6 курс / Нефрология / Острое_повреждение_почек_после_паратиреоидэктомии_по_поводу_первичного

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является одним из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний [1]. Его распространенность по разным оценкам достигает 34 случая на 1000 населения [54, 207]. ПГПТ характеризуется повышенным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ) в сочетании с нормальным или повышенным уровнем кальция в крови. Причиной заболевания является аденома чаще одной, реже – нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ).

Длительно существующий ПГПТ приводит к поражению различных органов, в

числе основных из них - костная ткань и почки. Часто заболевание не сопровождается специфической симптоматикой, что препятствует своевременной постановке диагноза, приводя в итоге к инвалидизации больных.

Основным методом лечения ПГПТ является хирургический – проведение паратиреоидэктомии (ПТЭ) обеспечивает наилучшие результаты по сравнению с медикаментозным лечением при условии выполнения опытным узкопрофильным хирургом [100]. ПТЭ является сравнительно малоинвазивным оперативным вмешательством, не предполагающим развития каких-либо послеоперационных осложнений.

Однако наш опыт наблюдения пациентов с первичным гиперпаратиреозом свидетельствует о достаточно высокой частоте развития острого почечного повреждения (ОПП) в раннем послеоперационном периоде после проведения селективной ПТЭ. При этом почти никогда не удается выявить традиционные факторы риска ухудшения почечной функции у данных больных.

Острое почечное повреждение (ОПП) является распространенным, опасным и потенциально излечимым состоянием. Независимо от своей природы, ОПП служит предиктором неблагоприятных исходов – как раннего послеоперационного периода, так и отдалённых, в связи с чем критерии постановки этого диагноза в ходе пересмотров клинических рекомендаций ужесточаются [201].

5

Негативные последствия перенесенных эпизодов ОПП хорошо изучены. По данным крупных эпидемиологических исследований, даже незначительное,

обратимое ОПП легкой степени приводит к серьезным клиническим последствиям:

повышению риска развития и прогрессирования хронической болезни почек

(ХБП), риска смертности, а также риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [39]. Развитие ОПП любой стадии увеличивает риск развития сердечной недостаточности в ближайшие три года, ОПП 2-3 стадий – риск острого инфаркта миокарда в ближайшие три года независимо от того, произошло ли восстановление почечной функции у пациента к моменту выписки из стационара

[69]. Любой эпизод перенесенного острого ухудшения почечной функции, включая даже так называемое «субклиническое» острое почечное повреждение (т.е. не удовлетворяющее формальным существующим критериям ОПП), приводит к снижению функционального почечного резерва, который определяет способность почки к адаптивному ответу на любую физиологическую или патологическую стрессовую ситуацию [161]. Наконец, немаловажным является и тот факт, что развитие ОПП приводит к удлинению срока госпитализации и удорожанию расходов на лечение пациента [36].

Вместе с тем, своевременная диагностика и лечение ОПП могут улучшить исходы. Не подлежит сомнению необходимость выявления факторов риска развития ОПП и профилактика развития данного осложнения. Идентификация больных с ОПП на более ранних, потенциально обратимых стадиях способна помочь предотвратить дальнейшее повреждение и обеспечить восстановление функции почек.

Степень разработанности темы диссертации.

Изучению предрасполагающих факторов и воздействий, приводящих к развитию ОПП, посвящены многочисленные наблюдательные исследования. К

известным факторам риска развития ОПП относят гиповолемию, возраст,

женский пол, предсуществующую ХБП, а также ряд других хронических заболеваний и состояний (сахарный диабет, злокачественные новообразования,

6

анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы). Существует также ряд воздействий, ассоциированных с высоким риском развития ОПП, в числе которых сепсис, оперативные вмешательства кардиохирургического профиля,

применение нефротоксических препаратов, рентгеноконтрастных средств.

Хорошо изученными являются частота и причины развития ОПП после

«больших» хирургических вмешательств – например, кардиохирургического,

абдоминального, онкологического профиля [132, 193]. Многочисленные работы свидетельствуют также об ухудшении функции почек у реципиентов почечного трансплантата, которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу третичного гиперпаратиреоза [63]. Последствия паратиреоидэктомии в данном случае включают хроническое повреждение аллотрансплантата после выполнения как тотальной [157], так и субтотальной ПТЭ [107], в связи с чем оперативное лечение третичного гиперпаратиреоза у данной группы пациентов проводится по ограниченным показаниям.

Однако на сегодняшний день крайне мало известно о том, как изменяется почечная функция в раннем послеоперационном периоде после паратиреоидэктомии по поводу первичного гиперапаратиреоза – относительно малоинвазивного, кратковременного оперативного вмешательства, не сопровождающегося традиционными интраоперационными факторами риска развития ОПП (длительная ишемия почки вследствие управляемой гипотонии,

применения ИК; введение большого объема рентгенконтрастных препаратов и др.).

Истинная распространённость ОПП после ПТЭ трудно поддаётся оценке.

Рутинно пребывание пациентов с ПГПТ в специализированном стационаре эндокринной хирургии ограничивается одними-двумя сутками, и не включает в себя мониторинг функции почек в послеоперационном периоде. По этой же причине затруднительным является анализ возможных факторов риска развития ОПП после ПТЭ. Немногочисленные работы, посвященные данной теме, имеют ряд существенных ограничений, в числе которых ретроспективный характер,

отсутствие обязательного пред- и постоперационного мониторинга функции почек,

кратковременный период наблюдения пациентов в стационаре, отсутствие данных

7

о ряде предикторов, способных повлиять на развитие острого повреждения почек:

коморбидность, сопроводительная терапия и пр. [124].

Нельзя не отметить единственное известное нам проспективное исследование Richard Egan и соавт., которыми была предпринята попытка поиска возможных факторов риска развития послеоперационного ОПП у пациентов с ПГПТ и разработка шкалы стратификации риска [53]. Распространённость ОПП после ПТЭ в данном исследовании составила 3%, что представляется нам довольно заниженной оценкой. Ввиду малого объема выборки (62 пациента) и отсутствия внешней валидации данная работа скорее обозначает перспективы для дальнейших исследований в этой области, нежели претендует на применение в реальной клинической практике. В ретроспективном исследовании Sato и соавт. частота развития ОПП после ПТЭ достигала 11,5%, однако размер выборки также был невелик и составлял 52 пациента. Кроме того, в исследование помимо пациентов с ПГПТ были включены также реципиенты почечного трансплантата, которым проводилась ПТЭ по поводу третичного гиперпаратиреоза. Однако ценность данной работы заключается в организации серии уникальных экспериментальных моделей на лабораторных животных, которые позволили авторам подтвердить выдвинутую гипотезу прямого влияния резкого снижения ПТГ на жизнеспособность клеток тубулярного эпителия [155].

Таким образом, на сегодняшний день проведено крайне мало исследований,

которые могли бы дать четкое представление о распространённости, факторах риска ОПП у пациентов, оперированных по поводу ПГПТ. Отсутствуют также практические рекомендации по профилактике ОПП для этой специфической категории пациентов. Это определило актуальность настоящего исследования и стало поводом для его проведения.

Цель исследования – выявление наиболее значимых факторов риска развития острого повреждения почек у пациентов после оперативного лечения первичного гиперпаратиреоза для оптимизации лечения и профилактики этого осложнения.

8

Задачи исследования:

1.Оценить распространенность острого почечного повреждения в раннем послеоперационном периоде после проведения селективной паратиреоидэктомии по поводу первичного гиперпаратиреоза.

2.Проанализировать факторы, влияющие на развитие ОПП в раннем послеоперационном периоде у больных, прооперированных по поводу первичного гиперпаратиреоза.

3.Выявить наиболее значимые модифицируемые независимые факторы риска развития послеоперационного ОПП.

4.Разработать способ оценки вероятности развития ОПП в раннем послеоперационном периоде у больных, прооперированных по поводу первичного гиперпаратиреоза.

Научная новизна исследования.

Данное исследование представляет собой одно из наиболее крупных на данный момент ретроспективных обсервационных исследований, в котором была оценена распространённость острого повреждения почек после ПТЭ по поводу ПГПТ.

В настоящей работе впервые на большой выборке была проведена комплексная оценка факторов риска, обусловленных коморбидным фоном,

исходным состоянием функции почек и факторов риска, ассоциированных непосредственно с ПГПТ.

На основе проведения многофакторного анализа были выявлены основные модифицируемые независимые факторы риска развития ОПП.

Было доказано, что факторы риска развития ОПП неодинаковы для пациентов с сохранной и сниженной функцией почек.

В рамках настоящей работы был разработан способ прогнозирования риска развития ОПП и предложены подходы к индивидуализированной профилактике риска с учетом модифицируемых факторов.

9

Получен патент РФ «Способ прогнозирования риска развития острого повреждения почек у больных после паратиреоидэктомии по поводу первичного гиперпаратиреоза» (номер свидетельства: RU 2781110, дата регистрации

05.10.2022).

Теоретическая и практическая значимость работы.

Установлено, что частота развития ОПП после ПТЭ по поводу ПГПТ является очень высокой. Учитывая неблагоприятное прогностическое значение перенесённых эпизодов ОПП, это определяет необходимость повышенной настороженности профильных специалистов в отношении профилактики и своевременного выявления этого осложнения.

Выявленные факторы риска могут быть использованы для обособления группы пациентов, требующих расширенного предоперационного обследования для профилактики ОПП. Доказанная связь между определенными предикторами и ОПП существенно дополняет современное представление о значимых факторах риска и должны быть учтены при проведении последующих исследований в этом направлении.

Предложен способ прогнозирования риска ОПП с учётом исходной функции почек, обеспечивающий долю верных классификаций 79,31% для пациентов с сохранной функцией почек и 78,43% для пациентов со сниженной функцией почек.

Проведённое исследование определило вектор дальнейших исследований,

направленных на снижение риска развития ОПП после ПТЭ при ПГПТ.

Сформулированы рекомендации по профилактике данного осложнения.

10

Методология и методы исследования.

По своему дизайну работа представляет собой ретроспективное когортное исследование. Объектом настоящего исследования являлась функция почек в раннем послеоперационном периоде после выполнения паратиреоидэктомии.

Предмет исследования – факторы риска развития острого почечного повреждения после выполнения паратиреоидэктомии. Субъекты исследования – пациенты, подвергающиеся оперативному лечению первичного гиперпаратиреоза. В исследование были включены 290 пациентов, которым была выполнена ПТЭ по поводу ПГПТ в период с августа 2018 по сентябрь 2019 года.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Острое повреждение почек является одним из наиболее частых осложнений паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе.

2.Комплексная оценка факторов риска послеоперационного острого повреждения почек доказывает их связь с основным заболеванием, коморбидным фоном и исходным состоянием функции почек.

3.Для снижения риска развития ОПП в послеоперационном периоде после ПТЭ пациенты должны быть стратифицированы при помощи предложенного метода прогнозирования риска.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность полученных результатов определяется тем фактом, что анализируемая выборка была случайным образом сформирована из интересующей нас генеральной совокупности. Методология и методы исследования были оптимальными для решения поставленных задач. Объем клинических данных был достаточен для обоснования выводов и практических рекомендаций. Полученные результаты были неоднократно обсуждены на крупных профильных российских и международных конференциях:

• Cardionephrology-2019 Congress (2019 год, г. Рим, Италия),