6 курс / Нефрология / Беременность_и_роды_при_заболеваниях_почек_Соколова_Т_М_,_Макаров

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие………………………………………………………………………………5

Введение………………………………………………………………………………….5

1.Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов….6

2.Особенности функций почек во время беременности………………………7

3.Методы исследования почек………………………………………………….7

4.Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек……………9

5.Пиелонефрит беременных……………………………………………………13

6.Гломерулонефрит беременных ……………………………………………..15

7.Мочекаменная болезнь (МКБ)………………………………………. ……..17

8.Аномалии развития почек и беременность. ………………………………..18

9.Бессимптомная бактериурия ………………………………………………..19

10.Задания в тестовой форме……………………………………….…………..20

11.Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Беременность и роды при заболеваниях почек»……………………………………………………………..20

12.Список литературы…………………………………………………………..21

4

Предисловие

Страна переживает трудный период смены экономических формаций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухудшение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недостаточное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и общественнопроизводственной сфере, широкое распространение алкоголизма и наркомании и др. существенно отразились на демографической ситуации: смертность превысила рождаемость. Затянувшееся ухудшение социальноэкономических условий жизни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими болезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беременности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.). Вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к патологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология не только определяет во многих случаях состояние женщины в гестационном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.

Надеемся, что это издание поможет студентам в освоении сложных вопросов акушерства и гинекологии и подготовки к практической деятельности врачаакушера – гинеколога.

Введение

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечнососудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения.

В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек. Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях).

5

Актуальность темы.

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечнососудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Цель занятия: изучить со студентами течение беременности и родов при заболевании почек и мочевыводящих путей, клинику, диагностику, лечение, тактику ведения родов и послеродового периода.

Студен должен знать: нозологические формы почечной патологии, особенности клинического течения этих заболеваний при беременности, лечение их, ведение родов, метод родоразрешения, дифференциальную диагностику с гестозами II половины беременности.

Студент должен уметь: обследовать беременную, поставить диагноз, провести дифференциальный диагноз между заболеванием почек и гестозами, знать медикаментозную терапию этих заболеваний, выписать рецепты и определить тактику ведения родов, метод родоразрешения.

Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов:

1)Строение вместилищ околопочечной жировой клетчатки, облегающее развитие опущения почки у женщин.

2)пологое, почти горизонтальное расположение мочевого пузыря, большая его физиологическая емкость (200-250мл.)

3)строение женского мочеиспускательного канала (короче и шире мужского, длина от 3 до 5 см, ширина 1 см.) и выход наружного отверстия уретры в подверие влагалища, где обитает микробная флора, в связи с чем, возможно попадание бактерий из влагалища в мочеиспускательный канал.

4)тесные топографические взаимоотношения нижних отделов мочеточников, матки, связочного аппарата и передней стенки влагалища, связь кровообращения мочевого пузыря и матки.

Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых

имочевых органов женщин, обусловленная как гормональным балансом женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет специфику причин урологических заболеваний почек у женщин.

6

Особенности функций почек во время беременности.

Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей, которые предрасположены к развитию почечных заболеваний. К таким изменениям относятся:

а) Значительное расширение почечных лоханок (с 5-10 до 50-100 мм), расширение и удлинение мочеточников (на 20-30см).

б) Нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Дилатация мочевыводящих путей начинается под влиянием гормона прогестерона в первом триместре беременности, достигая максимума в V-VIII месяце, и к сроку родов несколько уменьшается.

в) Гиперплазия мышечной и соединительной ткани мочеточников, повышенная их васкуляризация и отек, ведущие к нарушению сократительной деятельности;

г) возникновение патологических рефлюксов, пиеловенозного и пузырно-мочеточникового (ретроградный заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику), способствующих развитию пиелонефрита.

д) ослабление связочного аппарата почек, развитие их патологической подвижности, способствующей формированию нефроптоза (больше справа).

е) изменение почечного кровотока: значительное увеличение в I триместре беременности (до 50%) и постепенное уменьшение в дальнейшем.

В генезе нарушений уродинамики при беременности играет роль два фактора: изменение баланса половых гормонов и механический фактор.

Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное нарушение пассажа мочи из почек вследствие снижения тонуса и силы сокращений мочеточников и лоханки почки. Но гормональным фактором принадлежит второстепенная фоновая роль в развитии нарушений уродинамики.

Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у беременных появляются в тех случаях и в тот период, когда к гормональным влияниям присоединяется механический фактор в виде динамических анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками.

Таким образом, основное значение в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет механический фактор.

Методы исследования почек.

Для исследования функции почек пользуются обычными методами, за исключением тех, которые могут быть опасны для развития плода.

а) Общеклинические методы: измерение суточного диуреза, удельный вес (1020 - 1026) определение белка в одиночной порции и в суточном количестве мочи (0,075 г. по Лоури), реакция мочи (кислая, клеточный состав мочи ( до 5-6 в п/з), проба по Ничипоренко ( Ley 2000-4000). Определение

7

бактериурии (в 1 мл. -менее 100 тыс. бактерий), бакт. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

б) Функциональные: проба по Зимницкому (проводится обычно при обычном режиме и нагрузке). Проводится также биохимическое исследование крови: определение общего белка и белковых фракций, электролитов/К+,Na+.Ca+/ хлоридов, остаточного азота, креатинина, холестирина. При подозрении на гломерулонефрит - определение титра антистрептолизина и стрептогиалуронидазы.

в) Инструментальные методы обследования - цистоскопия, хромоцистоскопия - могут применяться во все сроки беременности /осторожно после 36 недель;

-ультразвуковое сканирование; -тепловидение;

-рентгенологическое исследование /обзорная рентгенография, экскреторная урография,/, радиоизотопная нефрография - только по строгим показаниям после 8 недель беременности / в случае предстоящей операции и при гидронефрозе, мочекаменной болезни и исследовании глазного дна.

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек.

В условиях г. Новосибирска поэтапная нефрологическая служба для беременных включает следующие инстанции:

а) поликлиническое отделение при родильном доме; б) базовую лабораторию при родильном доме; в) районного нефролога;

г) дородовое и обсервационное отделения родильного дома; д) нефрологическое отделение ГКБ.

Основными этапами наблюдения при непосредственном участии акушера-гинеколога являются женская консультация и акушерский стационар.

1-й этап - женская консультация.

Беременные находятся на специальном учете у терапевта консультации

иучасткового акушера-гинеколога. Кроме пациенток с установленным до беременности диагнозом заболевания почек, терапевтом диспансеризуются беременные группы высокого риска по развитию пиелонефрита:

-с бессимптомной бактериурией; -протеинурией; -лейкоцитурией; -прегестозом.

Первоочередной задачей специализированного наблюдения за данным контингентом беременных является уточнение диагноза после обследования женщины в первом триместре в условиях нефрологического или терапевтического отделений. При положительном решении вопроса о допустимости вынашивания беременности дальнейшее ведение пациентки в женской консультации, носит характер совместного наблюдения терапевтом

иакушером.

Специализированная служба в женской консультации включает следующие мероприятия:

8

-преемственность наблюдения; -выявление пациенток с пиелонефритом на прегравидарном этапе;

-раннее взятие под наблюдение беременных, угрожаемых по возникновению пиелонефрита;

-систематическое медицинское обследование с целью выявления заболевания, уточнения стадии процесса и назначения адекватного лечения;

-осуществление своевременного патронажа за беременными, нерегулярно посещающими женскую консультацию и угрожаемыми по пиелонефриту;

-своевременная госпитализация в специализированные отделения или отделение экстрагенитальной патологии при клиническом родильном доме;

-наблюдение в послеродовом периоде за женщинами, перенесшими при беременности пиелонефрит.

Частота обследования беременных с заболеваниями почек в женской консультации

2-й этап - акушерский стационар. Целесообразна госпитализация этого контингента беременных в:

-отделение экстрагенитальной патологии клинического родильного дома либо в дородовое (при наличии осложнений при беременности).

Рациональной является практика двукратной плановой госпитализации беременных с хронической формой пиелонефрита:

-1-ое-до трех месяцев беременности (в нефрологическое или терапевтическое отделения) целесообразно для уточнения функционального состояния почек и решения вопроса о возможности вынашивания беременности (выписки из стационара с планом дальнейшего ведения поступает врачу женской консультации);

-2-ое-госпитализация производится в 24-27 недель беременности с учетом максимальной угрозы обострения симптомов заболевания и осложнений беременности в этот отрезок времени для проведения курса профилактического лечения.

9

Показания для повторной госпитализации:

1.Обострение заболевания почек

2.Начинающийся поздний токсикоз

3.Угроза прерывания беременности

4.Начальные признаки гипотрофии плода

5.Бессимптомная лейкоцитурия или бактериурия, неподдающаяся

лечению.

Во всех этих случаях женщину госпитализируют независимо от срока беременности. Женщины с заболеваниями почек, протекающих с гипертонией, обязательно помещают в стационар за 2-3 недели до срока

родов. Госпитализация в ранние сроки беременности может произведена в терапевтический, урологический или нефрологический стационар, а не в родильный дом. В этих учреждениях вопрос о прерывании или продолжении беременности решается при активном участии акушера. Оптимальным вариантом является специализированные родильные дома для больных с заболеваниями почек или роддома при многопрофильных больницах со второго семестра беременности, больных госпитализируют только в родильные дома. Так как с этого периода они больше нуждаются в систематическом наблюдении акушера.

Методы и частота обследования в стационаре беременных с заболеваниями почек.

10