6 курс / Неонатология / neonatologiaIshmaeva

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ

Заведующий кафедрой Заслуженный врач РТ, д.м.н. Садыкова Д. И.

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

Куратор: студентка гр.2503

Ишмаева Д.Б.

Преподаватель: Лоскутова Е. В.

Казань, 2019

Мать Бакирова Ю.В. (29 лет)

Беременность 1, роды 1.

1 триместре была угроза прерывания беременности, во 2 триместре бессимптомная бактериурия. Роды 1, срочные, в 41 неделю (15.03.19). Родился в асфиксии.

Группа крови и Rh матери	Группа крови и Rh ребенка
А (I I) Rh +	АВ (IV) Rh +

Пол ребенка	Масса при рождении	Рост при рождении	Окружность головы при рождении	Окружность груди при рождении
мужской	3400	53	33	33

Оценка по шкале Апгар: 6 баллов на первой минуте, 8 баллов на пятой.

Приложен к груди через 30 минут после рождения.

Максимальная убыль массы тела 10% (на четвертые сутки)

Убыль массы тела:

16.03.19 3375

17.03.19 3200

18.03.19 3080

19.03.19 3050

ОБЩИЙ ОСМОТР на 19.03.19 (4 сутки жизни ребенка).

Состояние удовлетворительное; сознание ясное; реакция на осмотр живая, негативная; положение активное. Температура тела 36,6. Тело пропорциональное.

Кожные покровы субиктеричные, сухие, теплые. На туловище, лице, верхних и нижних конечностях единичные петехии. На спине и ягодицах токсическая эритема. На ступнях до голени отмечается усиленное шелушение с образованием микротрещин.

Показания Билли-теста: на пятые сутки жизни 20.

Костно-мышечная система без патологий. Флексорная поза, движения хаотичные, нецеленаправленные. Разведение в тазобедренных суставов полное, симптом Маркса отрицательный.

Неврологический статус. Мышечный тонус: физиологический гипертонус.

Рефлексы: хоботковый, поисковый, ладонно-ротовой, сосательный, хватательный, Моро, защитный, опоры, автоматической ходьбы, Бабинского - вызываются, живые, симметричные.

При плаче тремор подборотка, верхних и нижних конечностей.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Голова долихоцефалическая, симметричная, швы не пальпируются . Размер большого родничка 2*2 см, малый родничок не пальпируется. Лицо симметричное, глазные щели равные, зрачки узкие, реакция на свет живая, равная, носогубные складки симметричные, ротовая щель симметричная.

Шея короткая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Форма грудной клетки бочкообразная, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к горизонтальному.

Дыхательная система.

Пальпация. Ключицы целы. Резистентность грудной клетки не изменена.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких

Границы	Справа		Слева
Средне- ключичная линия	6 ребро		3 ребро
Средне- подмышечная линия	7 ребро		9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро		10 ребро
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультация легких. Дыхание пуэрильное проводится по всем легочным полям равномерно. ЧДД 60 в мин. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Визуально область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье слева, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: верхняя – 2 ребро; левая – 1см кнаружи от левой средне-ключичной линии; правая – 1 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник области притупления 6 см.

Аускультация сердца. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 140 ударов в мин. Патологических шумов нет.

Желудочно-кишечный тракт.

Живот симметричный, округлой формы, не увеличенный в объеме, активно участвует в акте дыхания, подкожно- жировой слой развит умеренно.

Пальпация. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется.

Аускультация. Выслушивается активная перистальтика кишечника.

Пупочный остаток на вторые сутки – подсыхает, на третьи сутки отпал, пупочная ранка чистая, сухая.

Половые органы сформированы по мужскому типу. Яички в мошонке.

Анус сформирован. Стул на вторые сутки переходный, на третьи-четвертый – молочный.

Профилактические прививки. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ-М была проведена 18.03.19, без особенностей.

Отказ от вакцинации против вирусного гепатит В.

Лабораторно-диагностические данные:

SpO2 – 98% на верхних и нижних конечностях. Заключение: норма.

ОАК на 16.03.19:

гемоглобин 240 г/л

эритроциты 6,86 *10^12

лейкоциты 21,0*10^9

лейкоформула:

палочкоядерные 6%

сегментоядерные 60%

эозинофилы 2%

лимфоциты 24%

базофилы 0

моноциты 8%

Заключение: норма.

Ультразвуковое исследование мозга новорожденного от 18.03.19. Заключение: Кисты сосудистых сплетений.

Диагноз: Период адаптации новорожденного. Мочекислый инфаркт. Токсическая эритема. Кисты сосудистых сплетений. Группа риска по ППЦНС. Риск ВУИ. Асфиксия плода.