3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кровотечения - Академия Медицины

Общие понятия

Кровотечение (геморрагия) = истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Кровотечение = кровь активно поступает из сосудов во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

Кровоизлияние = кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает окр. ткани.

Гематома = излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью.

Может привести к рассасыванию, нагноению или организации Пульсирующая гематома = если сообщается с просветом поврежд. арт.

пульсация при пальпации + есть систолический шум при аускультации

Классификация

По анатомии:

Артериальное = истекает быстро, под давлением; пульсация ярко-алого цвета.

Венозное = истекает медленнее, вишнёвый цвет. Если из вен шеи опасность воздушной эмболии (умирают не от потери крови, а от эмбола)

Капиллярное = смешанное; маленькое.

Паренхиматозное = повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких) как капиллярное, но более опасное Сосуды внутри стромы и не могут спазмироваться.

сосудистой стенки из-за пат. процесса (воспаления, распада опухоли).

Haemorrhagia per diapedesin = геморрагия при просачивании нарушение проницаемости сосудистой стенки авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис; нарушения свёртывания (гемофилия)

По отношению к внешней среде:

Наружное = кровь из раны вытекает во внешнюю среду; а также кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.

Внутреннее = кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости.

Явные = кровь появляется затем снаружи, легко обнаружить из язвы желудка (будет рвота цвета кофейной гущи); из кишечника (мелена), мочевыводящая система (краснокоричневый цвет мочи)

Срытые = кровь поступает в полости и не видна. Например, в брюшную (гемоперитонит), грудную (гемоторакс), перикард (гемоперикард), сустав (гемартроз), в серозные полости.

Первичные = непосредственное повреждение сосуда во время травмы. Проявляется сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные:

Ранние = через несколько часов - 5 суток; из-за соскальзывания с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения; из-за вымывания из сосуда тромба в связи с повышенным АД Поздние (более 5 суток) = из-за инфекции разрушение сосудистой стенки

Показатели для оценки тяжести и объёма:

Удельный вес крови 1057-1060 ед. Гематокрит 44-47 %

Сосуды в мыщцах

Печень (до 20% ОЦК)

Селезёнка (до 16% ОЦК)

Кожа Лёгкие

Изменения в кровообращении

Централизация кровообращения = кровопотеря гиповолемия уменьшение венозного возврата и сердечного выброса спазм сосудов (акт. симпатика).

При длительной такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления снижение сердечного выброса + нарушению реологических свойств крови прогрессированиеи гиповолемии порочный круг.

Но коронарные и мозговые артерии имеют мало симпатических рецепторов меньше спазмируются.

Децентрализация кровообращения = при централизации меньше приток крови к печени, почкам, подкожной клетчатке выделяется гистамин, молочной кислоты ацидоз расширение капилляров и в них уходит 10 % ОЦК.

Итого: сменяет централизацию, ведёт к потере эффективного ОЦК и неуправляемый артериальной гипотензии и смерти.

Нарушение реологических свойств крови (вязкости):

Сужение капилляров агрегация тромбоцитов и сладж форменных элементов крови

активируется кининовая система при гипоксии поджелудочной железы, кишечника, почек.

Изменения в органах = из-за гипоксии;

Сердце = меньше сократимость

Лёгкие = интерстициальный отёк и нарушение проницаемости альвеолярнокапиллярной мембраны, т.е. шоковое лёгкое

Печень = ниже кровоток центролобулярный некроз мало протромбин и альбумина, возрастает активность трансаминаз, мб желтуха Почки = снижение коркового кровотока ниже клубочковое давление меньше фильтрация олигоурия или анурия (нет мочи) острая почечная недостаточность

Диагностика кровотечений

Местные симптомы:

При наружном кровотечении артериальное, венозное и капиллярное (видно)

Лёгкие кровохарканье, пенящаяся кровь изо рта и носа, ЧДД (норма = 16-20)

Кровь в плевральной полости лёгкое сдавливается перкуссия + движение грудной клетки лишь с одной стороны + аускультация (локально нет дых. шумов)

Диагностика рентген, узи, пункция. Лечение торакоцентез прокалываем грудную клетку и вводим дренаж (трубку)

Пищевод и желудок рвота по типу «кофейной гущи».

Желудок, 12ПК, желчевыводящие пути рвота кофейной гущи, мелена

Толстая и прямая кишка малиново-вишнёвая кровь в кале, мелена

Почки алая окраска мочи (гематурия)

Плевральная полость (гемоторакс) притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, смещение средостения, дых.недост.

Брюшная полость (гемоперитонит):

Ослабление/остановка перистальтики (на аускультации слышно) пища гниет вздутие живота (примерно через 6 часов);

Притупление перкуторного звука (в боковых областях живота и ближе книзу), симптомы раздражения брюшины (куча видов).

Рентген бесполезен (содержимое кишечника по плотности такое же как кровь), поможет УЗИ.

Полость сустава (гемотроз) увеличение сустава в объеме, резкая боль

Гематомы и кровоизлияния припухлость и боль

NB: Смерть наступает чаще не из-за потери крови, а из-за наруш. функций органов. Примеры:

Сердце тампонада снижение сердечного выброса и остановка

Головной мозг чаще в средне мозговой а. контралатеральный гемипарез, нарушения речи, признаки повреждения черепных нервов

Общие симптомы:

Бледный влажный кожный покров;

Тахикардия ;

Снижение АД

Снижение диуреза

Жалобы пациента: слабость; головокружение; «темно в глазах», «мушки» перед глазами; чувство нехватки воздуха; беспокойство; тошнота.

Специальные методы:

1) Диагностические пункции плевральная полоть, сустав, брюшная полость (вместо иглы используют торакар), люмбальная, заднего свода влагалища (разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности). Вводят иглу оттягивают шприц.

брюшная полость (лапароскопия), грудина полость (торакоскопия).

3)Ангиография аортрография, кровотечения из аневризмы артерий стенки желудка или 12ПК в их просвет

4)УЗИ, рентген., КТ, МРТ грудная полость (рентген, УЗИ), брюш. полость (УЗИ), полость черепа (эхолокация, КТ, МРТ).

Прямые способы оценки объема кровопотери:

•по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;

•по массе перевязочного материала (во время операции).

Но они не точны лучше определение относительного показателя.

Индекс шока Алговера = ЧСС / систолическое АД = 0,5 например, ЧСС 60 / на АД 120 при кровопотере больше (например 1,5 = высок риск летального исхода)

Центральное венозное давление (ЦВД) = давление крови в правом предсердии

Имеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик.

Есть способ его измерения с помощью линейки - ссылка

Норма = 5-15 см. вод. ст.

Показатель снижается при потере ОЦК более 15-20%.

Полиглюкиновый тест внутривенно струйно вводят 200 мл декстрана (масса 50-70кДа) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается, то кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.

Геморрагический шок

Это один из видов гиповолемического шока при снижении ОЦК на 20-30%.

Система спонтанного гемостаза

Так организм сам справляется с небольшими кровотечениями ушиб, царапина, инъекция и тд.

Механизмы гемостаза:

1)Реакция сосудов сужение + образуются отёки (нарушение проницаемости стенки)

2)Активация тромбоцитов (клеточный механизм)

Адгезия тромбоцитов прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы из-за изменения электрического потенциала и обнажения коллагена + участвуют гликопротеид 1b, фактор фон Виллебранда, Ca и другие (тромбоспондин, фибронектин). За секунды.

Агрегация тромбоцитов несколько минут

Образование эйкозаноидов: из арахидоновой кислоты с помощью циклооксигеназы ПГ Н2 и тромбоксан А2 усил. агрегации)

Образование тромбоцитарного сгустка тромбоциты реагируют с тромбином и фибрином сгусток

3) Свертывающая система крови (плазменный механизм) ферментативная теория Шмидта 13 факторов свёртывающией системы. Все синтезируются в печени, кроме 8Ф,

тромбопластина, тромбоцитарных факторов и ионов Ca.

Механизм свёртывания крови:

1 фаза: обр. кровяного и тканевого тромбопластина (3-5 минут)

отщепление фибринопластинов А и В фибрин-мономер полимеризации в присутствии Ca (5 сек)

Защита от внутрисосудистого свёртывания:

• В спокойствии все факторы в неактивном состоянии для запуска нужна активация 12 фактора

• Есть антикоагулянты (против прокоагулянтов) гепарин (из тучных клеток)

• Фибринолитическая система разрушение сгустка фибрина

Временная остановка кровотечения

1)Максимальное сгибание конечности: делаем валик из ваты или бинта сгибаем конечность. для кровотечений из сосудов бедра (тазобедренный сустав), голени и стопы (коленный сустав), кисти и предплечья локтевой сустав).

2)Возвышенное положение конечности: подъём поврежд. конечности при

венозном или капиллярном кровотечении лучше сочетать с другим методом.

3) Давящая повязка: при умеренном венозном или капиллярном кровотечении; в раннем послеоперационном периоде.

Техника: конечность в возвышенном положении на рану накладывают несколько стерильных салфеток, формируя валик туго бинтуют от периферии к центру.

4) Пальцевое прижатие артерий: эффективен в течение 10-15 минут; применяется при артериальном кровотечении экстренно перед наложением жгута. Сюда же относится прижатие кровоточащего сосуда в ране при операции.

Ещё отступаем 2-3см в сторону бедра.

5) Наложение жгута: жгут (резиновая 1,5 м лента с цепочкой и крючком на концах) накладывают обычно при артериальном кровотечении из конечностей.

Приподнять конечность, подложить ткань под будущий жгут.

Наложить жгут проксимально и близко к ране с помощью 2-3 туров (не должны накладываться друг на друга)

Указываем время наложения жгута (написать на коже маркером/кровью). Нельзя держать более 2 часов на нижних и 1,5 часа на верхних конечностях (иначе некроз) можно распускать жгут на 10-15 минут или чередовать с другими способами (пальцевое прижатие).

Снимаем жгут, постепенно ослабляя его + предварительно вводим обезболивающие ЛС.

Критерии правильно наложенного жгута:

Остановка кровотечения;

Прекращение периферической пульсации;

Бледная и холодная конечность.

6) Тампонада раны: при умеренном венозном и капиллярном

7) Наложение зажима на кровоточащий сосуд: при операции. На сосуд накладывается зажим Бильрота затем чаще применяют окончательный метод (перевязку сосуда).

8) Временное шунтирование: при повреждении крупных сосудов (чаще артерий). Техника: в повреждённые концы сосуда вставляется трубка (из полиэтилена) фиксируется двумя лигатурами хватает на часы-сутки потом накладывают сосудистый шов или протезируют сосуд.

Окончательная остановка кровотечения - механическая

1) Перевязка сосуда (лигирование)

В ране есть уже разорванный сосуд на один конец накладывается прошивная лигатура на 1 см от места разрыва проксимальнее на 1 см накладывают обычную (вторую) лигатуру на дистальный конец (по другую сторону разрыва, 1 см от разрыва) накладывают обычную лигатуру (третью). кроостанавливающий зажим (временный) затем заменяется лигатурой (окончательный).

лучшего функционирования коллатералей

Поврежденный сосуд невозможно обнаружить при кровотечении из большого мышечного массива (язык - язычная а.; ягодица - внутр. подвздошная а. и тд.)

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны

2) Прошивание сосуда: когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно вокруг сосуда накладывают кисетный или Z-образный шов через окружающие ткани затягивание нити -

3) Закручивание, раздавливание сосудов: редко; при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим поворачивают вокруг оси травмирование тромбирование зажим убирают.

4) Тампонада раны: окончательная, если удаляются на 4-5 сутки.

В абдоминальной хирургии: операции на брюшной полости, когда невозможно остановить кровотечение и “уйти” с сухой раной; крайне редко; при кровотечении из печени, венозном и капиллярном кровотечении из зоны воспаления.

Техника: к месту подтекания крови подводят тампон выводят его наружу зашивают

прикрепляют к его концу шёлковую нить с тампоном тянут катетер на себя через нос тампон втягивается