исключительное положение в системе свертывания крови, так как именно он является естественным субстратом тромбина и предшественником фибрина – основы сгустка. После растворения водой для инъекций раствор вводят в

вену через систему с фильтром капельно. Применяют при заболеваниях, сопровождающихся гипоили афибриногенемией: поражения печени (атрофический цирроз, эхинококкоз, гемолитическая желтуха, отравление хлороформом), массивные кровотечения, повышение фибринолитической активности крови.

Тромбин является естественным компонентом свертывающей системы крови. Препарат представляет собой белый аморфный порошок, выпускаемый в ампулах вместимостью 10 мл. Дозировка препарата выражается в единицах активности (ЕА). Ампула содержит не менее 250 ЕА. При контакте с тромбином кровь способна свернуться в течение нескольких секунд. Раствор тромбина применяют только местно с целью гемостаза при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Введение в вену или в мышцы не допускается

из-за возможности возникновения распространенного тромбоза. Установлена способность сульфата бария адсорбировать

109

тромбин. Барий – тромбиновая смесь применяется при гастродуоденальных кровотечениях с целью пролонгированного местного гемостаза.

Фибринолизин (плазмин) является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма. Препарат получают из профибринолизина плазмы крови при его ферментативной активации трипсином. Применяют внутривенно при тромбоэмболиях легочных и периферических артерий, остром инфаркте миокарда, остром тромбофлебите. Выпускают во флаконах по 10 000 – 40 000 Ед.

Криопреципитат выделяется из плазмы с помощью охлаждения; содержит значительное количество фактора VIII; фактор Виллебранда, фибриноген и фактор XIII, но мало альбумина и других белков. Недостатком криопреципитата является отсутствие стандартной активности. Это обусловлено тем, что препарат содержит около 50% всего имевшегося в плазме донора фактора VIII, а в плазме здоровых людей нормальное содержание этого фактора колеблется в довольно больших пределах (от 60 до 250%).

Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека и представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет значительного количества тромбопластина. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Применяется при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.

Интерферон человеческий лейкоцитарный представляет собой группу белков, синтезируемых лейкоцитами донорской крови в ответ на воздействие вируса-интерфероногена. Препарат предназначен для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Вводится в дыхательные пути посредством закапывания в нос или с помощью ингаляций.

Из фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: γ-глобулины (иммуноглобулины), содержащие антитела в концентрированном виде. Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное заболевание, кровь

110