2 курс / Нормальная физиология / Методы_оценки_состояния_систем_кислородообеспечения_организма_человека
.pdfтом человека (табл.9).
Артериальное давление изменяется в зависимости от мощности работы, при этом, как правило, систолическое давление растет, достигая 160 — 200 и более мм рт. ст., а диастолическое падает. В любых комбинациях изменений отмечается общая тенденция к росту пульсового давления.
Таблица 9
Расчетный метод определения должного уровня артериального давления
Возраст |
САД |
ДАД |
до 15 лет |
САД=80+2,0*возраст(в годах) |
- |
16–20 |
САД=83+1,7*возраст(в годах) |
ДАД=42+1,6*возраст(в годах) |
20–80 лет |
САД=109+0,4*возраст(в годах) |
ДАД=64+0,3*возраст(в годах) |
3.2.2 Исследование параметров гемодинамики человека при физической работе
Цель работы:
Оценить адаптивные свойства организма человека к физической нагрузке, на основе учета изменений его артериального давления.
Оборудование:
1.Сфигмоманометр.
2.Фонендоскоп.
3.Метроном.
Методика:
Обследуемый отдыхает в положении сидя около 10 минут, формируется спо-
койное, расслабленное состояние. Затем у него измеряем аускультативным способом Н.С.Короткова артериальное давление. Получаем характеристику артериального давления человека в спокойном состоянии. Оцениваем фоновое состояние сер- дечно-сосудистой системы сравнивая показатели с табличными значениями возрастных норм (Табл.7).
Вычисляем УОК — ударный объем крови по одной из предложенных формул
[Брин, Зонис,1984]:
УОКп = 90,97 +(0,54 ×(САДп− ДАДп)) −((0,57 × ДАДп) −(0,61×возр.) |
(16) |
41
или — несколько упрощенным способом, дающим большую погрешность:
УОКп =100,0 +(0,55×(САДп− ДАДп)) −((0,50 × ДАДп) −(0,60 ×возр.) |
(17) |
модифицированная для детей 8-14 лет формула: |
|
УОКп =80,0 +(0,50 ×(САДп− ДАДп)) −((0,60 × ДАДп) −(2,00 ×возр.) , где |
(18) |
п — стадия обследования, в данном случае фоновое, спокойное состояние; САД, ДАД — артериальное давление; возр — возраст обследуемого, в годах.
Затем под удары метронома обследуемый делает 20 глубоких приседаний за 30 секунд с вытянутыми вперед руками.
Манжета тонометра при этом с руки не снимается. После выполнения работы испытуемый садится на стул и каждую минуту в течение 5 минут ему измеряется давление.
Повторяем вычисление УОК при нагрузке, используя значения САД и ДАД полученные сразу после ее выполнения.
Сопоставляем полученные результаты.
При хороших адаптивных свойствах сердечно-сосудистой системы человека после выполнения работы отмечается рост систолического давления на 20-40 мм.рт.ст. Восстановление исходных показателей завершается через 1-3 мин.
При недостаточной подготовленности человека отмечается значительный рост артериального давления — на 40-60 мм.рт.ст. Период восстановления, как правило, удлинен.
3.3 Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) человека
Электрокардиография — метод исследования работы сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих в сердце и распространяющихся в объеме тела человека. Для регистрации этих биопотенциалов Эйнтховеном были предложены три двухполюсных отведения от конечностей, которые используются и в настоящее время и называются стандартными.
В первом стандартном отведении (I) регистрируют разность потенциалов между электродами, расположенными на запястьях левой и правой рук, во втором (II)
— между электродами на правой руке и левой ноге, в третьем (III) — между электродами на левой руке и левой ноге.
42
Электроды стандартных отведений маркируются цветом. Красным цветом обозначен электрод, располагающийся на правом запястье. Желтым — электрод, располагающийся на левом запястье. Зеленым цветом маркируется электрод, устанавливаемый на левой ноге и черным цветом — референтный ("заземляющий") электрод, располагающийся на правой ноге. Электроды для стандартных отведений выполнены в виде больших прищепок.
Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:
aVR — усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги.
В этих отведениях регистрируется разность потенциалов между соответствующей конечностью и "нулем" — индифферентным электродом, который был создан Вильсоном при соединении воедино трех проводников от конечностей через равные сопротивления в 50000 Ом.
Кроме предыдущих шести отведений применяются однополюсные грудные отведения по Вильсону, которые обозначаются — V1, V2, V3, V4, V5, V6. Особенностью этих отведений является применение в качестве индифферентного электрода ("нулевого") — объединенного электрода конечностей, так же как в усиленных отведениях от конечностей. В грудных отведениях фактически регистрируется потенциал под активным электродом, непосредственно в области сердца. Электроды для грудных отведений выполнены в виде "присосок".
Грудные электроды устанавливаются согласно схеме (Рис. 9). При одновременной регистрации грудных отведений общепринятой является маркировка проводников, присоединяемых к соответствующим электродам:
V1 |
- |
красный; |
V4 |
- |
коричневый; |
V2 |
- |
желтый; |
V5 |
- |
черный; |
V3 |
- |
зеленый; |
V6 |
- |
фиолетовый. |
При последовательной регистрации имеется только один электрод, который маркируется белым цветом и последовательно переставляется в положения от V1 до V6. Перед каждым фрагментом записи на ленте кардиографа обозначается местоположение электрода во время этой записи.
43
Цель работы:
Научиться регистрировать ЭКГ человека, познакомиться с методическими принципами регистрации и функциональной значимостью основных параметров кардиограммы.
Оборудование:
1.Электрокардиограф типа ЭК1К-01.
2.Комплект электродов.
3.Токопроводящая паста (физиологический раствор).
4.Спирт.
5.Марлевые тампоны (вата).
6.Кушетка медицинская.
Рис. 5 Схема расположения грудных электродов (по Вильсону)
Методика:
Перед установкой электродов поверхность кожи обследуемого в местах установки электродов тщательно протирается спиртом (обезжиривается), под электроды устанавливаются тампоны, смоченные специальной токопроводящей пастой или физиологическим раствором (температура раствора близка температуре тела человека). Паста составляется на основе электролита (соли натрия или магния) с добавлением поверхностноактивных и высокомолекулярных (вязких) веществ.
44
Рис. 6. Схема основных параметров кардиоцикла человека
Рис. 7. Схема определения направления электрической оси сердца
Обозначения: А — определение величины зубца R в зависимости от направления электрической оси сердца; Б-Г — относительные величины R-зубцов в стандартных отведениях (I-III) R в зависимости от направления электрической оси сердца.
Запись кардиограммы рекомендуется осуществлять на скорости 50 мм/с, при усилении 1 мВ — 10 мм, около 10 секунд для каждого отведения (3-4 кардиоцикла).
При нормальном функционировании сердца форма ЭКГ может варьировать в
45
определенных пределах, типичная схема кардиоцикла представлена на рисунке 6. Наиболее часто для знакомства с индивидуальными особенностями кардио-
комплекса человека используется одно из стандартных отведений с максимальной выраженностью всех компонентов комплекса. Индивидуальные вариации кардиоцикла в значительной степени зависят от расположения сердца в грудной клетке человека – от расположения его электрической оси (рис.7).
3.3.1 Нормативы компонентов кардиокомплекса
Основные нормативные параметры ЭКГ по Г.Я.Дехтерю [1955].
Зубец P — комплекс предсердий.
Отражает процесс возбуждения (деполяризации), охватывающий правое и левое предсердия. Положительная фаза отражает возбуждение правого предсердия, отрицательная — левого. Он начинается сразу после того, как импульс выходит из синусного узла.
Вотведениях I, II и aVF — положительный.
Вотведении аVR — отрицательный.
Вотведениях III и aVL может быть положительным, отрицательным или двухфазным.
Обычно РII>РI>РIII.
Зубцы Р во II, III и aVF отведениях должны быть в норме меньше зубцов Т в этих же отведениях, т.е. PII, III, aVF < TII, III, aVF.
Вотведениях V4, V5, V6 — положителен.
Вотведениях V2, V3 — большая вариабельность: двухфазные (+-), отрицательные, положительные или сглаженные.
Вотведении V1 — двухфазный (+-), иногда положительный, отрицательный или изоэлектричный.
Интервал PQ
Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (до начала Q или R, при невыраженном зубце Q). Соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям, атриовентрикулярному узлу и пучку Гиса проводящей системы сердца.
Длительность интервала PQ зависит в основном от частоты сердечных сокра-
46
щений, а также от возраста и массы тела пациента.
Иногда возникают трудности при измерении продолжительности интервала PQ. Это связано с тем, что в некоторых отведениях начальная часть зубца Р может быть изоэлектрична. Продолжительность интервала РQ в этих отведениях будет меньше истинных его значений. Наоборот, если интервал РQ измеряется в отведении, где изоэлектрична начальная часть комплекса QRS, то его продолжительность в этом отведении будет больше истинной. Рекомендуется интервал PQ измерять в усиленных отведениях от конечностей.
Комплекс QRS
Отражает процесс возбуждения (деполяризации) желудочков. Ширина комплекса QRS может несколько уменьшаться при учащении ритма, и наоборот.
Зубец Q
Обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Является отрицательным сегментом комплекса QRS.
Внорме зубец q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево или во II, III и aVF отведениях при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо.
Вотведениях V4-V6 зубец q обязательно должен быть в наличии.
Вотведении aVR — глубокие и широкие Q, значительно превышающие амплитуду аVR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS.
Внорме амплитуда Q в каждом отведении должна быть меньше 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении (за исключением aVR отведения).
Зубец R
Обусловлен возбуждением желудочков.
При нормальном расположении оси сердца RII>RI>RIII.
Вотведении aVR зубец R может отсутствовать, и тогда ЭКГ в этом отведении имеет вид QS.
Вотведении aVL зубец R при вертикальном расположении оси сердца может отсутствовать.
Внорме амплитуда RaVF>RIII.
Вотведениях с V1 по V4 зубец R должен нарастать по амплитуде. Зубец RV5
иRV6 обычно меньше по амплитуде, чем RV4.
47
Вотведении V1 в норме зубец R может отсутствовать или быть слабо выраженным, тогда комплекс имеет вид QS.
Зубец S
Обусловлен конечным возбуждением оснований желудочков. Это непостоянный зубец ЭКГ, т.е. он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей.
Вгрудных отведениях наибольшая амплитуда наблюдается в V1 или V2. Амплитуда постепенно уменьшается от V1, V2 к V5, V6, где зубец S может отсутствовать.
Таким образом, ЭКГ в правых грудных отведениях V1, V2 в норме обычно имеет вид rS с малым r и глубоким S. В левых грудных отведениях V5, V6 — qRs или qR с выраженным R.
Сегмент ST
Отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T. Соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.
Точка, в которой оканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST, обозначается как ST-соединение, или точка j.
Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты ритма. При учащении ритма сегмент ST укорачивается. Точную длительность его измерить очень трудно, и это не имеет существенного значения.
Внорме ST расположен на изолинии. Обычно за изолинию принимается сегмент TP или PQ.
Интервал QT
Отражает электрическую систолу желудочков. Измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Продолжительность его зависит от частоты ритма, пола и возраста.
Зубец T
Отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Наиболее лабильный зубец ЭКГ. В норме не зазубрен.
Зубец Т, как правило, положителен в тех отведениях, где комплекс QRS в основном представлен зубцом R. В отведениях, где доминирует зубец S, имеется тенденция к регистрации отрицательного зубца Т.
Внорме всегда положителен в I и II стандартных отведениях и обычно в от-
48
ведениях aVL и aVF, однако он может быть иногда двухфазным или сглаженным в этих отведениях или отрицательным в отведении aVL. Отрицательный Т зубец может регистрироваться в отведении III. В норме TI>TIII.
Таблица 10
Таблица основных признаков нормальной ЭКГ
[по Рейдерману, 1993; Зайденваргу и Беликовой, 1997; 12-lead ECG library homepage]
Параметры |
Характеристики |
|
|
положительный в I и II отведениях, |
|
Зубец Р |
всегда отрицательный в аVR; по ширине до 100 мс амплитуда |
|
|
не должна превышать 0,25 мВ |
|
Сегмент P-Q |
на уровне изолинии, продолжительностью не более 200 мс |
|
Зубец Q |
не шире 40 мс и не глубже 1/3 зубца R в I и II отведениях |
|
|
не шире 100 мс, заостренный без расщепления; в грудных отве- |
|
Зубец R |
дениях — наименьший в V1 (форма rS), постепенно увеличива- |
|
ется и достигает максимума в V4; в отведениях V5 V6 — не- |
||
|
||
|
сколько уменьшается |
|
Сегмент S-T |
находится на изоэлектрической линии |
|
|
направлен в ту же сторону, что и зубец R и составляет от 15 до |
|
Зубец Т |
40% его амплитуды; всегда положителен в I, II, aVF и V2–V6 |
|
|
отведениях; всегда отрицателен в aVR. |
Признаки нормального синусового ритма
Каждому комплексу QRS предшествует зубец Р
Все зубцы Р имеют одинаковую форму для данного отведения
Продолжительность интервала R-R от 0,75 до 1,00 с - < 0,60 - синусовая брадикардия
- > 100 - синусовая тахикардия - > 10 % - синусовая аритмия
Вотведении aVR зубец Т всегда отрицательный.
Вгрудных отведениях амплитуда должна нарастать с V1 по V3 или с V1 по V4. TV5 и ТV6 обычно меньше по амплитуде, чем TV4. В отведении V1 в норме зазубрен, нередко отрицательный или сглаженный. В норме ТV1 всегда меньше, чем ТV6.
Для оценки “нормальности” ЭКГ удобно использовать более современную таблицу, лаконично описывающую основные соотношения, амплитудные и времен-
49
ные характеристики кардиокомплекса взрослого человека (табл.10). В динамике развития ЭКГ характеризуется определенными изменениями – таблица 11.
|
|
|
|
Таблица 11 |
|
|
Особенности ЭКГ у детей |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Зубцы и |
|
Возраст |
|
|
|
интервалы |
Новорождённые |
До 2-х лет |
дошкольники |
школьники |
|
Зубец Р |
1/3 зубца R |
1/6 зубца R |
1/8-1/10 зубца R |
1/8-1/10 зубца R |
|
|
|
|
|
|
|
Интервал |
0,09-0,12 с. |
0,11-0,15 с. |
0,11-0,16 с. |
0,12-0,17 с. |
|
PQ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубец Q |
1/3-1/2 зубца R |
1/3-1/2 зубца R |
непостоянен |
не более 1/4 |
|
зубца R |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплекс |
0,04-0,05 с. |
0,04-0,06 с. |
0,05-0,06 с. |
0,06-0,08 с. |
|
QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубец Т |
Менее 1/4 зубца R |
Менее 1/4 зуб- |
1/4 зубца R |
1/4-1/3 зубца R |
|
|
|
ца R |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3.2 Нормативы электрограмм основных отведений ЭКГ
I стандартное
P — большей частью положительный. Q — небольшая амплитуда. Регистрируется при горизонтальном расположении электрической оси сердца или ее отклонении влево. R — положительный, хорошо выраженный. S — может отсутствовать. T— всегда положительный.
II стандартное
P — всегда положительный. Q — небольшая амплитуда. Регистрируется при вертикальном расположении электрической оси сердца или ее отклонении вправо. R
— положительный всегда, хорошо выраженный. S — отрицательный всегда. T — всегда положительный.
III стандартное
P — положительный, двухфазный и даже отрицательный. Q — небольшая амплитуда. Регистрируется при вертикальном расположении электрической оси сердца или ее отклонении вправо. R — положительный всегда, хорошо выражен-
50