3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_операций_на_пищеводе,_желудке_и_двенадцатиперстной_кишке_Шалимов
.pdf343. Гастростома по Юхтину. Нало 344. Гастростома по Юхтину. Проведение жение кисетных швов. желудочной трубки через перекрест
прямых мышц.
345. Гастростома по Юхтину. Фиксация |
346. Гастростома по Юхтину. Подшивание |
стенки желудка к апоневрозу. |
к коже стомы желудка. |
353. Гастростома по Спиваку. Фиксация |
354. Гастростома по Спиваку. Фиксация |
желудочной трубки к апоневрозу. |
желудочной трубки к коже. |
355. Гастростома по Спиваку. Окончатель |
356. Схема гастростомы по Спиваку. |
ный вид операции. |
|
и задней стенке влагалища прямой кишки не прерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- ческие лоскуты перемещают вокруг желудоч ного конуса (рис. 344). Наружные края лоску тов сшивают с краями передней стенки влага лища прямой мышцы. Образуется мышечноапоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ (рис. 346).
Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку (1929). Доступ трансректальный. Из перед ней стенки желудка ближе к кардии выкраи вают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута форми руют складку на '/з ширины лоскута серозномышечными швами над зажимом (рис. 347). По ходу разреза серозно-мышечного слоя рас секают слизистую оболочку. Лоскут сворачи вают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки же лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образо ванную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища (рис. 351—356).
Гастротомия
Применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Доступ срединный, реже трансректальный или косой. Разрезы на желудке обычно делают вертикальные, соот ветственно ходу крупных сосудов в малососу дистых зонах (рис. 357), на границе средней и нижней трети передней стенки желудка, от ступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела ют щадящий сосуды косой разрез через все слои стенки длиной 5—6 см (рис. 358). Края раны разводят крючками (рис. 359). После этого становятся доступными осмотру внутрен ние стенки желудка, привратник, а при введе нии в желудок подъемников — кардия. Рану желудка ушивают непрерывным кетгутовым швом Коннеля или скорняжным (рис. 360),
погружающим края раны желудка во внутрь, или обычным обвивным, после чего наклады вают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов (рис 361).
Пилоропластика
Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спаз ма пилорического жома, снятия стаза в же лудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желуд ком, при ваготомии как дренирующая опера ция.
Из различных способов пилоропластики наи более целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштедта — у новорожденных детей; Дивер — Бурдена — Шалимова — при пластике пищевода же лудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, параректальный или срединный. В рану из влекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желуд ка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бо кам раны у привратника кладут серозно-мы- шечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбуха ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.
Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на про тяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают по перечно-непрерывным кетгутовым вворачива ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде — Рамштедту.
Применяется в основном у детей раннего воз раста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-
193
357.Гастротомия. Рассечение серозномышечного слоя.
358.Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки.
359.Гастротомия. Осмотр слизистой же лудка.
360. Гастротомия. Ушивание отвер |
361. Гастротомия. Ушивание отверстия |
стия в желудке. Первый ряд |
в желудке. Второй ряд швов. |
швов. |
|
362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- |
363. Пилоропластика по Веберу. Швы |
ние пилорического жома до слизистой |
поперечно оси желудка. |
оболочки. |
|
364. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.
365. Пилоропластика по Гейнеке — Мику |
366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику |
личу. Ушивание отверстия в попереч |
личу. Второй ряд швов. |
ном направлении. Первый ряд швов. |
|
шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперст ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367). Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Оста навливают кровотечение, тщательно проверя ют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадца типерстной кишки рану зашивают тонкой кап роновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на мето дику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дрени рующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от дру га. По ходу жома привратника между держал ками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частич но тупо, частично остро и иссекают на протя жении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболоч ка над местом дефекта мышечного жома хо рошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сши вают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит уко рочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнеюили гастродуоденостомию, которые могут дре нировать наиболее низко расположенные уча стки желудка и сохранять непрерывность же лудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) произво дят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сши вают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался при вратник (рис. 372). Затем просвет обоих ор ганов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают
367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.
368.Пилоропластика по Фрейде — Рамштед ту. Высвобождение слизистой оболочки.
197
369. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — |
370. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — |
А. А. Шалимову. Рассечение серозной |
А. А. Шалимову. Иссечение передней по- |
оболочки над жомом желудка. |
луокружности пилорического жома. |
371. Пилоропластика по Дверу — Бурдену— 372. |
Пилоропластика по Финнею. Сшивание |
А. А. Шалимову. Се розно-мышечные |
желудка и двенадцатиперстной кишки, |
швы. |
|