2 курс / Нормальная физиология / Перефирическая нервная система

40

половине лица сглажена, рот перекошен в противоположную сторону. Наблюдается неполное смыкание на больной стороне ротовой щели с подтеканием слюны. Больной не может задуть свечу, свистнуть.

При попытке закрыть глаза на левой стороне глаз не закрывается полностью «заячий глаз», где, как и в норме имеет место синергичное вращение глазного яблока кверху и кнаружи. Однако у левого глаза радужка уходит под верхнее веко, а склера при этом не прикрывается.

Укажите наиболее вероятную причину данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

16. В больницу доставлен больной с предварительным диагнозом – поражение ствола лицевого нерва. Помимо типичного для указанной патологии паралича мимических мышц у больного наблюдалось расстройство вкусовых ощущений передних 2/3 языка.

Укажите наиболее вероятное место расположения очага поражения лицевого нерва. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

17. У больного отсутствует прямая и содружественная реакция зрачка на свет справа. Укажите наиболее вероятный очаг поражения. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

18. У больного поражен правый зрительный нерв. Что должен ожидать врач при исследовании прямой и содружественной реакции зрачка на свет на правом и левом глазах? Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

19. В поликлинику с жалобой на плохое самочувствие обратилась женщина средних лет. Она жалуется на приступообразные боли в боковых отделах глотки и миндалине справа. Боли всегда начинаются с корня языка или нѐбной миндалины, распространяются на нѐбную занавеску, глотку, иррадиируют в ухо. Боль провоцируется приемом пищи, особенно горькой. Иногда она может возникать даже при малейшем движении глотки или даже языка. При дополнительном обследовании было обнаружено, что шиловидный отросток у данной больной справа ненормально удлинѐн и достигает даже ложа соответствующей миндалины.

Укажите, поражение какого нерва или нервов может стать причиной данного заболевания. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

20. В поликлинику обратился мужчина с жалобой на тянущие боли в области шеи и плечевого сустава справа. При дополнительном исследовании было обнаружено, что голова больного наклонена в левую сторону с одновременным поворотом лица в правую сторону. Наклон головы в правую сторону с одновременным поворотом лица в левую сторону практически невозможен. Лопатка на правой стороне своим нижним и верхним углом стоит выше, чем на левой стороне, отстает от грудной клетки. Медиальный край лопатки располагается по отношению к позвоночному столбу криво. Правая рука свисает вдоль туловища и кажется несколько длиннее левой. Больной с трудом поднимает отведѐнную правую руку выше горизонтального уровня.

Укажите, поражение какого нерва или нервов может стать причиной данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

41

21. В неврологическое отделение доставлен больной. При осмотре выявлена следующая клиническая картина: членораздельная речь нарушена, язык атрофирован, поверхность его нервная, движения ничтожны, язык практически неподвижно лежит на дне полости рта, нарушено глотание.

Укажите, поражение какого нерва или нервов может быть причиной данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

22.При осмотре больного была выявлена следующая клиническая картина: голос больного низкий и хриплый вследствие нарушения функции мышцы гортани, напрягающей голосовую связку; анестезия (отсутствие чувствительности) слизистой оболочки гортани выше голосовой щели.

Укажите, поражение какого нерва или нервов может быть наиболее вероятной причиной данной клинической картины. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

23.В клинику поступили двое больных с оскольчатыми переломами нижней челюсти и симптомами нарушения чувствительной иннервации передних 2/3 языка на одной его стороне. Но у больного А отсутствует общая чувствительная иннервация (болевая, температурная, тактильная), а у больного

Бпомимо этого и вкусовая. Чем можно анатомически объяснить эту клиническую картину и ее различия у больных?

24.У больного нарушена артикуляция речи. При его обследовании выявлено: при сохранности вкусовой, тактильной и температурной чувствительности языка есть нарушения его формы (уплощение), симметрии и движений. Симптомы какого-либо поражения центральной нервной системы не обнаружены, значит, речь может идти о периферических расстройствах.

Патологию какого или каких нервов можно предположить? Дайте анатомическое обоснование.

25.В неврологической клинике на обследовании и лечении находятся больные А и Б. У больного А выявлены нарушения иннервации (парез) мимической мускулатуры на одной стороне лица. У больного Б отмечается нарушение иннервации (парез) мимической мускулатуры на одной стороне и нарушение вкусовой чувствительности на той же половине языка.

На каком уровне произошло повреждение лицевого нерва в первом и втором случаях? Дайте анатомическое обоснование.

26.Какие нервы могут быть затронуты воспалительным процессом в области пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга? Дайте анатомическое обоснование.

27.У больного выявлен паралич всех скелетных мышц глаза, за исключением латеральной прямой и верхней косой. Признаки расстройств парасимпатической иннервации глаза отсутствуют. Поражение какого нерва или нервов можно предположить? Нет ли возможности анатомически уточнить локализацию повреждения?

28. У больного после перенесѐнной черепно-мозговой травмы выявлено нарушение движений языка, одна из его половин уплощена и атрофирована. О повреждении каких нервов должен подумать врач?

42

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО СПИННОМОЗГОВЫМ НЕРВАМ

1. Больному N была выполнена пункция подключичной вены. После процедуры пациента стали беспокоить боли в месте пункции, иррадиирующие в правое плечо, предплечье и кисть. Укажите, с повреждением какого нервного сплетения это может быть связано. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

2. Больной N поступил в травматологическое отделение с переломом хирургической шейки правой плечевой кости. При осмотре обнаружено, что наряду с клиническими проявлениями перелома у больного отсутствует чувствительность кожи верхнего отдела заднелатеральной области плеча. Кроме того, больной не может отводить плечо до горизонтального уровня и выполнять вращение плеча кнаружи из-за паралича дельтовидной и малой круглой мышц.

Укажите, повреждение какого нерва произошло во время перелома. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

3. Больной N поступил в травматологическое отделение с диагнозом: перелом тела левой плечевой кости в средней трети. Наряду с клиническими проявлениями перелома больной не может совершать активные разгибательные движения кистью, кисть свисает. При разогнутой руке предплечье не может более супинировать вследствие паралича мышцы супинатора (при согнутой руке супинация возможна вследствие действия двухглавой мышцы плеча). Пальцы в дистальных фалангах полусогнуты, отведение I пальца не возможно. Чувствительность на тыльной поверхности предплечья и тыльной поверхности I пальца кисти отсутствует.

Укажите, повреждение какого нерва произошло во время перелома. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

4. Больной N упал на улице на левый локтевой сустав. Обратился в травматологическое отделение, госпитализирован с переломом медиального надмыщелка левой плечевой кости. При осмотре наряду с клиникой перелома отмечается потеря кожной чувствительности IV и V пальцев левой кисти, нарушена функция межкостных мышц и мышц возвышения мизинца (гипотенар). Больной не может удерживать предметы между отдельными пальцами, схватывать предметы и удерживать их. Кисть имеет вид «когтистой лапы».

Укажите, какой нерв повреждѐн у больного. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

5. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N с поперечной резанной раной на передней поверхности левого предплечья в нижней трети. При осмотре обнаружено некоторое уплощение возвышения большого пальца кисти (тенар), отсутствие кожной чувствительности в области возвышения большого пальца кисти, на ладонной поверхности I, II, III и лучевого края IV пальцев кисти.

Укажите, какой нерв повреждѐн у больного. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

43

6. В неврологическое отделение больницы доставлен больной с жалобами на нарушение движений в правой верхней конечности. При осмотре пациента наблюдалась следующая клиническая картина. Пронация предплечья почти совершенно прекращена. Сгибание кисти ограничено, оно происходит только

влоктевую сторону. Движение средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением 4 и 5 пальца) невозможно. Большой палец не может сгибаться и не может быть оппонирован. Кроме того он прилегает вплотную к указательному пальцу и сильно разогнут в тыльную сторону. Кисть принимает то патологическое положение, которое называется «обезьянья кисть». Наблюдается анестезия (отсутствие чувствительности) на ладонной поверхности I – III и половине IV пальца.

Укажите наиболее вероятную причину данной клинической картины. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

7.Больной N госпитализирован в хирургическое отделение на оперативное лечение с диагнозом: подфасциальная флегмона (острое разлитое гнойное воспаление) возвышения I пальца правой кисти. Для вскрытия флегмоны врач сделал разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции правой кисти в проксимальной трети тенара.

Укажите, повреждение какого нерва или нервов возможно в данном случае. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

8.Выполняя плевральную пункцию больному N, по поводу правостороннего экссудативного плеврита, врач ввел иглу по нижнему краю VII ребра по лопаточной линии. Повреждение каких анатомических образований, расположенных в борозде ребра, возможно в данном случае? Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

9.У больного на фоне плеврита возникло осложнение – межрѐберная невралгия. Объясните наиболее вероятную причину этого осложнения c анатомической точки зрения.

10.Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв был повреждѐн во время операции. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

11.В приѐмное отделение больницы доставлен больной N с колоторезанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идѐт параллельно ей

влатеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени.

Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

12.В неврологическое отделение больницы после полученной травмы поступил больной с жалобами на нарушение движений в правой нижней конечности. При осмотре больного было установлено следующее.

44

Стопа правой конечности вяло свисает, причѐм наружный (латеральный) ее край опускается. Нарушение становится особенно выраженным при ходьбе. У пациента наблюдается характерная «лошадиная или петушиная походка» (чтобы избежать соприкосновения носка с полом, нога поднимается выше обычного и при ступании сначала становится носок, затем наружный край стопы и, наконец, пятка). Больной не может поставить правую конечность на пятку. Стопа становится плоской. Невозможны разгибание стопы и пальцев, а также отведение стопы и вращение внутрь (пронация). Отмечаются атрофия и атония латеральной и передней групп мышц голени. Кроме того больной жаловался на отсутствие чувствительности на переднелатеральной поверхности голени и тыле стопы правой нижней конечности.

Укажите, повреждение какого нерва или нервов можно предполагать у больного на основании описанных симптомов. Ответ обоснуйте c анатомической точки зрения.

13.В клинику доставлен больной N с диагнозом поражение седалищного нерва правой нижней конечности. Причем выявлена высокая локализация повреждения седалищного нерва. Какие симптомы нарушения следует ожидать при указанной патологии? Ответ обоснуйте с анатомической точки зрения.

14.Больному N была выполнена внутримышечная инъекция в правую ягодичную область. После процедуры пациент не может сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, отсутствует ахиллов рефлекс, снизилась кожная чувствительность задней поверхности голени, тыла и подошвы стопы. Укажите, какой нерв был повреждѐн во время инъекции.

15.Больной N поступил в травматологическое отделение с переломом тела правой бедренной кости в средней трети. Было наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы у больного появились боли по наружной поверхности голени и на тыле стопы, стопа повисла. После срастания костей больной не может выполнять разгибательные движения в голеностопном суставе и суставах стопы правой нижней конечности, не может поставить стопу на пятку. Отмечается атония (отсутствие тонуса) латеральной и передней групп мышц голени. Нарушена чувствительность переднелатеральной поверхности голени и тыле стопы.

Укажите, повреждение какого нерва произошло во время манипуляции. Ответ обоснуйте с анатомической точки зрении.

16.У больного после оскольчатого перелома малоберцовой кости в области

ееверхней трети невозможно разгибание стопы (картина “падающей стопы”), опущен еѐ латеральный край, больной передвигается, шлѐпая стопой. Нарушена кожная чувствительность латеральной стороны голени и тыла стопы.

Повреждение какого нерва можно предполагать? Дайте анатомическое обоснование.

17.У больного оскольчатый перелом средней трети плечевой кости со смещением осколка. Повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? Дайте анатомическое обоснование.

45

18. У больного вывих плеча со смещением головки плечевой кости вниз. Повреждение какого нерва при этом возможно? Дайте анатомическое обоснование.

19.У больного оскольчатый перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Повреждение какого нерва при этом наиболее вероятно? Дайте анатомическое обоснование.

20.При обследовании больного выявлены паралич всех мышц подошвы стопы и невозможность встать на носки. О поражении какого нерва можно сделать предположение? Дайте анатомическое обоснование.

21. У больного выявлены паралич двуглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевой и плечевой мышц и отсутствие чувствительной иннервации кожи переднебоковой поверхности предплечья. Повреждение какого нерва даѐт эту симптоматику? Дайте анатомическое обоснование.

22. У больного после вывиха головки плечевой кости отмечается невозможность отведения верхней конечности. Укажите вероятный механизм симптома с анатомической точки зрения.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ЧЕРЕПНЫМ НЕРВАМ

1. Опухоль лобной доли придавливает к основанию черепа обонятельную луковицу и обонятельный тракт, что ведѐт к нарушению проведения нервных импульсов по обонятельному пути.

2. Слепота правого глаза (амавроз), с выпадением прямой реакции на свет зрачка этого глаза (реакция зрачка освещенного глаза). Однако содружественная реакция зрачка правого глаза (реакция зрачка на свет в неосвещѐнном глазу) сохраняется.

Это происходит вследствие того, что отростки 4-х нейронов проводящего пути зрительного анализатора, залегающие в верхних холмиках четверохолмия, подходят к парасимпатическому, добавочному ядру глазодвигательного нерва (Якубовича), откуда в составе глазодвигательного нерва идут к ресничному узлу и дальше к мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Поскольку зрительные волокна связаны с ядром Якубовича не только своей, но и противоположной стороны, при освещении одного глаза получается сужение обоих зрачков. Реакция зрачка освещѐнного глаза носит название прямой реакции на свет в отличие от содружественной реакции в неосвещѐнном глазу.

3. Полное разрушение зрительного перекреста, отсюда нарушение проводимости зрительных трактов.

4. Двухсторонняя разноимѐнная височная гемианопсия (половинное выпадение полей зрения обоих глаз).

При опухоли гипофиза могут быть повреждены лишь внутренние, перекрещивающиеся волокна зрительных нервов. При этом импульсы от внутренних (носовых) половин сетчаток обоих глаз не будут передаваться в центр. Так как им соответствуют наружные (височные) поля зрения (хрусталик

46

проецирует на сетчатку обратное изображение видимого), то, следовательно, выпадут височные поля зрения. Для правого глаза выпадет правая половина, для левого – левая половина поля зрения.

5. Двухсторонняя разноимѐнная носовая гемианопсия (половинное выпадение полей зрения обоих глаз).

При аневризме сонных артерий возникает перерыв проводимости по латеральным волокнам зрительных нервов, которые не принимают участия при перекресте. Эти волокна проводят импульсы от наружных (височных) половин сетчаток обоих глаз. Так как им соответствуют внутренние (носовые) поля зрения (хрусталик проецирует на сетчатку обратное изображение видимого), то, следовательно, выпадут внутренние (носовые) поля зрения. Для левого глаза выпадает – правая, а для правого – левая половина поля зрения. Получается разноимѐнная двухсторонняя носовая гемианопсия.

6. Полное поражение слева зрительного тракта, подкорковых зрительных центров. Поскольку перекрест совершают только медиальные волокна зрительного нерва, в каждом зрительном тракте идут волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноимѐнных левых или правых половин.

Нужно учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик) проецирует на сетчатку обратное изображение видимого, а это значит, что предметы правого поля зрения воспринимаются левыми половинами сетчатки и далее зрительные импульсы передаются по левому зрительному тракту.

7. Поражение слева зрительной лучистости или коркового ядра зрительного анализатора. Предметы правого поля зрения воспринимаются левыми половинами сетчатки и далее импульсы проводятся по левому зрительному тракту. Рефлекторная дуга, по которой осуществляется реакция зрачка на свет, замыкается на уровне верхних холмиков четверохолмия и, следовательно, в этом случае не страдает.

8. Поражение глазодвигательного нерва вызывает характерный симптомокомплекс: расходящееся косоглазие, диплопия, опущение верхнего века, экзофтальм, ограничение движения глаза вверх, внутрь и вниз, расширение зрачка, нарушение реакции зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Расходящееся косоглазие вызвано выключением функции медиальной прямой мышцы. При этом неповреждѐнная латеральная прямая мышца отклоняет глазное яблоко кнаружи.

Опущение века зависит от выключения мышцы, поднимающей верхнее веко, благодаря чему преобладает тонус антагониста – круговой мышцы глаза, иннервируемой лицевым нервом.

Расширение зрачка – следствие парасимпатической денервации и потери тонуса сфинктера зрачка и преобладания тонуса дилататора зрачка, иннервируемого за счет симпатических волокон из внутреннего сонного сплетения.

Диплопия связана с косоглазием, так как свет в этом случае попадает на разные участки сетчатки; мозг не может сопоставить зрительную картину на

47

сетчатке и зрительный образ будет двойным. Оно усиливается при взгляде в сторону поражѐнной мышцы и исчезает, если один глаз закрыть.

Экзофтальм возникает в результате снижения тонуса поперечно-полосатых мышц глаза.

Нарушение реакции зрачка на свет связано с поражением проведения парасимпатических импульсов.

9. Двухстороннее поражение блокового нерва. Двоение при взгляде вниз объясняется параличом верхней косой мышцы, которая поворачивает глазное яблоко вниз и латерально. В тонусе остаѐтся нижняя прямая мышца, вращающая глазное яблоко вниз и кнутри, получающая иннервацию от глазодвигательного нерва.

10. Сходящееся косоглазие при взгляде вперед вследствие паралича латеральной прямой мышцы и преобладания тонуса медиальной прямой мышцы, получающей иннервацию от глазодвигательного нерва. Ограничение движения глазного яблока кнаружи. Движения кнаружи лишь ограничены, поскольку функция верхней и нижней косых мышц не страдает. Верхняя косая мышца вращает глазное яблоко и зрачок вниз и латерально, получает иннервацию от блокового нерва. Нижняя косая мышца вращает глазное яблоко и зрачок вверх и латерально, получает иннервацию от глазодвигательного нерва.

11. Поражение двигательных соматических волокон тройничного нерва справа, односторонний паралич жевательных мышц на стороне поражения.

Отклонение челюсти в сторону поражения происходит за счѐт превалирования тонуса медиальной и латеральной крыловидных мышц слева, функция которых не страдает. Крыловидные мышцы смещают нижнюю челюсть в противоположную сторону. Паралич крыловидных мышц объясняет и ограничение движения в здоровую (левую) сторону. Нарушение функции приводит к гипотрофии мышц.

12. Поражение I ветви тройничного нерва (невралгия, синдром раздражения). Болезненность объясняется тем, что нерв чувствительный, проводит болевую чувствительность к коже лба, верхнего века, внутреннего угла глаза, корня носа, волосистой части головы до венечного шва, слѐзной железе. Одна из его крупных ветвей – лобный нерв – проходит через надглазничную вырезку, здесь при невралгии прощупывается надглазничная болевая точка.

13. Поражение чувствительных волокон тройничного нерва (невралгия) слева. Области распространения повышенной болезненной чувствительности соответствуют зонам кожной иннервации тройничным нервом. Болезненные точки соответствуют месту выхода трѐх главных ветвей тройничного нерва: лобного (ветви глазного нерва), подглазничного (ветви верхнечелюстного нерва), подбородочного (ветви нижнечелюстного нерва).

14. Поражение ушно-височного нерва (тройничный нерв, нижнечелюстная ветвь). Ушно-височный нерв, охватив двумя корешками начальный отдел средней менингеальной артерии, проходит через околоушную слюнную железу и впереди козелка ушной раковины перегибается через скуловую

48

дугу и направляется в височную область. Проводит чувствительную иннервацию к коже височной области, передней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода. Иннервирует височно-нижнечелюстной сустав. К ушно-височному нерву присоединяются парасимпатические, секреторные волокна от языкоглоточного нерва, которые иннервируют околоушную железу, увеличивая еѐ секрецию.

15. Периферический паралич мимических мышц в результате поражения двигательных соматических волокон лицевого нерва слева. Лицевой нерв содержит двигательные соматические волокна, иннервирующие мимические мышцы. Выйдя из черепа (лицевого канала) через шило-сосцевидное отверстие, нерв проходит в толщу околоушной железы и образует здесь околоушное сплетение, из которого выходят конечные ветви к мимической мускулатуре.

Воспаление околоушной железы вызвало поражение лицевого нерва и как следствие паралич мимических мышц на стороне поражения нерва. Характерной картиной для паралича мимических мышц является: перекос лица в здоровую сторону за счѐт преобладания тонуса мышц противоположной стороны, сглаженная носогубная складка, неполное смыкание ротовой щели с подтеканием слюны на стороне повреждения. Невозможность смыкания глазной щели на стороне повреждения зависит от преобладания тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко (получает иннервацию от глазодвигательного нерва) над круговой мышцей глаза.

16. Поражение лицевого нерва в лицевом канале выше отхождения его ветви - барабанной струны. Барабанная струна является вкусовым нервом для передних 2/3 языка. При указанном месте повреждения нерва нарушается проводимость не только по двигательным соматическим волокнам, но и по чувствительным вкусовым, проходящим в составе барабанной струны.

17. Поражение ствола глазодвигательного нерва справа. Реакция зрачков на свет – это рефлекторная деятельность глаза. В основе лежит рефлекторная дуга, чувствительное звено которой образовано волокнами зрительного нерва. Эти волокна оканчиваются в верхних холмиках крыши среднего мозга. Причем одна часть их оканчивается на добавочном ядре глазодвигательного нерва своей, другая – противоположной стороны.

Волокна нейронов добавочного ядра глазодвигательного нерва образуют двигательное звено рефлекторной дуги зрачкового рефлекса и проходят в составе глазодвигательного нерва к мышце сфинктеру зрачка. Импульсы, возникающие из этого ядра, вызывают сужение зрачка своей (прямая реакция зрачка на свет) и противоположной стороны (содружественная реакция).

Таким образом, в составе глазодвигательного нерва проходят двигательные парасимпатические волокна, как своей стороны, так и противоположной. Поскольку повреждѐн правый глазодвигательный нерв, то отсутствует реакция зрачка на свет правого глаза.

18. При исследовании прямой реакции на свет правого глаза врач обнаружит отсутствие прямой, но сохранение содружественной реакции на свет зрачка этого глаза. Отсутствие прямой реакции зрачка на свет объясняется тем,

49

что в зрительном нерве находятся все волокна от сетчатки правого глаза, идущие как к зрительным корковым центрам (шпорная борозда), так и к рефлекторным (верхние холмики крыши среднего мозга).

Содружественная реакция на свет зрачка правого глаза не страдает, поскольку сохранена функция правого глазодвигательного нерва, в составе которого проходят двигательные парасимпатические волокна от добавочного ядра глазодвигательного нерва противоположной (левой) стороны.

19. Поражение правого языкоглоточного нерва (невралгия), что очевидно вызвано механическим раздражением нерва длинным шиловидным отростком, в непосредственной близости с которым нерв проходит после выхода из черепа через ярѐмное отверстие.

Обоснованием для диагноза является и наличие боли в областях, получающих болевую чувствительную иннервацию от ветвей языкоглоточного нерва (глотка, нѐбная миндалина, нѐбная занавеска). Иррадиация боли в ухо объясняется прохождением ветви языкоглоточного нерва – барабанного нерва − через барабанный каналец височной кости в барабанную полость с образованием чувствительного барабанного сплетения. Горькая пища провоцирует боль, поскольку вкусовые сосочки языка, воспринимающие

грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц на стороне поражения.

Обоснованием диагноза служит вынужденное положение головы пациента. Наклон головы в левую (здоровую) сторону с одновременным поворотом лица вправо (сторону поражения) происходит за счѐт превалирования функции здоровой мышцы. Плечевой пояс (лопатка, ключица) на стороне поражения опущен вследствие паралича трапециевидной мышцы, отсюда правая рука кажется немного длиннее левой. В норме трапециевидная мышца действует на грудино-ключичный сустав, отводит руку выше горизонтального уровня, приближает лопатку к позвоночному столбу. В результате того, что плечевой пояс на стороне поражения опущен, правая рука висит, происходит перерастяжение капсулы плечевого сустава и как следствие боль в области плечевого сустава и шеи.

21. Двухстороннее поражение подъязычного нерва, который иннервирует мышцы языка.

22. Выключение функции верхнего гортанного нерва (ветви блуждающего нерва). Этот нерв содержит чувствительные волокна, которые иннервируют слизистую гортани выше голосовой щели, и двигательные соматические волокна, которые иннервируют перстнещитовидную мышцу гортани (эта мышца натягивает, напрягает голосовые связки).

23. Поражение язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва (V пара черепных нервов, тройничный нерв). Язычный нерв содержит в своѐм составе нервные волокна общей чувствительности, дающие языку болевую,

50

температурную, тактильную чувствительность. Однако к язычному нерву присоединяется ветвь лицевого нерва – барабанная струна. Эта ветвь вносит в состав язычного нерва вкусовые чувствительные волокна и секреторные волокна. Вкусовые чувствительные волокна барабанной струны вместе с язычным нервом подходят к языку и иннервируют вкусовые грибовидные сосочки языка. Очевидно, у больного А язычные нерв повреждѐн отломками нижней челюсти выше присоединения к нему барабанной струны, отсюда нарушена только общая чувствительность. У больного Б повреждение произошло ниже присоединения к язычному нерву барабанной струны, что привело к потере всех видов чувствительности.

24. Произошло повреждение подъязычного нерва, который иннервирует мышцы языка.

25.У больного А произошло поражение лицевого нерва после выхода его из лицевого канала через шилососцевидное отверстие. У больного Б поражение лицевого нерва произошло до выхода его из лицевого канала на уровне выше отхождения от него барабанной струны, содержащей вкусовые чувствительные волокна. При указанном месте повреждения нерва нарушается проводимость не только по двигательным соматическим волокнам, но и по чувствительным вкусовым, проходящим в составе барабанной струны к грибовидным вкусовым сосочкам языка.

26.Воспалительным процессом могут быть затронуты III, IV, VI пары черепных нервов, соответственно глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Глазодвигательный и блоковый нерв проходят в боковой стенке пещеристого синуса. Отводящий нерв прободает твердую оболочку головного мозга и проходит в полости пещеристого синуса рядом с внутренней сонной артерией, непосредственно контактируя с венозной кровью. Близкое расположение к очагу воспаление может вовлечь в этот процесс и проходящие здесь указанные нервы.

27.Поражение верхней и нижней ветви глазодвигательного нерва. Верхняя ветвь, содержащая в своем составе только двигательные соматические волокна, иннервирует верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко. Еѐ поражение ведѐт к параличу указанной мышцы.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва содержит как двигательные соматические волокна, так и двигательные парасимпатические волокна. Двигательные соматические волокна иннервируют нижнюю и медиальную прямые, а также нижнюю косую мышцу глазного яблока. Парасимпатические волокна иннервируют мышцу, суживающую зрачок и ресничную мышцу, осуществляющую аккомодацию.

Поскольку признаки расстройства парасимпатической иннервации глаза отсутствуют, то можно предположить, что повреждение нижней ветви произошло ниже отхождения от этой ветви глазодвигательного корешка, содержащего парасимпатические волокна. При таком уровне повреждения нарушается проводимость по двигательным соматическим волокнам, а проводимость по парасимпатическим волокнам не нарушается.

51

28. Поражение подъязычного нерва, иннервирующего мышцы языка.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО СПИННОМОЗГОВЫМ НЕРВАМ

1. Во время пункции подключичной вены произошло повреждение плечевого сплетения, которое проходит в составе сосудисто-нервного пучка в данной области.

2. При переломе хирургической шейки плечевой кости произошло повреждение подмышечного нерва. Подмышечный нерв выходит из подмышечной полости вместе с одноименной артерией через четырехстороннее отверстие, огибая сзади хирургическую шейку плечевой кости. Подмышечный нерв обеспечивает иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Конечная ветвь подмышечного нерва – верхний латеральный кожный нерв плеча, иннервирует кожу дельтовидной области и верхнего отдела заднелатеральной

повреждение лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в плечемышечном канале. Проходя в канале, нерв огибает плечевую кость и непосредственно прилежит к ней в борозде лучевого нерва. Именно этот факт и может привести к повреждению лучевого нерва костными отломками при переломе тела плечевой кости в средней трети. Описанный симптомокомплекс подтверждает

чувствительность на тыльной поверхности предплечья и тыльной поверхности I пальца кисти.

4. У больного повреждѐн локтевой нерв. Локтевой нерв по своему ходу огибает медиальный надмыщелок плечевой кости сзади, проходя в борозде локтевого нерва. Здесь локтевой нерв расположен непосредственно под кожей и может быть повреждѐн при переломе медиального надмыщелка. Описанный симптомокомплекс подтверждает предположительный диагноз – повреждение локтевого нерва. Прежде всего, характерным для повреждения локтевого нерва является паралич тыльных и ладонных межкостных мышц и III и IV червеобразных мышц. Так как эти мышцы сгибают проксимальные фаланги при одновремѐнном разгибании средних и дистальных фаланг, то при их параличе происходит обратное явление – благодаря преобладанию функции мышц разгибателей наступает гиперекстензия проксимальных фаланг и в то же время сгибание средних и дистальных фаланг. Вследствие этого пальцы обращены когтеобразно к ладони (когтистая кисть). При этом нарушено также приведение

иотведение пальцев (функция межкостных мышц).

5.У больного повреждѐн срединный нерв. В нижней трети предплечья срединный нерв проходит поверхностно между сухожилием лучевого сгибателя запястья и сухожилием длинной ладонной мышцы. Этот факт может привести к

52

повреждению срединного нерва при резанных поперечных ранах в данной области. Описанный симптомокомплекс подтверждает предположительный диагноз – повреждение срединного нерва. Отсутствие кожной чувствительности наблюдается соответственно распространению чувствительных ветвей срединного нерва. Некоторое уплощение возвышения большого пальца кисти (тенар) вызвано параличем короткой мышцы, отводящей большой палец, мышцы, противопоставляющей большой палец и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца, получающих иннервацию от срединного нерва.

6.У больного повреждѐн срединный нерв правой конечности, на что указывает клиническая картина.

Срединный нерв иннервирует всю переднюю группу мышц предплечья (за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной части глубокого сгибателя пальцев, которые получают иннервацию от локтевого нерва). Поражение срединного нерва приводит к параличу указанных мышц, что в свою очередь ведѐт к нарушению пронации предплечья, ограничению сгибания кисти. Сгибание кисти происходит только в локтевую сторону за счет функции мышц локтевого сгибателя запястья и медиальной части глубокого сгибателя пальцев.

Разгибание средних и дистальных фаланг пальцев (за исключением IV и V) невозможно, поскольку при поражении срединного нерва нарушается иннервация 1 и 2 червеобразных мышц, которые также получают иннервацию от срединного нерва и, как известно, сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные. Сгибание проксимальных фаланг возможно при посредстве межкостных мышц, получающих иннервацию от локтевого нерва.

Для поражения срединного нерва характерно и положение большого пальца, который вплотную прижат к указательному пальцу, сильно разогнут и не может сгибаться и быть оппонирован. Это происходит в результате нарушения иннервации мышц возвышения большого пальца (короткая мышца, отводящая большой палец, мышца, противопоставляющая большой палец, поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца), получающих иннервацию от срединного нерва. Разгибание и приведение большого пальца обусловлено деятельностью мышцы, приводящей большой палец кисти (получает иннервацию от локтевого нерва) и мышц короткого и длинного разгибателей большого пальца кисти (получают иннервацию от лучевого нерва). Нарушение чувствительности обнаруживается соответственно распространению чувствительных ветвей срединного нерва (кожа ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца).

7.В данном случае возможно повреждение мышечных ветвей первого общего ладонного пальцевого нерва (ветвь срединного нерва). Срединный нерв проходит в канале запястья на кисть и у нижнего края удерживателя сгибателей делится на три конечные ветви – общие ладонные пальцевые нервы, которые располагаются под ладонным апоневрозом вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков.

53

От общего ладонного пальцевого нерва отходят три собственных ладонных пальцевых нерва и мышечные ветви. Область, где проходят мышечные ветви первого общего ладонного пальцевого нерва, в хирургии называется «запретная зона» Канавела, вследствие того, что здесь не следует делать разрезы изза опасности повреждения вышеуказанных нервов. Топографически «запретная зона» Канавела примерно соответствует проксимальной трети тенара.

8.В данном случае возможно повреждение межрѐберного сосудистонервного пучка, расположенного в борозде ребра. При этом вероятность повреждения межрѐберного нерва наиболее высока, так как он расположен ниже вены и артерии, почти не прикрыт ребром и, следовательно, более подвержѐн различным травматическим воздействиям.

9.Возможность возникновения межреберной невралгии при плевритах можно объяснить тем, что каждый межреберный нерв у места своего начала

лежит кнутри от наружной межреберной мышцы, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и париетальной плевре, и может быть вовлечѐн в воспалительный процесс.

10.Во время операции был поврежден подвздошно-паховый нерв, проходящий в паховом канале впереди семенного канатика. Этот нерв, выйдя из канала через поверхностное паховое кольцо, делится на свои конечные ветви, иннервирующие кожу лобка, паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки.

11.У больного поврежден бедренный нерв. На бедре бедренный нерв располагается под глубоким листком широкой фасции латерально от бедренных сосудов. Сразу же под паховой связкой бедренный нерв веерообразно делится на конечные ветви: мышечные ветви, передние кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви иннервируют четырехглавую мышцу бедра, которая участвует в разгибании голени в коленном суставе.

Повреждение нерва приводит к параличу указанной мышцы и нарушению разгибания в коленном суставе. Нарушение чувствительности обнаруживается соответственно распространению чувствительных ветвей бедренного нерва. Передние кожные ветви иннервируют переднюю поверхность бедра, подкожный нерв – переднемедиальную поверхность голени и медиального края стопы.

12.Указанные симптомы характерны при повреждении общего малоберцового нерва.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола седалищного нерва, проходит вниз и на уровне головки малоберцовой кости делится на две конечные ветви – поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Поверхностный малоберцовый нерв своими мышечными ветвями иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. Указанные мышцы сгибают стопу в голеностопном суставе и вращают еѐ внутрь (пронируют), а также укрепляют поперечный и продольный своды стопы.

Глубокий малоберцовый нерв своими мышечными ветвями иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (разгибает (поднимает) стопу в голеностопном суставе, поднимает еѐ медиальный край (супинирует), приводит

54

стопу), длинный разгибатель пальцев (разгибает II – V пальцы, разгибает стопу), длинный разгибатель большого пальца стопы (разгибает большой палец стопы, участвует в разгибании стопы). Все описанные симптомы указывают на нарушение функции указанных мышц.

Нарушение чувствительности обнаруживается соответственно распространению чувствительных ветвей указанных нервов.

13.При высокой локализации седалищного нерва наиболее вероятными симптомами могут быть нарушения движений правой нижней конечности. Ограничивается вращение бедра наружу, сгибание голени в коленном суставе, вследствие чего ходьба значительно затрудняется.

Это происходит вследствие того, что седалищный нерв ещѐ до прохождения через подгрушевидное отверстие или же сразу по выходе из него отдаѐт мышечные ветви, иннервирующие близнецовые мышцы, внутреннюю запирательную мышцу, квадратную мышцу бедра. Эти мышцы вращают бедро наружу, поражение нерва и соответственно его мышечных ветвей может привести к параличу указанных мышц и нарушению движения вращения наружу. Но происходит лишь ограничение этого движения, поскольку эти мышцы получают также иннервацию и от коротких ветвей крестцового сплетения, кроме того, существуют и другие мышцы, обеспечивающие вращение бедра наружу.

Сгибание же голени в правом коленном суставе становится невозможным, поскольку нарушается иннервация задней группы мышц бедра (двухглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцы). Эти мышцы сгибают голень в коленном суставе. Поражение седалищного нерва, иннервирующего эту группу мышц, приводит к тому, что голень остается разогнутой. Все эти нарушения движения отражаются на походке такого больного. Поражѐнная правая нога, оставаясь разогнутой в коленном суставе, вследствие действия четырѐхглавой мышцы бедра, заносится вперѐд подобно ходуле.

Отмечается паралич и атония (отсутствие тонуса) мышц голени и стопы, поскольку они получают иннервацию от конечных ветвей седалищного нерва – большеберцового и общего малоберцового нервов. Имеется анестезия на задней поверхности голени и на стопе, что соответствует области иннервации чувствительных ветвей большеберцового и общего малоберцового нерва.

14.Вероятно, во время инъекции был повреждѐн седалищный нерв, на что указывают характерные для его повреждения симптомы. Поражение могло произойти из-за неправильного выполнения внутримышечных инъекций. Седалищный нерв на уровне нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно под широкой фасцией, почти на середине линии, проведѐнной между седалищным бугром и верхушкой большого вертела. Проекцию и направление хода нервов в ягодичной области необходимо учитывать при выполнении внутримышечных инъекций. Чтобы не повредить нервы и сосуды этой области, внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант ягодицы.

55

15. Во время манипуляции произошло повреждение общего малоберцового нерва. Описанные симптомы характерны для повреждения общего малоберцового нерва.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола седалищного нерва, проходит вниз и на уровне головки малоберцовой кости делится на две конечные ветви – поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Поверхностный малоберцовый нерв своими мышечными ветвями иннервирует латеральную группу мышц голени: длинную и короткую малоберцовые мышцы. Указанные мышцы сгибают стопу в голеностопном суставе, вращают еѐ внутрь (пронируют) и отводят, а также укрепляют поперечный и продольный своды стопы.

Глубокий малоберцовый нерв своими мышечными ветвями иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (разгибает (поднимает) стопу в голеностопном суставе, поднимает еѐ медиальный край (супинирует), приводит стопу), длинный разгибатель пальцев (разгибает II – V пальцы, разгибает стопу), длинный разгибатель большого пальца стопы (разгибает большой палец стопы, участвует в разгибании стопы). Повреждение общего малоберцового нерва ведѐт к выпадению функций указанных мышц: ходьба на пятках невозможна, стопа свисает вниз и внутрь вследствие действия задней группы мышц голени.

Расстройство чувствительности соответствует зоне иннервации данного нерва.

16. Вероятно, повреждѐн общий малоберцовый нерв. Этот нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (верхняя треть голени), образованном малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. При оскольчатом переломе малоберцовой кости нерв может быть повреждѐн. На повреждение общего малоберцового нерва указывает и описанная клиническая картина.

Общий малоберцовый нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на глубокий и поверхностный малоберцовый нервы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю группу мышц голени, которые разгибают стопу в голеностопном суставе. Повреждение его ведѐт к параличу указанных мышц и как следствие этого невозможности совершать разгибание стопы. Однако тонус мышц, участвующих в сгибании стопы, (задняя группа мышц голени), сохраняется.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует латеральную группу мышц голени – короткую и длинную малоберцовые мышцы. Указанные мышцы сгибают стопу в голеностопном суставе, вращают внутрь и отводят. Паралич этих мышц, вызванный поражением нерва, приводит к тому, что латеральный край стопы опускается. Отсюда характерная клиническая картина «падающей стопы», больной передвигается, шлѐпая стопой.

Нарушение кожной чувствительности латеральной поверхности голени и тыла стопы соответствует зоне кожной иннервации общего малоберцового нерва.

17. Возможно повреждение лучевого нерва. Этот нерв проходит в плечемышечном канале, где прилежит к телу плечевой кости в борозде лучевого

56

нерва. При переломе плечевой кости в средней еѐ трети лучевой нерв может быть повреждѐн костными отломками.

18. Возможно повреждение подмышечного нерва. Указанный нерв выходит из подмышечной полости через четырехстороннее отверстие, огибая сзади хирургическую шейку плечевой кости. При переломе хирургической

мышц и потере чувствительности в области распространения кожных ветвей.

19.Возможно повреждение локтевого нерва, который огибает медиальный надмыщелок плечевой кости сзади, проходя в борозде локтевого нерва. Здесь локтевой нерв располагается непосредственно под кожей и может быть повреждѐн при переломе медиального надмыщелка.

20.Можно предположить повреждение большеберцового нерва, на что указывают описанные симптомы. Мышцы подошвы получают иннервацию от

конечных ветвей большеберцового нерва – медиального и латерального подошвенных нервов. Поражение указанных нервов ведѐт к параличу мышц подошвы.

Мышечные ветви большеберцового нерва иннервируют заднюю группу мышц голени, которые сгибают стопу в голеностопном суставе. Паралич этой группы мышц приводит к тому, что больной не может встать на носки.

21.Описанная симптоматика даѐт возможность предположить повреждение мышечно-кожного нерва – ветви плечевого сплетения. Именно этот нерв своими мышечными ветвями иннервирует клювовидно-плечевую мышцу, двухглавую мышцу плеча и плечевую мышцу. Его конечная ветвь – латеральный кожный нерв предплечья обеспечивает иннервацию кожи переднебоковой поверхности предплечья до возвышения большого пальца кисти.

22.При вывихе головки плечевой кости в плечевом суставе, возможно, произошло повреждение подмышечного нерва. Описанная клиническая картина подтверждает этот предположительный диагноз. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную мышцу, которая обеспечивает отведение верхней конечности. Паралич этой мышцы приводит к тому, что отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным.

57

ЛИТЕРАТУРА

1.Анатомия человека / М.Р. Сапин, В.Я. Бочаров, Д.Б. Никитюк и др.: Под. ред. М.Р. Сапина.– М.: Медицина, 2001.– Т. 2. – 640 с.

2.Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека: учебник для мед. вузов в 2 т. / И.В. Гайворонский. – СПб.: СпецЛит, 2007.– Т. 2.– 423 с.

3.Неттер Ф. Атлас анатомии человека / Под ред. Н.О. Бартоша, пер. с англ. А.П. Киясова /Ф.Неттер.– М.: ГЭОТАР-Мед., 2007.– 600 с.

4. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека /М.Г. Привес, А.К. Лысенков, В.И. Бушкович.– СПб.: Издательский дом

/Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников.– М.: Медгиз, 1990.– Т. 3.– 400 с.

6. Валишин Э.С., Еремеева О.Н. Центральная нервная система. Методическое пособие по преподаванию нормальной анатомии человека.− Часть 3 /Э.С. Валишин, О.Н. Еремеева.– Казань: КГМУ, 1999.– 22 с.

7. Валишин Э.С., Еремеева О.Н. Периферическая нервная система. Черепные нервы. Методическое пособие по преподаванию нормальной анатомии человека /Э.С. Валишин, О.Н. Еремеева. – Казань: КГМУ, 2001.– Ч.1.− 31 с.

8. Валишин Э.С., Еремеева О.Н. Периферическая нервная система. Спинномозговые нервы. Методическое пособие по преподаванию нормальной

12.Егоров И.В. Клиническая анатомия человека: учеб. пособие. /И.В. Егоров.− Ростов н/Д.: Феникс, 1997.– 544 с.

13.Матвеева Т.В. Семиотика поражения черепных нервов с методикой их обследования. /Т.В. Матвеева.– Казань: Слово, 2006.– 152 с.

14. Иванов Н.М. Анатомия спинномозговых нервов: учеб. пособие /Н.М. Иванов, А.Г. Рыбаков, С.Г. Анаскин.– Саранск: Красный Октябрь, 2004.–

88 с.