6 курс / Нефрология / Анатомо_функциональное_обоснование_оперативного_лечения_варикоцеле

Существовал метод резекции вен семенного канатика в области пахового кольца, подвешивание их к апоневрозу наружной косой мышцы живота с наложением кисетного шва на мошонку. В отличие от других Ferrara L, FrontictLLi С, Garavoglia М. (1975) после резекции вен предлагали подвеши­ вание яичка к внутренней косой мышце живота из пахового доступа. Одна из первых операций по пересечению и перевязке внутренней яичковой вены предложена Levis в 1906 г. Им же было указано, что пересечение яичковой артерии не опасно для яичка при варикоцеле. Имеется работа (Дементьев И.К., 1925), в которой рекомендовано с целью сохранения артериовенозного баланса вместе с артерией пересекать и вену яичка.

Palomo А. (1949) предложил перевязку артерии и вены при варикоцеле в пределах пахового кольца. Предложенная операция по пересечению арте­ рии и вены нашла самое широкое применение в практической медицине, особенно в Южной Америке. В том же году была предложена операция пере­ сечения яичковой вены после вскрытия пахового канала (Bernardi R., 1958). В дальнейшем операция была несколько модифицирована. Пересечение яич­ ковой артерии и вены осуществлялось на уровне подвздошных сосудов (Robb W.A., 1955). Несмотря на удовлетворительные результаты, после операции Palomo часто наблюдали атрофию яичка (Harrison R.M., 1949). В связи с этим некоторые авторы (Иванов Е.П., Худина Т.В., 1983) высказывали мнение о необязательной перевязке яичковой артерии при операции Palomo.

Ряд авторов (Дунчик В.Н., 1961; Ерохин А.Н., 1979; Рыбаковский Н.И., 1966, Шевкуненко В.Н., 1963; Яковенко В.В., 1955) считают, что варикозное рас­ ширение вен сменного канатика есть результат ретроградного тока крови по веноанастомозу мышцы, поднимающей яичко, и в связи с этим рекомендова­ ли перевязку именно этой вены.

Далее было разработано несколько новых методов лечения варикоцеле. В частности, создание венотестикулярного анастомоза (Ichgami К., 1970) с целью разгрузки левой почечной вены при гипертензии в ней и соответствен­ но для устранения ретроградного тока по яичковой вене. Одной из модифи­ каций по созданию анастомоза для ликвидации ретроградного сброса в лозовидное сплетение и обеспечения коллатерального оттока из левой почки, явилось создание анастомоза между яичковой и подвздошной венами (Ло­ паткин Н.А., 1973). Обязательное условие выполнения этой операции - это наличие диаметра яичковой вены не менее 0,5 см. Для предупреждения тром­ боза в области анастомоза было предложено орошать операционное поле гепарином (Бытка П.Ф., Крипе Г.М., 1976). Считают, что органическое пора­ жение левой почечной вены являются показанием к операции по созданию яичко-бедренного анастомоза. В случае пониженного давления в яичковой вене показана операция Иваниссевича (Тиктинский О.Л., 1985). Следует от-

метить отсутствие литературных источников об эффективности анастамозирования яичковой вены в разлчных модификациях с другими венами.

Операция, предложенная Ivanisstvich 0., Gregorini Н. в 1918 г., преследо­ вала цель ликвидации ретроградного сброса по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения и заключалась в перевязке на протяжении всех ство­ лов яичковой вены выше уровня подвздошных сосудов. Стронниками этой операции явились многие исследователи (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Bigot J., Chatel A., 1986; Levis R., Harrison R., 1982; Poizat R., BocconGibot L., Adjiman M., 1930). Они же отмечали перимущество этой операции перед операцией Palomo, после котрой отмечали дистрофические и струк­ турные изменения, наступающие в обоих яичках, такие как изменения сперматогенного эпителия, возникающие даже после кратковременного перекры­ тия артериального кровотока (Кондрат П.С, 1980).

Несмотря на многочисленные способы лечения, даже после наиболее рас­ пространенной операции по Иваниссевичу, процент рецидива заболевания остается высоким, колеблясь от 3 - 5% до 20-45% (Згоник Ю.М., 1985; Begrano Е., Puppo P., Quattrini S. et al., 1984; Bigot J., 1986; Poizat R., Boccon-Gibot L., Adjiman M., 1930: Poizat R., Steg A., 1982; Pontomier F., Mansat F., Plante P., 1982).

Вместе с тем имеются публикации об отсутствии рецидива заболевания после операции Иваниссевича (Borelli A., Botti S., Olmi R eta I., 1979; Pozza D., D'ottavico C, De Pace F. et al., 1 9 8 0 ) . В 1 9 6 1 г. опубликована работа Ivanissevich 0.(1961), посвященная итогу 42-летней работы и результаты 4470 операций без рецидива. В ней были проанализированы отдаленные резуль­ таты 3000 операций высокого сечения и перевязки яичковой вены, произве­ денные латино-американскими врачами.

Наиболее частой причиной рецидива варикоцеле является непересечен­ ный ствол яичковой вены при рассыпном типе ее строения (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987; Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко А., 1985). В связи с этим авторы указывают на необходимость сосудистых исследований при варикозном расширении вен семнного канатика. Множественные ство­ лы яичковой вены являются не таким уж редким явлением при варикоцеле (Куликов Ю.С., 1970; Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987).

Причиной рецидива варикоцеле может явиться также нераспознанная аномалия развития яичковой вены, атипичные анастомозы с другими венами (Голяницкий И.А., 1925).

Несмотря на эффективность операции Иваниссевича, имеются публика­ ции (Heising J., Engelking R., Allhoff E. et al., 1979; Strecker E., Sinagowitz E., 1979), подвергающие ее критике, так как ниже пересечения яичковой вены могут оставаться'коллатерали, анастомозы с венами, обуславливающие ре-

цидив варикоцеле. В литературе имеются работы, указывающие и на то, что рецидив заболевания может возникнуть даже после полной перевязки всех стволов яичковой вены. Это обстоятельство служит поводом для предполо­ жения и поиска самых разнообразных причин рецидива заболевания (Иса­ ков Ю.Ф., Ерохин А.Г., Ераскин В.И., Воронцов Ю.Н., 1977; Adjiman М., 1975; Murray R., Mitchell S., Kabir S. et al., 1976).

Ниже приведена табл. 11 частоты рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича по данным ряда авторов.

Таблица 11

Частота рецидива варикоцеле по данным некоторых авторов после операции Иваниссевича

Одним из частых осложнений после операции высокого сечения и пере­ вязки яичковой вены (операция Иваниссевича) является водянка оболочек яичка на стороне операции. Анализ отдаленных результатов после операции Bernardi и Palomo показал, что гидроцеле после операции Palomo наблюда­ лось в 12,5% случаев, а после операции Bernardi - в 7,8.

После операции Palomo некроз и атрофия яичка не отмечались (Jellinghaus W., Reichert Н., 1983).

Возможность проведения лечебных мероприятий во время исследования сосудов при варикоцеле привлекло своим новшеством многих исследовате­ лей. Iaccarino V. (1977) впервые при селективной венографии применил тромбирующие и склерозирующие вещества. Последователи этого современного метода лечения появились как у нас в стране, так и за рубежом (Карнаух В.И., 1986; Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К., 1983; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Belgrano E., Puppo P., Guadrini S. Et al., 1984; Fuochi CI., Moser E., Dalla Palma F. et al., 1986; Vajada J., Bohm K., et al., 1981). Успех от операции методом склеротерапии по данным различных авторов колеблется от 55% до 90% (Карнаух В.И., 1986; Belgrano Е., Puppo P., Guadrini S. et al.,

1984). В качестве склерозирующего вещества применяют: смесь из 3% атоксилсклерола, 80% раствора иоталамата натрия и 50% раствора глюкозы, тромбовар, варикоцид и др. Для эмболизации используют баллончики, спирали Джиатурко, губки и др.

Одной из частых причин невозможности проведения склеротерапии при варикоцеле является рассыпной тип строения яичковой вены (Garmignani G., Belgrano Е., Puppo P. et al., 1983). Так, например, Bach D., Buhren W., Gall H. et al. (1984) сообщают, что 43 бол ьным (18%) из 244 из-за анатомических осо­ бенностей строения яичковой вены и почки катетеризация вены, а вмес­ те с ней и склеротерапия, не удалась. Forst Н., Buhren W., Lenz М. et al. (1984) уже через 3 месяца после операции констатировал рецидив варикоцеле у 7 больных. Обширные коллатерали и окольные пути с анастомозами порой вообще делают невозможным проведение этого метода лечения (Zeitler Е., Jecht Е., Richter К. et al., 1980).

Основной причиной, ограничивающей применение одного из современ­ ных методов лечения, является рецидив заболевания от 3 до 16% (Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985; Seyferth W., Jecht E., Zeitler E., 1981).

Для усовершенствования метода склеротерапии Лопаткин Н.А., Моро­ зов А.В., Дзеранов Н.К. (1983) предлагали перед проведением операции про­ изводить газовую эмболию яичковой вены, позволяющую увеличить эффек­ тивность лечения в 2-3 раза.

Применение отделяющихся баллончиков для эмболизации яичковой вены обеспечило более успешный результат лечения больных варикоцеле. В за­ висимости от диаметра вен, устанавливают на оптимальном уровне различ­ ные по диаметру баллончики под контролем рентгенотелевизионного экра­ на (Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М., 1987; Walsh P., White R., 1981). Окончательную оценку склеротерапии и эмболизации дать нельзя из-за от­ сутствия данных отдаленных результатов (Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985).

Риск эмболизации, по данным некоторых авторов (Bach D., Buhren W., Gall H. et al., 1984; Riedl P., Kumpan W., Maier U. et al., 1985) заключается в осложне­ ниях от 3,2 до 3,9% случаев. Это проявляется острым тромбофлебитом вен гроздевидного сплетения, повышением температуры тела, болью, отеком, гиперемией органов мошонки (Lewis R., Harrison R., 1982).

По поводу сроков оперативного лечения существуют самые разнообраз­ ные мнения. Одни (Куликов Ю.С., 1970) считают необходимым оперировать иногда во II стадии варикоцеле и обязательно в I I I стадии развития заболе­ вания, т.е. при явном варикоцеле, другие (Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н и соавт., 1981; Кондрат П.С, 1980; Tulloch W., 1984) рекомендуют

оперировать как можно раньше, так как при варикоцеле отмечено наруше­ ние сперматогенеза даже при отсутствии субъективных жалоб.

Таким образом, способы лечения, направленные на уменьшение размеров мошонки, создание суспензориев, резекцию вен семенного канатика или из­ менение его положения, не нашли широкого применения из-за их недостаоочной эффективности. Склеротерапия и баллонная окклюзия яичковой вены при варикоцеле вен семенного канатика, создание различных анастомозов между яичковой и подвздошной, бедренной венами имеют свои положитель­ ные и отрицательные стороны. Невозможность применения указанных спо­ собов лечения при рассыпном типе строения или аномалиях развития по­ чечной и яичковой вен, частые осложнения делают их несовершенными.

В настоящее время широкое применение находят лапароскопические опе­ рации при варикоцеле (Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2 0 0 1 ; Abdel-Meguid Т., Hirsch I. 1997). Безусловно, внедрение новейшей технологии в урологичес­ кую практику, в частности, при лечении варикоцеле, позволяет лигировать, клипировать яичковую вену, применять метод «Лигашу». Однако, наличие воспалительных заболеваний любой локализации, опухоли малого таза, брюш­ ной полости, неоднократные лапаротомии в анамнезе, являются противопо­ казанием к лапароскопическим операциям при варикоцеле (Степанова В.Н., Кадырова З.А., 2001).

Операция Иваниссевича, основанная на пересечении яичковой вены, по­ зволяет радикально избавить больного от варикоцеле и поэтому в настоя­ щее время наиболее распространена, однако патогенетическое обоснование продолжает оставаться предметом изучения.

ГЛАВА 4. Результаты гистологических

исследований резецированных яичковых вен

Вследствие избыточного артериального притока крови в яичковую вену по артериовенозным анастомозам стенки вен претерпевают различные из­ менения.

Исследование стенок яичковой вены, резецированной во время операции Иваниссевича, указало в большинстве случаев на гипертрофию циркулярно­ го и продольного слоев мышц, изменение просвета вен и интимы.

Равномерное утолщение циркулярного слоя мышц яичковой вены в на­ чальной стадии заболевания варикоцеле является компенсаторной реакци­ ей сосудов на предъявленную нагрузку. При этом внутренняя поверхность интимы остается ровной. Дальнейшая перегрузка венозной системы артери­ альной кровью способствует гипертрофии отдельных мышечных волокон в продольном слое. С прогрессированием заболевания вен семенного канати­ ка наступает неравномерное утолщение стенок вен яичка в виде «подушко­ образных выпячиваний», обусловленное локальной гипертрофией продоль­ ных волокон (рис. 54).

Между мышечными волокнами, особенно мышечными пучками, развива­ ется соединительная ткань, отек стромы. На ранних стадиях заболевания процесс гипертрофии мышечных элементов носит компенсаторный харак­ тер, но с прогрессированием заболевания по мере увеличения склеротичес­ кой ткани наступает фиброз сосудистой стенки (рис. 55).

Изменения в яичковых венах у больных с аномалией развития левой по­ чечной вены с множественными стволами яичковой вены, которые мы склон­ ны рассматривать как аномалию развития, более выражены и разнообраз­ нее. Внутренний слой отличается своей толщиной, резко выражен кольце­ видный слой, в продольном слое мышц грубые соединительнотканные изменения. Интима в большинстве случаев с очагами склероза. Очевидно,

Рис. 54. Яичковая вена. Поперечный срез. В интиме единичные элемента эла­ стической мембраны. Неравномерно выраженная гипертрофия продольных волокон мышечного слоя в виде «подушкообразного выпячивания», х 100

Рис. 55. Яичковая вена. Поперечный срез. Внутренняя поверхность интимы неровная. Уменьшение толщины кольцевидного слоя мышц, между гиперт­ рофированными мышечными волокнами множество соединительной ткани. Отек стромы, хЮО

Рис. 56. Яичковая вена. Поперечный срез. Гиперторофия циркулярного слоя мышц. Между волокнами соединительная ткань, Выраженная эластическая мембрана в интиме, напоминающей строение вен при ее артериализации, х 100

в результате постоянной перегрузки венозной системы яичка артериальной кровью по артериовенозным шунтам происходит организация эластической мембраны интимы, которая в венозной стенке находится в неорганизован­ ном состоянии. В ответ на предъявляемую нагрузку в стенке вен происходят изменения, напоминающие строение вены при ее артериализации (Ким В.В., Грищенко М.Н., Медведева М.С., 1987). На препаратах внутренняя эластичес­ кая мембрана представлена в виде извитой полосы в интиме (рис. 56). Нор­ мальное строение стенки яичковой вены представлено на рис. 57.

С целью доказательства развития артериализации в ячковой вене у боль­ ных варикоцеле, а вместе с тем и высказанное нами о патогенезе заболева­ ния, произведено исследование вен предплечья после артериовенозного шунтирования. Изменения в венах оказались идентичны тем, которые были обнаружены у больных варикозным расширением вен семенного канатика (рис. 58, 59).

На основании морфологических исследований резецированных стенок вен яичка нам удалось только в 4% случаев установить строение вен яичка близ­ ко к нормальной, а в остальных 96% - различную степень гипертрофии мы­ шечных слоев венозной стенки, изменение интимы с развитием фиброза.

Рис. 57. Яичковая вена. Поперечный срез. Стенка тонкая, эластическая ммбрана слабо выражена, мышечный слой состоит из циркулярно и продольно рас­ положенных волокон, х 50

Рис. 58. Вена предплечья.Нормальная вена, стенка тонкая, эндотелий распо­ лагается на внутренней эластической мембране, мышечный слой состоит из гладкомышечных клеток, идущих в основном в циркулярном и продольном направлении. Продольно идущий слой выражен слабо, х50

Рис. 59. Вена-шунт предплечья. Внутренняя эластическая мембрана утолще­ на , разволокнена.Средний слой представлен гипертрофированными) мышеч­ ными волокнами идущих в продольном и циркулярном направлении!, х 50

Какой-либо корреляции между морфологическими изменениями и диамет­ ром яичковых вен по данным рентгеновских снимков мы не обнаружили. В отношении сроков давности заболевания и степени изменения соссудистой стенки вены яичка мы также не обнаружили прямой зависимости... Однако обращает на себя внимание группа больных с магистральном типоми строе­ ния ячковой вены. У них склеротические изменения в мышечном слоое более резко выражены, чем у больных с рассыпным типом строения ячковсой вены.

Столь разнообразная морфологическая картина изменений яичковзой вены при варикоцеле лишний раз подтверждает необходимость получение макси­ мальной информации с целью изучения генеза данного заболевание.

ГЛАВА 5.

Опатогенезе варикоцеле

ипатогенетическом его лечении

5.1. Патогенетическое обоснование операции Иваниссевича

Операция Иваниссевича, предложенная в 1918 г. (Ivanissevich 0., Gregorini Н.), преследовала цель ликвидации ретроградного тока крови по яичковой вене. Кажется даже странным - при нарушенном венозном оттоке крови от яичка, который обусловил развитие варикозного расширения вен семенного кана­ тика, перевязка магистрального сосуда яичковой вены приводит к ликвида­ ции заболевания (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987).

Если ретроградный ток крови обусловлен стенозом левой почечной вены и приводит к развитию варикоцеле, то почему именно в пубертатном перио­ де оно развивается, а не раньше? С другой стороны, исчезновение варикоце­ ле после операции Иваниссевича только ликвидацией ретроградного тока крови по яичковой вене в сторону лозовидного сплетения объяснить нельзя. Мы не отрицаем роль ренотестикулярного рефлюкса в возникновении пред­ посылок к развитию варикозного расширения вен семенного канатика. Мне­ ние, что исчезновение варикоцеле после операции Иваниссевича якобы обус­ ловлено оттоком по вене мышцы, поднимающей яичко, неубедительно, так как эта система, впадающая в наружные подвздошные вены, не имеет такого большого обьема, как внутренние.

Реакцию со стороны яичковой вены можно сравнить с реакцией сосудов конечности при илеофеморальном тромбозе. В ответ на острую окклюзию венозного русла исчезает пульс на периферии конечности. Наступает спаси­ тельная реакция сосудов в виде спазма артериального русла, что предотвра­ щает еще большее развитие отека.

В результате анализа результатов комплексного исследования возникло сомнение: правильно ли все это, что было высказано ранее многими автора­ ми в отношении генеза варикоцеле?

Проанализировав результаты исследований, мы получили возможность ина­ че представить патогенез варикозного расширения вен семенного канатика.

Клинические и морфологические исследования у подростков в период интенсивного роста выявили диспропорцию развития органов и тканей. По­ скольку развитие идет неравномерно, возникают функциональные отклоне­ ния, которые увеличиваются по мере предъявляемых требований к организ­ му внешней и внутренней средой (Долецкий С.Я., 1984).

Нейрогуморальная реакция парных органов устроена таким образом, что развившиеся патологические процессы в одном органе вызывают функцио­ нальную перестройку в другом.

Пубертатный период характеризуется увеличением яичка в обьеме и рез­ ким усилением притока артериальной крови по яичковой артерии. В то же время объем внутриорганных артерий может еще не соответствовать боль­ шому количеству притекающей крови к яичку. Возникшее высокое перифе­ рическое сопротивление должно было вызвать уменьшение просвета яичко­ вой артерии, тем самым снизить количество поступающей крови до соответ­ ствующего увеличения объема внутриорганных артерий, как это обычно бывает. Однако этого не происходит у больных варикоцеле, так как при боль­ шом периферическом сопротивлении в яичке кровь легко устремляется по имеющимся у них аномально развитым артериовенозным анастомозам, на­ ходившимися ранее в афункциональном состоянии. Артериальная кровь по­ ступает в яичковую вену, где сопротивление меньше. Перегрузка венозного русла приводит к варикозному расширению вен семенного канатика. Подоб­ ные изменения наблюдаются в венах при наличии артериовенозных шунтов. Возникает парадоксальная картина: к яичку устремляется большое количе­ ство крови, но ткань этого развивающегося яичка находится в состоянии ги­ поксии, так как основная масса крови поступает в яичковую вену по артери­ овенозным анастомозам, не достигая яичка. Это может стать пусковым меха­ низмом соединительнотканных пролиферативных изменений в стенках яичковой вены.

Иначе говоря, высокое артериальное внутриорганное сопротивление в яичке изменяет транспорт крови, направляя его не к органу, а в яичковую вену по артериовенозным анастомозам. Большая часть артериальной крови устремляется не в яичко, а в яичковую вену, создавая условия для развития варикозного расширения вен семенного канатика (Пытель Ю.А., Ким В.В., 1987). Функциональные перестройки на первых порах обусловлены гемодинамическими изменениями и, главным образом, усилением артериального притока крови к органам мошонки. Известно, что недостаток артериальной крови, так же как и его избыточное потребление, в течение длительного вре­ мени, влечет за собой возникновение патологического процесса.

Патологический процесс в яичке на стороне варикоцеле вызывает неадек­ ватную реакцию сосудов в противоположном органе, которая не всегда со­ ответствует тяжести заболевания. В этом мы усматриваем причину пораже­ ния контралатерального органа при варикоцеле, которая у разных больных выражена в различной степени.

Известно, что существует артериовенозная реакция (Есипова И.К., Кауф­ ман О.Я., Крючкова Г.С. и соавт., 1971), выражающаяся в том, что нарушение венозного оттока приводит к уменьшению притока вследствие повышенного сопротивления току крови в артериолах. Дефицит артериального притока крови к яичку на стороне варикоцеле объясняется обилием артериовенозных анастомозов, по которым кровь из яичковой артерии попадает в яичко­ вую вену, а ткань развивающегося органа находится в состоянии гипоксии.

Наряду с простыми, существуют артериовенозные анастомозы гломусноготипа, описанные Г.В. Гойером (1876). Они понижают сопротивление тока крови в дан­ ной области, ибо выделяющийся ацетилхолинтучными клетками дилатируетпри­ водящее и особенно отводящее колено. В силу этого кровь устремляется в микроциркулирующее русло (Есипова И.К., Кауфман О.Я., Крючкова Г.С. и соавт., 1971). Избыточное кровонаполнение яичка с противоположной стороны, бе­ зусловно, вредно для его паренхимы. Состояние гипоксии органа также вред­ но для яичка, как и гипероксигенация. Возникает склероз стромы, развива­ ется асептическое воспаление, нарушение функции яичка.

В ответ на перевязку яичковой вены резко увеличивается периферичес­ кое сопротивление; кровь по артериовенозным анастомозам в яичковую вену не поступает, а за счет этого происходит уменьшение просвета яичковой ар­ терии. Однако артериальной крови в яичко поступает больше, так как пери­ ферическое сопротивление в сосудах яичка по сравнению с яичковой веной после ее перевязки стало меньше. От капиллярной сети яичка кровь транс­ портируется по вене мышцы, поднимающей яичко. В результате этого яичко начинает получать полноценное артериальное питание: кровь по артерио­ венозным анастомозам в яичковую вену не поступает, так как в ней крайне высокое давление. Артериовенозные анастомозы, как и варикозные вены семенного канатика, запустевают.

Таким образом, операция Иваниссевича патогенетически обоснована, а сам эффект операции подтверждает правоту нашего суждения о механизме развития варикоцеле.

Получаемый эффект от операции Palomo (не нашедшей широкого при­ менения из-за возникающей иногда атрофии яичка) является доказатель­ ством того, что в развитии варикоцеле повинен усиленный приток артери­ альной крови по яичковой артерии и артериовенозным анастомозам в яич­ ковую вену.

Нарушение тонуса мышцы, поднимающей яичко, у больных варикоцеле мы склонны считать результатом значительных гемодинамических нарушений. Подтверждением сказанному может быть тот факт, что после операции Ива­ ниссевича, приводящей к улучшению кровообращения, очень быстро вос­ станавливается тонус этой мышцы.

Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как конгенитально обус­ ловленное заболевание. Оно возникает в начале пубертатного периода в результате несоответствия притекающей крови и внутриартериального объема артериального русла и избыточного количества артериовенозных анастомо­ зов между артерией и веной яичка, а операцию Иваниссевича следует счи­ тать патогенетически обоснованной, так как после нее исчезает варикоцеле, и наступает восстановление питания яичка и придатка.

5.2. Пути профилактики рецидива варикоцеле после операции Иваниссевича

Большая частота рецидивов варикоцеле может создать впечатление, что операция Иваниссевича, как и другие способы лечения, недостаточно эф­ фективна.

Неудачные операции при варикоцеле заставляют изучать многообразные анатомические особенности сосудистой архитектоники левой почечной и яичковой вены тем более, что имеется работа Ю.Ф. Исакова, А.Г. Ерохина, А.И. Ераськина и соавт. (1977), где указывается о рецидиве заболевания после операции Иваниссевича после полной перевязки всех стволов яичковой вены. Это служит поводом для предположения и поиска самых невероятных причин.

О разнообразии сосудистой архитектоники яичковой вены можно судить как по данным литературы, так и по нашим данным исследований 205 боль­ ных левосторонним варикоцеле.

Ниболее частой причиной рецидива варикоцеле является непересечен­ ный ствол яичковой вены, или когда вместо яичковой вены пересекалась вена жировой клетчатки.

С целью получения полного представления о путях оттока крови от яичка введение контрастного вещества в проксимальный конец выделенной вены позволяет получить изображение систем вен мышцы, поднимающей яичко, семявыносящего протока и анастомозов. Венотестикулография, выполнен­ ная на феномене Вальсальвы, позволяет получить контрастирование даже самых мелких ветвей, которые не выявляются обычно другими способами исследования. Исследование необходимо выполнять в двух проекциях, что позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок, так как при рас-

сыпном типе строения изображение одного из стволов может наслаиваться на другой и создавать иллюзию магистрального типа.

Немаловажным элементом профилактики рецидива варикоцеле, на наш взгляд, является не пересечение или лигирование, а именно резекция вен на протяжении, что предупреждает их реканализацию.

Таким образом, основным путем профилактики рецидива заболевания при варикозном расширении вен семенного канатика является установление типа и варианта строения яичковой вены, путей коллатерального оттока, которые могут быть выявлены антеградной венотестикулографией. Только в этом слу­ чае можно надеяться на успешное лечение идиопатического варикоцеле, а также определить причину рецидива заболевания.

5.3. Особенности оперативного лечения рецидива варикозного расширения вен семенного канатика

Оперативное лечение рецидивного варикоцеле отличается некоторыми особенностями: во-первых, оперативное вмешательство, произведенное ра­ нее, резко изменяет топографо-анатомическую картину яичковой вены; вовторых, поиск оставшихся стволов и культи пересеченной вены в склероти­ чески измененной жировой клетчатки значительно затруднен и, наконец, в- третьих, уровень резкции оставшихся стволов зависит от характера строения ячковой вены, котороая значительно отличается от дооперационной своими развитыми коллатералями и анастомозами. Отсюда становится понятным необходимость сосудистых исследований при идиопатическом варикоцеле вообще, а при рецидивном особенно, для выбора тактики и метода лечения во избежание повторного рецидива заболевания.

Нами проанализированы результаты сосудистых исследований 22 боль­ ных рецидивным левосторонним варикоцеле. Некоторые из них оперирова­ ны дважды. На венограммах яичковая вена у всех больных с рецидивом ва­ рикоцеле оказалась рассыпного типа. Во время оперативных вмешательств, произведенных в различных медицинских учреждениях, как правило, пере­ секалась одна из латерально расположенных ветвей ячковой вены или вена жировой клетчатки. Анализ характера расположения культи пересеченной вены позволил установить их преимущественную локализацию в пределах средней трети ячковой вены.

Операция пересечения и лигирования ячковой вены у больных рециди­ вом варикоцеле при рассыпном типе строения на уровне верхней трети свя­ зана с техническими трудностями при поиске всех ветвей. С другой стороны, поиск всех стволов и культи пересеченной вены в пределах средней трети связан с необходимостью оперировать в склеротически измененных тканях.

Главной опасностью при выполнении операции при рецидивном варикоцеле в пределах верхней и средней трети ячковой вены является возможность оставления непересеченными вновь образовавшихся коллатеральных путей и анастомозов, которые могут послужить причиной повторного развития ва­ рикоцеле.

Наш опыт оперативного лечения больных рецидивом варикоцеле позво­ лил определить уровень оптимальной резекции и лигирования всех стволов яичковой вены - это граница средней и нижней трети, что соответствует про­ екции подвздошных сосудов. Даже в случае развития коллатеральных путей и анастомозов после неудачных операций резекция яичковой вены на уров­ не подвздошных сосудов или ниже их, позволяет радикально произвести операцию Иваниссевича.

Коллатеральные вены порой развиваются до такой степени, что по диа­ метру яичковая вена уступает им, и создается впечатление, что яичковая вена вообще не была пересечена. Только наличие культи одной из вен доказыва­ ет, до какой степени венозная система может изменяться после нерадикаль­ но произведенной операции.

Таким образом, оперативное лечение рецидивного варикоцеле нельзя предпринимать без данных сосудистого исследования. Оперативное посо­ бие необходимо выполнять в пределах неизмененных тканей. Оптимальным уровнем резекции ячковой вены является граница между средней и нижней третью ячковой вены, что соответствует проекции подвздошных сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Варикозное расширение вен семенного канатика развивается в период полового развития и встречается у 3 - 5 % обследованных лиц. Заболевание усугубляется тем, что у 4 0 - 8 0 % больных варикоцеле наблюдается наруше­ ние сперматогенеза. В связи с этим заболевание приобретает не только ме­ дицинский, но и социальный характер.

Простое, на первый взгляд, заболевание еще и в настоящее время не на­ шло достаточно аргументированного объяснения этиологии и патогенеза. Результаты лечения больных варикоцеле оставляют желать лучшего. Реци­ див варикоцеле, даже после наиболее распространенной операции по Иваниссевичу, составляет от 3 - 5 % до 25 - 40% .

По мнению отечественных и зарубежных авторов, развитие первичного, идиопатического варикоцеле обусловлено многочисленными факторами, среди которых чаще всего: слабость мышцы, поднимающей яичко, ретроаортальное расположение левой почечной вены, неполноценность клапанного аппарата яичковой вены, ретроградный ток крови по яичковой вене и др.

Разноречивые взгляды на этиологию и патогенез варикоцеле объясняют­ ся неизученностью некоторых механизмов развития этого заболевания, от­ сутствием комплексного обследования больных идиопатическим варикоце­ ле до и в различные сроки после операции.

В связи с этим возникла необходимость дальнейшего исследования генеза варикоцеле и методов его лечения.

С целью подробного изучения клинических проявлений заболевания были проведены исследования сосудов вен яичка на стороне варикоцеле: венотонометрия, исследования газов крови до операции, а также термометрия, тер­ мография, ультразвуковое сканирование органов мошонки, исследование спермы, реография до и после операции Иваниссевича.

Анализ суперселективных венотестикулограмм, произведенных ретроград­ ным введением рентгеноконтрастного вещества, позволил установить недо­ статочную их информативность при рассыпном типе строения яичковой вены, аномалиях развития. При этом нередко получали нечеткое изображение или только в пределах верхней ее трети. Преимущество антеградного метода ис­ следования яичковой вены убедительно доказывает необходимость прове-

дения исследований сосудов перед операцией Иваниссевича, а при рециди­ ве заболевания дает возможность радикально провести лечение и устано­ вить причину развития повторного заболевания вен семенного канатика. Большая частота рецидива варикоцеле диктует необходимость изучения со­ судистой архитектоники в каждом отдельном случае. Даже тогда, когда име­ ется полное представление о сосудистой картине вен яичка, нельзя исклю­ чить возможность развития рецидива из-за невыявленных венозных анасто­ мозов, незамеченных коллатералей во время оперативного вмешательства.

Подробный анализ полученных результатов исследований 205 больных ле­ восторонним варикоцеле поволили установить у 78 больных (37,9%) магист­ ральный тип строения яичковой вены и у 127 (62,1%) - рассыпной. Исследо­ вания венограмм, полученных у 22 больных с рецидивом варикоцеле, устано­ вили наличие у всех этих больных рассыпного типа строения яичковой вены. Ранее до операции никому из них исследований сосудов не производили. Ре­ цидив заболевания, как правило, развивался вследствие пересечения одного из многих стовлов яичковой вены или ее коллатерали. Хорошие результаты оперативного лечения у 205 больных, выполненного с учетом антеградных ве­ нотестикулограмм, подтвердили необходимость ее проведения. Анализ рет­ роградных селективных почечных венограмм и венотестикулограмм позволи­ ли выявить у 55 больных (26,8%) нарушение оттока венозной крови по левой почечной вене. Вместе с тем, мы не отрицаем наличие и роль ренотестикулярного рефлюкса, который создает предпосылки к развитию варикоцеле.

На основании проведенных исследований мы пришли к заключению, что различные аномалии развития и положения левой почечной вены: ретроаортальное расположение, сужение устья ее, кольцевидная форма почечной вены и др. не являются непосредственной причиной развития варикоцеле, а играют роль одного из многочисленных факторов в сложном генезе варико­ целе. Это можно утверждать на том основании, что нами проанализированы многочисленные результаты рентгенологических исследований лиц с нару­ шением оттока крови по левой почечной вене и, в большинстве случаев, ни­ каких признаков варикоцеле обнаружено не было.

Какой-либо корреляции венозного давления в венах яичка и клинически­ ми проявлениями заболевания нами обнаружено не было. Венозное давле­ ние в яичковой вене в среднем было равно 185,5 мм вод. ст., которое на феномене Вальсальвы увеличивалось до 472,8 мм вод. ст. Сопоставление диаметров множественных стволов и диаметра магистрального типа строе­ ния яичковой вены позволило нам установить следующее: средний диаметр при магистральном типе равнялся 4,9 мм, а при рассыпном он оказался рав­ ным 6,9 мм. Не обнаружили мы и характерных признаков клинических про­ явлений в зависимости от калибра яичковой вены.

Исходя из полученных нами данных, венозное давление зависит от сово­ купности факторов, влияющих на тонус сосудов, степени нарушения артери­ ального кровотока и функционального состояния органов мошонки в целом.

Изучение температурного режима органов мошонки у больных варикоце­ ле до и после операции Иваниссевича позволили выявить некоторые нару­ шения обмена в яичках.

Средняя абсолютная температура в области семенного канатика на стороне заболевания до операции у больных левосторонним варикоцеле равнялась 35,67°±0,29°С, а с противовположной - 32,94°±0,30°С. В области яичек, соот­ ветственно: 31,97°±0,38°С и 31,09°±0,39°С. Относительная температура в обла­ сти семенного канатика до операции составила в среднем 2,73°С, а в области яичек - 0,88°С, что в значительной мере выше нормальных показателей. После операции Иваниссевича на стороне варикоцеле абсолютная температура кожи мошонки в области семенного канатика в среднем снизилась на 3,45°С, а на противоположной стороне на 1,08°С. В области яичек также наблюдалось сни­ жение абсолютной температуры соответственно на 1,77°С и 1Д0°С. Относи­ тельная температура в области семенного канатика снизилась до 0,36°С, а в области яичек до 0,21°С. То есть вместе со снижением абсолютной температу­ ры как в области семенного канатика, так и яичек, наблюдалась нормализация относительной температуры области мошонки. Если учесть, что для нормаль­ ного функционирования органов мошонки относительная температура этой области не должна превышать 0,5°С, то полученные результаты исследования температуры указывают на положительное влияние оперативного лечения больных варикоцеле, которое подтверждается и данными других методов ис­ следования. Сравнительная характеристика исследований лиц контрольной группы наглядно показала незначительное колебание величины как абсолют­ ной, так и относительной температуры области мошонки.

Подтверждением сказанному явились результаты исследований, получен­ ные методом теплографии. Анализ теплограмм, полученных до и после опе­ рации Иваниссевича, позволил установить исчезновение ассиметрии теплографических полей, что соответствовало нормализации температурного ре­ жима органов мошонки.

Кроме того, у всех больных произведены морфологические исследования резецированных участков яичковой вены. Полученные результаты сравни­ вали с полученными данными контрольной группы.

С целью улучшения результатов лечения больных идиопатическим вари­ коцеле нами изучены некоторые патогенетические аспекты развития вари­ коцеле. Дано патогенетическое обоснование операции Иваниссевича. Вме­ сте с тем изучены также причины неудовлетврительных результатов опера­ тивного лечения.

Объяснение генеза заболевания с новых позиций, с учетом результатов исследований и данных отечественной и зарубежной литературы, позволяет считать проведение настоящей работы своевременным и важным.

Для решения поставленных вопросов мы осуществили обследование и лечение 205 больных левосторонним варикоцеле, из которых 22 были с ре­ цидивом заболевания. Операцию Иваниссевича произвели всем 205 боль­ ным с учетом характера сосудистой архитектоники яичковой вены, получен­ ной путем антеградного введения рентгеноконтрастного вещества. Выбор необходимого объема обследования, получение полной информации о забо­ левании позволили определить оптимальный метод лечения, свести к мини­ муму возникновение рецидива варикоцеле.

Известно, что одним из достоверных признаков идиопатического варикоцеле является нарушение гемодинамики в венах лозовидного сплетения со всеми вытекающими последствиями. Вот почему важное значение приобретает опре­ деление степени нарушения гемодинамики в органах мошонки на ранних стади­ ях заболевания с целью начала лечения до развития необратимых изменений.

Реография органов мошонки, проведенная в комплексе с другими метода­ ми обследования, выявила высокую чувствительность и наглядность при нару­ шении гемодинамики как на стороне варикоцеле, так и с противоположной стороны. Сравнительная характеристика показателей реографической кривой позволила выявить характер, степень и тяжесть нарушения гемодинамики в яичках. Так, после операции Иваниссевича на стороне варикоцеле величина пульсового кровонаполнения снизилась на 34,7%, а на противоположной сто­ роне только на б%. Исходя из этого, становится понятным, почему по данным исследований, с одной стороны, мы обнаруживаем усиленный артериальный приток крови к органам мошонки, нарушенный венозный отток, а с другой сто­ роны, снижение артериального питания яичка и некоторый флебостаз. Харак­ тер изменения артериального притока крови к органам мошонки после опера­ ции Иваниссевича соответствует показателям гемодинамики контрольной груп­ пы, т.е. на стороне заболевания величина реографического индекса (РИ) стал ниже, и на феномене Вальсальвы она не увеличивается, а понижается, что сви­ детельствует о нормализации венозного оттока крови от органа. Восстановле­ ние сосудистого тонуса и изменение периферического сопротивления можно объяснить различной степенью выраженности аномального кровообращения по артериовенозным анастомозам. Нормализация кровообращения в яичках ведет к уменьшению интерстициального отека, нормализации венозного отто­ ка от органов мошонки, улучшению микроциркуляции в тканях. О повышении тонического напряжения сосудов свидетельствует увеличение показателей сосудистого тонуса (ПСТ), характеризующего эластичность сосудистой стенки, в результате возрастания времени восходящей части волны на реограмме.