Курский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии ФПО

и лечебного факультета КГМУ

Хурасев Б.Ф., Хурасева А.Б.

ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ

ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

(Пособие для студентов, интернов,

врачей акушеров-гинекологов)

Курск - 2002

УДК -

ББК -

Печатается по решению центрального

методического совета КГМУ

Хурасев Б.Ф., Хурасева А.Б. Диагностика задержки внутриутробного развития плода. Пособие для студентов, интернов, врачей акушеров-гинекологов//Курск: КГМУ, 2002. - 22 с.

Пособие “Диагностика задержки внутриутробного развития плода” подготовили заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Хурасев Борис Федорович и ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Хурасева Анна Борисовна. Пособие посвящено вопросам современной диагностики, профилактики и лечения синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Рецензент: доцент Г.А. Барымова

© Б.Ф. Хурасев, А.Б. Хурасева

Введение

Актуальность

Синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП) занимает большое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробное отставание в развитии оказывает отрицательное влияние на последующее соматическое и психомо­торное развитие детей, особенно 1-го года жизни. В акушерской практике СЗРП встречается доста­точно часто - от 3 до 30 % (Савельева Г.М. с соавт., 1999; Kliegman R., Behrman R., 1987; Novak-Antolic Z. et al., 1991; Moodley S.J., 1997 и др.).

Частота СЗРП повышается при различных видах экстрагенитальной и акушерской патологии.

Перинатальная заболеваемость и смертность в значительной степени обусловлены нарушениями внутриутробного роста и развития плода и в 2-3 раза превышают таковую у детей со средней массой тела.

Определение. До 1961 г. ново­рожденных, родившихся с массой те­ла 1000-2500 г и длиной 37-46 см, относили к недоношенным. В начале 70-х годов в исследованиях, проведенных по инициативе ВОЗ, бы­ло показано, что масса тела при рож­дении не всегда соответствует продол­жительности беременности и степени доношенности плода. Так возникло понятие о врожденной гипотрофии плода как особой форме пренаталь­ной патологии.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП, ЗВУР плода) - это состояние плода, в большинстве случаев характеризующееся уменьшением массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными. Могут употребляться и другие термины: "маловесные дети к сроку родов", "гипотрофия плода", "внутриутробная гипотрофия", "пренатальная дистрофия", "синдром задержки роста плода", "плод с низкой массой тела", "small for gestation age (SGA)", "intrauterina growth retardation (IUGR)", "синдром задержки внутриутробного раз­вития плода (СЗРП)" и др. (Гармашева Н.А., Константинова Н.Н., 1978; Бэбсон С.Г. с соавт., 1979; Серов В.Н. с соавт., 1989; Хазанов А.И., 1987, Ходжаева З.С., 1985; Villar J. et al., 1984; Fanaroff A., Martin R., 1987 и др.). Изучение патогенеза гипотрофии плода показы­вает, что отставание в развитии пло­да не всегда связано с нару­шением его питания, т.е. трофики; поэтому термин "гипотрофия плода" не отражает истинного механизма развития указанной патологии. В то же время педиатры чаще используют термин "пренатальная гипотрофия".

С точ­ки зрения акушеров наиболее обоснованным является тер­мин "синдром задержки внутри­утробного развития плода" или "задержка внутриут­робного развития плода" ("intrauterine growth retardation"). В определении "задержка развития" изначально подразумевается наличие патологических условий, в которых развивается плод (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998). Термин "задержка внутриутроб­ного развития плода" подразумевает отставание полученных фотометрических данных от норма­тивных значений, возникающее в результате па­тологических изменений в организме матери, плода или в плаценте. Вес при рождении зави­сит от антропометрических данных матери, ра­совых особенностей, количества предыдущих бе­ременностей и родов, особенностей внутриут­робного роста плода.

Понятие "small for gestational age", то есть "маленький для срока" отражает нормальное состояние плода, при котором его массо-ростовые параметры формируются под влия­нием непатологических факторов (например, конституииональных или этни­ческих). Состояние таких детей до и после родов не внушает опасений вра­чам.

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения ус­тановила массу в 2500 г как границу между доношенными и недоношенны­ми новорожденными. В 1961 г. этот критерий был уточнен. Недоношенными стали считаться дети, родившиеся до 37 нед беременности. Новорожденные с массой тела менее 2500 г, независимо от срока беременности, были назва­ны "маловесными". Но применение только критерия веса при­водит к отождествлению понятий "малый для срока" и новорожденный с ис­тинной задержкой развития (Altman D.G., Hytten R.E., 1989; Deter R.L. et al., 1990, 1991, 1993; Chard R., Yoong A., 1993; Simon N.V. et al., 1994), т.к. оценка веса не дает возможности разделить новорожденных на генетически и физи­чески нормальных и детей с задержкой внутриутробного развития и не может быть использована для прогноза функционального развития детей (Deter R.L, Harrist R.B., 1993).

В настоящее время термин "задержка внутриутроб­ного развития плода" относится к детям, имеющим массу тела при рождении ниже десятого процентиля по отноше­нию к сроку гестации независимо от того, явля­ется ли ребенок недоношенным, доношенным или переношенным, о чем будет сказано ниже. При этом гестационный возраст следует оценивать по совокупно­сти морфологических признаков и по нейромышечной зрелости (табл. 2, 3).

Классификация.

N. Simon et al. (1994) предлагают выделять среди но­ворожденных 4 группы: 1 - абсолютно нормальные; 2 - нормальные, но с ге­нетически детерминированной малой массой; 3 - с ЗВРП, возникшей в ре­зультате плацентарной недостаточности; 4 - с ЗВРП, возникшей из-за других причин.

Гаврюшов В.В., Сотникова К.А. (1985), ………… детей с малой массой делят на несколько групп:

- дети, рожденные в срок или переношенные, имею­щие массу, недостаточную для данного срока беременности;

- дети с нормальной скоростью внутри­утробного роста, небольшая масса которых обусловлена преждевременными родами;

- дети, недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриут­робного роста.

В настоящее время выделяют три типа задержки внутриутробного развития, различающиеся как по этио­логии, так и по сроку возникновения, степени страдания плода и прогнозу:

1. Гипопластический тип, при котором уменьшены масса и длина тела (симметричная форма за­держки внутриутробного развития). Процентильная шкала длины тела по отношению к сроку гес­тации представлена на рис. 7.2.

2. Гипотрофический тип, при котором уменьшена масса при нормальной длине тела (асимметрич­ная форма задержки внутриутробного развития).

3. Диспластический тип, при котором задерж­ка внутриутробного развития сочетается с пороками разви­тия и/или множественными стигмами дисэмбриогенеза.

При симметричной форме (про­порциональная, глобальная) гипотро­фии плода все его органы равномерно уменьшены. Обыч­но такая форма гипотрофии возни­кает в ранние сроки беременности, то есть в период органогенеза. Этиологическими фак­торами этой патологии чаще всего являются хромосомные или ненаслед­ственные аномалия развития, внутри­утробные инфекции, несбалансиро­ванное питание, алкоголизм матери, интенсивное курение во время беременности. Симметричная фор­ма ЗВРП нередко сочетается с пороками развития плода.

Асимметричная форма ЗВРП (диспропорциональная, сегментарная) характеризуется непропорциональ­ным строением различных органов плода. Эта форма ЗВРП встречается при­мерно в 7 раз чаще, чем сим­метричная. Если патологический фактор воздействует в более поздние сроки беременности, то кровоснабжение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппара­та и подкожной клетчатки уменьшается, но увеличивается приток крови к головному мозгу. В результате форми­руется асимметричная форма ЗВРП, характеризующаяся уменьшением диаметра живота при сохраненной длине и нормальных размерах головы и длины бедра.

Асимметричная форма гипотро­фии плода чаще всего возникает в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности. В клиничес­кой практике асимметричная форма ЗВРП являются следствием экстрагенитальных заболеваний и рано развивающегося гестоза. Однако при появлении гестоза в сроки после 36 нед, а также при перенашивании беременности возникают признаки гипоксии и нарушения питания пло­да, которые в большинстве случаев не успевают приводить к ЗВРП.

Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22% (Дементьева Г.М., 1978; Хазанов А.И., 1987). Это связано с тем, что причины и патогенетические механизмы, приводящие к преждевременным ро­дам и ЗВРП, часто совпадают.

Согласно данным педиатров, дети с пренатальной гипотрофией состав­ляют от 3% до 39% среди доношенных и от 18,6% до 22% среди недоношен­ных детей. Г.М. Савельева с соавт. (1999), анализируя данные литературы, отмечают, что частота СЗРП среди доношенных детей колеблется от 3% до 24% и от 8% до 24% среди недоношен­ных детей. Такие колебания в зна­чительной степени обусловлены от­сутствием единых общепринятых кри­териев оценки данной патологии.