3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / sepsis_algoritm

СЕПСИС: ДИАГНОСТИКА

Любой пациент с факторами риска (пневмония, операция, наличие катетеров) должен восприниматься как пациент с возможным сепсисом!

Пациент ухудшился вне реанимации. Оценить 3 показателя:

При наличии хотя бы 2 признаков – подозрение на сепсис!

Требуется переосмысление лечебной тактики и начало диагностического поиска!

-Набор клинического анализа крови

-Определение уровня лактата крови

Оценить критерии ССВО (SIRS):

1.Температура тела ≥ 38 °C или ≤ 36 °C

2.ЧСС ≥ 90/мин

3.ЧДД ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием СО в крови ≤ 32

4.Лейкоцитоз (≥ 12000/μl) или лейкопения (≤ 4000/μl) или смещение лейкоформулы влево

- Постановка диагноза «сепсис», немедленное начало терапии!

-Поиск очага инфекции (УЗИ, Rg, КТ, дигностич.пункции, посев)

-При не подтверждении сепсиса – поиск других причин ухудшения

ПАЦИЕНТ С СЕПСИСОМ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

-Шкала qSOFA – quick SOFA - не диагностирует сепсис

-Главный практический смысл qSOFA - выделение группы больных, требующих переосмысления лечебной тактики и начала должного диагностического поиска -Не подходит для отделений реанимации

Пациент с подозрением на сепсис → по qSOFA 2 и более баллов → ОАК, определение лактата → SIRS подтверждён → увеличение SOFA на 2 и более баллов → Консультация реаниматолога → Вопрос о переводе в ОРИТ – решается мультидисциплинарно

ПЕРЕВОД В ОРИТ

Оценка по шкале SOFA (Sepsis organ failure assessment) в динамике!

Шкала SOFA позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. На сегодняшний день информационная значимость шкалы SOFA при минимуме составляющих параметров имеет наиболее полноценное научное подтверждение. Клиническими критериями сепсиса для пациентов в ОРИТ является увеличение баллов по шкале SOFA на 2 и более (по сравнению с предыдущим значением) плюс наличие инфекции.

Постановка диагноза СЕПСИС

Для пациентов ОРИТ критериями постановки диагноза сепсиса являются

(хотя бы одно из):

- Наличие ССВО (SIRS) и установленного очага инфекции

(согласно Сепсис-2, на данный момент устарело, но может использоваться на практике при отсутствии возможности оценить SOFA)

- Увеличение баллов по шкале SOFA на 2 и более (по сравнению с

предыдущим значением) и установленный факт наличия инфекции

В настоящий момент сепсис чаще не диагностируется, чем гипердиагностируется.

В связи с тем, что промедление в начале терапии сепсиса связано с увеличением летальности, считается целесообразным при высокой вероятности сепсиса ставить диагноз сепсис и немедленно начинать терапию.

Гипердиагностика сепсиса лучше, чем поздняя диагностика!

Действия после постановки диагноза СЕПСИС

В течение первого часа:

1) Набрать на посев кровь (спинномозговую жидкость, мочу, секрет из дыхательных путей, раневое отделяемое или другие жидкости организма)

2) Введение антибиотика широкого спектра действия

В течение первых трёх часов:

3)Измерить уровень лактата

4)При среднем АД ниже 65 mm Hg или концентрации лактата ≥ 4 ммоль/л ввести кристаллоид в дозе 30 мл/кг

При среднем АД ниже 65 mm Hg, или концентрации лактата ≥ 2 ммоль/л, не отвечающем на введение

жидкости - септический шок!

В течение первых шести часов:

5)Начать вазопрессорную терапию (при гипотензии, не отвечающей на инфузионную терапию) для поддержания среднего АД ≥ 65 mm Hg

6)В случае гипотензии, сохраняющейся несмотря на инфузионную нагрузку (СрАД < 65 mm Hg), или начальной концентрации лактата ≥ 4 ммоль/л, оцените повторно волемический статус и перфузию тканей

7)Повторно оцените концентрацию лактата при её исходном повышении

Вдальнейшее время:

•Контроль очага

Необходимо как можно быстрее (не позже 6‒12 часов после постановки диагноза) выявить или исключить наличие очага инфекции в организме и провести вмешательство по его удалению. Следует обратить особое внимание на катетеры, так как они могут быть источниками инфекции.

Необходимо предпринять меры по дальнейшему диагностическому поиску возможных источников инфекции.

• Контроль эффективности антибиотикотерапии

При проведении антибиотикотерапии необходимо руководствоваться уровнем лейкоцитов, а также уровнем прокальцитонина (ПКТ), это позволяет сократить продолжительность курса, а также отменить АБ у пациентов, у которых имелись подозрение на сепсис и слабые доказательства наличия инфекции. При снижении уровня прокальцитонина более, чем на 80 % от пикового значения или снижении ПКТ менее 0,5 мкг/л необходимо прекратить введение АБ.

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней, что зачастую достаточно для большинства серьезных инфекций, ассоциированных с развитием сепсиса и септического шока.

•Вазопрессорная поддержка

-Препарат выбора при септическом шоке - норадреналин.

-Препараты второй линии – адреналин и вазопрессин.

-Допамин может использоваться как альтернатива норадреналину только у небольшого количества пациентов с низким риском тахиаритмий и абсолютной или относительной брадикардией.

-Не рекомендуется применение низких доз допамина, так называемых

«почечных», для протекции почек при сепсисе и септическом шоке!

- Добутамин при септическом шоке может назначаться пациентам, имеющим признаки тканевой гипоперфузии, на фоне адекватной инфузии и использовании других вазопрессоров.

• Использование глюкокортикостероидов

Нет необходимости использовать глюкокортикоиды, когда на фоне инфузионной терапии и применения вазопрессоров достигнута гемодинамическая стабильность. Если же невозможно поддерживать гемодинамику на должном уровне на фоне приведенной выше терапии (инфузия + прессоры), допускается применение гидрокортизона внутривенно в дозе 200 мг/сутки.

• Седация и аналгезия

Необходимо избегать продолжительной седации пациентов, которым проводится ИВЛ. Если же все-таки необходима седация, то предпочтительнее использовать короткодействующие препараты (пропофол или дексмедетомидин), прерывая седацию как минимум 1 раз в сутки.

• Контроль гликемии

Рекомендуется поддержание уровня глюкозы ≤ 10 ммоль/л.

• Применение бикарбоната натрия

Не рекомендуется раннее применение бикарбоната натрия при индуцированном гипоперфузией лактат-ацидозе с pH ≥ 7,15.

• Питание

Рекомендуется раннее начало энтерального питания у пациентов с сепсисом. В зависимости от переносимости могут использоваться трофические/гипокалорические смеси или полное раннее энтеральное питание. Начинать парентеральное питание следует не ранее 8 суток при невозможности обеспечить раннее энтеральное питание. При непереносимости энтерального питания или наличии высокого риска аспирации может проводиться измерение остаточного объема желудка, а также использоваться пост-пилорические зонды для кормления. Пациентам с гастропарезом, диабетом или получающим седативные и вазоактивные препараты может потребоваться применение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон). При применении прокинетиков необходим ЭКГ мониторинг для ранней детекции синдрома удлиненного QT и снижения риска внезапной смерти.

Отсутствуют данные о положительном эффекте применения омега-3-жирных кислот, внутривенного введения селена, аргинина, глютамина и карнитина.

•Профилактика ВТЭО и стресс-язв верхних отделов ЖКТ

Рекомендуется проводить профилактику ВТЭ у пациентов с сепсисом и септическим шоком, предпочтительнее низкомолекулярными гепаринами (НМГ) либо с помощью нефракционированного гепарина (НФГ). Возможно использование механических методов профилактики (компрессионные чулки или устройства для перемежающейся пневматической компрессии) как дополнение к основной терапии или как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к применению НМГ и НФГ. Не рекомендуется применение антитромбина III.

У пациентов с сепсисом и септическим шоком, имеющих факторы риска желудочно-кишечного кровотечения (проведение ИВЛ > 48 часов, заболевания печени, коагулопатии, проведение ПЗТ), необходимо проводить профилактику стресс-язв.

•Проведение заместительной почечной терапии

При развитии у пациентов с сепсисом острого повреждения почек и наличии показаний к диализу может применятся длительная или перемежающаяся почечно-заместительная терапия. Единый протокол проведения экстракорпоральной детоксикации в настоящий момент не разработан.

• Проведение ИВЛ

На фоне сепсиса у пациентов часто развивается сепсис-индуцированный острый респираторный дистресс синдром. При развитии ОРДС проводится ИВЛ в протективном режиме (Целевой ДО 6-7 мл/кг на прогнозируемую массу тела (ПМТ), Рpeak < 30 см вод. ст.; высокий РЕЕР). Использование рекрутмент маневра и прон-позиции при PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.

Не рекомендовано использование высокочастотной осцилляторной ИВЛ у взрослых, применение бета-2-агонистов (при отсутствии бронхоспазма), рутинная установка катетера в легочной артерии.