2 курс / Нормальная физиология / Физиология

М О Ч Е В Ы Д Е Л И Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Одна из самых сложных и важных для понимания дисциплин, по которой Вы можете встретить множество вопросов, поэтому отнеситесь к этой теме со всей серьезностью.

Советуем ознакомиться с Darrow Yannet диаграммами, хоть их нет в First Aid (можно поискать в других источниках, например, в Lecture Notes от Kaplan). Эти несложные, но важные концепты могут попасться Вам на экзамене.

Обязательно запомните (и поймите, почему), СКФ измеряется клиренсом инулина и креатинина, а effective renal plasmaflow – клиренсом парааминогипуровой кислоты.

Все, что касается фильтрации (формула фракции фильтрации и как она меняется в различных условиях, Starling forces из раздела сердечнососудистой системы, что влияет на констрикцию афферентных и эфферентных артериол) – HIGH YIELD!

Другим часто тестируемым топиком является клиренс глюкозы. Ее реабсорбция происходит в проксимальном извитом канальце через SGLT-2 (ингибируется гипогликемическим препаратом canagliflozin, используемым в лечении сахарного диабета). Изучите механизм развития глюкозурии при сахарном диабете.

Не жалейте времени на то, чтобы изучить, понять, и запомнить абсолютно все, что касается физиологии нефрона, не только то, что большинство веществ реабсорбируется в проксимальном извитом канальце, но и конкретные различия между отделами нефрона, спросить на экзамене могут, что угодно. Почему это экстремально HIGH YIELD? Да потому что тема связана сразу с физиологией эндокринной системы (например, действие паратиреоидного гормона), патологией (с-м Бартера, Гительмана) и фармакологией (механизм действия тиазидных, петлевых и других диуретиков).

Запомните, для каких веществ характерна преимущественно реабсорбция (белки, глюкоза), а для каких – экскреция (парааминогипуровая кислота, креатинин)

// 21

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – HIGH YIELD. Вас могут спросить любую деталь: какой препарат блокирует секрецию ренина (B- блокаторы), где вырабатывается ангиотензин-превращающий фермент (в лёгких), как изменится концентрация компонентов этой важной системы при назначении того или итого препарата (например, каптоприл снижает ангиотензин II, увеличивает ренин и ангиотензин I).

И, «вишенкой на торте», являются электролиты и кислотно-щелочное равновесие (КЩР). К сожалению, в отечественных ВУЗах, этой теме редко уделяется должное внимание, а зря… Это не только HIGH YIELD для USMLE (кстати, с каждым степом, количество вопросов по этой теме только растет), но и критически важно для понимания других дисциплин и для клинической практики.

Учим ВСЁ: как определить и дифференцировать нарушения КЩР, и с чем они чаще всего ассоциированы (например, респираторный алкалоз встречается при легочной эмболии и панических атаках), механизмы компенсации и формулу Winters’а, как посчитать Anion Gap (пригодится еще неоднократно), тут же, учим причины метаболического ацидоза с ее повышением и нормальным Anion Gap, (мнемоники из First Aid, кстати, очень помогают). Так же дополнительно можно почитать, что такое Osmolar Gap, когда нужно дифференцировать метаболический ацидоз, вызванный метанолом или пропилен гликолем от других причин. И, вопрос, который Вы, наверняка, не раз, и не два встретите на USMLE, это то, что передозировка аспирином вызывает смешанные респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (снижены PaCO2, HCO3 + нормальный pH).

Р Е П Р О Д У К Т И В Н А Я С И С Т Е М А

Кроме изучения половых гормонов по отработанной физиологией эндокринной системы схеме, максимального внимания требуют две темы:

Менструально-овариальный цикл. Отличия между фолликулярной и лютеиновой фазами как на гормональном, так и на гистологическом уровнях (спирализация артерий эндометрия в лютеиновую фазу под действием прогестерона). Самый важный концепт– LH surge, вызывающий овуляцию.

Физиология беременности. HIGH YIELD не только для Step 1, но и для СК и 3, так как здесь мы закладываем основы знаний по акушерству и гинекологии. Часто спрашивают физиологические изменения при беременности, все, что касается B-hCG (чем секретируется, функция, при каких патологиях увеличивается/снижается), физиологию лактации. Не забудьте дополнительно почитать и о человеческом плацентарном лактогене, ответственном за гестационный диабет.

// 22

Д Ы Х А Т Е Л Ь Н А Я С И С Т Е М А

Начинаем тему со спирометрии: от Вас требуется знать, что из себя представляют все легочные объемы (чему они равны, знать не обязательно, разве что, запомните, что дыхательный объем, т.е. объем вдыхаемого/ выдыхаемого воздуха, равен 500 мл).

Обязательно запомните формулу минутной вентиляции! Другими важными концептами являются эластичность (тенденция легких к восстановлению своей формы и объема, иногда приводящая к их спадению, будто эластичная резинка, если ее натянуть, а зачем отпустить, стремится принять прежнюю форму) и комплаенс (насколько легкое может растягиваться при увеличении объема).

Мужчина 65 лет, страдающий гипертонией и сахарным диабетом 2 типа, доставлен в отделение неотложной помощи из-за одышки, начавшейся 2 дня назад. Его температура 36,9° C, пульс 100/мин, дыхание 30/мин, артериальное давление 138/75 мм рт. Pulmonary Function Test показывает снижение дыхательного объема и нормальный комплаенс легких. Что из нижеперечисленного лучше всего объясняет результаты легочной функциональной пробы у этого пациента?

А. Обострение эмфиземы В. Напряженный пневмоторакс С. Легочной фиброз

D.Перелом ребра

E.Отек легких

Правильный ответ: D

Боль, вызванная переломом ребра, ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к снижению дыхательного объема (Vt). Для поддержания нормальной минутной вентиляции, снижение Vt компенсируется увеличением частоты дыхательных движений (формула минутной вентиляции: Vt x ЧДД). Т.к. паренхима легких при переломе ребер не повреждается, легочной комплаенс остается нормальным (в отличие от остальных вариантов ответов).

// 23

Также часто спрашивают возрастные изменения в легких (обратите внимание, что Total Lung Capacity остается неизменным за счет одновременного увеличения комплаенса легких и уменьшения комплаенса грудной клетки, балансирующие друг друга).

Прочитав про отравление метгемоглобином, цианидом и угарным газом, необходимо не только знать механизм токсичности каждого, но и дифференцировать их. Запомните, что пульоксиметрия при отравлении угарным газом будет нормально (необходимо провести CO-оксиметрию).

Oxygen-hemoglobin dissociation curve – HIGH YIELD:

Смещение кривой вправо облегчает высвобождение кислорода, и происходит при ацидозе, физической нагрузке, подъеме на высоту, повышении углекислого газа, 2.3-БФГ и температуры тела (кислород необходим нейтрофилам для их бактерицидной активности).

Смещение кривой влево снижает высвобождению кислорода и происходит при алкалозе, снижении углекислого газа, 2.3-БФГ и температуры, и, самое главное, при повышении концентрации HbF, метгемоглобине и угарном газе.

Обязательно запомните одно уникальное, присущее только легким свойство: Гипоксическая вазоконстрикция! Ведь во всех остальных органах и тканях, гипоксия вызывает вазодилатацию.

И, последний по счету, но уже точно не по значимости, концепт, это V/Q mismatch. Факторы, снижающие тот или иной показатель (например, пневмония снижает вентиляцию, а легочная эмболия – перфузию легких) вызывает, несоответствие между вентиляцией и перфузией легких. Один маленький лайфхак: если Вам попался кейс с пациентом с легочной патологией, где Вас спрашивают, каков механизм нарушения работы легких, если Вы не уверены в правильном ответе, отмечайте V/Q mismatch, скорее всего, это и будет правильный ответ, ведь практически любая легочная патология так или иначе, приводит к V/Q mismatch.

Мы, преподаватели курсов для подготовки к USMLE – SYNAPSE, предлагаем Вам вместе окунуться в совершенно новый мир и заполнить пробелы, оставленные отечественными медицинскими ВУЗами. Зачем тратить свое драгоценное время на то, чтобы выбрать наиболее подходящие источники, построить логические цепочки и понять, что действительно важно, а что – нет, если наши преподаватели уже все сделали за Вас? Обещаем, будет интересно!

// 24